Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения
Актуально на 03.11.2026.
Как цитировать: "Перечень форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". 1030. https://bukva.ai/docs/perechen-1030
(утв. Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030)
(ред. от 29.01.1985)
Примечание
С 01.03.2023 применяются формы медицинской документации, утв. Приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н (Письмо Минздрава России от 14.04.2023 № 13-2/3024697-70). Письмом Минздравсоцразвития РФ от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что до издания нового альбома образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России используют в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030.
Утвержден Приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030
ПЕРЕЧЕНЬ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
| № п/п | Наименование формы | № формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1.1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах | |||||
| 1. | Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации | 001/у | А4 | Журнал в обложке 96 стр. |
25 лет |
| б/н | |||||
| Журнал учета больных, которым предоставлен лечебный отпуск | 001-1/у | А4 | Журнал | 1 год | (введен Приказом Минздрава СССР от 02.02.1984 № 125) |
| 2. | |||||
| Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц | 002/у | А4 | -«-» | 50 лет | 3. |
| Медицинская карта стационарного больного | 003/у | А4 | Тетрадь | 8 стр. 25 лет <*> |
4. |
| Медицинская карта прерывания беременности | 003-1/у | А4 | Тетрадь | 4 стр. 5 лет |
5. |
| История родов | 096/у | А4 | Тетрадь | 8 стр. 25 лет |
6. |
| История развития новорожденного | 097/у | А4 | -«-» | -«-» | 7. |
| Температурный лист | 004/у | А4 | бланк | -«-» | 8. |
| Лист регистрации переливания трансфузионных сред | 005/у | А5 | -«-» | -«-» | 9. |
| Журнал регистрации переливания трансфузионных сред | 009/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 5 лет |
10. |
| Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре | 008/у | А4 | -«-» | пост. | 11. |
| Журнал записи родов в стационаре | 010/у | А4 | -«-» | 25 лет | 12. |
| Журнал учета сбора ретроплацентарной крови | 006/у | А4 | -«-» | 5 лет | 13. |
| Журнал отделения (палаты) для новорожденных | 102/у | А4 | -«-» | -«-» | 14. |
| Протокол на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования | 027-2/у | А4 | бланк | -«-» | 15. |
| Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием | 027-1/у | А4 | -«-» | 10 лет | 16. |
| Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии | 011/у | А4 | -«-» | 25 лет | 17. |
| Лист основных показателей состояния больного, находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения | 012/у | А4 | -«-» | 25 лет | 18. |
| Протокол (карта) патологоанатомического исследования | 013/у | А4 | -«-» | 10 лет | 19. |
| Направление на патологогистологическое исследование | 014/у | А5 | -«-» | 1 год | 20. |
| Журнал регистрации поступления и выдачи трупов | 015/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 5 лет |
21. |
| Акт констатации биологической смерти | 017/у | А5 | бланк | 25 лет | 22. |
| Карта учета изъятия тканей | 018/у | А5 | бланк | 5 лет | 23. |
| Извещение о случае пересадки органа | 019/у | А5 | -«-» | 10 лет | 24. |
| Паспорт на гомотрансплантант | 020/у | А5 | -«-» | 1 год | 25. |
| Карта донора (трупа) | 021/у | А5 | -«-» | 5 лет | 26. |
| Журнал учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении | 022/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 3 года |
27. |
| Журнал учета костного мозга, заготовленного для консервации | 023/у | А4 | -«-» | -«-» | 28. |
| Журнал учета консервированного костного мозга | 024/у | А4 | -«-» | -«-» | 29. |
| Акт об изъятии почки у трупа для трансплантации | 033/у | А5 | бланк | 25 лет | 30. |
| Этикетка на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания | 034/у | А6 | -«-» | -«-» | 31. |
| Этикетка на флакон с костным мозгом, размороженным для трансплантации | 041/у | А6 | -«-» | -«-» | 32. |
| Медицинское заключение по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным | 056/у | А4 | -«-» | 50 лет | 33. |
| Статистическая карта выбывшего из стационара | 066/у | А5 | -«-» | 10 лет | 34. |
| Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара | 066-1/у | А4 | -«-» | 50 лет | 35. |
| Листок учета движения больных и коечного фонда стационара | 007/у | А4 | -«-» | 1 год | 36. |
| Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек | 016/у | А4 | -"- | -"- | |
| 1.2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях) | 37. | ||||
| Медицинская карта амбулаторного больного | 025/у | А5 | Тетрадь в обложке | 24 стр. 25 лет |
38. |
| Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного | 025-1/у | А5 | Тетрадь | 6 стр. 25 лет |
39. |
| Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения | 025-3/у | А5 | Тетрадь | 12 стр. 5 лет |
40. |
| Медицинская карта ребенка | 026/у | А5 | Тетрадь | 11 стр. 10 лет |
41. |
| История развития ребенка | 112/у | А5 | Тетрадь | 8 стр. 25 лет |
42. |
| Медицинская карта больного венерическим заболеванием | 065/у | А5 | Тетрадь | 6 стр. 5 лет |
43. |
| Медицинская карта больного грибковым заболеванием | 065-1/у | А5 | Тетрадь | 4 стр. 5 лет |
44. |
| Медицинская карта больного туберкулезом | 081/у | А4 | Тетрадь | 16 стр. 10 лет |
45. |
| Карта антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом | 081-1/у | А5 | Тетрадь | 5 стр. 10 лет |
46. |
| Индивидуальная карта беременной и родильницы | 111/у | А4 | Тетрадь | 6 стр. 5 лет |
47. |
| Медицинская карта стоматологического больного | 043/у | А5 | Тетрадь | 5 стр. 5 лет |
48. |
| Контрольная карта диспансерного наблюдения | 030/у | А5 | бланк | 5 лет | 49. |
| Контрольная карта диспансерного наблюдения за психически больным | 030-1/у | А5 | -"- | 5 ЭПК <**> | 50. |
| Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения | 030-2/у | А5 | -"- | 1 год | 51. |
| Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) | 030-3/у | А5 | -"- | 5 лет | 52. |
| Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) | 030-6/у | А5 | -"- | -"- | 53. |
| Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) | 030-5/у | А5 | -"- | 1 год | 54. |
| Контрольная карта диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений | 030-4/у | А4 | -"- | 5 лет | 55. |
| Именной список призывников, направленных для систематического лечения | 054/у | А4 | -"- | -"- | 56. |
| Лечебная карта призывника | 053/у | А4 | 57. | ||
| Карта обратившегося за антирабической помощью | 045/у | А5 | -"- | 3 года | 58. |
| Карта подлежащего периодическому осмотру | 046/у | А5 | 59. | ||
| Карта профилактически осмотренного с целью выявления | 047/у | А5 | -"- | 1 год | 60. |
| Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру | 048/у | А4 | бланк | 1 год после составления годового отчета | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) |
| 61. | |||||
| Журнал учета профилактических осмотров полости рта | 049/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. -"- |
62. |
| Карта профилактических флюорографических обследований | 052/у | А5 | бланк | -"- | 63. |
| Карта профилактических прививок | 063/у | А5 | -"- | 5 лет | 64. |
| Журнал учета профилактических прививок | 064/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 3 года |
65. |
| Карта обследования ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ | 055/у | А5 | бланк | 10 лет | 66. |
| Врачебно-контрольная карта физкультурника и спортсмена | 061/у | А4 | Тетрадь | 4 стр. 3 года |
67. |
| Врачебно-контрольная карта диспансерного наблюдения спортсмена | 062/у | А5 | Тетрадь | 28 стр. 5 лет |
68. |
| Журнал регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях | 067/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 3 года |
69. |
| Журнал медицинского обслуживания физкультурных мероприятий | 068/у | А4 | -"- | -"- | 70. |
| Талон на прием к врачу | 025-4/у | А8 | бланк | 1 год после составления годового отчета | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) |
| 71. | |||||
| Карточка предварительной записи на прием к врачу | 040/у | А5 | -"- | 1 год | 72. |
| Книга записи вызовов врача на дом | 031/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр. 3 года |
73. |
| Журнал записи амбулаторных операций | 069/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. 5 лет |
74. |
| Журнал записи родовспоможения на дому | 032/у | А4 | -"- | -"- | 75. |
| Журнал регистрации посещения изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники | 059/у | А4 | -"- | 3 года | 76. |
| Справка для получения путевки | 070/у | А5 | бланк | - | 77. |
| Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков | 072/у | А4 | -"- | - | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580) |
| 78. | |||||
| Санаторно-курортная карта для детей | 076/у | А5 | -"- | - | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 N 580) |
| 79. | |||||
| Путевка в детский санаторий | 077/у | А5 | -"- | - | 80. |
| Направление в санаторий для больных туберкулезом | 078/у | А5 | -"- | - | 81. |
| Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь | 079/у | А5 | -"- | - | 82. |
| Медицинское заключение на ребенка (подростка) инвалида с детства в возрасте до 16 лет | 080/у | А5 | -"- | - | 83. |
| Медицинская справка (для выезжающего за границу) | 082/у | А5 | -"- | - | 84. |
| Медицинская справка для представления в госавтоинспекцию | 083/у | А5 | -"- | - | б/н |
| Журнал медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом | |||||
| 083-1/У | А4 | Журнал | 18 стр. | 10 лет (введен Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 N 3) |
85. |
| Медицинская справка (врачебное профессиональное заключение) | |||||
| 086/у | А5 | -"- | - | 86. | Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу |
| 084/у | А5 | -"- | - | 87. | Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки) |
| 116/у | А4 | Тетрадь в обложке | 24 стр. | 5 лет 88. |
Карта участковой медицинской сестры противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета), больницы (поликлиники) |
| 085/у | А4 | Тетрадь | 8 стр. | 5 лет 89. |
Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения |
| 087/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр. | -"- 90. |
Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов |
| 025-2/у | А5 | бланк | до конца года | 91. | Сводная ведомость учета заболеваний, зарегистрированных в данном учреждении |
| 071/у | А3 | -"- | 1 год | 92. | Сводная ведомость учета впервые выявленных несчастных случаев, отравлений, травм |
| 071-1/у | А3 | -"- | -"- | 93. | Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации |
| 039/у | А4 | -"- | 1 год после составления годового отчета | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710) | 94. |
| Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, ФАП, колхозного роддома | |||||
| 039-1/у | А4 | бланк | 1 год | 95. | Дневник учета работы врача-стоматолога |
| 039-2/у | А4 | -"- | -"- | 96. | Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога |
| 037/у | А4 | -"- | -"- | 97. | Дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта |
| 039-3/у | А4 | -"- | -"- | 98. | Дневник работы врача-стоматолога-ортопеда |
| 039-4/у | А4 | -"- | -"- | 99. | Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда |
| 037-1/у | А4 | -"- | -"- | ||
| 100. | Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты | ||||
| 028/у | А6 | бланк | 1 год | 101. | Направление на ВТЭК |
| 088/у | А4 | бланк | 3 года | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 29.01.1985 N 106) | 102. |
| Направление на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции | |||||
| 057/у | А5 | -"- | 103. | Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного | |
| 027/у | А5 | -"- | -"- | 104. | Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы |
| 113/у | А5 | бланк | 5 лет | 105. | Карта лечащегося в кабинете лечебной физкультуры |
| 042/у | А5 | бланк | 1 год | 106. | Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете) |
| 044/у | А5 | -"- | -"- | 107. | Журнал записи рентгенологических исследований |
| 050/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет 108. |
Карта больного, подвергающегося лучевой терапии |
| 051/у | А4 | бланк | 5 лет | 109. | Дневник учета работы рентгенодиагностического отделения (кабинета) |
| 039-5/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 1 год 110. |
Журнал учета процедур |
| 029/у | А4 | 111. | Карта больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС) | ||
| 073/у | А6 | бланк | пост. | 112. | Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку |
| 058/у | А5 | бланк | 1 год | 113. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания |
| 089/у | А5 | бланк | 3 года | 114. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования |
| 090/у | А5 | 115. | Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании | ||
| 091/у | А5 | бланк | 1 год | 116. | Извещение о спортивной травме |
| 092/у | А5 | 117. | |||
| 093/у | А4 | 118. | Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью | ||
| 065-2/у | А5 | бланк | 5 лет | 119. | Журнал учета инфекционных заболеваний |
| 060/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года 120. |
Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем |
| 094/у | А4с | бланк | 1 год | 121. | Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта |
| 095-1/у | А4 | 122. | |||
| 095/у | А4 | 123. | Акт стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной судебно-психиатрической экспертизы | ||
| 100/у | А5 | -"- | 25 лет | 124. | Акт психиатрического освидетельствования осужденного |
| 101/у | А5 | -"- | пост. | 125. | Акт психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении |
| 104/у | А5 | 126. | Журнал регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы | ||
| 105/у | А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 50 лет 127. |
Журнал для записи заключений ВКК |
| 035/У | А4 | -"- | 3 года | 128. | Книга регистрации листков нетрудоспособности |
| 036/у | А4 | Книга в обложке | 96 стр. | 3 года 129. |
Журнал учета санитарно-просветительной работы |
| 038-0/у | А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год 130. |
Медицинское свидетельство о рождении (с корешком) |
| 103/у-84 | А4 | бланк | Корешок свидетельства хранится в учреждении, выдавшем свидетельство, 1 год после календарного года, в котором выдано свидетельство | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 131. |
| Врачебное свидетельство о смерти (с корешком) | |||||
| 106/у-84 | А4 | бланк | -"- | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 132. |
| Фельдшерская справка о смерти (с корешком) | |||||
| 106-1/у-84 | А5 | бланк | -"- | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 133. |
| Врачебное свидетельство о перинатальной смерти (с корешком) | |||||
| 106-2/у-84 | А4 | бланк | -"- | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 1. |
| Сигнальное извещение к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти | |||||
| 106-3/у-84 | |||||
| А6 | бланк | - | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 N 1300) | 134. | Рецепт (взрослый, детский) |
| 107/у | |||||
| А6 | -"- | - | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175) | 135. | Рецепт (бесплатно, оплата 20% стоимости) |
| 108/у | |||||
| А6 | -"- | - | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 N 175) | 1.4. Медицинская учетная документация других типов лечебно-профилактических учреждений | |
| 137. | Журнал регистрации амбулаторных больных | 074/у | |||
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 ЭПК | 138. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозного роддома |
075/у |
| А4 | Тетрадь в обложке | 48 стр. | 50 лет | 139. Журнал учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта, колхозного родильного дома |
098/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 140. История родов для колхозного роддома, фельдшерско-акушерского пункта |
099/у | |
| А4 | бланк | 25 лет | 141. | Журнал записи вызовов скорой медицинской помощи | 109/у |
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 142. Карта вызова скорой медицинской помощи |
110/у |
| А5 | бланк | 1 год | 143. | Сопроводительный лист станции скорой медицинской помощи | 114/у |
| А4с | -"- | -"- | 144. | Дневник работы станции скорой медицинской помощи | 115/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 145. Журнал регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи |
117/у |
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 146. Задание на санитарный полет |
118/у |
| А5 | бланк | 1 год | 147. | Задание врачу-консультанту | 119/у |
| А4с | -"- | -"- | 148. | Журнал регистрации плановых выездов (вылетов) | 120/у |
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 149. Журнал учета приема детей в дом ребенка |
121/у |
| А4 | -"- | 75 лет | 150. | Журнал учета приема детей в ясли | 122/у |
| А4 | -"- | 5 лет | 151. | Табель учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях | 123/у |
| А4 | бланк | 1 год | 152. | Карта для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев) | 124/у |
| А4 | -"- | -"- | 153. | Журнал изолятора, изоляционной комнаты | 125/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 154. Справка, подтверждающая наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР |
126/у |
| А5с | бланк | 50 лет | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 N 1050) | б/н | Контрольный журнал регистрации группы и резус-принадлежности крови |
| 127/у | |||||
| А4 | |||||
| журнал | 10 лет | (введен Приказом Минздрава СССР от 05.11.1980 N 1149) | 1. | Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний | 128/у |
| А4 | |||||
| Журнал в обложке | |||||
| 96 стр. | 3 года | (введен Приказом Минздрава СССР от 08.12.1980 N 1230) | б/н | Карточка-сообщение о постановке на специальный учет (снятие с учета) психически больного, представляющего общественную опасность 129/у |
|
| (введена Приказом Минздрава СССР, МВД СССР N 725/237 ДСП от 23.07.1982) | |||||
| б/н | Журнал учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре) | 130/У | А-4 | Журнал 48 | 10 лет |
| (введен Приказом Минздрава СССР от 20.01.1983 N 72) | |||||
| 1. | |||||
| Карта учета диспансеризации | 131/у | А5 | бланк | 1 год после закрытия | (в ред. Приказа Минздрава СССР от 11.01.1984 N 37) |
| 1. | |||||
| Карточка больного сахарным диабетом | |||||
| 132/у | А7 | бланк | - | (введена Приказом Минздрава СССР от 14.12.1984 N 1412) | |
| 1.5. Медицинская учетная документация учреждений судебно-медицинской экспертизы | |||||
| 155. | Заключение эксперта (экспертиза трупа) | 170/у | |||
| А4 | |||||
| бланк | 25 лет | 156. | Акт судебно-медицинского исследования трупа | 171/у | А4 |
| -"- | -"- | 157. | Заключение эксперта (экспертиза свидетельствуемого) | 172/у | А4 |
| -"- | -"- | 158. | Акт судебно-медицинского освидетельствования | 173/у | А4 |
| -"- | -"- | 159. | Заключение эксперта (экспертиза вещественных доказательств) | 174/у | А4 |
| -"- | -"- | 160. | Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования | 175/у | А4 |
| -"- | -"- | 161. | Акт судебно-гистологического исследования | 176/у | А4 |
| -"- | -"- | 162. | Акт судебно-химического исследования | 177/у | А4 |
| -"- | -"- | 163. | Направление в судебно-медицинскую лабораторию | 178/у | А5 |
| -"- | 10 лет | 164. | Направление на судебно-химическое исследование | 179/у | А5 |
| -"- | -"- | 165. | Направление на судебно-гистологическое исследование | 180/у | А4 |
| -"- | -"- | 166. | Журнал регистрации трупов в судебно-медицинском морге | 181/у | А3 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 167. | Журнал регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете) | 182/у |
| А3 | -"- | -"- | 168. | Журнал регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел 183/у |
А3 |
| -"- | -"- | 169. | Журнал регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории | 184/у | А3 |
| -"- | -"- | 170. | Журнал регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории | 185/у | А3 |
| -"- | -"- | 171. | Журнал регистрации трупной крови в лаборатории | 186/у | А3 |
| -"- | -"- | 172. | Статистическая карта судебно-медицинской экспертизы трупа | 187/у | А4 |
| бланк | 10 лет | 173. | Заключение (экспертиза по материалам дела) N | 188/у | А4 |
| -"- | -"- | 174. | Направление на консультацию, рентгенологическое исследование к "Заключению эксперта" (Акту) | 189/у | А5 |
| -"- | -"- | 175. | Журнал регистрации материалов и документов в гистологическом отделении | 190/у | А3 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | -"- | 176. | Журнал регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге | 191/у |
| А3 | -"- | -"- | 177. | Этикетка на банку 192/у |
А7 |
| бланк | - | 1.6. Медицинская учетная документация лабораторий в составе лечебно-профилактических учреждений | |||
| 178. | Направление на анализ | 200/у | А6 | ||
| бланк | 1 м-ц | 179. | Направление на гематологический, общеклинический анализ | 201/у | А5 |
| -"- | -"- | 180. | Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости | 202/у | А5 |
| -"- | -"- | 181. | Направление на цитологическое исследование и результат исследования | 203/у | А5 |
| -"- | -"- | 182. | Направление на микробиологическое исследование | 204/у | А5 |
| -"- | -"- | 183. | Направление на санитарно-микробиологическое исследование и результаты санитарно-микробиологического исследования | 205/у | А4 |
| -"- | -"- | 184. | Направление для исследования крови на пробу Кумбса и результат исследования | 206/у | А4 |
| -"- | -"- | 185. | Направление для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования | 207/у | А4 |
| -"- | -"- | 186. | Этикетка для посуды с биоматериалом | 208/у | А7 |
| -"- | -"- | 187. | Результат анализа | 209/у | А6 |
| -"- | 25 лет | 188. | Анализ мочи | 210/у | А5 |
| -"- | -"- | 189. | Анализ мочи по Зимницкому | 211/у | А5 |
| -"- | -"- | 190. | Анализ мочи - глюкоза и кетоновые тела | 212/у | А6 |
| -"- | -"- | 191. | Глюкозурический профиль | 213/у | А5 |
| -"- | -"- | 192. | Анализ мочи - активность альфа-амилазы | 214/у | А6 |
| -"- | -"- | 193. | Анализ - определение количества форменных элементов мочи | 215/у | А6 |
| -"- | -"- | 194. | Анализ мокроты | 216/у | А6 |
| -"- | -"- | 195. | Анализ секрета простаты | 217/у | А5 |
| -"- | -"- | 196. | Анализ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки | 218/у | А5 |
| -"- | -"- | 197. | Анализ кала | 219/у | А5 |
| -"- | -"- | 198. | Анализ кала - яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин | 220/у | А6 |
| -"- | -"- | 199. | Анализ желудочного содержимого | 221/у | А5 |
| -"- | -"- | 200. | Анализ дуоденального содержимого | 222/у | А4 |
| -"- | -"- | 201. | Анализ спинномозговой жидкости | 223/у | А5 |
| -"- | -"- | 202. | Анализ крови | 224/у | А5 |
| -"- | -"- | 203. | Анализ крови - гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов | 225/у | А6 |
| бланк | 25 лет | 204. | Анализ крови - определение диаметра эритроцитов | 226/у | А6 |
| -"- | -"- | 205. | Анализ пунктата костного мозга | 227/у | А4 |
| -"- | -"- | 206. | Биохимический анализ крови | 228/у | А4 |
| -"- | -"- | 207. | Анализ - белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) | 229/у | А6 |
| -"- | -"- | 208. | Анализ - липопротеиды сыворотки крови | 230/у | А6 |
| -"- | -"- | 209. | Анализ крови - содержание глюкозы | 231/у | А6 |
| -"- | -"- | 210. | Гликемическая кривая после нагрузки глюкозой, галактозой | 232/у | А6 |
| -"- | -"- | 211. | Анализ - содержание электролитов | 233/у | А6 |
| -"- | -"- | 212. | Анализ - активность ферментов сыворотки крови | 234/у | А5 |
| -"- | -"- | 213. | Анализ крови - содержание гормонов и медиаторов | 235/у | А5 |
| -"- | -"- | 214. | Анализ мочи - содержание гормонов и медиаторов | 236/у | А5 |
| -"- | -"- | 215. | Анализ - показатели системы свертывания крови | 237/у | А4 |
| -"- | -"- | 216. | Анализ - показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) | 238/у | А5 |
| -"- | -"- | 217. | Результат микробиологического исследования | 239/у | А6 |
| -"- | -"- | 218. | Результат микробиологического исследования и определение чувствительности выделенных культур к химиотерапевтическим препаратам | 240/у | А4 |
| -"- | -"- | 219. | Анализ крови - реакция Вассермана и др. | 241/у | А5 |
| -"- | -"- | 220. | Анализ крови - реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. | 242/у | А5 |
| -"- | -"- | 221. | Анализ крови - антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор | 243/у | А6 |
| -"- | -"- | 222. | Анализ - иммуноглобулины | 244/у | А5 |
| -"- | -"- | 223. | Анализ - альфа-фетопротеин, австралийский антиген | 245/у | А6 |
| -"- | -"- | 224. | Анализ - гемолитическая активность комплемента | 246/у | А6 |
| -"- | -"- | 225. | Карта динамики лабораторных показателей (анализ мочи) | 247/у | А5 |
| бланк | 3 года | 226. | Карта динамики лабораторных показателей (анализ крови) | 248/у | А5 |
| -"- | -"- | 227. | Карта динамики лабораторных показателей (биохимический анализ крови) | 249/у | А4 |
| -"- | -"- | 228. | Журнал регистрации анализов и их результатов | 250/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | -"- | 229. | Рабочий журнал лабораторных исследований | 251/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 230. Журнал регистрации микробиологических и паразитологических исследований |
252/у |
| А4 | -"- | 3 года | 231. | Рабочий журнал микробиологических исследований 253/у |
А4 |
| -"- | 1 год | 232. | Журнал регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам | 254/у | А4 |
| -"- | 3 года | 233. | Журнал регистрации микробиологических исследований на туберкулез | 255/у | А4 |
| -"- | -"- | 234. | Журнал приготовления и контроля питательных сред | 256/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 235. | Журнал контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава) | 257/у |
| А4 | -"- | -"- | 236. | Рабочий журнал исследований на стерильность 258/у |
А4 |
| -"- | -"- | 237. | Журнал регистрации серологических исследований | 259/у | А4 |
| -"- | 3 года | 238. | Журнал регистрации серологических исследований (диагностика сифилиса) | 260/у | А4 |
| -"- | -"- | 239. | Листок ежедневного учета работы врача-лаборанта | 261/у | А4 |
| бланк | 1 год | 240. | Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории | 262/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 241. | Журнал приема и выдачи шприцов, инструментария, материалов | 263/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 1.7. Медицинская учетная документация санитарно-профилактических учреждений | |
| 242. | Журнал перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору 300/у |
А4 | |||
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 243. | Заключение по отводу земельного участка под строительство | 301/у |
| А4 | бланк | до минования надобн. | 244. | Журнал регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство 302/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет ЭПК | 245. | Заключение по проекту | 303/у |
| А4 | бланк | 10 лет | 246. | Журнал регистрации проектов и заключений по проектам 304/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 247. | Карта предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта | 305/у |
| А4 | бланк | 5 лет | 248. | Постановление о запрещении, приостановлении 306/у |
А4 |
| -"- | -"- | 249. | Карта объекта текущего санитарного надзора | 307/у | А4 |
| -"- | пост. | 250. | Книга для записи санитарного состояния учреждения | 308/у | А4 |
| Книга в обложке | 48 стр. | 3 года | 251. | Протокол о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил | 309/у |
| А4 | бланк | 5 лет | 252. | Постановление о наложении штрафа 310/у |
А4 |
| бланк | 3 года | 253. | Журнал регистрации постановлений о наложении штрафа | 311/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет | 254. | Предложение об удержании неуплаченного штрафа | 312/у |
| А4 | бланк | 3 года | 255. | Повестка для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил 313/у |
А5 |
| -"- | 1 год | 256. | Предложение об отстранении от работы | 314/у | А5 |
| -"- | -"- | 257. | Акт санитарного обследования | 315/у | А5 |
| -"- | 5 лет | 258. | Акт по приему оздоровительного учреждения | 316/у | А5 |
| -"- | -"- | 259. | Разрешение на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находится данное учреждение | 317/у | А5 |
| -"- | 1 год | 260. | Акт (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников | 318/у | А5 |
| -"- | 5 лет | 261. | Учетная карточка общественного санитарного инспектора | 319/у | А5 |
| -"- | 1 год | 262. | Акт обследования общественным санитарным инспектором | 320/у | А5 |
| бланк | 1 год | 263. | Журнал регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними | 321/у | А5 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 264. | Журнал регистрации проб и выдачи результатов исследования | 322/у |
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 265. Акт отбора проб воды |
323/у |
| А4 | бланк | 5 лет | 266. | Журнал учета результатов исследований воды, поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод 324/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет ЭПК | 267. | Протокол исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод | 325/у |
| А4 | бланк | 10 лет ЭПК | 268. | Журнал учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения 326/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 269. | Протокол исследования питьевой воды | 327/у |
| А5 | бланк | 5 лет | 270. | Журнал регистрации результатов исследования воздуха 328/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 10 лет | 271. | Протокол исследования воздуха населенных мест | 329/у |
| А5 | бланк | 5 лет | 272. | Протокол исследования воздуха закрытых помещений 330/у |
А5 |
| бланк | 10 лет | 273. | Журнал регистрации проб и результатов исследования почвы | 331/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет | 274. | Протокол исследования проб почвы | 332/у |
| А5 | бланк | 5 лет | 275. | Протокол измерений напряженности электромагнитного поля 333/у |
А5 |
| -"- | 10 лет ЭПК | 276. | Протокол измерений шума и вибрации | 334/у | А5 |
| -"- | -"- | 277. | Протокол измерений освещенности | 335/у | А5 |
| -"- | 5 лет | 278. | Протокол измерений метеорологических факторов | 336/у | А5 |
| -"- | -"- | 279. | Акт отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов | 337/у | А5 |
| -"- | 3 года | 280. | Журнал регистрации проб и результатов исследований (посудо-хозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и др. материалов | 338/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 281. | Протокол исследования изделий из полимерных и других материалов | 339/у |
| А5 | бланк | 5 лет | 282. | Журнал регистрации кумулятивных свойств вещества 340/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 283. | Журнал регистрации токсикологических исследований | 341/у |
| А4 | -"- | 5 лет ЭПК | 284. | Акт отбора проб пищевых продуктов 342/у |
А5 |
| бланк | 3 года | 285. | Протокол исследований проб пищевых продуктов | 343/у | А5 |
| бланк | 5 лет | 286. | Акт отбора кулинарных изделий | 344/у | А4 |
| -"- | 3 года | 287. | Протокол исследования готовых блюд и полуфабрикатов | 345/у | А4 |
| -"- | 5 лет | 288. | Журнал учета результатов исследования проб пищевых продуктов | 346/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет ЭПК | 289. | Журнал регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав | 347/у |
| А4 | -"- | 3 года ЭПК | 290. | Наряд на эвакуацию инфекционного больного 348/у |
А5 |
| бланк | 1 год | 291. | Журнал учета эвакуации инфекционных больных | 349/у | А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет | 292. | Наряд на заключительную дезинфекцию | 350/у |
| А5 | бланк | 1 год | 293. | Сопроводительная в дезкамеру 351/у |
А5 |
| -"- | -"- | 294. | Акт контроля работы дезинфекционной камеры | 352/у | А4 |
| -"- | 5 лет | 295. | Журнал регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах | 353/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 296. | Журнал учета дезинфекции в инфекционных очагах | 354/у |
| А4 | -"- | -"- | 297. | Карта контроля проведения текущей дезинфекции в очаге 355/у |
А5 |
| бланк | 1 год | 298. | Протокол исследования дезинфекционных средств | 356/у | А5 |
| -"- | 5 лет | 299. | Карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания | 357/у | А4 |
| -"- | 3 года ЭПК | 300. | Карта контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечпрофучреждению, детскому, подростковому учреждению и др. | 358/у | А5 |
| -"- | 1 год | 301. | Журнал регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции | 359/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 302. | Журнал регистрации пищевых отравлений | 360/у |
| А4 | -"- | 10 лет ЭПК | 303. | Журнал регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях 361/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 5 лет | 304. | Акт расследования профотравления и профзаболев. | 362/у |
| А5 | бланк | пост. | 305. | Журнал учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание 363/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 10 лет ЭПК | 306. | Карта учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов A, B | 364/у |
| А5 | бланк | 10 лет | 307. | Журнал регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний 365/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 5 лет ЭПК | 308. | Журнал учета качества предстерилизационной обработки | 366/у |
| А4 | -"- | 1 год | 309. | Учетно-контрольная карта объекта (строения) 367/у |
А4 |
| Тетрадь | 12 стр. | пост. | 310. | Журнал учета численности членистоногих и результатов экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей - орнитодории | 368/у |
| А4 | Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 311. Журнал учета работы по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых |
369/у |
| А4 | -"- | -"- | 312. | Журнал учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих 370/у |
А4 |
| -"- | -"- | 313. | Сводная ведомость учета результатов рекогносцировочных обследований территории района, области, края на наличие иксодовых клещей - переносчиков КЭ, ОТЛ, КГЛ, КСТА | 371/у | А4 |
| бланк | -"- | 314. | Журнал учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон | 372/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | -"- | 315. | Паспорт водоема по состоянию на _________ | 373/у |
| А5 | бланк | 5 лет | 316. | Журнал учета сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей 374/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года ЭПК | 317. | Сводная ведомость за сезон (видовой состав группы членистоногих) | 375/у |
| А4 | бланк | 10 лет ЭПК | 318. | Журнал учета показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими 376/у |
А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 3 года | 319. | Карта учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте | 377/у |
| А4 | бланк | -"- | 320. | Направление на исследование 378/у |
А5с |
| -"- | 1 год | 321. | Журнал регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований | 379/у | А4 |
| Журнал в обложке | 96 стр. | 3 года | 322. | Рабочий журнал микробиологического исследования воздуха | 380/у |
| А4 | -"- | 1 год | 323. | Рабочий журнал микробиологического исследования смывов 381/у |
А4 |
| -"- | -"- | 324. | Рабочий журнал микробиологических исследований лекарственных форм | 382/у | А4 |
| Журнал в обложке | 48 стр. | 1 год | 325. | Рабочий журнал микробиологических исследований воды по ГОСТ "Вода питьевая" | 383/у |
| А4 | Журнал в обложке | 96 стр. | -"- | 326. Рабочий журнал микробиологических исследований консервов |
384/у |
| А4 | -"- | -"- | 327. | Рабочий журнал микробиологических исследований пищевых продуктов 385/у |
А4 |
| -"- | -"- | 328. | Рабочий журнал вирусологических исследований | 386/у | А4 |
| -"- | -"- | 329. | Наряд | 387/у | А5 |
| бланк | 1 год | 330. | Акт отбора проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания для определения остаточных количеств пестицидов | 388/У | А5 |
| бланк | 3 года | (введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | 331. | Журнал учета результатов исследований проб сельскохозяйственной продукции и продуктов питания на содержание остаточных количеств пестицидов | 389/У |
| А4 журнал в обложке |
|||||
| 48 стр. | 3 года | (введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | 332. | Информационная карта о результатах анализа на остаточное количество пестицидов в сельскохозяйственной продукции и продуктах питания | 390/У |
| А4 | |||||
| бланк | 1 год | (введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 N 502) | -------------------------------- <*> Сроки хранения медицинской карты стационарного больного при отдельных заболеваниях дифференцированы примечанием к пункту 266 и пунктом 267 "Перечня документов со сроками хранения органов, учреждений, организаций, предприятий системы здравоохранения", утвержденного Приказом Министерства здравоохранения СССР N 498 от 30.05.74. |
<**> ЭПК - экспертно-проверочная комиссия, определяющая необходимость продления сроков хранения документов сверх установленных. | |
| Начальник Управления | медицинской статистики | и вычислительной техники | Г.Ф.ЦЕРКОВНЫЙ | Формат бланков | |
| Доля бумажного листа |
Формат бланков после обрезки в мм Формат полосы набора в кв.
А1 1 576 х 814 30 1/2 х 41 1/2
А3 1/4 288 х 407 14 3/4 х 20 1/2
А-п7 1/96 67 х 72 2 3/4 x 3 1/2
А-п8 1/192 36 х 67 1 1/2 x 2 3/4
1.1 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 001/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения
ЖУРНАЛ учета приема больных и отказов в госпитализации
Начат «» _________ 19 г. Окончен «» _________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Код учрежд. по ОКПО
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Минздрав СССР Медицинская документация _______________________ Форма 001-1/У Наименование учреждения Утв. Минздравом СССР 02.02.84
N 125
ЖУРНАЛ УЧЕТА БОЛЬНЫХ, КОТОРЫМ ПРЕДОСТАВЛЕН ЛЕЧЕБНЫЙ ОТПУСК
в отделении N _______________
(введен Приказом Минздрава СССР от 02.02.1984 № 125)
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 002/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета приема беременных, рожениц и родильниц
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Для типографии при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____ стационарного больного
Дата и время поступления __________________________________________________ Дата и время выписки ______________________________________________________
Отделение _________________________ палата N ______________________________ Переведен в отделение _____________________________________________________ Проведено койко-дней ______________________________________________________ Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть) Группа крови ______________________ Резус-принадлежность __________________ Побочное действие лекарств (непереносимость) ______________________________
название препарата, характер побочного действия
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
________________________________________________ 2. Пол ___________________
3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года — месяцев, до 1 месяца — дней)
4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) _________________
вписать адрес, указав для приезжих - область, район,
населенный пункт, адрес родственников и N телефона
5. Место работы, профессия или должность __________________________________
для учащихся — место учебы; для детей — название детского учреждения,
школы; для инвалидов — род и группа инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть
6. Кем направлен больной __________________________________________________ название лечебного учреждения
7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет через ____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть).
8. Диагноз направившего учреждения ________________________________________
9. Диагноз при поступлении ________________________________________________
| 10. Диагноз клинический ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ | Дата установления ______________________ ______________________ ______________________ ______________________ |
|---|
Для типографии!
при изготовлении документа формат А4
11. Диагноз заключительный клинический
а) основной: ______________________________________________________________
б) осложнение основного: __________________________________________________
в) сопутствующий: _________________________________________________________
12. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть), всего — ___ раз.
13. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения.
| Название операции | Дата, час | Метод обезболивания | Осложнения |
| 1. | |||
| 2. | |||
| 3. | |||
| Оперировал | |||
14. Другие виды лечения ___________________________________________________
(указать)
для больных злокачественными новообразованиями - 1. Специальное
лечение; хирургическое (дистанционная гамма-терапия, рентгенотерапия,
быстрые электроны, контактная и дистанционная гамма-терапия, контактная
гамма-терапия и глубокая рентгенотерапия); комбинированное
(хирургическое и гамма-терапия, хирургическое и рентгенотерапия,
хирургическое и сочетанное лучевое); химиопрепаратами, гормональными
препаратами. 2. Поллмативное. 3. Симптоматическое лечение.
15. Отметка о выдаче листка нетрудоспособности N _________ с _________ по _________ N _________ с __________ по __________ N _________ с _________ по _________ N _________ с __________ по __________
16. Исход заболевания: выписан — с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением; переведен в другое учреждение ______________________ название лечебного учреждения
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла после 28 недель беременности, роженица, родильница.
17. Трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
18. Для поступивших на экспертизу — заключение ____________________________
19. Особые отметки ________________________________________________________
Лечащий врач Зав. отделением
________________________ ________________________
подпись подпись
ЖАЛОБЫ, АНАМНЕЗ, патология, предполагаемый диагноз, план обследования
| Даты | ДНЕВНИК |
|---|---|
Карта N _______________ _____________________________ Ф., И., О. больного, № палаты
Подпись врача _____________________
Патологическое (гистологическое) заключение
Патоморфологический диагноз
а) основной: ______________________________________________________________
б) осложнение основного: __________________________________________________
в) сопутствующий: _________________________________________________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 003-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ
1. Учетная форма № 003-1/У заполняется во всех случаях прерывания беременности, кроме абортов по медицинским показаниям и при наличии тяжелых
сопутствующих заболеваний. В этих случаях заполняется карта стационарного больного учетная форма N 003. В случаях осложнений, возникших во время или после операции аборта, требующих пребывания женщины в стационаре более 3-х дней, записи производятся на вкладном листе к учетной форме N 3 (карта
стационарного больного).
2. Ответы должны быть даны на все указанные в карте вопросы путем подчеркивания в случаях нескольких возможных ответов и вписывания недостающего.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Группа крови ___________________ Резус-фактор _________________________
Реакция Вассермана _____________ Исследование на гонорею ______________
Поступила по направлению ______________________________________________
(название лечебного учреждения)
Санобработку прошла, нет (подчеркнуть) ________________________________
Дата поступления _______________ Дата выписки ____________________________ (число, месяц, год) Проведено койко-дней ______________________________________________________
Возраст ______________ лет, семейное положение: в браке зарегистрированном, не зарегистрированном, одинокая. Место жительства: область, край, АССР _____________________________________ район ______________________ город (село) _________________________________ улица ______________________ дом N ____ корп. ___ кв. __ телефон __________ Место работы ______________________________________________________________ (для учащихся — название учебного заведения) должность _________________________________________________________________ Диагноз при поступлении: основной _________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________
Подпись акушерки __________________
Подпись врача _________________
Диагноз клинический _______________________________________________________ Диагноз при выписке: основной _____________________________________________ сопутствующий _____________________________________________________________ Название операции, дата ___________________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Анамнез. Менструации установились с _________ лет по ___________ дней через __________ дней. Скудные, умеренные, обильные, болезненные, безболезненные. Последняя нормальная менструация с __________________ по __________________ Половая жизнь с ___________________ лет, предохраняется ли от беременности: да, нет, каким способом ___________________________________________________ Которая беременность ___________________ Число беременностей, закончившихся родами __________________________ абортами ________________________________ Последняя беременность была в 19__ г. ____________________________ (месяц). Закончилась: родами срочными, преждевременными, абортом артифициальным по медицинским показаниям, криминальным, самопроизвольным выкидышем. Были ли осложнения в родах ________________________________________________ после родов _______________________ после абортов _________________________ ___________________________________________________ (указать какие и годы). Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, сифилис, гонорея, гинекологические заболевания ______________________________________________ Перенесенные операции, переливание крови (было, не было)
Причины настоящего аборта: нежелание иметь ребенка, жилищные условия, учеба, необеспеченность яслями (садами), материальная необеспеченность,
много детей, нет мужа (подчеркнуть, недостающее вписать) __________________
│Т град. тела __________ общее состояние ___________________
Состояние │Наружные покровы, слизистые _______________________ окраска
при поступлении│Органы кровообращения: пульс ______________________________
│артериальное давление _____________________________________
│сердце (тоны) _____________________________________________
Органы дыхания ____________________________________________________________ Органы пищеварения ________________________________________________________ Стул ________________ Органы мочеотделения ________________________________
| Влагалищное исследование | Наружные половые органы без особенностей, влагалище узкое, свободное. Шейка матки цилиндрической, конической формы. |
|---|
Слизистая влагалища и шейка чистая На шейки матки имеется эрозия размером ____________________________________ Наружный зев закрыт, открыт Тело матки в положении ____________________________________________________ увеличено до ________________ недель беременности, мягковатой консистенции, подвижно, неподвижно, болезненно, безболезненно при пальпации. Левые придатки без особенностей ___________________________________________ Правые придатки без особенностей __________________________________________ Своды свободны ____________________________________________________________ Выделения: слизистые, гнойные, кровянистые, умеренные, обильные ___________
Диагноз: беременность _____________________________________________ недель.
Врач _________________
<pre class="legal-pre"> операция │
прерывания │ 19__ г. _____________________ месяц _____ число _____ час.</pre>
беременности │ Метод обезболивания ______________________________________
После соответствующей обработки наружных половых органов, влагалища и шейки матки, шейка матки взята на нулевые щипцы. Длина матки по зонду _________ см. Расширение цервикального канала расширителем гегар до N ___________________ легко, вибродилятатором легко _____________________________________________ Плодное яйцо разрушено и удалено кюреткой, абортцангом, вакуумэкскохлеатором. Контрольное выскабливание стенок матки произведено, нет. Матка сократилась, нет __________________ кровопотеря _________________ мл. Шейка матки обработана йодом.
Назначение ___________________________________________________
Подпись хирурга
«» __________ 19 г. Выписана в удовлетворительном состоянии __________________________________ Переведена в _______________________________ Рекомендовано _____________________________________________________________
Справку получила __________________________________________________________ Листок нетрудоспособности с __________ по _________ N _____________________ серия ____________________ получила _______________________________________
Врач _______________ Зав. отделением ______________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 096/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Фамилия, И., О. _____________________________________ Возраст ________ лет. Национальность ____________________________________________________________
| Поступила «» ___________ 19 г. час. мин. Выбыла «» ______________ 19 г. Проведено койко-дней _____________ Палата N _________________________ | Группа крови ______ Гемоглобин _______ Резус-принадлежность _________________ Титр антител _________________________ Аллергические реакции ________________ RW-отр. ______________________________ Исследование на гонорею ______________ |
|---|
Кем направлена ____________________________________________________________ Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________ Адрес _____________________________________________________________________ _____________________________________________ телефон _____________________
Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть) Место работы, профессия, должность беременной, роженицы ___________________
Посещала врача (акушерку) во время беременности: да, нет. Сколько раз _______ Наименование консультации _____________________________ Диагноз при поступлении ___________________________________________________ Диагноз клинический _______________________________________________________ Диагноз заключительный ____________________________________________________ Осложнения в родах, после родов ___________________________________________
Название операций и пособий _______________________________________________ Выбыла: выписана, переведена, умерла: беременной, во время родов, после родов (подчеркнуть).
| Рост _____ см. Вес ____ Т град. ___ | Течение родов |
|---|---|
| Которая беременность ____ роды ____ | Схватки начались _____________________ |
| Последняя менструация _____________ | Воды отошли __________________________ |
| Первое шевеление плода ____________ | Качество и количество вод ____________ |
| D. Sp _______ D. Cr ____________ | Полное открытие ______________________ |
| D. Tr __________________________ | Начало потуг _________________________ |
| Таз: c. ext ____ c. giag __________ | Ребенок родился ______________________ |
| T. vera ___________________________ | Первый _____ дата ___ час ___ мин. ___ |
| Окружность живота см. _____________ | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, |
| Высота дна матки см. ______________ | ножками |
| Положение плода, позиция и вид ____ ___________________________________ | (подчеркнуть) Пол _______ масса (вес) ____ рост ____ |
| Сердцебиение плода, место, число ударов ____________________________ | Окружность головки _______________ см, груди ____________________________ см. |
| Предлежащая часть _________________ | Второй ____ дата ___ час ____ мин. ___ |
| Где находится _____________________ | Живой, мертвый, головкой, ягодицами, |
| Родовая деятельность ______________ | ножками |
| Предполагаемый вес плода __________ | (подчеркнуть) |
| Врач ______________________________ | Пол ______ масса (вес) _____ рост ____ |
| Акушерка __________________________ | Окружность головки _______________ см, груди ____________________________ см. |
| Профилактика гонобленореи новорожденного произведена _______________ | Психопрофилактическая подготовка, медикаментозное обезболивание: |
|---|---|
| _____________________________ (чем) | чем __________________________________ |
| Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар _______________ баллов. | ______________________________________ эффект полный, частичный, без эффекта |
| Послед выделился: самостоятельно, отделен, удален рукою, применен прием | (подчеркнуть). Продолжительность родов Общая __________ I период ____________ |
| _____ через _____ час. ___ мин. ___ | II период ________ III период ________ |
| Детское место целое, под сомнением | Приняла ребенка (акушерка, врач) _____ |
| Оболочки все, под сомнением _______ | Послед осматривал ____________________ |
| Пуповина: длина _______ см, обвитие вокруг ______ особенности _________ | Дежурный врач ________________________ Акушерка _____________________________ |
| Кровопотеря в родах ______ мл. ____ | ______________________________________ |
| АНАМНЕЗ | Течение и осложнения настоящей |
| Общие заболевания _________________ | беременности |
| Здоровье мужа _____________________ | ______________________________________ |
| Менструация: с _____ лет __________ | ______________________________________ |
| Начало половой жизни с __ лет _____ | ______________________________________ |
| Гинекологические заболевания ______ ___________________________________ ___________________________________ | ______________________________________ Состояние при поступлении Данные наружного осмотра: |
| Предыдущие беременности (даты родов, абортов, осложнения, оперативные пособия, масса (вес) новорожденных) ____________________ ___________________________________ | ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ Сердце _______________________________ |
| ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | Пульс ________________________________ АД на правой руке ____________________ левой ________________________________ Органы дыхания _______________________ |
| ___________________________________ | Органы пищеварения ___________________ |
| ___________________________________ | Мочевая система ______________________ |
| Сколько детей живых _______________ мертворожденных ___________________ умерло ____________________________ | Моча при кипячении ___________________ ______________________________________ Подпись ______________________________ |
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Вкладной лист N 1
к истории родов N ______
Гр-ки ______________________________
| Дата, час | Состояние | Примечание |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
| Дата, час | Состояние | Примечание |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Вкладной лист N 2
к истории родов N ______
Родильницы _________________________
| Дата | Общее состояние | Состояние молочных желез | Высота дна матки | Лохии | Функция | Назначения | |
| мочевого пузыря | кишечника | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
| Дата | Общее состояние | Состояние молочных желез | Высота дна матки | Лохии | Функция | Назначения | |
| мочевого пузыря | кишечника | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
| Числа месяца | |||||||||||||||||||||||||||||
| День пребывания | |||||||||||||||||||||||||||||
| n | t | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| 120 | 41 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 110 | 40 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 100 | 39 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 90 | 38 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 80 | 37 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 70 | 36 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | 35 град. | ||||||||||||||||||||||||||||
Состояние при выписке, переводе ___________________________________________ Выдан листок нетрудоспособности N _____ с __________ по ___________ 19__ г. Новорожденный _______ выписан ____________ 19__ г., умер __________ 19__ г. пол дата дата
Мертворожденный (подчеркнуть) час. ____________ мин. _____________ Переведен куда и когда ____________________________________________________
Палатный ординатор _________________ Зав. отделением ______________________ подпись подпись
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 097/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НОВОРОЖДЕННОГО N _______
| Мать | Отец | Ребенок | |
|---|---|---|---|
| Группа крови | |||
| Резус-принадлежность |
Фамилия, имя, отчество матери _____________________________________________ _____________________________________________ Возраст _____________________ Национальность ______________________ Профессия ___________________________ Брак зарегистрирован: да, нет Постоянное место жительства _______________________________________________
Наследственность со стороны матери ________________________________________ _________________________________ отца ____________________________________
Гинекологический и акушерский анамнез
Которая беременность ________________ которые роды ________________________ Заболевания, осложнения во время беременности _____________________________
Роды: продолжительность I периода _________ II периода ____________________ особенности течения, операции _____________________________________________ Безводный промежуток _______________________________________ характеристика околоплодных вод __________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Пол | Родился живой, мертвый | Доношенный, недоношенный | Масса (вес) | Рост | Окружность | Асфиксия | |
| головы груди | продолжит. | меры оживл. | |||||
Оценка состояния новорожденного по шкале Апгар
| Время после рождения | Сердцебиение | Дыхание | Окраска кожи | Тонус мышц | Рефлексы | Оценка в баллах |
|---|---|---|---|---|---|---|
Пороки развития ___________________________________________________________ Родовые травмы ____________________________________________________________ Профилактика гонобленореи (название медикамента, часы) ____________________
Дежурная акушерка ____________________ Дежурный врач ______________________ Ребенок переведен в отделение новорожденных _______________________ 19__ г. ______________ час. _________ мин. дата перевода Состояние ребенка при переводе из родзала _________________________________ _____________________ цвет кожных покровов, характер крика ________________
Ребенка сдала акушерка ____________________________________________________ Приняла и провела обработку мед. сестра ___________________________________ Диагноз предварительный ___________________________________________________
Диагноз заключительный ____________________________________________________
Первый осмотр ребенка в палате (отделении) новорожденных детей "" ________________________ 19 г. час. ______________ мин. ____________ дата осмотра Общее состояние (положение ребенка, характер крика, тремор, мышечный тонус)
Кожные покровы ____________________________________________________________
Видимые слизистые _________________________________________________________
Пуповинный остаток ________________________________________________________
Головка (швы, роднички, родовая опухоль) __________________________________
Форма грудной клетки ______________________________________________________ Дыхание. Состояние легких. Оценка по шкале Сильвермана при дыхательной недостаточности ___________________________________________________________
Сердце (граница, наличие шумов, характер ритма) ___________________________ ____________________________________________ пульс ________________________ Нервная система ___________________________________________________________
Органы брюшной полости
Отхождение мекония ________________________________________________________ Мочеиспускание ____________________________________________________________ Наружные половые органы ___________________________________________________ Наличие ануса _____________________________________________________________ Состояние тазобедренных ___________________________________________________ суставов __________________________________________________________________ Заключение и предварительный диагноз ______________________________________
Назначения и их обоснование _______________________________________________
Данные наблюдения медицинской сестры за новорожденными
Противотуберкулезная вакцинация
| Дата | День жизни | Доза | N серии вакцины | Срок годности | Реакция на прививку | Подпись |
|---|---|---|---|---|---|---|
Реакция не проводилась (указать причину)___________________________________
Вкладной лист к "Истории новорожденного N ___" Фамилия, имя, отчество матери ___________________________
Вскармливание новорожденного (учет в граммах)
Вид докорма __________________________________________________
| День жизни | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | ||||||
| грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | ||
| часы кормления | |||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| Всего | |||||||||||
продолжение
| День жизни | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | ||||||
| грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | грудное | докорм | ||
| часы кормления | |||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| В | час. | ||||||||||
| Всего | |||||||||||
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
| Дата | День жизни | Данные осмотра, обследования | Назначения |
|---|---|---|---|
Эпикриз _______________________________________________________________
Состояние ребенка при выписке (переводе) ______________________________
Рекомендации участковому врачу ________________________________________
Передала ребенка______________(подпись мед. сестры)
Дата Приняла ребенка ______________(подпись мед. сестры)
Справку о рождении ребенка получила ______________________
(подпись матери)
Детская поликлиника N _____ о выписке ребенка извещена.
"__" __________________ 19__ г.
Телефонограмму передала ______________ Приняла ___________
Код формы по ОКУД _____________________ Код учреждения по ОКПО _____________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 004/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Карта N _______ Фамилия, имя, о. больного __________________ Палата N _____
продолжение
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 005/у наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД
Группа крови больного ___________________________ Резус-принадлежность ____________________________
(каждое переливание крови производится только после подтверждения групп крови донора и рецепиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы).
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 009/у наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ переливания трансфузионных сред (кровь, плазма, нативная, сухая, замороженная, иммунная, эритроцитарная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитная и тромбоцитная масса, криопреципитат, альбумин, протеин, фибриноген, фибринопизин и кровозаменители).
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
<*> В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты и препараты, кровозаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 008/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи оперативных вмешательств в стационаре за 19__ г.
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
48 страниц
| Фамилия, имя, отчество больного ______________________ ______________________________________________________ Диагноз до операции __________________________________ ______________________________________________________ Диагноз после операции _______________________________ ______________________________________________________ Обезболивание ________________________________________ | Карта стационарного больного N ________ Дата операции _____ «» ______ 19 г. Хирург ____________ Ассистенты ________ ___________________ Наркотизатор ______ |
|---|
Описание препарата (удаленного органа, части органа) ______________________
Исход операции ____________________________________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 010/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи родов в стационаре
Начат «» ______________ 19 г. Окончен «» _____________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 18 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 006/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета сбора ретроплацентарной крови за «» ______________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
| Дата сбора крови | № истории родов | Фамилия, имя, отчество роженицы | Фамилия членов бригады (врача, акушерки, санитарки) | Количество пробирок | Количество | Примечание | |
| крови | сыворотки | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 102/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ отделения (палаты) новорожденных
Начат «» ________________ 19 г. Окончен «» _______________ 19 г.
Журнал ведется в 1-м (физиологическом) и отдельно во 2-ом (обсервационном) отделениях новорожденных.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ <*> на случай выявления у больного запущенной формы злокачественного новообразования (клиническая группа IV)
(Составляется в 2-х экземплярах: первый остается в медицинской карте стационарного больного, амбулаторной карте. Второй пересылается в
онкологический диспансер по месту жительства больного.)
№ медицинской карты стационарного больного (амбулаторной карты) ___________
1. Составлен лечебным учреждением _________________________________________ (название
и его местонахождение)
2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐
3\. Возраст ____________ 4. Пол: М - │1│, Ж - │2│________________________│ │
└─┘ └─┘ └─┘
5\. Адрес постоянного места жительства больного ____________________________
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐
6\. Диагноз _______________________________________________________│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┐
______________________________ 7. Стадия _______________________________│ │
└─┘
┌─────┬─────┬───┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
8\. Дата установления запущенности рака │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─────┼─────┼───┤ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│число│месяц│год│
├─────┼─────┼───┤ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
9\. Дата появления первых признаков │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─────┴─────┴───┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
10\. Первичное обращение больного за медицинской помощью по поводу
заболевания
дата __________ в какое лечебное учреждение ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11\. Дата установления первичного диагноза злокачественного новообразования
___________________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
_________________________ в каком учреждении │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Указать в хронологическом порядке этапы обращения больного к врачам и в лечебные учреждения по поводу данного заболевания, о каждом лечебном учреждении необходимо отметить следующее: 1) наименование лечебного учреждения; 2) дата посещения; 3) методы исследования и их результаты;
- поставленный диагноз; 5) проведенное лечение ___________________________
12. Причины запущенности (подчеркивается основная причина запущенности):
1. <a id="p100424"></a>Неполное обследование больного. 2. Ошибка в диагностике:
а) клинической, б) рентгенологической, в) патогистологической.
3. <a id="p100426"></a>Длительное обследование больного. 4. Скрытое течение болезни.
| 5. Несвоевременное обращение больного за лечебной помощью _________ |
|---|
Дополнительные замечания ______________________________________________
Данные о разборе настоящего случая ____________________________________
а) наименование учреждения, где проведена конференция _________________
б) дата конференции ___________________________________________________
в) организационные выводы _____________________________________________
Подпись врача, составляющего протокол ______________
Подпись главного врача _____________________________
Дата составления протокола "__" ____________ 19__ г.
----------------------------
<*> Настоящий протокол составляется и на III стадию злокачественных новообразований визуальных локализаций.
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВЫПИСКА <*> из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием (заполняется всеми стационарами)
--------------------------------
<*> Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.
Адрес учреждения, выдавшего выписку _______________________________________
Название и адрес учреждения, куда направляется выписка ____________________
Диагноз злокачественного новообразования установлен впервые в жизни Да — 1, Нет — 2. Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
Пол: М - 1, Ж - 2 ___________ ┌─┐ Национальность __________________ ┌─┬─┬─┐
└─┘ └─┴─┴─┘
Дата рождения _______________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Место работы ______________________________________________________________
Профессия ___________________________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Адрес больного ______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
Дата поступления в стационар ________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Дата выписки или смерти _____________________________________ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
число, месяц, год └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Длительность нахождения в стационаре ______________________________ ┌─┬─┬─┐
в днях └─┴─┴─┘
Дата начала специального лечения ____________________________________ ┌─┬─┐
└─┴─┘
Заключительный диагноз ___________________________________________┌─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┘
________________________________ Стадия _______________________________ ┌─┐
Диагноз подтвержден морфологически - 1, цитологически - 2, └─┘
рентгенологически — 3, эндоскопически — 4, изотопным методом — 5, только
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
1. Только хирургическое ___________________________________________________ дата операции, название и объем
2. Только лучевое _________________________________________________________ методика, последовательность применения, доза,
раздельно для различных видов облучения
а) дистанционная гамматерапия _____________________________________________
б) рентгенотерапия ________________________________________________________
в) быстрые электроны ______________________________________________________
г) сочетанное: 1 — контактная и дистанционная гамматерапия ________________
д) 2 — контактная и глубокая рентгенотерапия ______________________________
3. Комбинированное: (дата операции и ее характер, методика и вид облучения, последовательность применения, доза раздельно для каждого вида облучения)
а) хирургическое и гамматерапия
б) хирургическое и рентгенотерапия
в) хирургическое и сочетанное лучевое
4. Только химиотерапевтическое ____________________________________________ только гормональное _______________________________________________________
5. Комплексное лечение ____________________________________________________
6. Другие виды лечения ____________________________________________________
"__" ____________ 19__ г. Подпись врача ____________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 011/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лист основных показателей состояния больного ______________ находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии с диагнозом _______________________________________
"__" ____________________ 19__ г.
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Симпт омы | Состояние У. СТ. Т. | ||||||||||||||||||||||||
| Реан имац ионные мероприятия | |||||||||||||||||||||||||
| Лечение | |||||||||||||||||||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Лечение | |||||||||||||||||||||||||
| Моча | Диурез | ||||||||||||||||||||||||
| Белок | |||||||||||||||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||||||||||||||
| Ацетон | |||||||||||||||||||||||||
| рН | |||||||||||||||||||||||||
| Кровь | Гемоглобин | ||||||||||||||||||||||||
| РОЭ мм/час | |||||||||||||||||||||||||
| лейкоциты | |||||||||||||||||||||||||
| рН | |||||||||||||||||||||||||
| О2 | |||||||||||||||||||||||||
| Сахар | |||||||||||||||||||||||||
| Ферменты | |||||||||||||||||||||||||
Ст. — средней тяжести Подпись врача ________ Подпись врача ________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 012/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лист основных показателей состояния больного находившегося в отделении (палате) реанимации и интенсивной терапии кардиологического отделения с диагнозом _____________________________________
"__" ____________________ 19__ г. день болезни ___________
| Часы | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | 8 | 10 | 12 | 14 | 16 | 18 | 20 | 22 | 24 | 2 | 4 | 6 | |
| Симптомы | Состояние У. СТ. Т. | ||||||||||||||||||||||||
| Реанимационные мероприятия | |||||||||||||||||||||||||
| ДФ | |||||||||||||||||||||||||
| ЭИТ | |||||||||||||||||||||||||
| ЭКС | |||||||||||||||||||||||||
| Непр. массаж | |||||||||||||||||||||||||
| ИВЛ | |||||||||||||||||||||||||
| Лечение | |||||||||||||||||||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Подпись врача _____________ Подпись врача _____________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 013/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ (карта) патологоанатомического исследования N _____
"__" ________________ 19__ г.
Адрес учреждения, составившего протокол ___________________________________ Республика (обл., край) ____________________ Район (город) ________________ Больница _________________ отделение _______________ Карта больного N _____
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. М/Ж 3. Возраст ______________ (лет).
4. Место жительства _______________________________________________________ __________________________________ 5. Профессия (до пенсии) _______________
6. Доставлен в больницу через ______ часов (дней) после начала заболевания.
7. Проведено ____ койко/дней. 8. Дата смерти ______________________________ год, мес., число, час.
9. Дата вскрытия ______________________ 10. Лечащий врач __________________ год, мес., число, час.
11. Присутствовали на вскрытии: ___________________________________________
Коды:
12. Диагноз направившего учреждения _______________________________________
13. Диагноз при поступлении _______________________________________________
14. Клинические диагнозы в стационаре и даты их установления: _____________
15. Заключительный диагноз и дата его установления (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): ___________________________________
16. Результаты клинико-лабораторных исследований __________________________
17. Патологоанатомический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания): _______________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
18. Ошибки клинической диагностики (подчеркнуть, вписать)
| Расхождение диагнозов по основному заболеванию ______________________ по осложнениям ___________________ по сопутствующим заболеваниям ____ | Запоздалая диагностика основного заболевания ________________ смертельного осложнения ______________ |
|---|
| Объективные трудности диагностики | Кратковременное пребывание | Недообследование больного | Переоценка данных обследования | Редкость заболевания | Неправильное оформление диагноза |
|---|---|---|---|---|---|
19. Причина смерти (во врачебном свидетельстве о смерти N _________ сделана следующая запись): Коды: __________________ I. а)
__________________ б) __________________ в)
__________________ II.
20. Клиникопатологоанатомический эпикриз.
Протокольная часть на _________ страницах прилагается.
Фамилия патологоанатома __________________________
подпись
Заведующий отделением ____________________________
подпись
Заполняется под копирку в 3-х экземплярах (первый — протокол, второй — подшивается к карте больного, третий — секционная карта).
Продолжение протокола патологоанатомического исследования N _____
от «» _____________________ 19 г.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
| Рост | Вес тела | Вес органов | |||||||
| мозг | сердце | легкие | печень | селезенка | почки левая/правая | ||||
Взято кусочков для патологоанатомического исследования ____________________ Изготовлено блоков ________________________________________________________ Взят материал для других методов исследования: ____________________________
Заполняется в одном экземпляре. Схемы и фотоснимки прилагаются.
Результаты гистологического исследования:
Схемы, таблицы, фото, рис. (сколько) _____________________
Дата обсуждения на конференции ___________________________
Фамилия патологоанатома ___________________________ Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 014/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ <*> на патологогистологическое исследование
--------------------------------
<*> Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.
"__" ____________________________________ 19__ г. _____ час.
(дата и часы направления материала)
Отделение __________ Карта стационарного больного (амбулаторная карта) N __
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
2. Пол М/Ж 3. Возраст ____ лет. 4. Биопсия первичная, вторичная (нужное подчеркнуть).
5. При повторной биопсии указать № и дату первичной _______________________
6. Дата и вид операции ___________________________ 7. Маркировка материала, число объектов ____________________________________________________________
8. Клинические данные _____________________________________________________ (продолжительность заболевания, проведенное лечение
при опухолях — точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция,
отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов,
специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови,
соскобов, эндометрия молочных желез - начало и окончание последней
менструации, характер нарушения менструальной функции, дату начала
кровотечения)
9. Клинический диагноз ____________________________________________________
Фамилия лечащего врача ____________________
Патологогистологические исследования N __ <*>. Дата и часы поступления ____ Биопсия диагностическая _________________ Биопсия срочная _________________ Операционный материал ______________ Количество кусочков _____, блоков ____ Методика окраски ______________ Макро- и микроскопическое описание: _______
Патологогистологическое заключение (диагноз) ______________________________
Код _______________________________________________________________________
Дата исследования «» ___________________ 19 г.
Фамилия патологоанатома ____________________
подпись
Фамилия лаборанта ____________________
подпись
<*> Заполняется под копирку в двух экземплярах. Необходимое вписать, подчеркнуть.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 015/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации поступления и выдачи трупов
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 017/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. № 1030 наименование учреждения
АКТ констатации биологической смерти
Дата составления акта «» _________________ 19 г.
Гражданина(ки) ____________________________________________________________ № медицинской карты _______________________________________________________ Наименование лечебного учреждения _________________________________________
Комиссия в составе:
заведующий реанимационным отделением ______________________________________
врач-реаниматолог _________________________________________________________ врач-судебно-медицинский эксперт __________________________________________
констатировали биологическую смерть гражданина(ки) ________________________
в ______ час. ______ мин. (точное время). «» ________________ 19 г.
Подписи:
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 018/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Фамилия, И., О. донора (трупа) ____________________________________________ Возраст ___________________________________ серия _________________________ Диагноз ___________________________________________________________________
Дата и час смерти поступления трупа _______________________________________ Способ хранения трупа до взятия тканей ____________________________________
Номер акта вскрытия трупа _________________________________________________
| Наименование взятых тканей | Кожа (кв. см) | Кости (кв. см) | Нервы (см) | Фасция (кв. см) | Сухожилия (см) | Хрящи (см) | Полусус. ко-во |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество |
Результаты лабораторных исследований
| Реакция Вассермана | Бакпосев на микобактер. туберкулез | Билирубин | Группа крови | Резус-принадлежность |
|---|---|---|---|---|
Бактериологические исследования
| Кожа | Кости | Нервы | Фасция | Сухожилия | Хрящи | Кровь |
|---|---|---|---|---|---|---|
Заготовку производил ______________________________________________________ должность, фамилия
Замораживание при -70 град. С в течение 24 час.
Хранение при -30 град. С. Лиофилизация. В пластмассе.
Методы стерилизации (облучение, бета-пропиолактон, пары формалина).
Доза. Экспозиция. Дата.
(нужное подчеркнуть)
Отметка о разрешении для выдачи в клинику или аннулировании всей серии
тканей (крови).
Подпись зав. лабораторией (или ответственного врача)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 019/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о случае пересадки органа
1. Учреждение, проведшее пересадку ________________________________________
2. Пересаженный орган _____________________________________________________
3. Дата пересадки _________________________________________________________
4. Реципиент (Ф., И., О.) _________________________________________________ Медицинская карта стационарного больного N ________________________________ пол _____ возраст ______ адрес ____________________________________________
5. Результаты иммунологического типирования (группа крови, резус-фактор, трансплантационные антигены и т.д.) _______________________________________
6. Развернутый клинический диагноз заболевания реципиента _________________
7. Лечебное учреждение, в котором находится донор _________________________
8. Донор (Ф., И., О.) _____________________________________________________ пол ________________________ возраст ______________________________________ адрес _____________________________________________________________________
9. Результаты иммунологического типирования донора ________________________
10. Развернутый клинический диагноз заболевания и непосредственная причина смерти донора _____________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
11. Время тепловой ишемии органа __________________________________________
12. Общее время ишемии от момента взятия до включения органа в кровоток ___
13. Метод сохранения органа от момента забора до пересадки ________________
14. Применение в послеоперационном периоде «подстраховочных» средств (искусственная почка, контрапульсаторов, аппарата искусственного кровообращения и т.д.) ____________________________________________________
15. Иммунодепрессивная терапия (АЛС, имуран, гормоны и т.п.) ______________
16. Продолжительность жизни больного со дня трансплантации ________________
17. Осложнения при проведении трансплантации (особенно отметить осложнения в первые дни после трансплантации _________________________________________
18. Патологический диагноз в случае гибели пациента (особое внимание обратить на пересаженный орган) ___________________________________________
19. Дополнительные сведения _______________________________________________
Руководитель учреждения _______________________
Руководитель группы хирургов,
проводивших пересадку _________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 020/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Наименование лаборатории консервации тканей _______________________________
Наименование гомотрансплантанта ___________________________________________
N ______________________ серия ____________________________________________ Дата заготовки ____________________________________________________________ Дата консервации __________________________________________________________
Замораживание при -70 град. С Хранение при -30 град. С Лиофилизация «» ____________________ 19 г. в __________ час. Метод стерилизации ________________________________________________________ Дата ___________________________
Подпись __________________________
(должность, фамилия)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Карта донора (трупа) N _______ по журналу порядковый N ______
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) _____________________________________
Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________
Дата и час смерти _________________________________________________________ Дата и час поступления ____________________________________________________
| Взятие крови | Ткани, разрешенные к взятию | ||||
| Дата, час | Количество | наименование | количество | дата взятия | |
| цельной | промывной | ||||
Дежурный врач ____________________ Дежурная мед. сестра ___________________ Анатомический диагноз _____________________________________________________
Заключение о возможности изъятия
Судебный медицинский эксперт ______________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 021/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Отрывной лист карты донора (трупа) N ____ (остается у судмедэксперта) по журналу порядковый номер N ____
Фамилия, имя, отчество донора (трупа) ____________________________________
Возраст _____________________ Диагноз врача скорой помощи _______________________________________________
Дата и час смерти _________________________________________________________ Дата и час поступления ____________________________________________________
| Взятие крови | Ткани, разрешенные к взятию | ||||
| Дата, час | Количество | наименование | количество | дата взятия | |
| цельной | промывной | ||||
Заключение о возможности изъятия тканей
Судебный медицинский эксперт __________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _________________ Код учреждения по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 022/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета замороженного костного мозга, находящегося на хранении
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ________________ Код учреждения по ОКПО ___________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 023/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета костного мозга, заготовленного для консервации
Начат «» _________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ________________ Код учреждения по ОКПО ___________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 024/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета консервированного костного мозга
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 033/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ об изъятии почки у трупа для трансплантации
Дата "__" ________________ 19__ г.
1. Изъятие почки произведено после констатации смерти больного по распоряжению ______________________________________________________________
(указать должность, фамилию, имя, отчество)
2. Производил изъятие почки хирург ________________________________________ (указать фамилию,
имя, отчество)
(учреждение)
3. Способ изъятия почки (описание операции) _______________________________
4. При изъятии почки присутствовали: ______________________________________
- судебно-медицинский эксперт __________________________________________
- реаниматолог _________________________________________________________
5. Куда помещены и кому переданы почки для трансплантации _________________
6. Время начала изъятия почки _____________________________________________
7. Время окончания изъятия почки __________________________________________
Подписи: Реаниматолог
Судебно-медицинский эксперт
Врач-хирург
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 034/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Название учреждения, заготовившего костный мозг ___________________________ _____________________________ число _________ месяц _______________ 19__ г.
Группа крови _________________ Резус-принадлежность _________
Донор _____________________________________________________________________ Объем костномозговой взвеси _______________________________________________ Консервирующий раствор ____________________________________________________ N _________________________________________________________________________
Врач _______________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 041/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА на флакон с костным мозгом, заготовленным для замораживания
Название учреждения, подготовившего костный мозг к трансплантации _________
__________________ число __________ месяц __________ час __________ 19__ г.
Группа крови _________________
Резус-принадлежность _________
Донор _____________________________________________________________________ N _______________________________________________________________ Стерильно Объем костномозговой взвеси _______________________________________________ Количество ядросодержащих клеток __________________________________________ Жизнеспособность ядросодержащих клеток ____________________________________ Ограждающий раствор _______________________________________________________ Срок годности костного мозга (час, дата) __________________________________
Врач ____________________
Перед трансплантацией костного мозга врач обязан проверить: 1) группу крови больного; 2) группу трансплантируемого мозга; 3) совместимость костного мозга донора с сывороткой крови больного; 4) произвести
биологическую пробу. Трансплантацию костного мозга производить капельно внутривенно (или внутрикостно).
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _____ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
от "__" ____________________ 19__ г.
(направляется в исполком местных Советов народных депутатов
или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя ______________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ___________________________________________________________ должность, Ф., И., О.
должность, Ф., И., О.
Созданная приказом ________________________________________________________ (орган здравоохранения) от «» _____________ 19 г. Освидетельствовала гр. ____________________________________________________ (Ф., И., О.)
(число, месяц, год рождения)
Проживающего по адресу: ___________________________________________________
Заключение: Гр. ___________________________________________________________ (Ф., И., О.) по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным и в соответствии с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен в списки избирателей по выборам в _____
(наименование выборов)
М.П. Председатель комиссии ____________________________
(подпись)
Члены комиссии ___________________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 056/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ N ______ по комиссионному освидетельствованию лица, в отношении которого решается вопрос о признании его умалишенным
от "__" ____________________ 19__ г.
(подшивается в медицинскую карту стационарного больного,
амбулаторную карту)
Врачебная комиссия в составе:
Председателя _________________________________________________________ должность, Ф., И., О. Членов комиссии ______________________________________________________
должность, Ф., И., О. Л
______________________________________________________________________ И
должность, Ф., И., О. Н
Созданная приказом ___________________________________________________ И
(орган здравоохранения) Я
N ______________ от «» _____________ 19 г.
Освидетельствовала гр. _______________________________________________ О
___________________ рождения, проживающего по адресу: ________________ Т
число, месяц, год Р
______________________________________________________________________ Ы
медицинская карта стационарного больного (амбулаторная карта) В
______________________________________________________________________ А
N, наименование учреждения
Краткий анамнез: _____________________________________________________
Психический статус ___________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из стационара
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Муж. Дата рождения _____________________________________ Пол _____ год, месяц, число
Жен.
2. Проживает постоянно (адрес) ____________________________________________
| ___________________________________ Житель (подчеркнуть): города — 1, | 7. Исход заболевания (подчеркнуть): 1) выписан — 1 |
|---|---|
| села — 2 | 2) умер — 2 |
| 3. Кем направлен больной ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ | 3) переведен — 3 7а. Дата выписки, смерти 19__ г. ________________________ месяц ____________________ число ______ час. |
| Отделение _________________________ | ______________________________________ |
| Профиль коек ______________________ | 7б. Проведено дней ___________________ |
| 4. Доставлен в стационар по экстренным показаниям (подчеркнуть): | ______________________________________ 8. Диагноз, направившего учреждения |
| да — 1, нет — 2 | ______________________________________ |
| 5. Через сколько часов после заболевания (получения травмы) | ______________________________________ ______________________________________ |
| (подчеркнуть): | 9. Госпитализирован в данном году по |
| 1) в первые 6 часов — 1 | поводу данного заболевания: |
| 2) 7-24 час. — 2 | впервые — 1 |
| 3) позднее 24-х час. — 3 | повторно — 2 |
| 6. Дата поступления в стац. | |
| 19__ г. ____________________ месяц | |
| _____________ число _________ час. |
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| Основной | Осложнения | Сопутствующие заболевания | |||
| Клинический заключительный | |||||
| 10а | |||||
| Патологоанатомический | |||||
| 10б | |||||
11. В случае смерти (указать причину):
I. Непосредственная причина смерти а) ______________________ (заболевание или осложнение основного _________________________
заболевания)
Заболевание, вызвавшее или обусловившее б) ______________________
непосредственную причину смерти:
Основное заболевание указывается последним в) ______________________
II. Другие важные заболевания, способствовавшие смертельному исходу, но не связанные с заболеванием или по осложнением, послужившим непосредственной причиной смерти.
| Дата, час | Название операции а | Осложнения б | |
| 11а | |||
| 11б | |||
13. Обследован на RW «_________» 19 г. Результат ___________________
14. Инвалид Отечественной войны (подчеркнуть): да — 1, нет — 2
Подпись ___________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 066-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара
Фамилия, И., О. ________________________________________________________________________________
┌────┬────┬───┐ ┌────┬────┬───┐ 24. Исход заболевания:
1\. Код стационара │ │ │ │ 14. Дата предыдущей выписки │ │ │ │ выздоровление
└────┴────┴───┘ из псих. (нарколог.) └────┴────┴───┘ (выраженное
2. Порядковый номер заполнения стационара дней мес. лет улучшение) — 1
| 15. Госпитализирован: без изменений — 3 |
|---|
3. Медицинская карта стационарного повторно — 2 смерть — 5
больного № повторно в данном году — 3 25. В случае смерти:
| 16. Поступление: от психического |
|---|
повторное в данный стац. - 2 соматич. заболевания
4\. Отделение N ┌────┬───┐ (включая
<pre class="legal-pre"> │ │ │ 17. Кем направлен: инфекционное) - 2
└────┴───┘ психиатр. (нарк.) диспансером самоубийства - 3</pre>
5. Дата поступления (кабинетом) — 1 несчастного
| прочие — 3 прочие — 5 |
|---|
дней мес. год 18. Откуда поступил: при выписке без
6. Дата выбытия из дома — 1 ограничений — 1
| переведен из стац. другого состоянию - |
|---|
дней мес. лет прочие - 4 снижена - 3
7. Место жительства (код области, полностью (стойко
района, города) 19. Цель направления: утрачена — 4
| лечение социально опасного ограничена, |
|---|
8. Пол: муж. — 1 принудительное лечение — 3 27. Инвалидность по жен. — 2 Экспертиза — судебная — 4 псих. заболеванию
10. Образование: для принуд. лечения — 8 инвалид ребенок — 4
<pre class="legal-pre"> число законченных ┌────┬───┐ Др. цели направления - 9 не инвалид - 5
классов средней │ │ │ 28. Выбыл: домой - 1
школы └────┴───┘ 20. Длительность ┌────┬────┬───┐ в другой психиатр.
не учился - 12 заболевания │ │ │ │ стационар - 2
школа для умственно (к моменту └────┴────┴───┘ в др. стационар</pre>
отсталых - 13 поступления) дней мес. лет (непсих.) - 3
среднее специальное - 14 в дом инвалидов - 4
незаконченное высшее - 15 21. Диагноз направившего учреждения ___ в ЛТП - 5
высшее - 16 _______________________________________ не выбыл на конец
прочие - 17 _______________________________________ года - 6
11. Источник средств прочие — 7
| Работа — физический Код диагноза труд — 1 | внутрибольничных отпусков | ||||||||
| умственный труд без | |||||||||
| снижения квалификации — 2 22. Заключительный диагноз | |||||||||
На иждивении _______________________________________ в данном в число
государства - пенсия году предыдущие отпусков
| пенсия по инвалидности — 5 Код диагноза |
|---|
прочие - 7 _______________________________________ ___________________________
На иждивении отд. лиц — 8 Инструкцию о порядке
12\. Год взятия на учет ┌──┬───┐ 23. Сопутствующее психическое заполнения карты см.
<pre class="legal-pre"> психоневрологическим │ │ │ заболевание (вкл. алкоголизм) на обороте.
(нарколог.) учрежд. └──┴───┘ ___________________________</pre>
13\. Число предыдущих ┌──┬───┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┐ Для типографии!
<pre class="legal-pre"> госпитализаций │ │ │ Код диагноза │ │ │ │ │ │ при изготовлении документа
└──┴───┘ └──┴──┴──┴──┴──┘ формат А4</pre>
Оборотная сторона ф. № 066-1/у
| А. Проведено койко-дней с момента поступления (исключая дни отпуска) |
|---|
Б. Инвалид Отечественной войны: В. Сопутствующие соматические Г. Патолого-анатомический да - 1 заболевания ________________________ диагноз _________________ нет - 2 _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________ _______________________________________ ____________________________
Код по МКБ
Д. Лечение ______________________________________________________________________________________________
Е. Синдромы при поступлении _____________________________________________________________________________
Ж. Синдромы при выбытии _________________________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ
1. В карте обязательно заполняется каждый пункт. Внутри пункта отмечается только один код. Отрицательные ответы записываются нулями. Исключение составляет п. 25, заполняющийся только на умерших. Код и диагноз заболевания, послужившего причиной смерти, указываются в п. Г.
2. Место жительства больного (п. 7) заполняется в соответствии с Общесоюзным классификатором территорий по месту прописки больного.
3. В п. 10 проставляется число классов только при отсутствии образования, перечисленного в кодах 12 - 16.
4. В п. 12 дается положительный ответ, если больной состоял на диспансерном учете до настоящей госпитализации.
5. В п. п. 13, 14, 15 учитываются госпитализации только в психиатрические, наркологические стационары (отделения).
6. В случае перевода больного из другого психиатрического (наркологического) стационара, госпитализация в стационар, из которого он переведен, учитывается в п. п. 13 - 15, как самостоятельная.
7. В п. 19 отмечается наиболее существенная причина госпитализации: принудительное лечение, экспертиза судебная, военная, наркологическая, трудовая, лечение социально опасного больного, лечение.
8. В п. 21 должен быть переписан и закодирован диагноз, указанный в путевке.
9. Трудоспособность на момент выписки оценивается независимо от инвалидности. Предпочтение отдается нарушению трудоспособности по психическому заболеванию.
10. Если больной остается в стационаре на 31 декабря, то в п. 28 отмечается код 6 («не выбыл на конец года»), в п. 6 («дата выбытия») проставляется 31 декабря текущего года.
11. В п. 29 отмечаются отпуска только за данную госпитализацию.
12. П. п. Б, В, Г, Д, Е, Ж заполняются кратко произвольным текстом.
а) заполняется п. А (проведено койко-дней);
б) в п. 7 вместо кода территории вписывается «город» или «село» в зависимости от прописки больного.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 007/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТОК учета движения больных и коечного фонда стационара
наименование отделения, профиля коек
Подпись сестры ___________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Фамилия, И., О. поступивших | Фамилия, И., О. переведенных из других отделений | Фамилия, И., О. выписанных | Фамилия, И., О. переведенных | Фамилия, И., О. умерших | Фамилия, И., О. больных, находящихся во временном отпуске <*> | |
| в другие отделения данной больницы | в другие стационары | |||||
<*> Для психически больных и больных туберкулезом.
Листок учета больных и коечного фонда стационара заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа здравоохранения.
По отделениям, имеющим в своем составе выделенные приказом по больнице койки узкого профиля (например, онкологические койки в составе хирургического или гинекологического отделения, койки для детей в составе неврологического отделения и т.д.), в листке записываются первой строкой сведения о числе коек и движении больных в целом по отделению (включая и сведения о койкам узких специальностей), в последующие строки выделяются сведения о койках и движении больных по узким специальностям.
При заполнении строк, относящихся к койкам узких специальностей, выделенным в составе какого-либо отделения, показывается движение больных с заболеваниями, соответствующими профилю выделенных коек в данном отделении независимо от того, на каких койках этого отделения они лежали. Например, в составе хирургического отделения выделены приказом по больнице 3 койки для урологических больных; фактически в отдельные дни в отделении находилось не 3, а 5 и более урологических больных — движение этих больных показывается по урологическим койкам. В то же время больные с урологическими заболеваниями могли госпитализироваться и в другие отделения, в составе которых урологические койки не выделены. Сведения об этих больных показываются по койкам того отделения, в которое они были помещены, и не суммируются со сведениями об урологических больных, лежавших в отделении, имевшем урологические койки.
Для получения суммарных данных по больнице сведения из листков отделений, полученных и проверенных в кабинете статистики, вносятся в дневник учета больных и коечного фонда, ведущийся по больнице в целом.
Примечание. Если учет в больнице и имеющихся в ней отделениях ведется сестрой, то заполнение отдельных листков нецелесообразно. В таких больницах ведется дневник учета больных и коечного фонда по стационару в целом, имеющимся в нем отделениям и койкам узкого профиля последовательно за каждый день месяца с последующим суммированием месячных сведений.
В гр. 3 листа показываются фактически развернутые в пределах сметы койки, включая и койки, временно свернутые в связи с ремонтом, карантином и другими причинами. В это число не включаются приставные койки, развертываемые в палатах, коридорах и т.д. в связи с переполнением отделения.
Из числа коек, показанных в гр. 3 и гр. 4 выделяются койки, временно свернутые в связи с ремонтом и другими причинами.
В графах 5 - 13 даются сведения о движении больных за истекшие сутки, с 9 часов утра предыдущего до 9 часов утра текущего дня (числе состоявших и поступивших больных, числах переведенных из отделения в отделение, выписанных и умерших) и в гр. 14 и 15 о числе больных, состоявших в отделении на 9 часов утра текущего дня. Число больных, показанное в гр. 14 предыдущего дня, должно быть переписано в гр. 5 текущего дня.
Необходимо ежедневно следить за тем, чтобы числа больных балансировались, т.е. чтобы число больных, показанное на начало текущего дня (гр. 14) было равно сумме чисел больных, состоявших на начало предыдущего дня (гр. 5), поступивших (гр. 6) и переведенных (гр. 9), за минусом чисел, переведенных в другие отделения (гр. 10), выписанных (гр. 11) и умерших (гр. 13), т.е. числам в гр. 5 + 6 + 9 — 10 — 11 — 13 = гр. 14.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 016/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек __________________ (вписать название) за 19__ г.
1. Сводная ведомость заполняется ежемесячно по каждому отделению, по каждому профилю коек и по стационару в целом (на отдельных бланках ф. № 16) на основании подсчета записей за все дни месяца в листках ежедневного учета ф. № 7.
2. В графе 2 по месяцам показывается среднемесячное число коек, за год — среднегодовое число коек.
3. Для определения среднемесячного числа коек (для гр. 2) подсчитываются за месяц данные графы 2 формы № 7 и полученная сумма делится на число календарных дней месяца; для определения числа среднегодовых коек складываются записи в графе 2 ведомости № 16 и полученная сумма делится на 12.
4. Число койко-дней, проведенных больными за отчетный период, проставляется только на основании записей в листке по ф. № 7.
5. Число проведенных больными койко-дней получается путем подсчета данных графы 13 и 14 в форме № 7 число койко-дней закрытия — графы 3 в форме № 7, число койко-дней, проведенных матерями при больных детях, — 15 в форме № 7.
6. Данные сводной ведомости — ф. № 16 — служат для заполнения таблицы (таблица 1, раздела III) лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
1.2 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
В ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _________ (или код)
Фамилия, имя, отчество ________________________ домашний __________ М Телефон Пол - Дата рождения ___________________________ служебный _________ Ж (число, месяц, год)
Адрес больного: область ______________________ населенный пункт ___________
район ________________________ улица (переулок) ___________
дом N _________ корпус _______ кв. N ______________________
Место службы, работы ________________________________ отделение, цех ______ (наименование и характер производства)
Профессия, должность ________________________ иждивенец ___________________
| Дата посещения | Амбулаторн., на дому (вписать) | Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности |
|---|---|---|---|
Вкладной лист к медицинской карте N ___ амбулаторного больного
| Дата посещения | Амбулаторн., на дому (вписать) | Жалобы больного, объективные данные, течение и диагноз болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения и отметки о выдаче листка нетрудоспособности |
|---|---|---|---|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ВКЛАДНОЙ ЛИСТ на подростка к медицинской карте амбулаторного больного
| Дата заполнения карты ___________ 19__ г. | ||
| № или код | ||
| Юноша Девушка | (подчеркнуть) Дата рождения ____________________________ (год, месяц, число) | |
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Адрес подростка ___________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) _________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ____________________
Профессия ________________ Перенесенное заболевание________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания) _______
Живет в семье, общежитии ___________________ питание ______________________
Продолжительность рабочего дня ____________ смены _________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _______________
Для типографии ________________________________________________ при изготовлении документа ________________________________________________ формат А5
Данные медицинских обследований
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | |
|---|---|---|---|
| Лимфатические железы | |||
| Полость рта | |||
| Органы пищеварения | |||
| Органы дыхания | |||
| Органы кровообращения (кровяное давление) |
| 1-е обследование | 2-е обследование | 3-е обследование | |
|---|---|---|---|
| Мочеполовые органы | |||
| Эндокринная система | |||
| Нервная система | |||
| Психика | |||
| Органы зрения | |||
| Верхние дыхательные пути и органы слуха |
ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетпитания, перевод на другую работу и прочие виды оздоровительных мероприятий)
(Со времени составления настоящей карты)
| НАЗВАНИЕ МЕРОПРИЯТИЙ | Дата | |
| назначения | выполнения | |
| 1-е обследование | ||
| 2-е обследование | ||
| 3-е обследование | ||
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N ________ студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения
Полное название учебного заведения ________________________________________ Факультет ____________________ специальность ______________________________ Курс __________________________ группа ____________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ ________________________________________ пол ______________________________ Дата рождения (год, месяц) ________________________________________________ Национальность ____________________________________________________________ Адрес настоящего места жительства _________________________________________
Откуда прибыл: (данного города, иногородний, сельская местность — подчеркнуть) ______________________________________________________________
(указать город, область)
Взят на диспансерное наблюдение
| Дата взятия на учет | По поводу | Дата снятия с учета | Причина снятия |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Семейный анамнез: заболевания отца, матери, братьев и сестер туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями, гипертонией, алкоголизмом (подчеркнуть), другими хроническими заболеваниями - вписать
Перенесенные острые и хронические заболевания: туберкулез, болезнь Боткина, ревматизм (подчеркнуть) Заболевания органов дыхания _______________________________________________
Сердечно-сосудистые заболевания ___________________________________________
Заболевания органов пищеварения ___________________________________________
Заболевания почек и мочевыводящих путей ___________________________________
Заболевания Ц.Н.С. ________________________________________________________
Другие заболевания ________________________________________________________
(Вписать, указать возраст) ________________________________________________ Перенесенные травмы туловища, конечностей - подчеркнуть, травма головы - подчеркнуть _______________________________________________________________ указать возраст ___________________________________________________________
| Число, месяц и год обращения | Заключительные (уточненные) диагнозы | Впервые установленный диагноз (отметить +) | Подпись врача (разборчиво) |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
(со времени составления настоящей карты)
| Число, месяц и год госпитализации | Диагноз при направлении в стационар | Диагноз при выписке | Хирургическое вмешательство, было, не было (подчеркнуть), название операции | Число дней в стационаре |
|---|---|---|---|---|
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
и т.д. до конца страницы
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
и т.д. до конца страницы
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
и т.д. до конца страницы
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
|---|---|---|
| 3 | 4 | |
и т.д. до конца страницы
Данные профилактических осмотров
| Примечание | ||
|---|---|---|
| 3 | 4 | |
Осмотр стоматологом (зубным врачом); зубная формула; здоровый - 3; отсутствующий - 0; непрорезавшийся - НП; корень - КН; кариес - К; пульпит - П; гангрена - Г; гранулема - ГР; подлежит удалению - Э;
| ДАТЫ ОСМОТРА | 9 | |||||||
| 8 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 1 | ||||||||
| 8 | 7 | 6 | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 |
коронка металлическая - КМ; мостовидный протез - М; съемный протез - Пр; пломба - Пл.
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Итоговая оценка состояния здоровья
Академический отпуск (был, не был) - подчеркнуть Указать причину академического отпуска
| Примечание | ||
|---|---|---|
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| Даты | Результаты |
|---|---|
Данные рентгенологического обследования
| Даты | Обследование какого органа | Результаты |
|---|---|---|
| Вакцинация | I | II | III | Ревакцинация | |||||||||
| дата | серия | доза | дата | серия | доза | дата | серия | доза | дата | серия | доза | ||
| Инфекции | 1 | ||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| Вакцинация | I | II | III | Ревакцинация | |||||||||
| дата | серия | доза | дата | серия | доза | дата | серия | доза | дата | серия | доза | ||
| Инфекции | 1 | ||||||||||||
| 2 | |||||||||||||
| 3 | |||||||||||||
| 4 | |||||||||||||
| 5 | |||||||||||||
| Дата посещения с отметкой амбулаторно, на дому | Жалобы больного, объективные данные | Диагноз и назначения. Подписи врачей и консультантов |
Отметки о выдаче справки о нетрудоспособности |
|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Для типографии! напечатать 2 листа
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 026/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА РЕБЕНКА (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей-сада)
| Класс ------ (заполняется ежегодно) Группа _________________________________ _________________________________ | АЛЛЕРГИЯ (вакцинальная, лекарственная, аллергические заболевания) _______________________________________ _______________________________________ |
|---|
Фамилия, имя, отчество ребенка ____________________________________________ М _____________________________________ Дата рождения _________________ Пол — Д
Адрес _____________________________________________________________________
_______________________________________________ Телефон ___________________
Обслуживающая поликлиника N ___________________ Телефон ___________________
| Год рождения | Образование | Место работы | Телефон | |
|---|---|---|---|---|
| Мать | ||||
| Отец |
а) жилищно-бытовые условия ________________________________________________
б) семейный анамнез (заболевания) _________________________________________
Спорт (да, нет, вид спорта) _______________________________________________ Иностранный язык (да, нет) ________________________________________________ Музыка (да, нет) __________________________________________________________ Другие занятия ____________________________________________________________
| Дата | Дата | ||
|---|---|---|---|
| Корь | Краснуха | ||
| Коклюш | Инфекционный гепатит | ||
| Скарлатина | Дизентерия | ||
| Дифтерия | Брюшной тиф | ||
| Ветряная оспа | Туберкулез | ||
| Инфекционный паротит | Ревматизм |
Для типографии при изготовлении документа формат А5
| Сведения о госпитализации | Санаторном лечении | ||
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз |
| Дата | Диагноз | |
|---|---|---|
| Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | Дата | Диагноз | ||||
| от | до | от | до | от | до | от | до | ||||
Сведения о диспансерном наблюдении <*>
| Диагноз | Дата взятия на учет | Дата снятия с учета, причина | Контроль посещений специалиста | |||||||
| назн. | яв. | назн. | яв. | назн. | яв. | |||||
| Дата | Данные осмотра | Рекомендации | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | ||||||||
| Дата | Данные осмотра | Рекомендации |
|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 |
| Данные флюорографических (рентгеновских) исследований | Данные лабораторных исследований | |||
| Дата | Результат | Анализы | Дата | Результат |
| КРОВИ | ||||
| МОЧИ | ||||
| КАЛА | ||||
| Дата | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Результат | ||||||
| Дата | ||||||
| Результат |
| Дата | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Формула | ||||||
| медицинского обследования | |||||
| 15. Логопедом | ||||
|---|---|---|---|---|
| 16. Стоматологом | ||||
| 17. Оценка физического развития | ||||
| 18. Заключение о состоянии здоровья | ||||
| 19. Группа для занятия физкультурой | ||||
| 20. Рекомендации |
Подписи врачей _____________________________ (педиатр, специалисты) _____________________________
Осмотр перед профилактическими прививками
| Дата | Здоров | Прививка разрешена (какая) | Болен (диагноз) | Мед. отвод до _______ | Врач |
|---|---|---|---|---|---|
| РЕАКЦИЯ МАНТУ: | ПРИВИВКА ПРОТИВ ТУБЕРКУЛЕЗА (БЦЖ) | |||||||||||||||
| Дата | Дата | |||||||||||||||
| Результат | Доза | |||||||||||||||
| Серия | ||||||||||||||||
Профессиональная консультация с указанием медицинских противопоказаний к профессиям
| Дата | Рекомендации |
|---|---|
Рекомендации к занятиям спортом
| Дата | Вид спорта | Заключение |
|---|---|---|
Данные текущего медицинского наблюдения
| Дата | Данные осмотра | Диагноз | Назначения |
|---|---|---|---|
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 112/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
Группа крови ________________________________ ___________________________________________
Резус-принадлежность ________________________ ВНИМАНИЕ: Измененная реактивность
| 1. Фамилия ребенка __________________________ имя _________ отчество ___________________ 2. Дата рождения «__» _______________ 19__ г. | 8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием | ||||
| 3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть) ____________ | Дата взятия Возраст Диагноз | ||||
| 4. Место жительства: район __________________ город, село ___________ улица ____________ | на учет ребенка | ||||
| кв. __________ телефон ___________________ 5. Проживает постоянно (временно): приезжий | |||||
| из другого города, села (подчеркнуть) | |||||
| 6. Дата взятия на учет в данное | Откуда прибыл | ||||
| учреждение | 9. Отметка о посещении детских учреждений | ||||
| _________________ число, месяц, год _________________ число, месяц, год _________________ | ___________________________ ___________________________ | Дата оформления в детское учреждение | Возраст ребенка | Наименование учреждения | Дата выбытия из детского учреждения |
| число, месяц, год | |||||
| 7. Дата снятия с учета _________________ | Причина снятия с учета (при переезде указать адрес | ||||
| выбытия) ___________________________ ___________________________ ___________________________ | |||||
| число, месяц, год _________________ число, месяц, год _________________ | Для типограф | ии | |||
| при изготовлении документа формат А5 | |||||
| Родители и дети (фамилия, и.о.) | Год рождения | Место работы, должность, телефон (для детей — детские учреждения) | Наличие хронических заболеваний |
|---|---|---|---|
| Мать | |||
| Отец | |||
| Дети: | |||
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ______________
Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
Дополнительные данные _____________________________________________________
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
ЛИСТ ДЛЯ ЗАПИСИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫХ (уточненных) ДИАГНОЗОВ
| Дата выписки из роддома N __________ | Дата получения извещения о новорожденном из роддома N _______ | ||
| Число, месяц, год | День жизни | Число, месяц, год | День жизни |
Место для приклеивания обменной карты
| Первичный врачебный патронаж к новорожденному ________________ | Назначения и |
|---|---|
| "" __________________ 19 г. __________________ в возрасте, | рекомендации |
| (дата посещения) | |
| на ________ день после выписки из роддома | |
| Жалобы матери ________________________________________________ | |
| Характер вскармливания _______________________________________ | |
| Общее состояние ребенка ______________________________________ | |
| Физиологические рефлексы новорожденного ______________________ | |
| Мышечный тонус _______________ телосложение __________________ | |
| Кожа _____________________________ зев _______________________ | |
| Слизистые _____________________ состояние питания ____________ | |
| Костная система ______________________________________________ | |
| (череп, швы, роднички, ключицы, состояние тазобедренных суставов) | |
| Дыхание ______________________________________________________ | |
| (частота, характер, форма грудной клетки, перкуссия | |
| и аускультация органов дыхания) | |
| Сердечно-сосудистая система __________________________________ | |
| (видимая пульсация, звучность тонов) | |
| Пупочная ранка _______________________________________________ | |
| Живот ___________ печень _____________ селезенка _____________ | |
| Половые органы _______________________________________________ | |
| Мочеиспускание ____________________ характер стула ___________ | |
| Условия, режим, уход за новорожденным ________________________ | Подпись врача |
| Заключение ___________________________________________________ | _____________ |
ЛИСТ УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
Участковая медсестра ______________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВРАЧА О ХАРАКТЕРЕ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА
| Вскармливание | Срок введения первого прикорма | |||||
| Грудное | Смешанное | Искусственное | Дата введения прикорма | Возраст ребенка | ||
| С какого возраста | ||||||
| По какой возраст | ||||||
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при
переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное — в колонке справа.
ЭТАПНЫЕ ЭПИКРИЗЫ на 1-м году жизни
Краткие амнестические данные
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт., лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
| Дата и место осмотра | Возраст ребенка | Характер посещения (профилакт., лечебный) | Анамнез, клинические данные | Заключение (диагноз) | Назначения, включая питание | Специальность и подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
КАРТА УЧЕТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ИММУНИЗАЦИЙ
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
| Дата посещений | Порядковый N патронажа | Возраст ребенка | Цель посещения (патронаж, выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) | Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
|---|---|---|---|---|
Место для приклеивания результатов анализов и справок
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет «» ___________________________ 19 г. Дата составления извещения «» ____________________ 19 г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М
2. Пол — 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ___________________ Ж
5. Адрес по прописке ______________________________________________________
___________________________ 6. Образование ________________________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) __________________________
8. Место работы больного (если больной не работает — указать место работы, лица, на иждивении которого он находится __________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _______________ ________________________________ должность ________________________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) __________________________
12. Адрес места жительства ________________________________________________ ______________________________ телефон ____________________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен(а), замужем, незамужем, вдова, вдовец — подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _______________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
15. Диагноз при взятии на учет ____________________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре — подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней посещал, не посещал — подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) _____________________________________________
20. Дата госпитализации ___________________________________________________
| Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Отношение к больному | Дата явки | Диагноз | № мед. карты | Примечание | |
| вызова | явки | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Домашний адрес | Отношение к больному | Дата вызова | Диагноз | № мед. карты | Примечание | ||
| первичный | заключительный | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
23. Лечение больного сифилисом
| № курса | Дата | Наименование препарата и суммарная доза | Результаты серологического исследования | Примечание | ||
| начала лечения | окончания лечения | |||||
| до начала курса | по окончании курса | |||||
Не закончил(а) ни одного курса лечения: в связи с переводом _______________
(наименование, адрес учреждения)
_____________________________________________ интеркуррентным заболеванием, (дата перевода) по другим причинам ________________________________________________________ (указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
25. Дата начала лечения _____________ Дата окончания лечения ______________ (независимо от того, где начал лечение — в данном или другом учреждении)
26. Контроль по окончании лечения
| Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | Назначено явиться (дата) | Дата | ||||
| вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | вызова | явки | ||||
27. Снят с учета ____________________________ по одной из следующих причин: (дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан(а) с момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________
Условия работы ____________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________ Употребление алкоголя, наркотиков _________________________________________ Где произошло заражение ___________________________________________________ В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние опьянения) ______
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _______________
Физические и психические травмы ___________________________________________
Менструация с ______ лет, по ______, через _______ дней, последняя ________ Половая жизнь с _______ лет Беременности: всего _________ закончились родами _________ прерваны абортом
Предшествующее лечение ____________________________________________________
| Дата | Настоящее состояние и течение болезни | Назначения, методы лечения, выдача листка нетрудоспособности |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения «» ___________________ 19 г. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
___________________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность ___________________________
4. Адрес по месту выявления _______________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен __________________________________________________________
8. Место и адрес работы ___________________________________________________
9. Профессия ______________________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения (группа, класс)
11. Диагноз подробный _____________________________________________________
12. Дата проведения первого обследования __________________________________
13. Данные микроскопического исследования _________________________________
14. Культура грибка _______________________________________________________
15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения о привлечении к лечению)
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь) Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в ветлазарете — состоит, не состоит) ______________________________________________________
Для типографии!
при изготовлении документа формат А5
17. Результат осмотра семьи больного
| Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес | Место учебы или работы | Отношение к больному | Дата осмотра | Диагноз | Культура грибка | |
| первичный | повторный | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и др.): подлежало осмотру ______________, осмотрено __________________ выявлено больных ______________, привлечено к лечению __________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ________________ Анамнез ___________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания ___________________________________________
Данные объективного исследования __________________________________________
| Дата | Течение болезни | Назначения |
|---|---|---|
Наблюдение по окончании лечения
| Дата явки | Объективные данные | Лабораторные исследования |
|---|---|---|
Снят с учета "_____" _____________ по причине ____________________
Подпись врача _____________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом
Дата взятия на эпид. учет "__" ____________________ 19__ г.
Дата снятия с эпид. учета "__" ____________________ 19__ г.
Участок N ____________
Фамилия, имя, отчество _________________________ пол ______________________ Дата рождения _____________________________________________________________ число, месяц, год Адрес больного: населенный пункт ______________________________________________________ улица (переулок) ______________________________________________________ дом N ___________ корпус (барак) N ____________ кв. N _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______ больного туберкулезом
Дата заполнения "__" ____________ 19__ г.
Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
Место работы (для детей ясли, детсад, школа) __________________________
профессия
Отрасль промышленности ________________ цех _________ --------- ___________ должность Для неработающих указать — домохозяйка, пенсионер и пр. (указать профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) __________________________________________
Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др. заболевания — подчеркнуть), группа инвалидности _________________________________________
Перемена адреса, места работы и профессии
Перемена условий труда ____________________________________________________ Число комнат ____________ Комната светлая, темная, теплая, холодная, сухая, сырая (подчеркнуть) Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате один с семьей (подчеркнуть) Случаи заболевания туберкулезом в семье ___________________________________ Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) ___________________________
Наименование учреждения, направившего больного ____________________________
заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами
(подчеркнуть)
Жалобы больного ___________________________________________________________
Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое. Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ. (подчеркнуть). Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет. Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть). Поты: есть, нет (подчеркнуть). Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени ____________
Одышка: есть, нет (подчеркнуть). Кровохарканье _____________________________________________________________ Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо от еды ____
Начало и течение данного заболевания <*>
Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ________________________ Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП, ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _______________________________
Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов лечения) ________
<*> Заполняется на момент обращения в данное учреждение.
Кожа и слизистые __________________________________________________________
Кости, костяк и мышцы _____________________________________________________ Пищеварительный аппарат ___________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ Сердце ____________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ Нервная система ___________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
Отклонения от норм в прочих органах _______________________________________
| Группа | Сторона | Размер | Консистенция | Рубцы | Группа | Сторона | Размер | Консистенция | Рубцы | |
| Шейные | Подмышечные | |||||||||
| Затылочные | Торакальные | |||||||||
| Подчелюстные | Локтевые | |||||||||
| Подбородочные | Паховые | |||||||||
| Надключичные |
| Туберкулиновые пробы | Прочие пробы | ||||||||||||
| Градуированные накожные пробы | р. Манту | Даты | |||||||||||
| Даты | Разведение | Даты | Разведение | Результаты | |||||||||
| Результаты | |||||||||||||
| Результаты | |||||||||||||
Данные рентгенологического обследования
| Дата | Учреждение, где было исследование | Материал | Метод исследования | Результат при посевах (указать число колоний) | Лекарственная чувствительность |
|---|---|---|---|---|---|
Состояние трудоспособности больного
ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ
Жалобы больного ___________________________________________________________ Сухость в горле, щекотание, поперхивание __________________________________ Боль при еде, боль независимо от еды ______________________________________ Голос: чистый, хриплый, афония ____________________________________________
Уши _______________________________________________________________________
Нос _______________________________________________________________________
Рот _______________________________________________________________________
Глотка ____________________________________________________________________
Гортань ___________________________________________________________________
Трахея ____________________________________________________________________
Бронхи ____________________________________________________________________
Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _______________________________
Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей ____________
Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха __________________________
Группа ТБК дыхательных путей ______________________________________________
"" ________________ 19 г. Врач __________________________________
Жалобы больного ___________________________________________________________
Когда появились признаки заболевания ______________________________________
Как развивалось заболевание: сразу, постепенно ____________________________
Повышение температуры и ее характер _______________________________________ Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ________________
Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре (подчеркнуть)
В течение какого времени __________________________________________________ Где ____________________ Неподвижные повязки ______________________________ Климатическое лечение ______________ Грязелечение _________________________ Результаты лечения ____________________________________ Состояние больного: общее состояние (работоспособность) _______________________________________
Внешний вид (общая статика и статика больного органа) _____________________
Состояние кожи над пораженной областью ____________________________________ Болезненность, локализация, степень _______________________________________
Местная температура _______________________________________________________
Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма ____________________ Атрофия ___________________________________________________________________ Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная, рубцевая _______
Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ________________________ Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) _____________________________ Свищи ______________________ Рубцы ________________________________________ Изменения _________________________________________________________________ Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;
в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное, нормальное, отсутствие ________________________________________________________________
Расстройство тазовых органов ______________________________________________ Рентген ___________________________________________________________________
Локализация _______________________________________________________________ Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко зашедший) потерявший активность, затихший ___________________________________________
Осложнения ________________________________________________________________
Другие заболевания ________________________________________________________
Дата "" _____________ 19 г. Подпись врача _____________
| Дата посещения: амбулаторно на дому | Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов | Назначения |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 081-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА антибактериального лечения (к медицинской карте) больного туберкулезом _______________ код
Карта ведется лечащим врачом диспансера и хранится в медицинской карте туббольного. При направлении на стационарное лечение пересылается вместе с выпиской из медкарты туббольного в стационар (санаторий), где ее продолжает вести лечащий врач стационара (санатория). При выписке больного возвращается в диспансер, под наблюдением которого находится больной.
В случае перехода больного под наблюдение в другое учреждение, пересылается последнему.
Карта рассчитана на 3 года — вверху каждой страницы вписывается код и название курса лечения (первый, второй, повторный — профилактический).
В клетках отмечается за каждый месяц суточная доза препарата и число дней лечения. В первой части указывается по каждому препарату побочные явления, если они имели место, даты и результаты определения резистентности микобактерий.
В правом нижнем углу вписываются результаты лечения: на 3-й странице — к концу первого года лечения, на последующих страницах — к концу календарного года.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ _____________________ Дата рождения _______________________________________ Диагноз, группа диспансерного учета _______________________________________
Дата начала лечения «» ___________________________ 19 г. Дата окончания первого курса «» __________________ 19 г.
(выписываются даты начала и окончания
повторных курсов лечения)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП — вписать, указать дату) _______________________________________________
(вписывается в клеточки, соответствующие месяцам лечения в каждом данном учреждении) _______________________________________ Дополнительные мероприятия (операция, какая, ИП — вписать, указать дату) _______________________________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 111/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА беременной и родильницы
| Группа крови __________________ | Реакция Вассермана |
|---|---|
| Резус принадлежность беременной ______ ее мужа ______________________________ | I «» ___________ 19 г. II «» __________ 19 г. |
| 1. Дата взятия на учет _______________ | Результат исследования на гонококки |
| РСК (по показаниям) ________________ Кожная проба _________ РКС _________ |
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения ____________________________________ Семейное положение: брак зарегистрирован, не зарегистрирован, одинокая (подчеркнуть). Домашний адрес, телефон ___________________________________________________
Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть) Место работы, телефон _____________________________________________________ Профессия или должность __________________ условия труда __________________ Фамилия и место работы мужа, телефон ______________________________________
2. Диагноз: беременность (которая) ______________ Роды ____________________ Осложнения данной беременности ____________________________________________
Экстрагенитальные заболевания (диагноз) ___________________________________
3. Исход беременности: аборт, роды в срок, преждевременные ________________ ________________________________ недель. Дата _____________________________ Особенности родов _________________________________________________________ Ребенок: живой, мертвый, масса (вес) ________________ г. Рост __________ см Выписался, переведен в больницу, умер в родильном доме (подчеркнуть) ______ диагноз ___________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
4. <a id="p103716"></a>Анамнез
Перенесенные заболевания: общие ___________________________________________
___________________________ гинекологические ______________________________
Операции __________________________________________________________________ Половая жизнь с ________ лет. Здоровье мужа _______________________________ Менструации с ________ лет. Особенности ___________________________________ Последние менструации с ___________________ по ____________________ 19__ г. Первое движение плода «» ________________ 19 г.
Исход предыдущих беременностей
5. <a id="p103730"></a>Первое обследование беременной
Рост _____ см. Масса (вес) _____ кг. Особенности телосложения _____________
Состояние молочных желез __________________________________________________ Сердечно-сосудистой системы _______________________________________________ _____________ АД: на правой руке ________________ на левой ________________ Другие органы _____________________________________________________________
Размер таза: D. Sp. _____________ D. Cr. _____________ D. troch ___________ C. ext. ________________ C. diag. ________________ C. vera ________________ Наружное акушерское исследование: высота дна матки ____________________ см. Окружность живота ______ см. Положение плода, позиция, вид ________________
Предлежание ____________________ Сердцебиение плода _______________________
| Влагалищное исследование | Назначения |
|---|---|
| Наружные половые органы __________ | ________________________________________ |
| Влагалище ________________________ | ________________________________________ |
| Шейка матки ______________________ | ________________________________________ |
| Тело матки _______________________ | ________________________________________ |
| Придатки _________________________ | ________________________________________ |
| Особенности ______________________ | ________________________________________ |
| Диагноз: срок беременности _______ | ________________________________________ |
| ___________________________ недель | ________________________________________ |
| Предполагаемый срок родов ________ |
Подпись врача _____________________ Дата _____________________
| Физкультура | Ультрафиолетовое облучение | Школа матерей | Психопрофилактическая подготовка | ||||
| дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности | дата | срок беременности |
| Дата | ||||||
| Срок беременности | ||||||
| Жалобы | ||||||
| Общее состояние (отеки) | ||||||
| АД | на правой руке | |||||
| на левой руке | ||||||
| Положение плода | ||||||
| Сердцебиение плода | ||||||
| Рекомендации | ||||||
| Подпись | ||||||
9. Лист для подклейки анализов, обменной карты и других документов
10. Отпуск по беременности с «» ________ 19 г. по «» ________ 19 г. Листок нетрудоспособности N _____________ Роды ___________________ 19__ г. в срок, раньше, позже на ____________ дней Роды произошли в __________________________________________________________ Послеродовый отпуск на ________________ дней с «» _______________ 19 г. по «» ____________________ 19 г. Листок нетрудоспособности N ________________
| Дата | Жалобы | Данные обследования | Советы, назначения |
|---|---|---|---|
Подпись врача ______________ Подпись зав. консультацией ___________</pre>
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 043/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА стоматологического больного
N _____________ 19__ г. ____________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Пол (М., Ж.) ______________________ Возраст _______________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Профессия _________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Жалобы ____________________________________________________________________
Перенесенные и сопутствующие заболевания __________________________________
Развитие настоящего заболевания ___________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Данные объективного исследования, внешний осмотр __________________________
Прикус ____________________________________________________________________ Состояние слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба ______________________________________________________________________
Данные рентгеновских, лабораторных исследований ___________________________
| Дата | ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями |
Фамилия лечащего врача |
|---|---|---|
Результаты лечения (эпикриз) ______________________________________________
Наставления _______________________________________________________________
Лечащий врач _______________ Заведующий отделением ________________
Лечение ___________________________________________________________________
| Дата | ДНЕВНИК анамнез, статус, диагноз и лечение при обращении с повторными заболеваниями |
Фамилия лечащего врача |
|---|---|---|
| План обследования | План лечения | Консультации |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения
│Код или N медицинской карты амбулаторного
Фамилия врача _________________│больного (истории развития ребенка) _______
Дата взятия на учет ___________│Заболевание, по поводу которого взят под
Дата снятия с учета ___________│диспансерное наблюдение ___________________
Причина снятия ________________│Диагноз установлен впервые в жизни ________
<pre class="legal-pre">_______________________________│ (дата)
│Заболевание выявлено: при обращении за</pre>
│лечением, при профосмотре (подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М
2. Пол — 3. Дата рождения _____________ 4. Адрес __________________________ Ж
5. Место работы (учебы) ___________________________________________________
6. Профессия (должность) __________________________________________________
7. Контроль посещений _____________________________________________________
| Назначено явиться | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Явился | ||||||||||||
| Назначено явиться | ||||||||||||
| Явился |
Для типографии при изготовлении документа формат А5
Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____
Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)
| Дата | Мероприятия |
|---|---|
Подпись врача _______________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения за психически больным
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
1. Адрес __________________________________________________________________
2. Пол: муж., жен. ______________ 3. Дата рождения ________________________
4. Семейное положение ________________ 5. Число детей _____________________
6. Место работы ___________________________________________________________ Кем работает ______________________________________________________________ (для учащихся — место работы; для неработающих — указать пенсионер, иждивенец и т.д.)
7. Образование ____________________________________________________________
8. Диагноз с датой установления или пересмотра ____________________________
9. Группа инвалидности по псих. заболеванию _______________________________
(дата установления или пересмотра)
10. Патронаж ______________________________________________________________ (дата установления или пересмотра)
11. Опека _________________________________________________________________ (дата установления или пересмотра)
12. Группа диспансерного учета ____________________________________________
13. Дата начала заболевания _______________________________________________
14. Дата взятия на учет ___________________________________________________ (впервые в жизни)
15. Общественно опасные действия __________________________________________
Для больных, взятых на учет в данном году
16. Кем направлен в диспансер для взятия на учет __________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
<pre class="legal-pre">19__ год Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐
диагноза │ │ │ │ │ │ диагноза │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
18. Сведения о госпитализациях
| N п/п | Дата поступления | Дата выбытия | Код диагноза | N п/п | Дата поступления | Дата выбытия | Код диагноза | ||||||
| мес. | год | мес. | год | мес. | год | мес. | год | ||||||
В случаях госпитализации для принудительного лечения КОД диагноза
обводится кружком.
Заполняется при снятии с учета
19. Дата снятия с учета ___________________________________________________
20. Причина снятия с учета: выздоровление или стойкое улучшение; выезд в
другой район; передача под наблюдение в другое психоневрологическое учреждение МЗ СССР; направление в Министерство Социального Обеспечения; отсутствие сведений в течение года; в связи со снятием диагноза психического заболевания; смерть (подчеркнуть, в случае смерти - указать
причину) __________________________________________________________________
| Отрывной талон уч. ф. № 30-ПС | 19 |
|---|
соответствующие коды подчеркнуть или вписать в квадрат
───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────
<pre class="legal-pre">Код республики ┌──┬──┬──┬──┐ ┌──┬──┬──┬──┬──┬──┐ │
(области) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──┴──┴──┴──┘ └──┴──┴──┴──┴──┴──┘ │</pre>
Код города (района) │
<pre class="legal-pre">Код заполнившего ┌───┬───┬───┐ │
учрежден. │ │ │ │ │
└───┴───┴───┘ │N карты</pre>
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
┌───┐
<pre class="legal-pre">Ф.И.О. ____________________________ 10. Группа инв. по псих. │ │
заболеванию └───┘</pre>
1\. Житель города - 1 инвалид ребенок - 4
села - 2 не инвалид - 5
┌───┐
2\. Пол: муж. - 1 11. Группа диспансерного │ │
<pre class="legal-pre"> жен. - 2 учета: └───┘
┌────┬───┐ ┌────┬───┐</pre>
3\. Год и мес. рождения │ │ │ 12. Год и мес. начала │ │ │
└────┴───┘ заболевания └────┴───┘
мес. год мес. год
| Никогда не состоял в браке — 1 13. Год и мес. взятия на |
|---|
Разведен - 3 мес. год Вдов - 4
| 5. Число детей |
|---|
14. Общественно опасные действия:
были — 1
6. Источник средств существования: не были — 2
┌────┐
<pre class="legal-pre"> Работа: 15. Число госпитализаций │ │
физический труд - 1 └────┘
умственный труд - 2 ┌────┐
На иждивении у государства: 16. В т.ч. госпитализаций │ │
пенсия по возрасту - 3 для принудит. лечения └────┘
пенсия по инвалидности - 4 ┌──────────────────────────────────────
стипендия - 5 │ Заполняется только для взятых на
прочие - 6 │ учет в данном году
На иждивении у отд. лиц - 7 │17. Кем направлен:
Др. источники средств │ амбулаторным психоневролог.
существования - 8 │ учрежд. - 1</pre>
7\. Образование: │ амбулаторным наркологическим
<pre class="legal-pre"> не учился - 12│ учреждением - 2
шк. для умств. отст. - 13│ психоневрологическим (психиатрич.,
┌──────┐│ наркологич.) стационаром - 3
Число законч. классов │ ││ после суд.-психиатрической
средней школы └──────┘│ экспертизы - 4
среднее спец. - 14│ после военно-медицинской
незаконч. высшее - 15│ экспертизы - 5
высшее - 16│ др. мед. учреждения - 6
прочее - 17│ милицией - 7</pre>
8\. Учится: да - 1 │ др. администр. органами - 8
нет - 2 │ прочие - 9
9\. Диагноз _________________________└──────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">____________________________________ ┌────┬───┐
____________________________________ Год и месяц заполнения │ │ │
(уточненный) талона └────┴───┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐ мес. год
Код │ │ │ │ │ │
диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ Подпись</pre>
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-2/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН на больного снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 19__ г.
───────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────
<pre class="legal-pre">Код республики ┌─┬─┬─┬─┐ ┌───┬───┬──┬──┬──┬──┐│
(области) └─┴─┴─┴─┘ └───┴───┴──┴──┴──┴──┘│</pre>
Код города (района) │
<pre class="legal-pre">Код заполнившего ┌───┬───┬───┐ │
учрежд. └───┴───┴───┘ │ N карты</pre>
───────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────
Фамилия, имя, отчество ______________ 8. Причина снятия с учета: _____________________________________ Выздоровление или стойкое
1. Житель города — 1 улучшение — 1 села — 2 Выезд в другой район — 2
2. Пол: муж. — 1 Передача под наблюдение жен. — 2 в другое учреждение МЗ СССР — 3
мес. год обеспечения - 4
мес. год В связи со снятием диагноза
5. Диагноз при взятии на учет _______ псих. заболевания — 6
_____________________________________ Смерть - 7 _____________________________________ 9. Для умерших - причина смерти: _____________________________________ Самоубийство - 1 Несчастный случай - 2
<pre class="legal-pre"> Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ Соматическое заболевание,
диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘ включая инфекционное - 3</pre>
Умер непосредственно от
6\. Диагноз при снятии с учета _______ психического заболевания - 4
_____________________________________ Неуточненные причины смерти - 5
_____________________________________
<pre class="legal-pre">_____________________________________ ________________________________
Год и месяц снятия ┌────┬───┐
Код ┌─┬─┬─┬─┬─┐ с учета └────┴───┘
диагноза └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Подпись заведующего отделением
Для типографии! при изготовлении документа Формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний)
Фамилия врача _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________ Дата рождения _____________ Пол М., Ж. _________ Адрес ____________________ Место работы и адрес ______________________________________________________ профессия ____________________________________ должность __________________ Дата взятия на учет ____ Дата снятия с учета ____ Наблюдается по поводу ___ Первичный диагноз врача поликлиники ___________________________ Дата ______ Диагноз врача кабинета инфекционных заболеваний _______________ Дата ______ Диагноз больницы: клинический ___________________________ форма ___________ бактериологический ___________________ Морфологические изменения __________ Осложнения и обострения ________________ Сопутствующие заболевания ________ Лечение в больнице: число курсов ____________________ препараты ___________ Рекомендации для долечивания ______________________________________________ Долечивание: число курсов _________ препараты ___________ методики ________ Санитарная характеристика очага: квартира отдельная, коммунальная, общежитие ___________ канализация _______ водопровод _______ чисто, грязно. Число контактных в семье _______ из них детей ___________ Случаи заражения в контакте. Фамилии заболевших _______________ Даты ______
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Оборотная сторона ф. № 030-3/у
| Месяц наблюдения | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Клинические осмотры | ||||||||||||
| Бактериологические анализы | ||||||||||||
| Исследование на гельминты и кишечные простейшие | ||||||||||||
| Капрологические исследования | ||||||||||||
| Дата | Мероприятия | Дата | Мероприятия |
|---|---|---|---|
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-6/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________
<pre class="legal-pre">В контрольной карте 3. Область ______________________ ┌─┬─┬─┐ 3
диспансерного наблюдения └─┴─┴─┘
подлежит заполнению и 4. Район ________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 4
шифровке каждый из 31 └─┴─┴─┴─┘
признаков. 5. Житель: города - 1; селе - 2 ┌─┐ 5
Кодирование признаков └─┘
проводить с момента 6. Национальность _________________ ┌─┬─┬─┐ 6
составления карт. └─┴─┴─┘</pre>
Шифровку п. п. 17, 24 - 7. Пол: М - 1; Ж - 2 ┌─┐ 7
26, 28 и 31 осуществлять └─┘
в конце года. П. п. 14, 8. Дата рождения ___________________ ┌─┬─┐ 8
19, 21 и 30 шифровать число, месяц, год └─┴─┘
карандашом. 9. Профессия _______________________ ┌─┬─┐ 9
└─┴─┘
10. _________________________________ ┌─┬─┐ 10
длительность обследования в месяцах└─┴─┘
11. Дата установления диагноза ┌─┬─┬─┬─┐ 11
______________________________ └─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> число, месяц, год месяц год
НИИ онкологии - 1 12. ______________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 12
онкодиспансер - 2 дата взятия на учет └─┴─┴─┴─┘</pre>
Др. леч. учреждения месяц год
обл. больница - 3 при других видах профосмотров - 2 гор. больница - 4 при других обстоятельствах - 0
гор. больница — 7 16. ____________________________________
<pre class="legal-pre">рай. больница - 8 (учреждение, где обследовался до ┌─┬─┬─┐ 16
уч. больница - 9 ________________________________ └─┴─┴─┘</pre>
установления диагноза)
17. Учреждение, где лечился или обследовался по
поводу данного заболевания в отчетном году
____________________________________ ┌─┐ 17
┌───┐ └─┘
18\. Диагноз ______________________________ │ 1 │____________________ ┌─┐ 18
└───┘ └─┘
19\. Стадия: ________________________________________________________ ┌─┐ 19
└─┘
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Оборотная сторона ф. № 030-6/у
20. Диагноз подтвержден: морфологически — 1; цитологически — 2; рентгенологически — 3; эндоскопически — 4; изотопным методом — 5;
22. Состоял на учете в начале года — 1; взят на учет в отчетном году; с диагнозом, установленным впервые — 2; с ранее установленным диагнозом — 3; состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении — 4
23. Взят на учет с клинической группой II — 2; III — 3; IV — 4; учтен посмертно с диагнозом, установленным: при жизни — 5; после смерти без
25\. Вид лечения __________________________ __________________ ┌─┬─┐ 25
<pre class="legal-pre"> ______________________________________ __________________ ├─┼─┤
______________________________________ __________________ ├─┼─┤</pre>
└─┴─┘
26\. Повторное лечение в отчетном году: __________________ ┌─┬─┐ 26
<pre class="legal-pre"> ______________________________________ __________________ ├─┼─┤
______________________________________ __________________ ├─┼─┤</pre>
└─┴─┘
27\. Операция _____________________________ __________________ ┌─┬─┬─┐ 27
<pre class="legal-pre"> ______________________________________ __________________ ├─┼─┼─┤
______________________________________ __________________ ├─┼─┼─┤</pre>
└─┴─┴─┘
28\. На конец года: жив - 1; умер: в результате осложнен., связанных ┌─┐ 28
с операцией - 2; от др. причин, связанных с основным заболеванием└─┘
- 3; от др. заболеван. - 4; выехал - 5; нет сведений - 6; диагноз┌─┐
не подтвердился - 7. └─┘
29\. Дата смерти или выбытия _____________________________ ┌─┬─┬─┬─┐ 29
число, месяц, год └─┴─┴─┴─┘
мес. год
_____________________________ ┌─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┘
30. В отчетном году переведен из III во II клинич. группу:
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 030-5/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________
год
мес. год
мес. год
др. леч. учр. с онкологич. койками:
обл. больница - 3; гор. больница - 4;
район. больница - 5; леч. учреж. без
онкологических коек: обл. больница - 6;
гор. больница - 7; район. больница - 8;
уч. больница - 9)
году
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Оборотная сторона ф. № 030-5/у
18\. Диагноз ___________________________________________ ┌────┬───┬───┐ 18
└────┴───┴───┘
19\. Стадия ____________________________________________ ┌───┐ 19
└───┘
20\. Метод подтверждения диагноза ______________________ ┌───┐ 20
└───┘
21\. Гистологическая структура опухоли _________________ ┌───┬───┐ 21
└───┴───┘
22\. Состоял на учете ранее или вновь учтен ____________ ┌───┐ 22
└───┘
23\. Клиническая группа при взятии на учет _____________ ┌───┐ 23
└───┘
24\. Сведения о лечении ________________________________ ┌───┬───┐ 24
└───┴───┘
25\. Вид лечения _______________________________________ ┌───┬───┐ 25
└───┴───┘
26\. Повторное лечение в этом году _____________________ ┌───┬───┐ 26
└───┴───┘
27\. Операция __________________________________________ ┌────┬───┬───┐ 27
└────┴───┴───┘
28\. Сведения о больном на конец года __________________ ┌───┐ 28
└───┘
29\. Дата смерти или выбытия ______________________ ┌────┬────┬───┬───┐ 29
└────┴────┴───┴───┘
30\. Перевод из III во II клин. группу _________________ ┌───┐ 30
└───┘
31\. Клиническая группа на конец года __________________ ┌───┐ 31
└───┘
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 030-4/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения контингентов противотуберкулезных учреждений
БК+ КАВ+ ИОВ. ИСА
1\. Код контрольной карты ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘
2\. Код тубучреждения ______________________ ____________ ┌─┬─┐
└─┴─┘
3. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата
4. Учетная Форма N ____________ отослана _____________ дата
5. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
6. Пол: Муж., Жен. 7. Дата рождения ___________________________________ число, месяц, год
8. Домашний адрес _________________________________________________________
<pre class="legal-pre"> Код района ┌─┬─┐ 9. Город - 1; село - 2 ____________________ ┌─┐
└─┴─┘ └─┘</pre>
10. Место работы (учебы) __________________________________________________
______________________ 11. Должность __________________________________
Посещения к врачам и врачей на дому (даты)
| 19__ | назначено | |||||||||||
| явился | ||||||||||||
| 19__ | назначено | |||||||||||
| явился | ||||||||||||
| 19__ | назначено | |||||||||||
| явился | ||||||||||||
| 19__ | назначено | |||||||||||
| явился | ||||||||||||
| 19__ | назначено | |||||||||||
| явился | ||||||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
12. Метод выявления: при профосмотре, при обращении с жалобами, подозрительными на туберкулез (подчеркнуть или вписать недостающее) ___
13. Состоит, ранее состоял (подчеркнуть) на учете с 19__ г. по 19__ г.
________________________ по поводу ________________________________________
14. Диагноз, группа учета и их изменения
| Дата (число, месяц, год) |
Клиническая форма туберкулеза и ее шифр | Фаза | Группа учета, учтен ли как бациллоноситель (БК +, БК -) |
|---|
1. При первичном взятии на учет: для ранее снятых — при повторном взятии (подчеркнуть)
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
2\. При установлении активного туберкулеза; рецидива (подчеркнуть)
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
3\. При взятии на учет в данном учреждении
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
4.
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
___________________________________________________________________________
<pre class="legal-pre">┌─┬─┐ ┌─┬─┐ 19 ┌─┬─┐ 01 ┌─┬─┐
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘</pre>
Осложнения туберкулеза, даты: _____________________________________________
15. Сопутствующие заболевания, даты: ______________________________________
16. Инвалидность (причина, группа, даты установления и изменения):
<pre class="legal-pre"> год │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐ │19┌─┬─┐
Работа в очаге: (число, месяц)│ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘ │ └─┴─┘</pre>
├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
17\. Профилактические посещения│ │ │ │ │
├────────┼────────┼────────┼────────┼────────
врача │ │ │ │ │
───────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
сестры │ │ │ │ │
──────────────────────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┼────────
18\. Заключительные дезинфекции│ │ │ │ │
│ │ │ │ │
19. Лечебно-профилактические мероприятия и временная нетрудоспособность по туберкулезу
20. Хирургическое лечение по поводу туберкулеза (дата, название операции)
21. Рентгенологические исследования
| Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат |
|---|---|---|---|---|---|
| Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- | Дата (число, месяц, год) | Методика | Результат БК+, БК- |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) | Дата (число, месяц, год) | Проба и доза туберкулина | Результат (размер папулы в мм) |
|---|---|---|---|---|---|
24. Вакцинация и ревакцинация БЦЖ
| Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения | Дата (число, месяц, год) | Размер рубчика в мм | Осложнения |
|---|---|---|---|---|---|
Жилищные условия (общежитие - 1; многонаселенная квартира: с детьми - 2; без детей - 3; отдельная квартира (дом), в которой больной: не имеет изолированной комнаты - 4; имеет изолированную комнату - 5).
25\. На начало года заполнения карты ┌───┐ ┌──┬──┐
<pre class="legal-pre"> или взятия на учет └───┘ 19 └──┴──┘
код год</pre>
26\. При их ┌───┐ ┌──┬──┐┌───┐ ┌──┬──┐ ┌───┐ ┌──┬──┐
<pre class="legal-pre"> изменении └───┘ 19 └──┴──┘└───┘ 19 └──┴──┘ └───┘ 19 └──┴──┘
код год код год код год</pre>
27\. Дата снятия с учета (для умершего от туберкулеза или его отдаленных
последствий
<pre class="legal-pre">______________ дата смерти)┌──┬──┐ ┌──┬──┐ ┌──┬──┐
└──┴──┘ └──┴──┘ 19 └──┴──┘</pre>
число месяц год
28. Причина снятия с учета (подчеркнуть): истечение срока контроля; переведен в другое учреждение; диагноз туберкулеза не подтвердился; умер в туб. стационаре; умер в стационаре другого профиля; умер на дому; отсутствие сведений о больном активным туберкулезом в течение года; другая причина (вписать какая) ________________________________________
29. Причина смерти (подчеркнуть): туберкулез; последствия туберкулеза; травма; другое заболевание (вписать какое) ____________________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 054/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Именной список призывников _______________ годов рождения, направляемых для систематического лечения в ________________________________________________ наименование учреждения
Союзная республика ________________________________________________________ область (край) АССР ____________ нас. пункт ____________ район ____________
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства (подробный адрес) | Место работы | Название болезни | Сроки явки | |
| назнач. явиться (м-ц, число) | явился (м-ц, число) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
Примечание. Учетная форма может быть использована и для списка неявившихся для систематического лечения путем замены слова «направляемых» на «неявившихся» и в этих случаях слова «районный военный комиссар» заменяется словами «главный врач».
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Место жительства (подробный адрес) | Место работы | Название болезни | Сроки явки | |
| назнач. явиться (м-ц, число) | явился (м-ц, число) | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
«» __________ 19 г. Районный военный комиссар ________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛЕЧЕБНАЯ КАРТА ПРИЗЫВНИКА N______
1. фамилия, имя, отчество _______________________________________________ Л
_________________________ 2. Дата рождения ______________________________ И
3. Местожительство призывника ___________________________________________ Н _________________________________________________________________________ Я
_________________________________________________________________________ О
4. Место работы _________________________________________________________ Т
5. Занимаемая должность _________________________________________________ Р
6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при Е приписке _____________________________________________________________ З _________________________________________________________________________ А
7. Срок Назначено явиться __________________ месяц 19__ г. явки Послано напоминание о явке ___________________________________ ____________________________________ месяц 19__ г. Явился _____________________________ месяц 19__ г.
8. Находился под наблюдением врача ________________________________________ дата
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 053/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОТРЕЗНОЙ ТАЛОН Лечебной карты призывника N ______ (по снятии призывника с лечения заполняется и направляется через райздравотдел в райвоенкомат)
Л 1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________
И _________________________ 2. Дата рождения ______________________________
Н 3. Местожительство призывника ___________________________________________ Я _________________________________________________________________________
О _________________________________________________________________________
Т 4. Место работы _________________________________________________________
Р 5. Занимаемая должность _________________________________________________
Е 6. Название болезни (заключение медицинской комиссии при приписке _______ З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________
-
Срок Назначено явиться ____________________________ месяц 19__ г. явки Послано напоминание о явке _________________________________ ______________________________________________ месяц 19__ г. Явился _______________________________________ месяц 19__ г.
-
Находился под наблюдением врача ______________________________________ дата
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
9. Диагноз болезни (установлен в лечебном учреждении) ___________________
10. Данные объективного обследования ____________________________________
11. Данные рентгенодиагностики __________________________________________
_________________________________________________________________________ Л
12. Данные лабораторного исследования ___________________________________ И _________________________________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И
13. Данные других исследований __________________________________________ Я
14. Какое проведено лечение _____________________________________________ _________________________________________________________________________ О _________________________________________________________________________ Т
15. Результат лечения ___________________________________________________ Р
16. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной Е службе при снятии с учета лечебного учреждения З _________________________________________________________________________ А
17. Снят с учета лечучреждения __________________________________________
Печать лечучреждения «» __________________ 19 г.
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
9. Анамнез: данные предшествовавших наблюдений и данные первичного осмотра
10. Данные рентгенодиагностики и лабораторного исследования _______________
11. Диагноз (по русски) ___________________________________________________
12. Предварительное заключение о состоянии здоровья и годности к военной службе при снятии с учета лечебного учреждения
Лечащий врач _____________________
подпись
Главный врач _____________________
подпись
Данные медицинского наблюдения
| Дата посещ. | Текущие наблюдения | Назначения |
|---|---|---|
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 045/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА обратившегося за антирабической помощью «» _______________ 19 г. дата обращения
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Возраст ________________________________________________________________
3. Дом. адрес, телефон ____________________________________________________
4. Занятие и адрес места работы, № телефона _______________________________
5. Дата укуса, оцарапания, ослюнения (подчеркнуть и вписать) ______________
6. В какое лечебное учреждение обращался по поводу укуса и когда __________
7. Описание повреждения и локализация его _________________________________
8. Сведения об укусившем, оцарапавшем, ослюнившем животном ________________
9. Обстоятельства укуса, оцарапания, ослюнения ____________________________
10. Бешенство животного установлено ветврачом клинически, лабораторно (подчеркнуть или вписать) _____________________________________________
11. Животное осталось здоровым, пало, убито, неизвестно (подчеркнуть или вписать) ______________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
а) заболевание нервной системы ________________________________________
б) употребляет ли спиртные напитки, как часто _________________________
в) получал ли в прошлом антирабические прививки, когда, сколько _______
г) прочие сведения ____________________________________________________
13. Назначение прививки ___________________________________________________
14. Назначенный режим (госпитализация, амбулаторное лечение) ______________
15. Введение антирабического гаммаглобулина: дата, серия __________________
16. Реакция на внутрикожную пробу: покраснение ____________________________ отек __________________________________________________________________ Десенсибилизация: однократная, двукратная. Суточная доза _________________________________________________________ Повторные введения: дата _____________ доза ______________ серия __________________________ дата _____________ доза ______________ серия __________________________
17. Осложнения во время проведения прививок _______________________________
18. Курс прививок полностью закончен, отменен, так как животное оказалось здоровым, прерван самовольно и пр. (подчеркнуть или вписать) __________
19. Какие приняты меры к продолжению прерванных прививок __________________
20. Примечание ____________________________________________________________
Подпись врача ___________________
С правилами поведения во время прививок ознакомлен ________________________
ИНСТРУКЦИЯ к заполнению карты обратившегося за антирабической помощью
1. На каждого обратившегося за антирабической помощью в лечебно-профилактическое учреждение карта заполняется в 2-х экз. По окончании курса прививок (срока наблюдения за животным) 1 экз. карты посылается в районную (городскую) санитарно-эпидемиологич. станцию (санэпидотдел больницы), в р-не деятельности которой расположено данное лечебно-профилактическое учреждение. На обратившегося за антирабической помощью в антирабическое отделение санитарно-эпидемиологической станции карта заполняется в 1 экз., который остается в данном учреждении.
2. На основании разработки данных карт заполняется соответствующий раздел отчетной формы № 36.
| NN | Дата прививки | Доза вакцины | № серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки | NN | Дата прививки | Доза вакцины | № серии вакцины | Подпись лиц, производивших прививки |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 046/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА подлежащего периодическому медосмотру
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______ или код
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
М
Пол - Дата рождения ___________________________________________________
Ж число, месяц, год
Адрес _____________________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ _____________________________________ цех _________________________________ Детальная профессия _______________________________________________________ Подлежит медосмотру _____________________________ раз в году ______________ Специалистами _____________________________________________________________
Специальные методы обследования ___________________________________________
Основание для периодического медосмотра ___________________________________
(указать название профвредности: работа в пищевом, коммунальном, детском лечпрофучреждении)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Результаты периодических медицинских осмотров
| Дата осмотра | Кем осмотрен (перечислить специалистов, проводивших медосмотр) | Проведенные исследования | Заключение и рекомендованные медицинские и оздоровительные мероприятия | Подписи врачей |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 047/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА профилактически осмотренного с целью выявления ______________________ вписать заболевание
1. Специальность врача, проводившего осмотр _______________________________
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения _______________________________________ число, месяц, год
5. Адрес __________________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Профессия, должность ___________________________________________________
8. Проведенные исследования _______________________________________________
9. Диагноз ________________________________________________________________
10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для дообследования или лечения ________________________________________________
Подпись врача _________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 048/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 N 710
СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ _____________________________________________________ (название заболевания)
Дата осмотра __________________________________________________________
(число, месяц, год)
Фамилия врача, проводившего _______________________________________________ (наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.) осмотр ___________________________________________ лист N ________
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 N 710)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 049/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета профилактических осмотров полости рта
Начат "__" _________ 19__ г. Окончен "__" ________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
| № п/п | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Не нуждается в санации | Нуждается в санации | Санировано | |
| здоров | ранее санирован | |||||
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 052/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА профилактических флюорографических обследований заведена __________________ число, месяц, год
Длительно не обследовался флюорографически (рентгенологически) _______ лет.
Фамилия, имя, отчество _________________________________ Пол: М — 1; Ж — 2
Год рождения ________________ Наличие отягощающих хронических заболеваний (вписать) Профессия ___________________ _____________________________________________________ Адрес (домашний) ____________ ________________________________________________ (1) _____________________________ Обязательный контингент (2) _____________________________ Другое организованное население: Место работы ________________ Работающие (3) _____________________________ В т.ч. работники мелких предпр. (4) _____________________________ Учащиеся (5) _____________________________ Неорганизованное население (подчеркнуть) (6)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| 1 | 2 | 3,1 | 3,2 | 3,3 | 3,4 | 4,1 | 4,2 | 4,3 | 4,4 | 5 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Дата рентгенологического дообследования | Метод рентгенологического дообследования | Рентгенологический диагноз | Заключительный клинико-рентгенологический диагноз |
|---|---|---|---|
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 063/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КАРТА профилактических прививок
Взят на учет _______________________ для организованных детей наименование
(дата) детского учреждения _________________
_____________________________________
1. Фамилия, имя, отчество ___________________ 2. Дата рождения ____________
3. Домашний адрес: населенный пункт _________________ улица _______________ дом __________ корпус ___________ кв. _____________ Отметка о перемене адреса _________________________________________________
| Туберкулезные пробы | Возраст | Дата | Доза | Серия | Реакция на прививку (местная) | Медицинский отвод (дата, причина) | ||
| дата | результат | |||||||
| Вакцинация | ||||||||
| Ревакцинация | ||||||||
Для типографии при изготовлении документа формат А5
| Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия | Возраст | Дата | Серия |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка <*>
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Наименование препарата | Реакция на прививку | Медицинский отвод (дата, причина) | ||
| общая Т | местная | |||||||
| Вакцинация | ||||||||
| Ревакцинация | ||||||||
<*> Препарат обозначать буквами: АКДС - адсорбированная, коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина; АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин; АДС-М-анатоксин - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов; АД - адсорбированный дифтерийный анатоксин; АС - адсорбированный столбнячный анатоксин; К - коклюшная вакцина.
Реакция Шика <**>
| Дата постановки | Доза | Серия | Дата проверки | Результат | Дата постановки | Доза | Серия | Дата проверки | Результат |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
<**> Результаты реакции Шика отмечаются по степени (+++; ++; +; +/-; -) интенсивности.
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод (дата, причина) | |
| общая (Т) | местная | |||||
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Реакция на прививку | Медицинский отвод (дата, причина) | |
| общая (Т) | местная | |||||
Прививки против других инфекций ___________________
| Возраст | Дата | Доза | Серия | Наименование препарата | Реакция на прививку | Медицинский отвод (дата, причина) | ||
| общая Т | местная | |||||||
| Вакцинация | ||||||||
| Ревакцинация | ||||||||
Дата снятия с учета _____________________ Подпись ________________
Причина ___________________________________________________________________
Карта заполняется в детском лечебно-профилактическом учреждении (ФАП) при взятии ребенка на учет. В случае выезда ребенка из города (района) на руки выдается справка о проведенных прививках.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 064/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета профилактических прививок за ___________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
| Прививки | Реакция: местная, общая; после какой прививки | Примечание | ||||||||
| I-я | II-я | III-я | ||||||||
| дата | доза | серия | дата | доза | серия | дата | доза | серия | ||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 055/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ребенка (подростка) с необычной реакцией на вакцинацию (ревакцинацию) БЦЖ
№ поликлиники, яслей, сада, школы и др. учреждений, заполнивших карту _____
1. Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________
__________________________ 2. Дата рождения _______________________________
3. Название учреждения, проводившего прививку _____________________________
4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть)
а) дата __________ б) метод введения __________________________________
в) название института, изготовившего вакцину, контрольный номер ______
г) серия вакцины ______________________________________________________
д) срок годности вакцины до ___________________________________________
5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть) __________________________________
6. Дата обследования и срок после прививки ________________________________
7. Изменение на месте прививки в момент осмотра
а) язва (наибольший размер диаметра)
б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со свищом (подчеркнуть)
в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом, без свища (подчеркнуть)
г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм)
е) келлоидный рубец (величина в мм)
ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм)
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
8. Туберкулиновые пробы (пирке, манту 5, 2ТЕ) их динамика до прививки и в момент обследования _______________________________________________________
9. Наличие контакта _______________________________________________________
10. Сопутствующие заболевания _____________________________________________
экссудативный диатез, идиосинкразия и др.
11. Данные клинического обследования ______________________________________
12. Данные рентгенологического обследования (описание рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) ______________________________________________
13. Диагноз (название осложнения)__________________________________________
14. Причина осложнения: техника введения, неправильный отбор, повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть) _______
15. Принятые меры (в том числе методы лечения) ____________________________
16. Дата заполнения карты _________________________________________________
Подписи:
Участковый врач-педиатр
детской поликлиники: __________________________________________
Педиатр-фтизиатр: _____________________________________________
Мед. сестра, проводившая прививку: ____________________________
Эпидемиолог: __________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 061/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА физкультурника и спортсмена
Дата заполнения ________________________
год, месяц, число,
Организация (ДЮСШ, спортколлектив) _____________ Вид спорта _______________ № поликлиники по месту жительства _________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения _______________________3. Пол ____________________________
4. Домашний адрес _________________________________________________________ __________________________________________ Телефон ________________________
5. Место работы ___________________________________________________________
6. Профессия, должность ___________________________________________________
7. Образование _______________________8. Жилищные условия _________________
9. Пищевой режим __________________________________________________________
10. Перенесенные: а) болезни ______________________________________________
б) травмы _________________________________________________________________
в) операции _______________________________________________________________
11. Употребление алкоголя: случайное, мало, много, часто, не употребляет (подчеркнуть) Курение с каких лет _____ по _____ штук в день, не курит (подчеркнуть)
12. Каким видом спорта преимущественно занимается _________________________ __________________________ 13. Сколько времени ____________________________
14. Какими другими видами спорта занимался ________________________________
15. По каким видам спорта участвовал в соревнованиях ______________________
16. Разряд ________________________________________________________________ дата получения каждого разряда,
по какому виду спорта
продолжение
<*> Оценка для детей и подростков до 17 лет включительно.
| Кожа | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Видимые слизистые | ||||||||
| Лимф. система | ||||||||
| Жироотложение | ||||||||
| Мускулатура | ||||||||
| Сост. грыж. ворот | ||||||||
| Спина | ||||||||
| Стопа | ||||||||
| Ноги |
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| 1-е обследование | 2-е обследование | |
| Дата осмотра _____ | Дата осмотра _____ | |
| Краткие данные о тренировках и спортивных выступлениях |
| 3-е обследование | 4-е обследование |
|---|---|
| Дата осмотра _______________ | Дата осмотра _______________ |
| Число, месяц, год исследования | |||||||||||||||||||
| До загрузки | Дыхание | ||||||||||||||||||
| Пульс | |||||||||||||||||||
| Характер пульса | |||||||||||||||||||
| Кровяное давление | |||||||||||||||||||
| После нагрузки | Пульс | 10 | |||||||||||||||||
| 20 | |||||||||||||||||||
| 30 | |||||||||||||||||||
| 40 | |||||||||||||||||||
| 50 | |||||||||||||||||||
| 60 | |||||||||||||||||||
| Давление | |||||||||||||||||||
| Дыхание | |||||||||||||||||||
| Характер пульса | |||||||||||||||||||
| Аускультация | лежа | ||||||||||||||||||
| стоя | |||||||||||||||||||
| Физическое развитие | ||||
| Состояние здоровья (функциональное состояние) | ||||
| Медицинская группа | ||||
| Допуск к занятиям, соревнованиям по | ||||
| Направлен к специалисту | ||||
| Повторная явка | ||||
| Рекомендовано | ||||
| Примечание | ||||
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 062/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВРАЧЕБНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения спортсмена
Врачебно-физкультурный диспансер
Фамилия ___________________________________________________________________ Имя _______________________________________________________________________ Отчество __________________________________________________________________ ДСО _______________________________________________________________________ Вид спорта ________________________________________________________________ Разряд ____________________________________________________________________
Фамилия тренера ________________________________
Врач ___________________________________________
Дата заполнения ________________________________
Заполняется на спортсменов, взятых под диспансерное наблюдение.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
Дата рождения _____________________________________ Пол ___________________ Домашний адрес ____________________________________________________________ ____________________________________ Телефон ______________________________ № поликлиники по месту жительства _________________________________________ Образование _______________________ Профессия _____________________________ Место работы ______________________________________________________________ Продолжительность рабочего дня ____________________________________________ Семейное положение ________________________________________________________ Жилищные условия: _________________________________________________________
Режим питания: регулярное, нерегулярное ___________________________________ _______________________________________________________________ раз в день. Употребление алкоголя: много, мало, привычно, случайно (подчеркнуть), курение: да, нет, с какого возраста _______________________________________ количество папирос в день ___________________
2. Перенесенные заболевания, операции, травмы _____________________________
Заболевания в семье _______________________________________________________
3. Изменения общих сведений _______________________________________________
II. ОБЩИЕ ДАННЫЕ СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА
1. С какого возраста начал заниматься спортом и какими видами _____________
2. Занятия основным видом спорта (начало занятий, систематически, с перерывами (более 0,5 года), самостоятельно, под руководством тренера) ____
| 3. Динамика спортивной квалификации | Дата |
| Разряд | |
| Вид спорта |
4. Динамика спортивных результатов ________________________________________
5. Тренировка в прошлом, особенности: круглогодичная, сезонная, разносторонняя, узкоспециальная ___________________________________________
6. Участие в соревнованиях без достаточной подготовки, нет (подчеркнуть)
7. Были ли явления перетренировки или перенапряжения (когда, причины, признаки) _________________________________________________________________
8. Спортивные травмы (когда, характер, локализация, тяжесть, лечение, остаточные явления) _______________________________________________________
9. Самоконтроль в процессе тренировки _____________________________________
| СПОРТИВНОГО АНАМНЕЗА | ||
| Дата | Оценка <*> | |||
| Возраст | ||||
| Вес | ||||
| Рост стоя | ||||
| Рост сидя | ||||
| шеи | ||||
| плеча правого | спокойн. | |||
| напряж. | ||||
| плеча левого | спокойн. | |||
| напряж. | ||||
| грудной клетки | вдох | |||
| « » | выдох | |||
| « » | пауза | |||
| « » | размах | |||
| бедра правого | ||||
| « левого» | ||||
| голени правой | ||||
| « левой» | ||||
| плечевой | ||||
| гр. фронтальный | ||||
| гр. сагитальный | ||||
| тазовый | ||||
| Динамометрия | правой кисти | |||
| «» | левой кисти | |||
| «» | становая | |||
| Жизненная емкость легких | ||||
| Общая оценка физического развития и соответствия его указанному возрасту | ||||
<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
| данные | Дата | Оценка <*> | Дата | Оценка <*> | Дата |
|---|---|---|---|---|---|
| Оценка <*> | |||||
и т.д. до конца, согласно стр. 6.
<*> Обязательно для детей и подростков до 17 лет включительно.
| осмотр | ||
| внутренних органов | ||
| Дата | ||
| ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТОВ: | Травматолог | |
| Невропатолог | ||
| Офтальмолог | ||
| Отоларинголог | ||
| Стоматолог | ||
| Гинеколог | ||
| Других специалистов | ||
и т.д. до конца, согласно стр. 10.
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОСКОПИИ (ФЛЮОРОГРАФИИ),
и т.д. до конца страницы.
и т.д. до конца, согласно стр. 12.
Другие тесты определения работоспособности ________________________________
Дата последней тренировки и общая оценка ее нагрузки
Оценка адаптации организма к физическим нагрузкам
Данные ЭКГ и других функциональных исследований
и т.д. до конца страницы
| серному обследованию | ||
и т.д. до конца страницы
| Дата | Текущие и дополнительные наблюдения, |
|---|---|
и т.д. до конца страницы.
| врачебно-педагогические наблюдения, назначения | Подпись врача |
|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 067/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации медицинской помощи, оказываемой на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях
за __________________ м-ц 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 068/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ медицинского обслуживания физкультурных мероприятий за ____________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД Код учрежд. по ОКПО
Минздрав СССР
| Наименование учреждения | Медицинская документация Форма № 025-4/у Утверждена МЗ СССР 10.06.83 № 710 |
|---|
1. Ф.И.О. больного ________________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________ № медицинской карты амбулаторного больного _____________________________
3. № очереди ______________________________________________________________
4. Кабинет N ______________________________________________________________
5. Явиться ___________________________ числа ______________________________ в _______________ час. ____________ мин.
6. К врачу ________________________________________________________________ (фамилия)
Нужное подчеркнуть Место для кода
| 1. Ребенок (0 — 14 лет включительно) |
|---|
2. Проживает в районе обслуживания данного учреждения
| Принят: своим участковым врачом, своим цеховым врачом | |
| 3. Постоянно живет в городе, селе | |
| прививка, за справкой |
|---|
(недостающее вписать)
Подпись врача
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 № 710)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 040/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТОЧКА предварительной записи на прием к врачу
на "__" ____________ 19__ г.
Фамилия врача ___________________________________________ кабинет _________
| Очередной N | Часы приема | Фамилия, имя, отчество | Адрес или код |
|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 031/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА записи вызовов врачей на дом
за ___________________ 19__ г.
Примечание: По каждому терапевтическому (педиатрическому) участку ведутся отдельные книги.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 069/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи амбулаторных операций
за ___________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
| № п/п | Дата | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст, год рождения | Диагноз | Обезболивание | Описание операции | Фамилии хирурга и операционной сестры |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 032/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи родовспоможения на дому
Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г.
В журнале отводится несколько страниц для записи родов на дому,
прошедших без помощи медицинского персонала, после которых мать и ребенок
не были госпитализированы, и их посещали на дому врач или акушерка данного
лечебного учреждения.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 059/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации посещений изолятора детской поликлиники, отделения поликлиники
за _________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 070/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает больному права поступления в санаторий или на амбулаторно-курсовое лечение. Действительна до __________________________________________________________ число, месяц, год выдана гр. ________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество в том, что он (она) страдает ______________________________________________ указать диагноз
и что ему (ей) рекомендуется лечение: курортное _________________________________________________________________ указать рекомендуемые курорты
а) в санатории ________________________________________________________ указать профиль
б) амбулаторно-курсовое (подчеркнуть) В местном санатории (вне курорта) _________________________________________ указать профиль санатория Время года (зимой, весной, летом, осенью) подчеркнуть.
Справка действительна лишь по месту жительства или работы больного. Она
представляется при получении путевки и остается в фабзавместкоме (курортной конторе). После получения путевки необходимо обратиться за санаторной картой в лечебное учреждение, выдавшее справку.
Лечащий врач _____________________________
М.П. Заведующий отделением ____________________
«» ______________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД __________ Код формы по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 072/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 16 мая 1983 г. N 580
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ И ПОДРОСТКОВ N _______ «» _____________ 19 г.
Выдается при предъявлении путевки на санаторное или амбулаторное
лечение. Без настоящей карты путевка недействительна. Адрес лечебного учреждения, выдавшего карту: область _____________________________________________________________ район _______________________________________________________________ город _______________________________________________________________ улица _______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество лечащего врача ___________________________________
1. Фамилия, И.О. больного _______________________________________________ Пол жен. (подчеркнуть), год рождения _________________________________ муж. Адрес больного _______________________________________________________
2. Место работы _________________________________________________________
3. Занимаемая должность _________________________________________________
4. Жалобы, давность заболевания, данные анамнеза, предшествующее лечение, в том числе санаторно-курортное _________________________________________
5. Краткие данные клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований (даты) ______________________________________________ _________________________________________________________________________ л _________________________________________________________________________ и _________________________________________________________________________ н _________________________________________________________________________ и
6. Диагноз: а) основной _________________________________________________ я
б) сопутствующие заболевания ________________________________ о _________________________________________________________________________ т
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: р Курортное лечение _______________________________________________________ ы (указать курорт) в _________________________________________________________________________ а в санатории, амбулаторно-курортное (подчеркнуть)
(указать название санатория (курорта), сроки лечения, номер путевки
(курсовки))
М.П.
Лечащий врач ______________________________________________
Заведующий отделением _____________________________________
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых подписей, наличия печати.
Подлежит возврату в лечебно-профилактическое учреждение,
выдавшее санаторно-курортную карту
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Находился в санатории _____________________________________________________
с ___________________________ по __________________________________________ Диагноз при поступлении: __________________________________________________
а) основной _______________________________________________________________
б) сопутствующий __________________________________________________________
Диагноз санатория:
а) основной _______________________________________________________________
б) сопутствующий __________________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур, их переносимость)
Эпикриз (включая данные обследования) _____________________________________
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение _________________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) Рекомендации по дальнейшему лечению _______________________________________
Место печати
Подпись главного врача санатория _____________________________
Подпись лечащего врача _______________________________________
Для типографии!
Формат А-5х2
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 № 580)
Код формы по ОКУД ______________ Код учрежд. по ОКПО ____________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 076/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 16 мая 1983 г. N 580
САНАТОРНО-КУРОРТНАЯ КАРТА ДЛЯ ДЕТЕЙ N _____ «» ______________ 19 г.
Точный адрес и телефон лечебно-профилактического учреждения, где
лечится ребенок ___________________________________________________________ Фамилия, имя (полностью) __________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) школа N ___________________________________________________________________ ясли-сад N ________________________________________________________________ класс _____________________________________________________________________ Домашний адрес и телефон __________________________________________________
Место работы родителей и телефон __________________________________________
1. Анамнез: вес при рождении, особенности развития, перенесенные заболевания (в каком возрасте) ____________________________________________
2. Наследственность _______________________________________________________
3. Профилактические прививки (указать даты) _______________________________
4. Анамнез настоящего заболевания: с какого возраста болен, особенности и
характер течения, частота обострений, дата последнего обострения, проводимое лечение (в т.ч. противорецидивное), указать, пользовался ли
санаторно-курортным лечением, сколько раз, где и когда ____________________
5. Жалобы в настоящее время _______________________________________________
6. Данные объективного осмотра ____________________________________________
7. Данные лабораторного, рентгенологического и др. исследований (даты) ____
Диагноз основной __________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Место
печати
Подпись лечащего врача ________________________________________
Подпись зав. отделением _______________________________________
Заключение санаторно-отборочной комиссии
Диагноз основной ________________________________________________________ л _________________________________________________________________________ и Сопутствующие заболевания _______________________________________________ н _________________________________________________________________________ и _________________________________________________________________________ я Рекомендуемое санаторно-курортное лечение _______________________________ (указать о _________________________________________________________________________ т название курорта, санатория, сроки лечения, номер путевки) р _________________________________________________________________________ ы _________________________________________________________________________ в _________________________________________________________________________ а
Председатель ___________________________
Члены комиссии _________________________
Дата ___________________________________
(число, месяц, год)
Данная карта действительна при условии четкого заполнения всех граф,
разборчивых подписей, наличия печати. Срок действия карты 1 месяц.
Подлежит возврату в районную поликлинику
по месту жительства ребенка
Фамилия, имя ребенка ______________________________________________________
Находился в санатории _____________________________________________________
с ______________________________ по _______________________________________ Диагноз санатория: ________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
Проведенное лечение (виды лечения, количество процедур) ___________________
Эпикриз (динамика антропометрических, гематологических показателей, функциональных проб, изменения в соматическом статусе и др.) ______________
Результаты лечения: значительное улучшение, улучшение, без перемен, ухудшение (нужное подчеркнуть) ____________________________________________ Рекомендации по дальнейшему лечению _______________________________________
Контакты с больными инфекционными заболеваниями ___________________________
Перенесенные интеркуррентные заболевания и обострение основного и сопутствующих заболеваний _________________________________________________
Подпись лечащего врача ___________________________
Подпись главного врача ___________________________
Дата _____________________________________________
Для типографии!
Формат А-5х2
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 16.05.1983 № 580)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 077/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
в детский санаторий ________________________________________
(наименование санатория и мед. профиль)
сроком с _________________ 19__ г. до ________________ 19__ г.
Путевка бесплатная, продажа или передача воспрещается.
Фамилия ребенка ___________________________________________________________ Имя (полностью) ___________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ (число, месяц, год) Домашний адрес ____________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________ Адрес учреждения, выдавшего путевку _______________________________________
Печать учреждения,
выдавшего путевку Подпись лица, выдавшего путевку
(должность и фамилия) __________________
________________________________________
________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
В санаторий принимаются дети в возрасте от _____________________________ до __________________________ включительно
ПОКАЗАНИЯ (в соответствии с медицинским профилем)
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
1. Все болезни в остром периоде.
2. Все хронические заболевания, требующие специального лечения.
3. Перенесенные инфекционные болезни до окончания срока изоляции.
5. Все заразные болезни глаз, кожи, злокачественная анемия, лейкемия, злокачественные новообразования, кахексия, амилоидоз внутренних органов, активные формы туберкулеза легких и других органов.
6. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) для местных специализированных санаториев — недостаточность кровообращения выше I степени;
б) для санаторного лечения на курортах — недостаточность кровообращения любой степени.
7. Дети с эпилепсией, психоневрозами, психопатией, умственной отсталостью, требующие индивидуальных условий ухода и лечения.
8. Наличие у детей сопутствующих заболеваний, противопоказанных для данного курорта или санатория. Дети, не показанные для данного санатория по возрасту и заболеванию в санаторий не принимаются.
Путевка действительна при наличии:
1. Обменной санаторно-курортной карты.
2. Справки эпидемиолога об отсутствии контакта с инфекционными больными по месту жительства.
3. Справки от дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи.
4. Данные исследования на дифтерийное и дизентерийное бактерионосительство (по эпидемиологическим и медицинским показаниям).
5. Школьники должны иметь характеристику из школы и дневник (при направлении их в осенне-зимне-весенний период).
6. Дети должны быть обеспечены одеждой и обувью по сезону, а также спортивной одеждой и предметами личной гигиены.
Примечание: 1. В санатории для детей с заболеваниями органов пищеварения обследование на дизентерийное бактерионосительство обязательно.
2. <a id="p104911"></a>Досрочный приезд детей в санаторий и отъезд их из санатория
запрещается.
Адрес санатория ___________________________________________________________
Пути сообщения ____________________________________________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 078/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ в санаторий для больных туберкулезом
Гражданин(ка) _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество больного) направляется ______________________________________________________________ (название учреждения, направляющего больного)
на лечение в санаторий ____________________________________________________ (наименование санатория)
на прикрепленное к диспансеру (диспансерному отделению) место N ___________
Срок прибытия в санаторий _________________________________________________ Адрес санатория ___________________________________________________________
Адрес направляющего диспансера (отделения, больницы) ______________________
Медицинская документация выдана гражданину(ке) ____________________________ _____________ на руки (направлена почтой) — подчеркнуть
Место
для Дата заполнения документа
печати "__" ______________ 19__ г.
Главный врач диспансера (отделения, больницы) _________________________
подпись
Лечащий врач _____________________________
подпись
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 079/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ___________________________________________ возраст _______________________
2. Домашний адрес _________________________________________________________ ____________________________________ телефон ______________________________
3. № школы ___________ класс ________ район _______________________________ № поликлиники _______________
4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) __________________________________________________________________
5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) _______________________________
6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней __________________
7. Физическое развитие ____________________________________________________
8. Физкультурная группа ___________________________________________________
9. Рекомендуемый режим ____________________________________________________
«__» _____________ дата выдачи справки
Подпись врача школы
или детской поликлиники ___________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Заполняется врачом пионерского лагеря
Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания в пионерском лагере _______________________________________________________
Контакт с инфекционными больными __________________________________________
Эффективность оздоровления в пионерском лагере:
Общее состояние ___________________________________________________________ Вес при поступлении ___________________ при отъезде _______________________ Динамометрия ______________________________________________________________ Спирометрия _______________________________________________________________
Дата ____________________
Подпись врача
пионерского лагеря _______________________
Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N _________ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет
(направляется в орган социального обеспечения
по месту жительства родителей или опекуна)
от "__" __________________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________ (год, месяц, число)
3. Фамилия, имя, отчество матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть) ______
4. Место жительства родителей (опекуна) ___________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
6. Заключение. Имеющееся заболевание и патологическое состояние соответствует разделу _______________ пункту ___________ подпункту _____
"Перечня медицинских показаний, дающих право на получение пособия на детей-инвалидов с детства в возрасте 16 лет", утвержденного Минздравом
СССР от «» ________________ 19 г. N ________
Заключение действительно до "__" ___________________ 19__ г.
Дата переосвидетельствования "__" ____________________ 19__ г.
М.П. Главный врач _____________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _______________________________
(подпись)
Лечащий врач _____________________________________
Ф., И., О.
_____________________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 080/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Корешок медицинского заключения N ______ на ребенка (подростка)-инвалида с детства в возрасте до 16 лет
от "__" _____________ 19__ г.
1. Ф., И., О. матери ______________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Ф., И., О. матери, отца, опекуна (нужное подчеркнуть)
4. Место жительства родителей (опекуна) ___________________________________
5. Заболевание (патологическое состояние) _________________________________
соответствует разделу _________________ пункту ________________________
подпункту _______ "Перечня медицинских показаний"
Действительно до "__" _______________________________ 19__ г.
Дата переосвидетельствования "__" ___________________ 19__ г.
Главный врач _________________________________________
Ф., И., О.
(Зам. гл. врача по
медицинской части) _________________________________________ (подпись)
Лечащий врач _________________________________________
Ф., И., О.
_________________________________________ (подпись)
Направлено в районный (городской)
отдел соцобеспечения __________________________________________________
дата
_______________________________________________________________________
адрес
Почтовая квитанция N _________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 082/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Корешок к медицинской справке N ______
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Возраст ___________________ лет. Диагноз и медицинское заключение об отсутствии противопоказаний к выезду за границу ___________________________________________________________________
Название страны ___________________________________________________________ Срок командировки _________________________________________________________ Домашний адрес направляемого ______________________________________________
Дата выдачи справки
"__" _________________ 19__ г.
Председатель комиссии___________________
Члены комиссии _________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 082/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для выезжающих за границу)
Дана тов. _________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество ____________________________ лет, в том, что он прошел медицинский осмотр в поликлинике _______________________________________________________________ название и местонахождение учреждения
При осмотре установлено ___________________________________________________
По состоянию здоровья тов. ________________________________________________ может быть направлен в заграничную командировку ___________________________
название страны
сроком на _________________
«» _________________ 19 г.
Председатель комиссии ___________________
М.П. Члены комиссии __________________________
_________________________________________
В скобках фамилию вписывать разборчиво
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 083/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 № 1030 наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (для представления в Госавтоинспекцию)
Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ____________________ Отчество ______________________ Возраст __________ Местожительство ___________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Проходил медицинское освидетельствование __________________________________
1. Годен (негоден) к управлению троллейбусами и трамваями.
2. Годен (негоден) к управлению автомобилями без ограничения максимального веса и автобусами без ограничения вместимости пассажиров (категории «В», «С», «Д», «Е»).
3. Годен (негоден) к управлению индивидуальным автомобилем категории «В» без права работы по найму.
4. Годен (негоден) к управлению автомобилем с ручным управлением.
5. Годен (негоден) к управлению мотоциклом, мотороллером (категории «А»).
6. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.
7. Годен (негоден) к управлению мопедом. (ненужное зачеркнуть)
Срок годности справки ___________________
Место для фото- Председатель комиссии _________________ карточки, печать (подпись) медицинской комиссии Секретарь _____________________________
(подпись)
Для типографии
при изготовлении документа
формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 083-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.01.83 N 3
ЖУРНАЛ медицинской комиссии по освидетельствованию водителей и кандидатов в водители для определения их годности к управлению автомототранспортом и городским электротранспортом
Для типографии! При изготовлении документа формат А/4, 48 стр.
(введен Приказом Минздрава СССР от 04.01.1983 № 3)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 086/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА (врачебное профессионально-консультативное заключение)
заполняется на абитуриентов, поступающих в высшие
учебные заведения, техникумы, средние специальные
учебные заведения, профессионально-технические,
технические училища; на подростков,
поступающих на работу
от "__" _________________ 19__ г.
1. Выдана _________________________________________________________________ (наименование и адрес учреждения, выдавшего справку)
2. Наименование учебного заведения, работы, куда представляется справка ___
3. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
М
4. Пол — 5. Дата рождения _____________________ Ж
6. Адрес местожительства __________________________________________________
7. Перенесенные заболевания _______________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
8. Объективные данные и состояние здоровья на момент обследования: терапевт _______________________________________________________________ хирург _________________________________________________________________ невропатолог ___________________________________________________________ окулист ________________________________________________________________ отоларинголог __________________________________________________________ другие специалисты _____________________________________________________
9. Данные рентгеновского (флюорографического) обследования ________________
10. Данные лабораторных исследований ______________________________________
11. Предохранительные прививки (указать дату) _____________________________
12. Врачебное заключение о профессиональной пригодности ___________________
Подпись лица, заполнившего справку ___________________________________
Подпись главного врача лечебно-
профилактического учреждения _________________________________________
Место печати
Примечание: заключение о профессиональной пригодности дается в соответствии с перечнем методических указаний по медицинскому отбору лиц, поступающих в высшие учебные заведения и средние специальные учебные заведения.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 084/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о переводе беременной на другую работу
Фамилия, имя, отчество беременной _________________________________________
Место работы и должность __________________________________________________
Беременность _________________________ недель _____________________________ Основание для перевода ____________________________________________________
Рекомендуемая работа ______________________________________________________
Фамилия, имя, отчество врача ______________________________________________ ______________________________ подпись ____________________________________ Дата выдачи _______________________________________________________________ Перевод осуществлен _______________________________________________________
Должность руководителя ____________________________________________________
Подпись ____________________________ Дата _________________________________
Согласовано. Председатель ФЗМК (цехового комитета)
Подпись _____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 116/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 085/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА УЧАСТКОВОЙ МЕДСЕСТРЫ противотуберкулезного диспансера, противотуберкулезного диспансерного отделения (кабинета) больницы (поликлиники)
Начата "__" _________________ 19__ г.
Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________________________________ Адрес больного ___________________________________________ № семейного конверта _______________ Отделение милиции ___________ Фамилия, и., о. участковой медсестры ____________________________ Диагноз больного __________ «» ______ 19 г. Диагноз больного __________ «» ______ 19 г.
| Состав семьи туббольного и перечень лиц, проживающих с ним на общей жилплощади | Год рождения | Дата поступления на учет | Отношение к больному | Место работы (учебы) | Должность | Дата | Диагноз | ВК + - |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Месячный доход семьи _______________ Алкоголизм _______________________ Курение __________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Семья занимает: отдельный дом, отдельную квартиру _________________ комнат) в квартире - комнату, часть комнаты, место в общежитии (подчеркнуть). Квартира помещается на ______ этаже, сухая, сырая, светлая, темная, теплая, холодная (подчеркнуть).
Площадь, занимаемая семьей, имеет ____________________ кв. метров Комната больного имеет _______________________________ кв. метров В одной комнате с ним постоянно живет взрослых и детей (включая больного) ____________________, в т.ч. до 3-х лет включительно ______________________ от 4-х до 7 лет включительно _________________ от 8 до 14 лет включительно __________________ Отопление центральное, голландское (подчеркнуть). Канализация есть, нет, освещение электрическое, керосиновое (подчеркнуть). Число контактов по квартире _________, из них детей до 3-х лет включительно ___________, от 8 до 14 лет включительно.
Способ уничтожения мокроты ________________________________________________
Предохранительные меры при кашле __________________________________________
Постель: отдельная, общая (подчеркнуть) ___________________________________
| План оздоровления | Дата выполнения |
|---|---|
и т.д. до конца страницы
и т.д.
19__ г.
19__ г.
19__ г.
19__ г.
Имеется ли: плевательница _________________________________________________ отдельная посуда _______________, отдельное полотенце _____________________ стирка и сушка белья ______________________________________
Где хранение чистого и грязного белья _________________________ производится ___________________________________________________________ Уход за жилищем, соблюдение чистоты (проветривание, влажное подметание и
прочее) ___________________________________________________________________
Продолжительность работы _________________________________________________ Смена ________________________________________ Обстановка и особые условия производства _____________________________________________________________ Особые замечания участковой медсестры ____________________________________
Участковая медсестра ________________________
| План оздоровления | Дата выполнения |
|---|---|
и т.д. до конца страницы
Участковый врач ________________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 087/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения
за ____________________________ м-ц 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
| № п/п | Обращение: первичное, повторное | Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес или место работы | Семейное положение |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
| Имеет детей | Причина обращения | Вид оказанной помощи | Дата подготовки материала по возбуждению дела | Результаты рассмотрения | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 025-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКИЙ ТАЛОН для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ ______________________________________________________________ Пол ________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Участок N ______ терапевтический, цеховой, педиатрический (подчеркнуть).
4. Работает на прикрепленном предприятии, не работает (подчеркнуть). Проживает постоянно: в городе, селе (подчеркнуть). Проживает в районе обслуживания: да, нет (подчеркнуть).
5. Возраст ________________________________________________________________ (для детей до 3-х лет — лет, мес., дней)
| 6. Диагноз заключительный (уточненный). Для травматологических больных — характер и локализация | Впервые в жизни установленный (отметить +) |
|---|---|
| _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ | ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ ___________________________________ |
7. <*> Вместо ранее зарегистрированного диагноза __________________________
<*> Пункт 7 заполняется в том случае, когда в п. 6 взамен ранее зарегистрированного в листе записи уточненных диагнозов (в ф. № 025/у) проставляется новый диагноз.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
оборотная сторона ф. № 025-2/у
8. Заболевание выявлено при обращении за лечением, при профилактическом осмотре (подчеркнуть).
9. <*> Вид травмы и отравления:
а) связана с производством: в промышленности — 1; в сельском хозяйстве — 2; на строительстве — 3; дорожно-транспортная — 4; прочие — 5;
б) не связана с производством: бытовая — 6; уличная (при пешеходном движении) — 7; дорожно- транспортная — 8; школьная — 9; спортивная — 10; прочие — 11.
--------------------------------
<*> Заполняется только при травмах и отравлениях. Код — цифру обвести кружком.
«» ___________________ 19 г.
Подпись ______________________
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 071/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ЗАБОЛЕВАНИЙ, ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫХ В ДАННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
за _________________ полугодие 19__ года
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| 16. | Ревматизм в активной фазе с вовлечением сердца | 392, 393 — 398 | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 17. | Хорея | 392 | ||||||||||||
| 18. | Хронические ревматические болезни сердца | 393 - 398 | ||||||||||||
| 19. | Эссенциальная гипертония, гипертоническая болезнь <*> | 402, 404 | ||||||||||||
| 20. | Гипертоническая болезнь почек | 403 | ||||||||||||
| 21. | Острый инфаркт миокарда: с гипертонической болезнью | 410 (401 - 405) |
||||||||||||
| 22. | Острый инфаркт миокарда: без упоминания о гипертонической болезни | 410 | ||||||||||||
| 23. | Грудная жаба: с гипертонической болезнью | 413 (401 - 405) |
||||||||||||
| 24. | Грудная жаба: без упоминания о гипертонической болезни | 413 | ||||||||||||
| 25. | Другие формы ишемической болезни сердца: с гипертонической болезнью |
411 (401 - 405) 412 (401 - 405) 414 (401 - 405) |
||||||||||||
| 26. | без упоминания о гипертонической болезни | 411.1 412.1 414.1 |
||||||||||||
| 27. | Церебро-васкулярные болезни с гипертонией | 430 - 438 (401 - 405) |
||||||||||||
| 28. | Церебро-васкулярные болезни без упоминания о гипертонической болезни | 430 - 438 | ||||||||||||
| 29. | Эндартериит, тромбангиит облитерирующие | 440.2 443.0 443.1 |
||||||||||||
| 30. | Флебит и тромбофлебит нижних конечностей | 451 | ||||||||||||
| 31. | Гипотония | 458 | ||||||||||||
| 32. | Хронический фарингит, назофарингит и синусит | 472, 473 | ||||||||||||
| 33. | Хронические болезни миндалин и аденоидов | 474 | ||||||||||||
| 34. | Пневмония (кроме пневмоний при инфекционных болезнях) | 480 - 483 485 - 486 |
||||||||||||
| 35. | Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема | 490 - 492 | ||||||||||||
| 36. | Астма бронхиальная | 493 | ||||||||||||
| 37. | Бронхоэктазия | 494 | ||||||||||||
| 38. | Язва желудка и 12-ти перстной кишки | 531 - 533 | ||||||||||||
| 39. | Гастрит хронический | 535.1 |
<*> В рубрике 401 - 404 не включаются все формы гипертонической болезни, комбинированные с ишемической болезнью сердца, учтенные в рубриках 410 - 414.
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 071-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ УЧЕТА ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ, ОТРАВЛЕНИЙ, ТРАВМ
за _________________ полугодие 19__ года
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 039/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 10.06.83 N 710
ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ________________________________________________________________ фамилия и специальность врача за __________________ 19__ г.
Участок: территориальный N ___________ цеховой N ___________
| Числа месяца | Проработано часов | В часы приема в поликлинике и выделенные для профилактических осмотров принято и осмотрено | Из числа осмотренных профилактически принято в часы, специально выделенные для профилактических осмотров (из гр. 4) | Проработано часов по помощи на дому | Сделано посещений на дому | Из общего числа посещений на дому (гр. 18) сделано к детям в возрасте до 14 лет включительно | Проработано часов на прочих работах | Всего проработано часов за день (гр. 2 + 3 + 17 + 23) | Число часов работы в поликлинике и на дому, предусмотренных графиком работы учреждения | |||||||||||||||
| по приему в поликлинике | специально выделенных для профилактических осмотров | всего | в том числе проживающих в районе обслуживания данного учреждения | из общего числа принятых и осмотренных (гр. 4) | ||||||||||||||||||||
| городских жителей | сельских жителей | на участке данного врача (городских и сельских жителей) | принято по поводу заболевания | осмотрено в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, обратившихся за справками по поводу прививок и т.д. | всего | в том числе | по поводу заболеваний | профилактических и патронажных | ||||||||||||||||
| к жителям своего участка | из них активных | |||||||||||||||||||||||
| городских жителей | сельских жителей | городских жителей | сельских жителей | |||||||||||||||||||||
| взрослых и подростков | детей в возрасте до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрате до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрате до 14 лет включительно | взрослых и подростков | детей в возрате до 14 лет включительно | |||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
| 1 | ||||||||||||||||||||||||
| 2 | ||||||||||||||||||||||||
| 3 | ||||||||||||||||||||||||
| 4 | ||||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||||
| 6 | ||||||||||||||||||||||||
| 7 | ||||||||||||||||||||||||
| 8 | ||||||||||||||||||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.06.1983 № 710)
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
за ________________________ 19__ г.
фамилия и должность среднего медработника (врачебной специальности)
наименование кабинета, номер участка
| Числа месяца | Принято больных и лиц, обратившихся с профилактической целью на самостоятельном приеме <*> | Принято по поводу процедур (включая профилактические прививки) | Сделано посещений на дому | |||
| всего | в том числе | |||||
| в порядке оказания самостоятельной медицинской помощи <*> | по поводу процедур по назначению врача | профилактических и патронажных | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| 1 | ||||||
| 2 | ||||||
| 3 | ||||||
| 4 | ||||||
| 5 | ||||||
| 6 | ||||||
| 7 | ||||||
| 8 | ||||||
| 9 | ||||||
| 10 | ||||||
| 11 | ||||||
| 12 | ||||||
| 13 | ||||||
| 14 | ||||||
| 15 | ||||||
| 16 | ||||||
| 17 | ||||||
| 18 | ||||||
| 19 | ||||||
| 20 | ||||||
| 21 | ||||||
| 22 | ||||||
<*> Посещения по поводу процедур у среднего медперсонала, работающего на самостоятельном приеме, учитываются как посещения по оказанию самостоятельной медицинской помощи в гр. 2 и 5.
оборотная сторона ф. № 039-1/у
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 23 | ||||||
| 24 | ||||||
| 25 | ||||||
| 26 | ||||||
| 27 | ||||||
| 28 | ||||||
| 29 | ||||||
| 30 | ||||||
| 31 | ||||||
| Итого за месяц |
Подпись ____________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Примечание. Дневник ведется фельдшерами, акушерками, медицинскими сестрами врачебных амбулаторно-поликлинических учреждений, работающими на самостоятельном приеме (вместо врача), на фельдшерско-акушерских пунктах, в колхозных роддомах, врачебных и фельдшерских здравпунктах, в процедурных и прививочных кабинетах, в смотровых кабинетах: патронажными и участковыми сестрами, сестрами хирургических и других специальных кабинетов, работающими вместе с врачом, но самостоятельно выполняющими процедуры по назначению врача.
Дневник не заполняется средним медперсоналом лабораторий, рентгеновских, физиотерапевтических, лечебно-физкультурных и других вспомогательных отделений (кабинетов), где учету подлежит число отпущенных процедур (сделанных анализов, исследований и др.).
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК учета работы врача-стоматолога
за ______________________ 19__ г.
Фамилия, и., о. врача _________________________________________________
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 037/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТОК ежедневного учета работы врача-стоматолога
_______________________________________________
фамилия, имя, отчество
"__" _______________________ 19__ г.
и т.д. N п/п до 31
Фактически отработано (по графику) "" час. "" мин. Подпись врача __________________
Листок ежедневного учета работы служит для регистрации посещений к врачу стоматологического отделения (кабинета).
Листки могут быть сброшюрованы в тетрадь объемом в 25 листов - по числу рабочих дней в месяце. Листок состоит из 10 граф.
В графе 5 - отмечается к городским (Г) или сельским (С) жителям относится больной; в графе 6 - порядковый номер посещения данного больного в текущем году. Численность посещений определяется по записям в "Медицинской карте" стоматологического больного.
В графе 8 - проставляется диагноз заболевания, лечение которого проводится в данное посещение и формула зуба. Например, периодонтит постоянного зуба верхней челюсти слева будет отмечен в листке как Пт |2 , пульпит шестого молочного зуба нижней челюсти справа П |2 , пародонтоз - Пз и т.д. В графе 9 отмечается метод лечения и формула зуба. Например, терапевтический метод лечения - Т |2 , хирургический метод лечения (удаление) - Х |2 .
В графе 10 делаются отметки только о законченном лечении, в отличие от гр. 9, куда заносятся и промежуточные данные. Например Пт |2 - удален по поводу периодонтита, П \overline{6}| - наложена постоянная пломба по поводу пульпита. |2 Пз - закончен курс лечения по поводу пародонтоза.
По окончанию приема, суммарные данные листка переносятся в дневники учета работы врача стоматологического отделения (кабинета) на амбулаторном приеме.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-3/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК учета работы врача стоматолога-ортодонта
за ______________________ месяц 19__ г.
Примечание. Дневник учета работы врача-ортодонта заполняется ежедневно каждым врачом-ортодонтом и служит для получения суммарных данных за день работы. В графе «3» проставляется количество первичных посещений за рабочий день. Эта графа показывает количество лиц, осмотренных врачом за смену.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Фамилия, и., о. врача _________________________________________
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-4/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА СТОМАТОЛОГА-ОРТОПЕДА
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
за ________________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
продолжение
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ___________ Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 037-1/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЛИСТОК ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда ___________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) «» ________________________ 19 г.
_______ час. _______ мин. фактически отработано (по графику)
и т.д. N п/п до 31
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
оборотная сторона ф. N 037-1/у
Примечание: Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда является основным первичным документом, отражающим загруженность одного рабочего дня контингентом больных и объемом лечебно-профилактических мероприятий.
В графе 5 указывается кроме номера медицинской карты стоматологического больного, N наряда, с целью оперативного контроля за исполнением работы в зуботехнических лабораториях.
Графа 6 заполняется символами: "г" - житель города; "с" - житель села.
В графе 7 отражается основной принцип, по которому оказывается помощь и также обозначается символами: "о" - помощь оказывается по обращаемости; "п" - помощь оказывается в планово-профилактическом порядке, т.е. больной направлен из терапевтического, хирургического, пародонтологического, профилактического, подросткового отделения или кабинетов стоматологических поликлиник или с амбулаторно-поликлинического общесоматического приема и нуждается в неотложной стоматологической ортопедической помощи.
Графа 8 отражает принадлежность больного к одной из декретированных групп и обозначается символами: "ш" - школьник; "с" - студент; "т" - техникум, ПТУ; "б" - беременные; "п" - пенсионеры; "ИОВ" - инвалиды отечественной войны; "р" - рабочие промышленных предприятий. Если данный больной находится на диспансерном учете, дополняется символ "д"; допризывный контингент - дпр.
Графа 9 указывает на то, какое по счету посещение данный больной находится на приеме у врача. Первичный - "1", а все повторные, соответственно - "2"; "3"; "4" и т.д.
Графа 10 - "Диагноз" кодируется и в нее вносится соответствующая римская цифра:
I - Патология твердых тканей зубов;
II - Частичное отсутствие зубов;
III - Полное отсутствие зубов;
IV - Патологическая стираемость;
VII - Сложно-челюстнолицевая патология.
В этой графе может стоять одна или несколько цифр, которые отразят групповой признак нозологии более развернуто и полно описанную в истории болезни.
Графы 12 и 13 заполняются соответственно своему назначению, но не оставляется пустой и пишется, например, "не кровоточил".
В графе 14 делается отметка о назначении больного на следующий этап уже в листок соответствующего дня, либо указывается, что лечение закончено. Пациенту, которому проведена консультация, отмечается в этой же графе.
Для получения суммарных данных за рабочий день сведения с листка в конце рабочего дня вносятся врачом в дневник (учетная форма N 039-4/у) соответствующего календарного числа, месяца.
1.3 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ,
ИСПОЛЬЗУЕМАЯ В СТАЦИОНАРАХ И ПОЛИКЛИНИКАХ (АМБУЛАТОРИЯХ)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 028/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ВО ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ КАБИНЕТЫ
Фамилия ___________________________________________________________________ Имя ___________________________ Отчество __________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________
направлен _________________________________________________________________ куда
для _______________________________________________________________________
Подпись ___________________________
"__" ________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Заключение ________________________________________________________________
Подпись ___________________________
"__" _________________ 19__ г.
| Код формы по ОКУД _____________________ Код учреждения по ОКПО ________________ |
|---|
| Министерство здравоохранения СССР _________________________________ Наименование учреждения, адрес | Медицинская документация Форма № 088/у Утверждена Минздравом СССР 29.01.85 № 106 Согласовано: Госкомтруд СССР |
|---|
Дата выдачи "__" _________________ 19__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Дата рождения ______________________ Пол _______________________________
3. Адрес больного__________________________________________________________
4. Инвалид ______________ группы 5. Место работы __________________________
6. Адрес места работы _____________________________________________________
7. Профессия __________________________ 8. Должность ______________________
9. Под наблюдением лечебно-профилактического учреждения с «» ____ 19 г.
10. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение, даты обострений, проведенные лечебно-профилактические мероприятия, меры по восстановлению трудоспособности) __________________________________________
11. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):
| числа месяца с _______ по _______ | Название болезни |
|---|---|
| ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ | ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ |
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
| Минздрав СССР | Наименование учреждения, адрес ______________________ |
|---|
ИЗВЕЩЕНИЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО УЧРЕЖДЕНИЯ О РЕШЕНИИ ВТЭК
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
2. Дата ________________ 3. № акта ______________________
4. Диагноз ВТЭК ___________________________________________________________
12. Изменение профессии или условий работы за последний год: ______________
13. Состояние больного при направлении на ВТЭК (данные объективного обследования терапевта, хирурга, невропатолога и др. врачей) ______________
14. Рентгенологические исследования: ______________________________________
15. Лабораторные исследования: ____________________________________________
16. Диагноз при направлении на ВТЭК: а) основное заболевание (клиническая характеристика по принятой классификации, степень нарушения функций организма) ________________________________________________________________
б) сопутствующие заболевания: _________________________________________
в) осложнения: ________________________________________________________
17. Основание для направления на ВТЭК: наличие признаков инвалидности,
окончание срока инвалидности, переосвидетельствование, досрочное переосвидетельствование, необходимость продления больничного листка
(подчеркнуть).
Председатель ВКК ___________ Члены ______________________________
______________________________
______________________________
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
5. Заключение ВТЭК ________________________________________________________
6. Рекомендации по социально-трудовой реабилитации ________________________
7. Рекомендации по медицинской реабилитации _______________________________
Председатель ВТЭК _____________ Дата отправки "__" _________ 19__ г.
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 29.01.1985 № 106)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 057/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ на лечение (обследование) в венерологический стационар, подлежащий охране силами подразделений милиции
от "__" _____________ 19__ г.
(пересылается только в запечатанном виде)
Гр-н (Гр-ка) ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________________ пол ___________________________ Дата рождения _________________________ национальность ____________________ Адрес постоянного места жительства ________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
Направлен(а) на лечение (обследование) по поводу __________________________
в связи ___________________________________________________________________ (мотивы, побуждающие к направлению данного лица
на лечение или обследование в названный стационар)
Врач дермато-венеролог ________________________________
подпись
Заведующий отделением ________________________________
подпись
Главный врач ________________________________
подпись
"__" ___________________ 19__ г.
Печать направившего лечебно-
профилактического учреждения
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 027/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ВЫПИСКА из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть)
В _________________________________________________________________________ (название и адрес учреждения, куда направляется выписка)
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Место работы и род занятий _____________________________________________
5. Даты: а) по амбулатории: заболевания ___________________________________ направления в стационар __________________________________________
б) по стационару: поступления ____________________________________ выбытия __________________________________________________________
6. Полный диагноз (основное заболевание, сопутствующее осложнение) ________
Для типографии при изготовлении документа формат А5
7. Краткий анамнез, диагностические исследования, течение болезни, проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке
Лечебные и трудовые рекомендации: _________________________________________
«» ______________________ 19 г.
Лечащий врач ________________________
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА родильного дома, родильного отделения больницы. Сведения женской консультации о беременной (заполняется на каждую беременную и выдается на руки в 32 недели беременности)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Возраст _____________ 3. Адрес _________________________________________
4. Перенесенные общие, гинекологические заболевания, операции _____________
5. Особенности течения прежних беременностей, родов, послеродового периода
6. Которая беременность ________________________ роды _____________________
7. Было абортов ___________________________________________________________ указать какие Год __________________ на каком сроке __________________________________
8. Преждевременные роды _______________ год ___________ срок ______________ срочные роды ___________________________________________________________
9. Последняя менструация __________________________________________________ число, месяц, год
10. Срок беременности ______________ недель при первом посещении __________ «» _____________ 19 г.
11. Всего посетила ________________________________________________________
12. Первое шевеление плода ________________________________________________ число, месяц, год
13. Особенности течения данной беременности _______________________________
1. Размеры таза: _________________________________________________________ D Sp __________ D Cr ___________ D troch __________ C. ext ____________ C. diag ________ C. vera ________ Рост _______________ Масса (вес) ________ при первой явке
Для типографии! при изготовлении формат А5
15. Положение плода ____________________________________ Предлежащая часть: головка, ягодицы, не определяется _____________________________________ Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, ударов __________________________ в 1 минуту слева, справа ______________________________________________
16. Лабораторные и другие исследования: RV1 «» ____________ 19 г. RV2 «» ____________ 19 г. Резус — положительный, отрицательный, тип крови, титр антител _____________ _____________________________________ группа крови ________________________ Резус-принадлежность крови мужа ___________________________________________ Токсоплазмоз: РСК, кожная проба ___________________________________________
Клинические анализы: крови _________________________________________________________________ мочи _________________________________________________________________ Анализ содержимого влагалища (мазок) ______________________________________
Кал на яйца-глист _________________________________________________________
17. Физкультура _____________________ Число занятий _______________________
18. Психопрофилактическая подготовка ______________________________________
Число занятий ____________ 19. Школа матерей ______________________________
20. Дата введения стафилококкового анатоксина: I раз ______________________ II раза _______________________ III раза ______________________________
| АД |
|---|
| Даты |
22. Дата выдачи листка нетрудоспособности по дородовому отпуску «» _________________ 19 г.
23. Дата предполагаемых родов «» _________________ 19 г.
Врач акушер-гинеколог ____________________
Прибавка веса во время беременности __ предполагаемый вес плода___
(заполняется после 32 недель беременности)
| Дата | Данные обследования | Подпись врача |
|---|---|---|
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА сведения родильного дома, родильного отделения больницы о родильнице
-
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________
-
Возраст ____________ 3. Адрес _____________________________________
-
Дата поступления ____________ роды произошли ______________________ число, месяц, год
-
Особенности течения родов (продолжительность, осложнения у матери
Л и плода и др.) ____________________________________________________ Л и ______________________________________________________________________ и н ______________________________________________________________________ н и ______________________________________________________________________ и я 6. Оперативные пособия в родах _______________________________________ я
о 7. Обезболивание: применялось, нет (подчеркнуть), какое, о т эффективность ________________________________________________________ т р ______________________________________________________________________ р е ______________________________________________________________________ е з ______________________________________________________________________ з а 8. Течение послеродового периода (заболевания) _______________________ а
-
Выписан на ____________ день после родов __________________________
-
Состояние матери при выписке _____________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
11. Состояние ребенка: при рождении __________________________________________________________ в родильном доме ______________________________________________________ при выписке ___________________________________________________________
12. Масса (вес) ребенка: при рождении __________________ при выписке ___________________________
13. Рост ребенка при рождении _____________________________________________
14. Нуждается ли в патронаже мать: да, нет (подчеркнуть), показания _______
15. Особые замечания ______________________________________________________
"__" ____________________ 19__ г.
Врач акушер-гинеколог __________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 113/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ОБМЕННАЯ КАРТА (сведения родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном)
Л число, месяц, год и 4. От которой беременности по счету родился ребенок ____________________ н со сроком беременности _______________________ недель. Предшествующие и беременности закончились: абортами, искусственными, самопроизвольными я _________ родами ________ в т.ч. с мертвым плодом.
о родился по счету ________________________ т 6. Особенности течения родов (продолжительность, осложнения в родах у р матери и плода) _____________________________________________________ е ________________________________________________________________________ з ________________________________________________________________________ а 7. Обезболивание применялось, нет (подчеркнуть), какое, эффективность
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
11. Пол ребенка: жен., муж., масса (вес) при рождении _____________________ при выписке ________________ рост при рождении ____________________ см.
12. Состояние ребенка: при рождении — оценка по шкале Апгар — закричал — сразу, нет (подчеркнуть), проводились ли меры по оживлению (какие) _______________
в родильном доме - приложен впервые к груди на ____________ день жизни;
вскармливание - грудное, сцеженным молоком матери, донора
(подчеркнуть), в случае перевода на вскармливание донорским грудным
молоком указать причину _______________________________________________
пуповина отпала на _________ день жизни. Не болел, болел (подчеркнуть).
Диагноз _______________________________________________________________
Лечение _______________________________________________________________
При выписке ___________________________________________________________
13. Противотуберкулезная вакцинация проведена полностью, нет (подчеркнуть), если нет, то указать причину __________________________________________
14. Рекомендации __________________________________________________________
15. Особые замечания ______________________________________________________
"__" __________________ 19__ г.
Врач акушер-гинеколог ___________________
Врач-педиатр ______________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ___________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО ______________
формат А5
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 042/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ________ лечащегося в кабинете лечебной физкультуры
| 1. Фамилия, имя, отчество ________ | Отделение (палата) N _________________ |
|---|---|
| ___________________________ Пол М/Ж | Медицинская карта стационарного |
| 2. Адрес _________________________ | (амбулаторного) больного N ___________ |
| 3. Дата рождения _________________ | Дата заболевания, получения травмы ___ |
| 4. Профессия _____________________ | ______________________________________ |
| 5. Занимался ли ФК и спортом | ______________________________________ |
| (систематически, длительность) | Поступил в больницу __________________ |
| 6. Диагноз при поступлении в больницу ______________________ ___________________________________ | Назначен в ЛФК _______________________ (дата) Всего дней лечения в больнице ________ |
| 7. Диагноз при поступлении в ЛФК ___________________________________ | ______________________________________ Дней лечения ЛФК _____________________ |
-
Приступил к лечению в кабинете ЛФК ____________________________________
-
Краткий анамнез: проведенное лечение __________________________________
10. Жалобы больного _______________________________________________________
11. Основные клинические данные ___________________________________________
12. Течение болезни _______________________________________________________
| Дата | До нагрузки | После нагрузки | |||||
| пульс | АД | дыхание | пульс | АД | дыхание | реституция | |
| Дата | Рост | Вес | Окружность грудной клетки | Спирометрия | Динамометрия | |||||
| стоя | сидя | вдох | выдох | пауза | экскурсия | ручная | ||||
| правая | левая | |||||||||
15. Измерение объема движений по суставам
| Дата | Сустав | Объем движений | Дата | Сустав | Объем движений | ||
| Дата | Пульс | Субъективные данные | Дата | Пульс | Субъективные данные | ||
| до занятий | после занятий | до занятий | после занятий | ||||
и т.д. до конца страницы
Подпись врача _______________________
Вкладной лист к форме N __________
КАРТА больного с нарушением опорно-двигательного аппарата
Фамилия, имя, отчество ________________________________
Данные функционального исследования
| Дата | Подвижность позвоночника | Силовая выносливость мышц | ||||||
| вперед | назад | вправо | влево | спины | брюшного пресса | туловища | ||
| слева | справа | |||||||
| Дата | Относительная длина ног | Окружность живота | Величина поясничного лордоза | ||
| правой | левой | ||||
Врач ЛФК ______________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 044/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)
Карта стационарного (амб.) больного N _____________________________________ Лечащий врач ______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
┌────┬────┐
│ М │ │
Возраст _______ пол├────┼────┤ (подчеркнуть)
│ Ж │ │
└────┴────┘
Из какого отделения (кабинета направлен больной ___________________________ Диагноз ___________________________________________________________________
подчеркнуть заболевание, по поводу
которого больной направлен на физиотерапию
Жалобы больного____________________________________________________________
| Назначение процедуры лечащим врачом или врачом-физиотерапевтом (подчеркнуть) | Дата | Наименование процедуры | Количество | Продолжительность | Дозировка |
| Место проведения процедуры: кабинет, перевязочная, на дому (подчеркнуть) Виды лечения, назначенные помимо физиотерапии (в том числе и медикаментозные) ____________ |
 |
|---|
Эпикриз:
Врач-физиотерапевт
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| № п/п | Дата | Наименование процедуры | Дозировка | Продолжительность процедуры | Подпись медсестры | Прочие отметки |
|---|---|---|---|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 050/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи рентгенологических исследований за 19__ г.
Примечание. В графе 8 указывается область исследования:
При одномоментном обследовании двух и более локализаций, каждая из них вписывается отдельной строкой.
В графе 9 указываются проведенные исследования: специальными методами полностью (например, ангиография, топография и т.д.), остальные — сокращенно путем внесения начальных букв: П — просвечивание, С — снимки, Э — электрорентгенограммы.
В графе 10 указывается количество сделанных снимков (пленок), электрорентгенограмм (формат), флюорограмм, включая и снимки, сделанные с применением специальных методов.
Число исследований, показанное в графе 12, как правило, должно соответствовать числу обследованных лиц, за исключением случаев, когда одномоментно обследуются органы двух и более локализаций, каждая из которых учитывается, как самостоятельное исследование.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
при изготовлении документа Код формы по ОКУД _______________________
формат А4 Код учреждения по ОКПО __________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 051/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА больного, подвергающегося лучевой терапии
№ медицинской карты стационарного больного (клинич., поликлинич.) _________
Фамилия, имя, отчество _________________________________ возраст __________ Адрес больного_____________________________________________________________ Дата поступления _____________ Дата начала лучевого облучения _____________ Диагноз заболевания _______________________________________________________ Анамнез заболевания _______________________________________________________ Предшествующее лечение ____________________________________________________ Лечился ли ранее методом лучевой терапии: да, нет (подчеркнуть) Когда _________ где _______________ Метод лечения _________________________ _____________________________________ Очаговые дозы _______________________ Местный статус: ___________________________________________________________
Данные лабораторных исследований __________________________________________
| № п/п | Дата | Название | Энергия излучения | Число полей | Число сеансов | Ритм облучения | Очаговые дозы | Подпись врача | |||
| метода лучевого лечения | аппарата | изотопа | однократная | суммарная | |||||||
Текущие наблюдения ________________________________________________________
Результаты лечения
Суммарные очаговые дозы в точках и областях учета
Первичный эффект лечения (нужное подчеркнуть) выздоровление, улучшение, без изменений, ухудшение, смерть. Лучевые реакции: __________________________________________________________
"__" _______________________ 19__ г.
Подписи: Лечащего врача ____________________________
Зав. отделением ___________________________
ПРОТОКОЛ ДИСТАНЦИОННОГО ЛУЧЕВОГО ЛЕЧЕНИЯ
Протокол лучевой терапии закрытыми или открытыми источниками излучения
Название метода ___________________ Источник излучения ____________________ Способ введения ___________________________________________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 039-5/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК учета работы рентгено-диагностического отделения (кабинета) за ______________________ месяц 19__ года
Примечание. Дневник заполняется врачами-рентгенологами на основании записей «Журнала рентгенологических исследований», учетная форма № 50. Соответственно числам месяца в гр. 2 - 30 вносятся сведения о видах исследований, проводимых больным в соответствии с локализацией обследуемых органов.
Числа в гр. 3 могут равняться сумме чисел гр. 4, 5, 6, 7, 8, но, как правило, должны быть меньше этой суммы, т.к. при одном исследовании было сделано просвечивание, несколько снимков, электрорентгенограмм, флюорограмм и т.д. Аналогично соотношение графы 10 с суммой граф 11 - 15, гр. 16 с суммой гр. 17 - 21, гр. 22 с суммой граф 23 - 27.
Числа в гр. 2 должны равняться сумме чисел граф 3, 10, 16, 22. Сумма чисел в гр. 29 и 30 может быть равна сумме чисел в гр. 7, 15, 21, 27, но может быть больше их, если при одной специальной методике сделано несколько снимков.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 029/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Кабинет ________________
Начат «» ______________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Для разовых процедур можно вести журнал упрощенной формы, в котором после гр. 5 оставляется только одна графа для отметки даты проведения процедуры.
В крупных лечебно-профилактических учреждениях отдельные журналы можно вести на каждый вид процедуры.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
| № п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Наименование процедуры (препарат) | Количество назначенных процедур | Доза | Даты проведения процедур | ||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 |
и т.д. до конца страницы
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 073/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА больного с имплантированным электрокардиостимулятором (ЭКС)
Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________ Группа крови ______________________________________________________________ Резус фактор ______________________________________________________________ Домашний адрес и телефон больного _________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| АД | Частота импульсов ЭКС и ЭКГ | Фамилия врача |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Дата имплантации ЭКС ______________________________________________________ Доступ ____________________________________________________________________
Тип ЭКС ___________________________________________________________________ Ритм по паспорту __________________________________________________________ Электроды _________________________________________________________________
Дата плановой смены ЭКС ___________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
| Дата осмотра | Общее состояние больного | Пульс |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Адрес и телефон медицинского учреждения, где производилась имплантация ЭКС
Периодическое наблюдение за больным в поликлинике по месту жительства рекомендуется проводить каждые 4 м-ца в течение первого года после имплантации ЭКС, каждые 2 месяца в течение второго года, далее - ежемесячно. Контролируемые величины определяются по ЭКГ при скорости записи 50 мм/сек.
Контрольный ритм управляемых аппаратов определяется при наложении магнита на кожу над ЭКС.
При урежении или учащении ритма (свыше 8 импульсов в минуту), возникновении конкуренции естественного и искусственного ритмов необходимо сообщить в медицинское учреждение, где производилась операция.
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 058/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку
1. Диагноз ________________________________________________________________ (подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть))
2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
_______________________________ 3. Пол ____________________________________
4. Возраст (для детей до 14 лет — дата рождения) __________________________
5. Адрес, населенный пункт __________________________________________ район улица _______________________________________ дом N ________ кв. N ________
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать)
6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)
7. Даты: заболевания ____________________________________________________________ первичного обращения (выявления) _______________________________________ установления диагноза __________________________________________________ последующего посещения детского учреждения, школы
госпитализации _________________________________________________________
Для типографии при изготовлении документа формат А5
8. Место госпитализации ___________________________________________________
9. Если отравление — указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший
10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения __________________________________________________________________
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС ___________
Фамилия сообщившего ________________________________
Кто принял сообщение _______________________________
12. Дата и час отсылки извещения __________________________________________
Подпись пославшего извещение _______________________
Регистрационный N _____________ в журнале ф. N ____________________________ санэпидстанции.
Подпись получившего извещение ______________________
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающих их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.
В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 089/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Пол _________________________ 3. Возраст _______________________________
4. Дата обращения _________________________________________________________ (год, месяц, число)
5. Адрес больного: населенный пункт _______________________________________ район ______________ улица __________________________ дом _____ кв. ____
6. Городской житель, сельский житель (вписать) ____________________________
7. Подробный диагноз <*> __________________________________________________
8. Подтвержден ли диагноз лабораторными исследованиями, данными рентгена, для туберкулезных больных указать наличие БК
9. Заболевание выявлено: при обращении, при профилактическом осмотре, при обследовании в стационаре (подчеркнуть, вписать недостающее) ___________
Подпись врача ________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
<*> Извещение составляется на следующие формы заболеваний:
1. Первичная туберкулезная инфекция
3. Другие формы туберкулеза органов дыхания
4. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
5. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных желез
6. Туберкулез костей и суставов
7. Туберкулез мочеполовых органов
11. Гонорея острая, хроническая
12. Трихофития с указанием локализации:
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 090/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования
"__" _________________________ 19__ г.
дата заполнения извещения
Извещение направлено в ____________________________________________________ Фамилия, имя, отчество больного ___________________________________________
Дата обращения «» _________________ 19 г. число месяц
Дата установления диагноза «» ____________________ 19 г. число месяц
5. Обстоятельства выявления заболевания: обратился самостоятельно — 0, выявлена в женском
смотровом кабинете - 1, при других видах профосмотров - 2, учтен посмертно с диагнозом, установленным при жизни - 3, посмертно без
Адрес:
населенный пункт, улица, дом N, кв. N
подробно с указанием органа локализации, опухоли в органе,
степени ее распространенности
морфологически - 1, эндоскопически - 4,
цитологически - 2, изотопным методом - 5,
рентгенологически - 3, только клинически - 6.
Фамилия врача, заполнившего извещение _____________________
подпись
Примечание. Инструкцию по заполнению см. на обороте.
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ИЗВЕЩЕНИЯ
1. Извещение высылается в трехдневный срок после его заполнения в онкологическое учреждение, обслуживающее население данной территории.
2. Извещение составляется всеми врачами общей и специальной лечебной сети на больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, в т.ч. на больных, выявленных при целевых и периодических профосмотрах, медицинском освидетельствовании, при обследовании в стационаре, во время операции, на вскрытии и т.д.
3. Кодирование извещений производится только в онкологических учреждениях. При заполнении пунктов в соответствующих квадратах, у которых стоит цифра, нужный признак отмечается знаком, например:
4. На больных с заболеваниями, подозрительными на рак (клин. гр. 1-а), и с предопухолевыми заболеваниями (клин. гр. 1-Б) извещения не составляются.
5. В извещениях следует разборчиво заполнить все пункты. Записи не должны перекрывать квадраты, предназначенные для кодирования сведений.
6. П. п. 1, 5, 8, 9, и 11 заполняются в соответствии с примечанием на лицевой стороне.
7. В строке «дата обращения» указывается число, месяц и год, когда больной впервые обратился по поводу данного заболевания, независимо от того, в каком лечебном учреждении он был обследован.
8. В п. 4 указывается основная профессия, которой больной отдал большую часть своей трудовой жизни. Если больной к моменту заполнения извещения находится на пенсии, следует указывать, кем он работал раньше.
9. В п. п. 6 и 7 отмечается адрес постоянного (а не временного) места жительства больного.
10. Ко II клин. группе относятся больные, которые по степени распространения опухоли подлежат специальному лечению, независимо от того, отказываются ли они от него или имеют общие противопоказания. К IV клин. группе относятся больные с далеко зашедшими формами заболевания, у которых специальное лечение уже невозможно.
11. В п. 11 следует подчеркнуть каждый из перечисленных методов исследования, с помощью которых у больного был установлен диагноз.
12. В п. 12 указывается лечебное учреждение, в которое больной направлен для дообследования или лечения. В извещениях на не госпитализируемых больных II клин. группы указывается соответствующая причина (наличие общих противопоказаний, отказ от лечения и др.)
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 091/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о больном с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании (токсикомании)
1. <a id="p106436"></a>Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
2. <a id="p106437"></a>Пол __________ 3. Возраст ______________ 4. Дата обращения _________
5. <a id="p106438"></a>Адрес больного: населенный пункт ___________________________________
район _______________________ улица ___________________________________
дом N __________ кв. N ______
6. <a id="p106439"></a>Профессия и место работы ___________________________________________
7. <a id="p106440"></a>Городской житель, сельский житель.
8. <a id="p106441"></a>Диагноз (с указанием основного вида наркомании и сопутствующих) ____
9. <a id="p106442"></a>С какого года возникла наркомания __________________________________
10. При каких обстоятельствах привык к наркотику: в результате применения при иной (физической) болезни (по назначению врача, самостоятельно), вследствие любопытства, подражания, влияния среды, тяжелых переживаний.
11. От кого зависит инициатива лечения: от самого больного, семьи, опекунов, лечебного учреждения, административных органов.
12. Способ получения наркотиков (по назначению врача, по поддельным рецептам, путем хищения из аптеки, со склада, приобретения на рынке у перекупщиков).
Наименование лечебного заведения
Лечащий врач Кроме подписи врача четко написать фамилию врача
ИНСТРУКТИВНЫЕ УКАЗАНИЯ К ФОРМЕ № 091/У
1. Извещение составляется врачом на каждого больного как городского, так и сельского жителя, с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании.
2. Извещение составляется в каждом психиатрическом, психоневрологическом учреждении, а также в психиатрическом кабинете и отделении общей сети.
3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует подробно указать, какие наркотики употребляет (опий, морфий, героин, гашиш, кокаин, эфир, барбитураты и др.).
4. Извещения направляются за истекший год непосредственно в Министерство здравоохранения СССР главному инспектору психоневрологической помощи по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 — не позднее 31 декабря.
Примечание. К п. 2. Извещение составляется также всеми наркологическими учреждениями.
К п. 3. При заполнении пункта 8 (диагноз) следует указать подробно, какие средства употребляются. При этом иметь в виду, что диагноз «наркомания» ставится в соответствии с Приказом МЗ СССР № 39 от 11.01.78.
К п. 4. Извещение направлять старшему инспектору по наркологии Минздрава СССР по адресу: Москва, Рахмановский пер., дом 3 — не позднее 31 декабря.
Код формы по ОКУД _______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 092/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о спортивной травме <*>
1. Фамилия ________________________________________________________________ имя ________________ отчество __________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Дата рождения _____________________________ 4. Пол _____________________
5. Место работы (учебы), должность ________________________________________
6. Наименование и адрес спорторганизации и коллектива физкультуры, где состоит членом пострадавший ____________________________________________
7. Наименование и адрес физкультурной базы, где получена травма
8. Время получения травмы 19__ г. месяц ___________________________________ число _______________________ часы _____________________________________
9. Повреждение произошло во время занятий, тренировок, соревнований (подчеркнуть и указать вид спорта) ________________________________________
10. Спортивный разряд _____________________________________________________
11. Обстоятельства, при которых произошло повреждение, и причины, их обусловившие ______________________________________________________________
12. Локализация и характер повреждения ____________________________________
13. Заключение о тяжести повреждения ______________________________________
14. Оказанная медпомощь (какая, кем, когда и где) _________________________
15. Госпитализирован (куда) _______________________________________________
16. Наименование лечучреждения, направившего извещение ____________________
17. Принятые меры по профилактике _________________________________________
Врач ____________________________________
Главный судья ___________________________
Тренер (преподаватель) __________________
"__" _________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
<*> Извещение составляют врачи (фельдшера), обслуживающие спортивное мероприятие (занятия физической культурой), на случай тяжелых травм.
Извещение составляется в 2-х экземплярах:
1. Направляется врачебно-физкультурному диспансеру.
2. Остается в делах учреждения, составившего извещение.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 093/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИЗВЕЩЕНИЕ о побочном действии лекарственного препарата
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Возраст ________________ 3. Пол М. Ж.
4. Диагноз заболевания ____________________________________________________
5. Диагноз лекарственного осложнения ______________________________________
6. Полное название лекарственного средства, вызвавшего осложнение (или подозреваемого) ___________________________________________________________
7. Схема применения лекарственного средства:
а) путем введения препарата в организм
<pre class="legal-pre"> ┌──┐ - внутрь ┌──┐ - накожно ┌──┐ - подъязычно
└──┘ └──┘ └──┘
┌──┐ - внутримышечно ┌──┐ - интраназально
└──┘ └──┘ ┌──┐ - per rectum</pre>
└──┘
<pre class="legal-pre"> ┌──┐ - внутривенно ┌──┐ - ингаляционно
└──┘ └──┘ ┌──┐ - per vaqinum</pre>
└──┘
<pre class="legal-pre"> ┌──┐ - подкожно ┌──┐ - полоскание
└──┘ └──┘ ┌──┐ - другие пути
└──┘ введения
┌──┐ - внутрикожно ┌──┐ - конъюнктивально
└──┘ └──┘</pre>
(указать) ____________
б) доза и кратность введения за сутки _________________
<pre class="legal-pre"> в) длительность применения г) режим применения
┌──┐ - однократно ┌──┐ - до 1 мес. ┌──┐ - до 1 года ┌──┐ - нерегулярно
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
┌──┐ - 1 сутки ┌──┐ - до 3 мес. ┌──┐ - до 2 лет ┌──┐ - систематически
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘
┌──┐ - до 7 дней ┌──┐ - до 6 мес. ┌──┐ - до 3 лет ┌──┐ - периодически
└──┘ └──┘ └──┘ └──┘ в течение</pre>
года
<pre class="legal-pre">┌──┐ - до 14 дней ┌──┐ - до 9 мес. ┌──┐ - более 3 лет
└──┘ └──┘ └──┘</pre>
───────────────
1 2 3 4 5 6 раз
───────────────
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
8. Перечислить мероприятия, применявшиеся:
а) за месяц до назначения лекарст. б) одновременно с приемом
препар. этого препарата
<pre class="legal-pre">┌──┐ - Медикаменты ┌──┐ - диетотерапия ┌──┐ ┌──┐ - Медикаменты
└──┘ (указать) └──┘ └──┘ └──┘ (указать)
________________ ┌──┐ - физиотерапия ┌──┐
└──┘ └──┘ ______________________</pre>
________________
<pre class="legal-pre"> ________________ ┌──┐ - рентгено- ┌──┐ ______________________
└──┘ радиотерапия └──┘ ______________________</pre>
________________
________________
<pre class="legal-pre"> ┌──┐ - хирургическое ┌──┐ ______________________
________________ └──┘ лечение └──┘ ______________________</pre>
________________
<pre class="legal-pre"> ________________ ┌──┐ - психотерапия ┌──┐ ______________________
________________ └──┘ └──┘ ______________________</pre>
9\. Симптомы лекарственного осложнения _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10\. Меры по устранению лекарственного осложнения:
<pre class="legal-pre"> ┌──┐ - отмена ┌──┐ - назначение ┌──┐ - противошоковые
└──┘ препарата └──┘ средств └──┘ мероприятия
протекторов (указать)
┌──┐ - снижение ┌──┐ - десенсибилизирующая┌──┐ - реанимационные
└──┘ дозы └──┘ терапия └──┘ мероприятия
препарата (указать)
┌──┐ - назначение ┌──┐ - дезинтоксикационная ___________________
└──┘ средств └──┘ ___________________</pre>
___________________
11\. Исход лекарственного осложнения
1\. Потеря трудоспособности┌──┐ 2. Выздоровление ┌──┐ 3. Смерть┌──┐
└──┘ └──┘ └──┘
12\. Отмечались ли в прошлом у больного аллергические, токсические,
токсикоаллергические, лекарственные реакции, а также непереносимость
лекарственных, пищевых, бытовых, промышленных средств:
<pre class="legal-pre"> нет ┌──┐ ┌──┐ да _________________________________________________
└──┘ └──┘</pre>
13. Особенности клиники, лечения, исхода и другие данные лекарственного осложнения ________________________________________________________________
Дата заполнения "__" ______________ 19__ г.
Подпись врача _______________
Порядок заполнения извещения о побочном действии лекарственного препарата:
1. В пунктах 3, 7а, 7в, 7г, 8, 10, 11, 12 отмечать в квадрате знаком + соответствующие случаю данные. При необходимости дать более подробные сведения заполняется 13 пункт.
2. Остальные пункты заполняются врачом в виде лаконичных содержательных ответов, разборчивым почерком.
3. При тяжелых формах лекарственного осложнения и при смертельных исходах необходимо подробное заполнение всех пунктов карты-извещения с указанием в 13 пункте лабораторных и патологоанатомических данных, а также сведений, характеризующих особенности наблюдавшегося осложнения.
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 065-2/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ лицу, заболевшему венерической болезнью
Я, ________________________________________________________________________
проживающий(ая) по адресу _________________________________________________
подтверждаю письменно, что сего числа _____________________________________ мне разъяснено, что я страдаю венерической болезнью в форме
которая является заразительной для других лиц:
- гигиенические правила и необходимость их соблюдения в целях предупреждения передачи мною венерической болезни другим лицам;
- обязательность лечения и контрольного наблюдения в лечебно-профилактическом учреждении, порядок и режим лечения, вред самолечения;
- срок лечения и контрольного наблюдения, запрещение быть донором, как во время лечения и контрольного наблюдения, так и после них;
- что после настоящего предупреждения я несу уголовную ответственность по статьям 115 или 115-1 Уголовного Кодекса РСФСР и соответствующим статьям УК других союзных республик в случае, если поставлю другое лицо (или лиц) через половое сношение или иными действиями в опасность заражения венерической болезнью; заражу другое лицо венерической болезнью; уклонюсь от лечения венерической болезни после настоящего предупреждения.
Все предписания лечащего врача обязуюсь строго выполнять.
О перемене своего места жительства обязуюсь сообщить лечащему врачу. Памятка мне вручена врачом.
Подпись больного _____________________ Подпись лечащего врача _______________
Наименование лечебного учреждения:
N ____ карты стационарного больного или медицинской карты.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 060/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ учета инфекционных заболеваний
Начат «» _______________ 19 г. Окончен «» _______________ 19 г.
Примечание. Графы 13 и 14 заполняются только в санитарно-эпидемиологических станциях.
Для типографии при изготовлении документа формат А4 96 страниц
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 094/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА N _____ о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также вследствие злоупотребления алкоголем
Выдана "__" _________________ 19__ г.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Возраст ___________________________ пол ___________________________________ Место работы ______________________________________________________________ наименование предприятия,
учреждения, колхоза
Диагноз ___________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве, в быту). Режим _____________________________________________________________________
Направлен во ВТЭК «» _______________________ 19 г. Находился в стационаре с «» _______________________ 19 г. по «» _______________________ 19 г.
Подпись врача ____________________
Освидетельствован во ВТЭК _____________________________ 19__ г. Заключение ВТЭК ___________________________________________________________ Перевести временно на другую работу с «» ____________ 19 г. по «» ____________ 19 г.
Печать ВТЭК
Подпись главного врача __________________
Подпись председателя ___________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Освобождение от работы с какого числа ____________________________ 19__ г. по какое число включительно _______________ 19__ г. Должность и фамилия врача _________________________________________________
Подпись врача ___________________
Приступить к работе _______________________________________________________ прописью число и месяц ______________________________________________19 г. Должность, фамилия и подпись врача ________________________________________
Печать лечебного
учреждения
Выдана новая справка (продолжение) N ______________ _______________________
Код формы по ОКУД __________________
Код учреждения по ОКПО _____________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 094/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН К СПРАВКЕ N ______ о временной нетрудоспособности при заболеваниях вследствие опьянения, связанных с опьянением, злоупотреблением алкоголя «» _________________ 19 г.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Возраст ___________________________ пол ___________________________________ Место работы ______________________________________________________________ наименование предприятия,
учреждения, колхоза
Диагноз ___________________________________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
Вид нетрудоспособности (заболевание, несчастный случай на производстве или в быту)
Освобожден от работы с «» _________ 19 г. по «» _________ 19 г.
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
______________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта
Выдана "__" _________________ 19__ г.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
место работы - наименование предприятия, учреждения
Диагноз ___________________________________________________________________
Освобожден(а) от работы с «» _______________________ 19 г. по «» _______________________ 19 г.
Подпись врача ____________________
Освобождение от работы продлено с _________________ по ________________ с _________________ по ________________
Отметка о выдаче листка нетрудоспособности в случае дальнейшего продления временной нетрудоспособности
Дата выдачи _______________ N листка ____________________
Подпись врача _____________________
Место печати
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095-1/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N _______
Дата выдачи _______________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
Освобожден от работы с «» _____________ 19 г. по «» _____________ 19 г.
Освобождение продлено с ___________ по ___________ с ___________ по ___________
В продление временной нетрудоспособности выдан листок нетрудоспособности с ___________ N ____________ число
Фамилия врача, выдавшего справку ______________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 095/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА о временной нетрудоспособности студента, учащегося техникума, профессионально-технического училища, о болезни, карантине и прочих причинах отсутствия ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть)
Дата выдачи "__" _____________ 19__ г.
Студенту, учащемуся, ребенку, посещающему дошкольное учреждение (нужное подчеркнуть) ______________________________________________________________
название учебного заведения,
дошкольного учреждения
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения (год, месяц, для детей до 1-го года — день)
Диагноз заболевания (прочие причины отсутствия) ___________________________
Наличие контакта с инфекционными больными (нет, да, какими)
(подчеркнуть, вписать)
освобожден от занятий, посещений детского дошкольного учреждения
с ____________________________ по _____________________________________
с ____________________________ по _____________________________________
М.П.
Подпись врача __________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 095/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Контрольный талон к справке N _____
Дата выдачи ____________________
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Название учебного заведения, детского дошкольного учреждения
Диагноз заболевания _______________________________________________________
Освобожден с ____________ по ______________
Освобождение продлено с ____________ по ______________
Фамилия врача, выдающего справку _________________
Примечание. Контрольные талоны служат для учета выданных справок.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ______________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 100/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N _______ стационарной, амбулаторной, заочной, посмертной (подчеркнуть) судебно-психиатрической экспертизы
На испытуемого ____________________________________________________________ рождения 19__ г., обвиняемого по ст. ______________________________________
или являющегося свидетелем, потерпевшим, истцом, ответчиком; лицом, в отношении которого решается вопрос о дееспособности (подчеркнуть) в деле
Судебно-психиатрическое освидетельствование произвела судебно- психиатрическая экспертная комиссия в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________
врача-докладчика __________________________________________________________ на основании постановления (определения) __________________________________
от»« __________________________ 19 г. Об ответственности за отказ или дачу заведомо ложного заключения по ст. ______________________ УК __________________ эксперты предупреждены. Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы „Акта“ <*> излагаются на следующих ______________ листах.»
<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развития заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и экспертное заключение.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 101/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N _____ психиатрического освидетельствования осужденного
На испытуемого ____________________________________________________________ рождения 19__ года, осужденного по ст. ____________________________________ на срок ___________________________________________________________________ Срок наказания исчисляется с ______________________________________________
Психиатрическое освидетельствование осужденного произвела судебно- психиатрическая комиссия в амбулаторных, стационарных (подчеркнуть)
условиях в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________ врача-докладчика __________________________________________________________ на основании постановления ________________________________________________ от»« __________________________ 19 г. Права и обязанности эксперта, предусмотренные от __________________________ УПК _________________ разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. ________ УК ____________________________ эксперты предупреждены. Остальные разделы „Акта“ <*> излагаются на следующих ______________ листах.»
<*> Сведения о прошлой жизни (включая период совершения правонарушения), развитии заболевания, если таковое имеется; описание физического, неврологического, психического состояния и данные лабораторных исследований; заключительная часть, в которой указывается и обосновывается диагноз и вывод о возможности отбывать наказание в местах лишения свободы и необходимых медицинских мерах.
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 104/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N _______ <*> психиатрического освидетельствования лица, находящегося на принудительном лечении
На ________________________________________________________________________ ф., и., о. рождения 19__ года, находящегося на принудительном лечении в данном учреждении с «» _______________________ 19 года согласно определения суда _________________________________________________ от «» ____________________________ 19 года Обвинявшегося по ст. ______________________________________________________ Психиатрическое освидетельствование произвела врачебная комиссия в составе: председателя ______________________________________________________________ членов комиссии ___________________________________________________________
Остальные разделы «Акта» <**> излагаются на следующих _________ листах.
<*> Составляется при прекращении принудительного лечения или изменения его формы.
<**> Данные анамнеза: описание физического и неврологического состояния и данные лабораторных исследований, описание психического состояния в динамике с указанием проведенного лечения, заключительная часть, в которой указывается диагноз и обосновывается необходимость прекращения принудительного лечения или изменения его.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 105/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации стационарной и амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы
Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" _____________ 19__ г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждой судебно-психиатрической комиссии.
Журнал с пронумерованными листами должен быть прошнурован, опечатан печатью учреждения, на базе которого организовано проведение судебно-психиатрической экспертизы, и подписан председателем комиссии.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
| Дата комиссии | N акта | Диагноз | Экспертное решение | Рекомендованные медицинские меры | Для стационарной экспертизы | ||
| куда направлен | дата выписки из стационара | число проведенных койко-дней | |||||
| 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 035/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ для записи заключений врачебно-консультационной комиссии 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 036/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КНИГА регистрации листков нетрудоспособности 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 038-0/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета санитарно-просветительной работы 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ │
│ К ФОРМЕ N 103/у-84 N ________________ │
│ (остается в лечебном учреждении) │
│ │
│ Дата выдачи "__" ______________ 19__ г.│
│ │</pre>
│_________________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│2. Адрес: республика, область (край) _______________ район ______________│
│ город (село) _________________ улица ______________ дом ____ кв. N ___│
│3. Дата родов: год ______ месяц ___________ число ____ час ______________│
│4. Пол ребенка: мальчик, девочка (подчеркнуть) │
│5. Свидетельство выдал: врач (фельдшер, акушерка) _______________________│
│ (подчеркнуть, Ф.И.О.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Линия отреза
| Код формы по ОКУД 5103834 6 | ||
| Медицинская документация | ||
| Министерство здравоохранения СССР | Форма № 103/у-84 Утверждена Минздравом СССР | |
| Наименование учреждения | 19.11.84 № 1300 | |
| МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ N ______________ (выдается для регистрации в органах ЗАГС) Дата выдачи «__» ______________ 19__ г. | ||
| Я, врач (фельдшер, акушерка) ____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||
| настоящим удостоверяю, что у гр-ки ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||
| проживающей по адресу: республика, область (край) _______________________ район _________________________ город (село)_____________________________ улица __________________________________ дом N ______ кв. N _____________ в________________________________________________________________________ | ||
| (наименование лечебного учреждения, на дому) родился: год ______ месяц _____________ число _______ час _______________ ребенок: мальчик, девочка (подчеркнуть) | ||
| Врач (фельдшер, акушерка) _______________________________________________ (подпись) | ||
| Печать | ||
| К сведению родителей | ||
| В соответствии с Кодексом о браке и семье РСФСР регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна и должна быть произведена в месячный срок со дня рождения (в других союзных республиках в сроки, установленные Кодексами этих республик). | ||
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 № 1300)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ N 106/у-84 N ______ │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ______) │
│ │
│ Дата выдачи "__" ___________ 19__ г. │</pre>
│_________________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________│
│2. Возраст _________ 3. Дата смерти _____________________________________│
<pre class="legal-pre">│ (число, месяц, год) │
│ │</pre>
│Фамилия врача, выдавшего свидетельство о смерти _________________________│
<pre class="legal-pre">│ │
│"__" ________________ 19__ г. Подпись получателя ____________________│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ │Код формы по ОКУД 5 1 0 3 8 3 5 2 │
├─────────────────────────────────┐ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
│Министерство здравоохранения СССР│ ├─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">├─────────────────────────────────┤ │ Медицинская документация │
│ Наименование учреждения │ │ Форма N 106/у-84 │
│ │ │ Утверждена Минздравом СССР │
│ │ │ 19.11.84 N 1300 │</pre>
├─────────────────────────────────┴─┴─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ N ____________ │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___) │
│ │
│ Дата выдачи "__" _________________ 19__ г. │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________│
│ для ________________________________________________________________│
│кода │
│2 ┌────┐ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть) │
│ └────┘ │</pre>
│3 ┌────┐ 3. Дата рождения: год ______ месяц __________ число ____________│
│ └────┘ │
│4 ┌────┐ 4. Дата смерти: год ______ месяц ___________ число _____________│
<pre class="legal-pre">│ └────┘ │
│5 ┌────┐ 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: │
│ └────┘ доношенный - 1; недоношенный - 2 (подчеркнуть) │
│6 ┌────┐ 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: │
│ └────┘ масса (вес) при рождении __________ грамм │
│7 ┌────┐ 7. Место постоянного жительства умершего: область (край),│
│ └────┘ республика ______________________ район _____________________│
│ город - 1, село - 2 (подчеркнуть) ___________________________│
│ (вписать) │
│ ул. ________________________ дом _________ кв. ______________│</pre>
│8 ┌────┐ 8. Место смерти: а) область (край), республика _________________│
<pre class="legal-pre">│ └────┘ район ______________ город (село) ___________________________│
│8б┌────┐ б) смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.│
│ └────┘ месте - 3 (подчеркнуть) │
│ _____________________________________________________________│
│ (вписать где) │
│9 ┌────┐ 9. Смерть произошла от: заболевания - 1, несчастного случая вне│
│ └────┘ производства - 2, несчастного случая в связи с производством│
│ - 3, убийства - 4, самоубийства - 5, род смерти не установлен│
│ - 6. │
│10┌────┐10. Причина смерти установлена: врачом, только установившим│
│ └────┘ смерть, - 1, врачом, лечившим умершего, - 2, патологоанатомом│
│ - 3, судебно-медицинским экспертом - 4 (подчеркнуть) │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Оборот ф. N 106/у-84
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Причина смерти: │
│I а) ___________________________________________________________________│
│ б) ___________________________________________________________________│
│ в) ___________________________________________________________________│</pre>
│II ______________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ │
│ Дата отсылки сигнального извещения N __________ │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 № 1300)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ КОРЕШОК ФЕЛЬДШЕРСКОЙ СПРАВКИ О СМЕРТИ │
│ К ФОРМЕ N 106-1/у-84 N _____ │
│ │
│ Дата выдачи "__" ______________ 19__ г.│</pre>
│_________________________________________________________________________│
│1. Фамилия, имя, отчество умершего ______________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│2. Возраст ___________ 3. Дата смерти ___________________________________│
<pre class="legal-pre">│ (число, месяц, год) │
│ Фамилия, имя, отчество лица, выдавшего справку _______________________│
│ │
│ "__" ______________ 19__ г. Подпись получателя ________________│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
| Код формы по ОКУД 5103836 9 | ||||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация Форма № 106-1/у-84 | |||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР 19.11.84 № 1300 | |||
| ФЕЛЬДШЕРСКАЯ СПРАВКА О СМЕРТИ N __________ Дата выдачи «__» _________________ 19__ г. | ||||
| Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего _____________________________ для _____________________________________________________________ кода 2 2. Пол: муж. — 1, жен. — 2 (подчеркнуть) | ||||
| 3 3. Дата рождения: год _______ месяц __________ число ___________ | ||||
| 4 4. Дата смерти: год _______ месяц __________ число _____________ | ||||
| 5 5. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 мес.: доношенный | ||||
| - 1; недоношенный — 2 (подчеркнуть) | ||||
| 6 6. Для детей, умерших в возрасте от 6 дн. до 1 года: масса (вес) | ||||
| при рождении __________ грамм | ||||
| 7 7. Место постоянного жительства умершего: область (край), | ||||
| республика __________________________________________________ | ||||
| район _______________________________________________________ город — 1, село — 2 (подчеркнуть) ___________________________ (вписать) улица _______________________ дом _____ квартира ____________ 8 8. Место смерти: а) область (край), республика _________________ | ||||
| район ______________________ город (село) ___________________ | ||||
| б) смерть последовала: в стационаре — 1, дома — 2, в др. месте — 3 ___________________________________________________ (вписать где, подчеркнуть) | ||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Причина смерти: │
│I а) ___________________________________________________________________│
│ б) ___________________________________________________________________│</pre>
│II ______________________________________________________________________│
<pre class="legal-pre">│ ______________________________________________________________________│
│ │
│ Дата отправки сигнального извещения N ________ "__" __________ 19__ г.│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 № 1300)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ КОРЕШОК ВРАЧЕБНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ │
│ К ФОРМЕ N 106-2/у-84 N __________ │
│ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ____) │
│ │
│ Дата выдачи "__" ________________________ 19__ г. │</pre>
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│Мертворожденный Умер на 1-й неделе жизни│
│1. Фамилия, имя, отчество матери ________________________________________│
│2. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ______________________________│
│3. Дата родов __________ 4. Дата смерти ___________ 5. Возраст _____ дней│
│6. Смерть последовала: в стационаре, дома, в др. месте (подчеркнуть) │
│7. Фамилия врача, выдавшего свидетельство _______________________________│
│8. Зарегистрировано в ЗАГСе, акт N _____ дата ________ Подпись ________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
| Код формы по ОКУД 5103837 5 | ||||
| Министерство здравоохранения СССР | Медицинская документация Форма № 106-2/у-84 | |||
| Наименование учреждения | Утверждена Минздравом СССР 19.11.84 № 1300 | |||
| ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ N _______ (окончательное, предварительное, взамен предварительного N ___) Дата выдачи «__» _________________ 19__ г. | ||||
| 1 — Мертворожденный 2 — Умер на 1-й неделе жизни Место 1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________________ для ____________________________________________________________ шифра 2 2. Пол: мужской — 1, женский — 2 (подчеркнуть) | ||||
| 3 3. Дата рождения (мертворождения): год ____ месяц _____________ | ||||
| число ________ час _________________ | ||||
| 4 4. Дата смерти: год ____ месяц _________ число ____ час _______ | ||||
| 5а 5. Место смерти (мертворождения): а) республика, область (край) | ||||
| ____________________________________________________________ | ||||
| район ______________ город — 1, село — 2 ___________________ 5б б) смерть (мертворождение) произошла: в стационаре — 1 _____ | ||||
| ___________________, дома — 2, в др. месте — 3 (подчеркнуть) | ||||
| (вписать) 6. Фамилия, имя, отчество матери ______________________________ 7 7. Год рождения матери ___________ 8. Национальность __________ | ||||
| 9 9. Семейное положение: состоит в браке — 1, не состоит в браке | ||||
| - 2 (подчеркнуть) | ||||
| Для состоящих в браке: дата заключения брака _______________ Фамилия, имя, отчество мужа ________________________________ (сведения заполнены на основании записей в паспорте матери, со слов матери — нужное подчеркнуть) 10 10. Место постоянного жительства матери умершего ребенка | ||||
| (мертворожденного) ________________________________________ | ||||
| республика, область (край) ________________________________ район ___________________ город — 1, село — 2 (подчеркнуть) улица ___________________________ дом ________ кв. N ______ 11 11. Образование матери: начальное — 1, среднее общее — 2, | ||||
| среднее специальное — 3, высшее — 4 (подчеркнуть) | ||||
| 12 12. Место работы матери _______________________________________ | ||||
| Занятие по этому месту работы (должность или выполняемая | ||||
| работа) ___________________________________________________ 13 13. Какие по счету роды _______________________________________ | ||||
| 14 14. Продолжительность настоящей беременности ____ нед. . | ||||
| 15 15. Роды приняли: врач — 1, акушерка — 2, фельдшер — 3, др. | ||||
| лицо — 4 (подчеркнуть) ____________________________________ | ||||
| (кто) | ||||
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ Причина перинатальной смерти: │
│а) ______________________________________________________________________│
│б) ______________________________________________________________________│
│в) ______________________________________________________________________│
│г) ______________________________________________________________________│
│д) ______________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
ЛИНИЯ ОТРЕЗА
| - 4 (подчеркнуть) 17 17. Масса ребенка (плода) при рождении ___________ гр. | ||
| 18. Рост ребенка (плода) ______ см | ||
| 19 19. Ребенок (плод) родился: доношенный — 1, недоношенный — 2, | ||
| переношенный — 3 (подчеркнуть) | ||
| 20 20. Ребенок (плод) родился: мацерированным — 1, в асфиксии — 2 | ||
| (подчеркнуть) | ||
| 21 21. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой | ||
| деятельности — 1, во время родов — 2, после родов — 3, | ||
| не известно — 4 (подчеркнуть) 22 22. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания — 1, | ||
| несчастного случая — 2, убийства — 3, род смерти не | ||
| установлен — 4 (подчеркнуть) 23. Причина перинатальной смерти: а) основное заболевание или состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти (указывается одно заболевание) __ ___________________________________________________________ б) другие заболевания или состояния у ребенка (плода) _____ ___________________________________________________________ в) основное заболевание или состояние матери (состояние последа), обусловившее причину смерти ребенка (плода) _____ ___________________________________________________________ г) другие заболевания или состояния матери (состояние последа), способствовавшие смерти ребенка (плода) _________ ___________________________________________________________ д) другие сопутствовавшие состояния _______________________ ___________________________________________________________ 24а 24. Причина смерти (мертворождения) установлена: а) врачом, | ||
| удостоверившим смерть, — 1, врачом, принимавшим роды, — 2, | ||
| врачом-педиатром, лечившим ребенка, — 3, патологоанатомом — 4, судебно-медицинским экспертом — 5 (подчеркнуть) б б) на основании: осмотра трупа — 1, записей в медицинской | ||
| документации — 2, предшествовавшего наблюдения — 3, | ||
| вскрытия — 4 (подчеркнуть) 25. Фамилия, имя, отчество, должность врача, выдавшего свидетельство, ____________________________________________ ___________________________________________________________ Подпись врача _____________________ ПЕЧАТЬ Главный врач учреждения здравоохранения _______________________________________ фамилия /подпись/ 26. Свидетельство проверено в органах ЗАГСа врачом, ответственным за правильность заполнения. «__» _____________ 19__ г. Подпись ____________________ | ||
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 № 1300)
| МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР | Код формы по ОКУД 5103686 6 | |
| Наименование учреждения | МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ Форма № 106-3/у-84 утв. Минздравом СССР 19.11.84 № 1300 | |
| СИГНАЛЬНОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ N _______ к врачебному свидетельству (фельдшерской справке) о смерти N ______________ выданному «__» ____________ 19__ г. | ||
| (Направляется учреждениями здравоохранения в органы ЗАГС и не является основанием для регистрации факта смерти) | ||
| Врачом (фельдшером) _____________________________________________________ | ||
| (фамилия, имя, отчество, должность) | ||
| Выдано свидетельство (справка) о смерти гр-на(ки) | ||
| (фамилия, имя, отчество — полностью) | ||
| проживающего(щей): область (край), республика ___________________________ район ____________________ город (село) _________________________________ Дата смерти: год ___________ месяц ____________________ число ___________ | ||
| Свидетельство (справка) получено(а) _____________________________________ | ||
| (фамилия, имя, отчество получателя) | ||
| проживающего по адресу: область (край), республика ______________________ район________________________ город (село) ______________________________ дом __________________________ кв. N ____________________________________ | ||
| Подпись врача (фельдшера), выдавшего свидетельство (справку) ____________ | ||
| Дата отправления в органы ЗАГС | ||
| «__» _________________ 19__ г. | ||
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 19.11.1984 № 1300)
| Минздрав СССР Наименование учреждения <*> | Код формы по ОКУД | ||||||||||
| Код учреждения по ОКПО | |||||||||||
| Мед. документация. Форма № 107/У утверждена Минздравом СССР | |||||||||||
| РЕЦЕПТ (взрослый, детский — ненужное зачеркнуть) «__» _______________ 19__ г. (дата выписки рецепта) | |||||||||||
| Ф.И.О. больного Возраст Ф.И.О. врача | |||||||||||
| руб. | коп. | Rp: | |||||||||
| руб. | коп. | Rp: | |||||||||
| М.П. | |||||||||||
| Подпись и личная печать врача Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||
<*> Печатается фактическая подчиненность и название учреждения.
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 № 175)
| МИНЗДРАВ СССР | Код формы по ОКУД | ||||||||||||||||||||
| Наименование учреждения <*> | |||||||||||||||||||||
| Код учреждения | 2 | ||||||||||||||||||||
| Порядковый № рецепта в пач. | 1 | Мед. документация. Форма № 108/у Утверждена Минздравом СССР | |||||||||||||||||||
| 3 | |||||||||||||||||||||
| Бесплатно | Оплата | ||||||||||||||||||||
| Детям до года | 1 | ИОВ | 2 | Пр. катег. | 3 | 20% | 4 | ||||||||||||||
| Пенсионное удостоверение N | Рецепт N | 4 | |||||||||||||||||||
| Дата выписки рецепта | 5 | 6 | 7 | ||||||||||||||||||
| Ф.И.О. больного | возраст, диаг. | 8 | 9 | ||||||||||||||||||
| Ф.И.О. врача | должность, личный № врача | 10 | 11 | ||||||||||||||||||
| руб. | коп. | Rp. | |||||||||||||||||||
| 12 | 13 | ||||||||||||||||||||
| 14 | М.П. | ||||||||||||||||||||
| 15 | 16 | 17 | Подпись и личная печать врача | ||||||||||||||||||
| Рецепт действителен в течение 10 дней, 2 месяца (ненужное зачеркнуть) | |||||||||||||||||||||
<*> Печатается фактическая подчиненность и название учреждения.
| Инструкция по кодированию рецептурного бланка Графы 1 и с 12 по 17 кодируются в аптеке: Графы со 2 по 11 кодируются в лечебно-профилактическом учреждении. В разделе «наименование учреждения» должен быть поставлен штамп учреждения. 1 - порядковый номер рецепта в пачке, 2 - код лечебно-профилактического учреждения, 3 - категория больного, из обозначенных указаний нужный код подчеркнуть, 4 - номер рецепта, 5 - число, 6 - месяц, 7 - год выписки рецепта, 8 - возраст больного, 9 - диагноз, 10 - должность врача, 11 - личный номер врача, 12 - стоимость лекарственного средства, 13 - количество отпущенных больному единиц готового лекарственного средства, 14 - код готового лекарственного средства по ОКП, 15 - число, 16 - месяц, 17 - год отпуска лекарственного средства аптекой | |||||
| Штамп аптеки | |||||
| Номер лекарства индивидуального изготовления | |||||
| Принял | Приготовил | Проверил | Отпустил | ||
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 25.02.1982 № 175)
1.4 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ДРУГИХ ТИПОВ
ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 074/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ регистрации амбулаторных больных за _________________ м-ц 19__ г.
Для типографии при изготовлении документа формат А4 96 страниц
| № п/п | Числа месяца | Принятый больной первичный, повторный (вписать) | Фамилия, имя, отчество | Пол | Год рождения (для детей до 1 г. дата рождения) | Домашний адрес |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Место работы (для колхозников - название колхоза, для школьников - название школы, в каком классе учится) | Диагноз | Назначенное лечение | Примечание |
|---|---|---|---|
| 8 | 9 | 10 | 11 |
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 075/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТЕТРАДЬ записи беременных, состоящих под наблюдением фельдшерско-акушерского пункта, колхозного роддома
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
ф. № 075/у
Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество __________________ Год рождения __________________ Адрес _____________________________________
Срок беременности при взятии на учет ____ недель. Которая беременность ____ Сведения о предшествующих беременностях: родов ___________________________, в том числе преждевременных __________, абортов ___________________ Родилось: живыми ______________________, мертвыми _________________________ Дата взятия на учет «» _______________________________ 19 г. Дата снятия с учета «» _______________________________ 19 г. Беременность закончилась (родами в срок, преждевременными, абортом
- подчеркнуть).
«» ___________________ 19 г. (дата)
Роды произошли (на дому, в колхозном роддоме, ФАПе, др. стационаре)
(наименование)
| Дата посещения | Посещение ФАПа (колхозного роддома) или патронажное на дому — указать | Течение беременности (послеродового периода) |
|---|---|---|
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 098/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета приема больных и рожениц в стационар фельдшерско-акушерского пункта и колхозный родильный дом
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 099/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ИСТОРИЯ РОДОВ для колхозного родильного дома (фельдшерско-акушерского пункта)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Местожительство ___________________________________________________________ район, село, колхоз
Поступила ________________ 19__ г. Выписана ________________ 19__ г.
число, месяц число, месяц
Возраст _________________________ Национальность __________________________
СВЕДЕНИЯ О ПРЕДЫДУЩИХ БЕРЕМЕННОСТЯХ
Число родов в срок _________________, преждевременных ____________________, абортов ____________. Родила живых ___________, мертворожденных ___________
Размеры таза ______________________________________________________________ Окружность живота ___________________, высота матки _______________________ Положение плода _____________________, сердцебиение _______________________ Предлежащая часть ___________________, где находится ______________________ Выделение из влагалища ____________________________________________________
Схватки начались _____________ числа ___________ час, воды отошли _________ _________________ числа ________________ час., ______________ мин. Младенец родился _______ час., _______ мин., _______ числа _______ месяца, _________ Послед вышел через _________________ час.,_____________ мин., детское место отделилось все, под сомнением (подчеркнуть). Оболочки отделились все, под сомнением (подчеркнуть). Роды в срок, преждевременные (подчеркнуть), на какой неделе беременности __
Обезболивание (чем) _____________________ результат _______________________ Особенности течения родов и пособия _______________________________________ Состояние промежности: цела, нарушена (подчеркнуть) _______________________
Мальчик, девочка (подчеркнуть). Живой, мертвый, мацерированный (подчеркнуть). Масса (вес) ____________, рост ____________ Особенности плода _____________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Числа месяца | День после родов | Температура матери | Течение послеродового периода | Состояние новорожденного | Назначения | |
| матери | новорожденному | |||||
Состояние при выписке: матери _____________________________________________
Ребенка ___________________________________________________________________
Если переведена в больницу, то по какому поводу и куда ____________________
Зав. колхозным родильным домом _______________________
подпись
Зав. фельдшерско-акушерским пунктом __________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 109/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ записи вызовов скорой медицинской помощи
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 110/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА вызова скорой медицинской помощи N _____ «» __________________ 19 г.
Время: приема передачи выезда возвращения
Адрес больного ____________________________________________________________ Фамилия _____________________________________________ Возраст _____________ Повод к вызову ____________________________________________________________ Вызывает ______________________ тел. _______________ Диспетчер ____________
3. Сектор Ф., И., О. больного ________________________________
┌───┐
4\. Н. С. │ 1 │ ____________________________________________________
└───┘
┌───┐
Заболевание │ 2 │ проживает __________________________________________
└───┘
┌───┐
Роды │ 3 │ 11. Возраст ___________ 14. Результат выезда
└───┘
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ ┌───┐
План перев. │ 4 │ 12. Пол больной обслужен │ 1 │
└───┘ ┌───┐ └───┘
М │ 1 │ ┌───┐
┌───┐ └───┘ не найден на месте │ 2 │
Экстр. перев. │ 5 │ ┌───┐ └───┘
└───┘ Ж │ 2 │ ┌───┐
└───┘ отказ от помощи │ 3 │
┌───┐ 13. Место вызова └───┘</pre>
5\. Выз. первич. │ 1 │ ┌───┐ адрес не найден ┌───┐
<pre class="legal-pre"> └───┘ улица │ 1 │ из-за плохого │ 4 │
┌───┐ └───┘ освещения └───┘
повторный │ 2 │ ┌───┐ ┌───┐
└───┘ квартира │ 2 │ нумерации домов │ 5 │
└───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐ ┌───┐</pre>
6\. Принят │ 1 │ рабочее место │ 3 │ бездорожия │ 6 │
└───┘ └───┘ └───┘
┌───┐
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ ┌───┐ вызов ложный │ 7 │
отказан │ 2 │ лечеб. учреж. │ 4 │ └───┘
└───┘ └───┘ ┌───┐
┌───┐ ┌───┐ смерть до прибытия │ 8 │
самоотказ │ 3 │ общест. место │ 5 │ СМП └───┘
└───┘ └───┘ ┌───┐
┌───┐ ┌───┐ пациент практически│ 9 │</pre>
7\. Вручен бриг. N│ │ школа │ 6 │ здоров └───┘
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐ 15. Задержка выезда</pre>
8\. На руки │ 1 │ дошк. учреж. │ 7 │ из-за отсутствия
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐ ┌───┐
по телеф. │ 2 │ водоем │ 8 │ транспорта │ 1 │
└───┘ └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐
по радио │ 3 │ ___________________ врачей │ 2 │
└───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐</pre>
9\. Б-ой город │ 1 │ ___________________ фельдшера │ 3 │
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐
сельский │ 2 │ Ст. вр. см. бриг. соотв. проф. │ 4 │
└───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐
приезжий │ 3 │ организ. неполадок │ 5 │
└───┘ └───┘</pre>
┌───┐
___________________ 16. Б-ной пьяный │ 1 │
10\. Подлеж. ак. └───┘
<pre class="legal-pre"> посещ. пол. ┌───┐
конс. N __________ нет │ 2 │</pre>
└───┘
Жалобы, анамнез ______________________ арт. давление _________________ m/Hg ______________________________________________ Температура ________________ ______________________________________________ Р __________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐__________________________________________________________________
│ │ │ │ │__________________________________________________________________
└─┴─┴─┴─┘
18\. Причина несчастного случая ____________________________________________
┌─┬─┬─┬─┐__________________________________________________________________
│ │ │ │ │__________________________________________________________________
└─┴─┴─┴─┘__________________________________________________________________
19. Осложнения 21. Оказанная помощь
| клиническая смерть | 1 | |||||||
| шок | 2 | |||||||
| кома | 3 | |||||||
| сердечная астма | 4 | |||||||
| отек легких | 5 | |||||||
| эмболия | 6 | |||||||
| асфиксия | 7 | |||||||
| аспирация | 8 | |||||||
| острое кровотечение | 9 | |||||||
| 22. Б-ой госпит. | 1 | в ____________ б-ц | ||||||
| коллапс | 10 | |||||||
| доставлен | 2 | в травм. пункт | ||||||
| анурия | 11 | |||||||
| нарушение оставлен | 3 | на месте | ||||||
| сердечного ритма | 12 | |||||||
| 23. Километраж выезда | ||||||||
| судороги | 13 | 24. Врач ______________________ | ||||||
20. Эффект. мер. при фельдшер ______________________________
| осложнение устранено | 1 | водитель ______________________________ |
| санитар _______________________________ | ||
| улучшение | 2 | |
| Для типографии! | ||
| без эффекта | 3 | при изготовлении документа |
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________
станции скорой медицинской помощи
| Фамилия _________________________________________ Имя _____________________________________________ Отчество ________________________________________ | Возраст лет _________________ мес. _________________ |
|---|
Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения
(подчеркнуть) и др. _______________________________________________________
Диагноз врача скорой помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доставлен в _______________________________________________________________
«» час. «» мин. ___________________ 19__ г.
По вызову, принятому в «» час. «» мин.
Врач ______________________________________________________________________
Фельдшер __________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4с
Код формы по ОКУД ______________________
Код учреждения по ОКПО _________________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 114/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАЛОН к сопроводительному листу N ________
| Фамилия ________________________________________ Имя ____________________________________________ Отчество _______________________________________ | Возраст лет ___________________ мес. ___________________ |
|---|
со слов, по документам
Адрес _____________________________________________________________________
Улица, квартира, рабочее место, медицинское учреждение, общественное место (подчеркнуть) и др. _______________________________________________________ вписать
Когда и что случилось _____________________________________________________
«» час. «» мин. ______________________________ 19__ г. Оказанная помощь __________________________________________________________
Переноска на носилках, на руках, пешком Доставлен в «» час. «» мин. __________________ 19__ г. по вызову, принятому в ____________________________________________________ Врач ______________________________________________________________________ фамилия разборчиво Фельдшер __________________________________________________________________
Диагноз при направлении скорой помощи, неотложной помощи, поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ___________________________________________
Диагноз приемного отделения _______________________________________________
Заключительный диагноз ____________________________________________________
Операция «» час. _______________ 19 г. Обслужен амбулаторно, провел дней _____________________ час. ______________ Выписан здоровым, с улучшением, без улучшения, с увечьем, скончался. _____
_____________________________ 19__ г. Замечания лечебного учреждения (указать недостатки обслуживания скорой помощью): _________________________________________________________________
Врач отделения ____________________________________
фамилия разборчиво
В случае необходимости получить дополнительные сведения следует звонить на станцию скорой помощи. Все больные, доставляемые станцией скорой помощи, подлежат обязательному приему в приемные отделения лечебных учреждений. Замечания персонала скорой помощи
Прочие замечания
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 115/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ДНЕВНИК работы станции скорой медицинской помощи за ______________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 117/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации приема вызовов и их выполнения отделением экстренной и планово-консультативной помощи за 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
| № п/п | Дата и время вызова | Откуда и кем сделан вызов | Фамилия, имя, отчество больного | Диагноз или причина вызова | Место нахождения больного |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
| Консультант или сопровождающий | Вид транспорта | Время вылета (выезда) | Налет часов | Оказанная помощь | Подпись выполнившего вызов | |
| фамилия, имя | должность, специальность | |||||
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 118/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________ на санитарный полет
"__" _____________________ 19__ г. _____ час. _______ мин.
Командиру _________________________________________________________________ авиаотряда, звена, экипажа
Произвести полет «» ___________________ 19 г. _______ час. _______ мин. по следующему заданию:
| Маршрут полета | Пункт посадки | Фамилия, имя, отчество медицинского работника | Цель полета |
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Примечание ____________________________________________________________
М.П. Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи
СВЕДЕНИЯ о выполнении (заявки) ________________ санавиацией
| № п/п | Пункты отправления и прибытия по фактическому маршруту полета | Время | Пройдено километров | Время стоянки в пунктах посадки | Налет часов | |||
| прилета | вылета | |||||||
| час. | мин. | час. | мин. | |||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
Пилот _______________
Подпись лица, пользовавшегося самолетом ________________
Заявка не выполнена по причинам ___________________________________________
Подпись командира авиаподразделения ______________________________
(пилота отдельно базирующегося
самолета, вертолета)
"__" __________________ 19__ г.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАДАНИЕ N __________ врачу-консультанту
Отделение экстренной планово-консультативной помощи
Выезд плановый, экстренный. Вид транспорта ________________________________ (подчеркнуть) _____________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Должность, специальность __________________________________________________ Пункт назначения __________________________________________________________ содержание задания ________________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
1. Проконсультировано больных:
| № п/п | Фамилия, и., о. больного | Амб., стац. | Диагноз установлен лечебным учрежден. | Диагноз консультанта | Оказанная помощь |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Число лиц, осмотренных профилактически ___________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 119/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Консультант: Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Должность, специальность __________________________________________________ Пункт назначения _______________________ задание N ________________________ Выдан аванс _______________________________________________________________ Р.О.Н. _______________________ Отметки о выбытии и прибытии в пункт назначения:
Выбыл из Прибыл в Выбыл из Прибыл в
________________ ________________ ________________ ________________
________ 19__ г. ________ 19__ г. ________ 19__ г. ________ 19__ г.
печать печать печать печать
Бухгалтерии оплатить за _____ суток из расчета по ____________________ руб. в сутки и расходы _________________________________ ___________________________________________________ ___________________________________________________
Заведующий отделением экстренной
и планово-консультативной помощи _______________________
подпись
Для типографии! при изготовлении документа формат А4с
2. Прооперировано больных: (стационарных, поликлинических) Фамилии, имена, отчества больных, диагноз, названия операций
3. Сделано флюорографий _____________________, рентгеноскопий _____________ рентгенографий ____________________, других аппаратных, инструментальных исследований (вписать, какие) __________________________________________
4. Произведено подробных разборов больных _________________________________ Присутствовало врачей __________________________________________________
5. Организационно-методическая работа (указать обследованные учреждения, проведенные семинары, конференции) _____________________________________
Консультант _______________________
М.П. подпись
Главный врач ______________________
подпись
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 120/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации плановых выездов (вылетов) за 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 121/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета приема детей в дом ребенка за _________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 122/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета приема детей в ясли за _________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 96 страниц
| № п/п | Фамилия и имя ребенка | Фамилия, имя и отчество матери | Девочка | Дата рождения ребенка | Дата поступления ребенка в ясли | Домашний адрес и телефон |
| мальчик | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
| Место работы, должность | Дата выбытия ребенка | Причина выбытия | Примечание | |
| матери | отца | |||
| 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 123/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ТАБЕЛЬ учета ежедневной посещаемости детей в детских яслях за ________________ 19__ г.
Группа ______________
| № п/п | Фамилия, имя ребенка | Код | Дни посещений | Пропущено дней | Причины непосещения (основание) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | всего | в том числе засчитываемых | ||||
и т.д. до конца страницы
| № п/п | Фамилия, имя ребенка | Код | Дни посещений | Пропущено дней | Причины непосещения (основание) | |||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | всего | в том числе засчитываемых | ||||
| Поступило вновь | Выбыло | ||||||
| Всего | из них в возрасте | Всего | из них в возрасте | ||||
| до 1 года | от 1 года до 3-х лет | 3 года и старше | до 1 года | от 1 года до 3-х лет | 3 года и старше | ||
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 124/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА для записи питания ребенка (заполняется на детей в возрасте до 9 месяцев)
"__" __________________ 19__ г.
Фамилия, имя ребенка _____________________________________________________ Возраст на начало месяца _________________ месяц __________________ 19__ г.
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении _____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Наблюдение сестры за поведением ребенка при кормлении _____________________
Подпись сестры _________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 125/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ изолятора, изоляционной комнаты за ______________________ 19__ г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4 48 страниц
| № п/п | Фамилия, имя ребенка | Из какой группы | Возраст | Когда принят | Длительность пребывания (в течение дня) | Диагноз | Когда и куда выбыл | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 126/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
СПРАВКА N ______ от «» _______________ 19 г.
Дана гр. _______________________________________________________ в том, что (фамилия, имя, отчество)
в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. N 2819-Х он(она) подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР.
Главный врач (зам.) _____________________________
(фамилия и подпись)
М.П. Лечащий врач ______________________
(фамилия и подпись)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 126/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 10.10.80 г. N 1050
КОРЕШОК СПРАВКИ N ______ подтверждающей наличие заболевания, дающего право на отмену взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 02.09.1980 г. от «» _______________ 19 г.
Дана гр. _______________________________________________ в том, что он(она) (фамилия, имя, отчество) страдает ________________________________________________ медицинская карта (диагноз заболевания) амбулаторного больного N ____________, и в соответствии с Указом Президиума Верховного Совета СССР от 2 сентября 1980 г. № 2819-Х подлежит освобождению от взимания налога на холостяков, одиноких и малосемейных граждан СССР.
Главный врач (заместитель) ______________________
(фамилия и подпись)
М.П. Лечащий врач ____________________________________
(фамилия и подпись)
Справку получил «» _____________________ 19 г.
______________________
(подпись больного)
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 10.10.1980 № 1050)
| КОД ФОРМЫ ПО ОКУД ____________________ | |
|---|---|
| КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО ______________ |
(введен Приказом Минздрава СССР от 05.11.1980 № 1149)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 128/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 08.12.1980 г. N 1230
Журнал учета работы кабинета инфекционных заболеваний
(введен Приказом Минздрава СССР от 08.12.1980 № 1230)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 130/У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 20.01.1983 г. N 72
ЖУРНАЛ учета консультаций в дистанционно-диагностическом кабинете (центре)
(введен Приказом Минздрава СССР от 20.01.1983 № 72)
(в ред. Приказа Минздрава СССР от 11.01.1984 № 37)
┌─────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │Код формы по ОКУД │
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│</pre>
└─────────────────────────────────────┘
| Медицинская документация форма № 132/у | |
| Утв. Минздравом СССР 14.12.84 № 1412 | |
| КАРТОЧКА больного сахарным диабетом Дата выдачи «__» _________________ 19__ г. | |
| 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________ | |
| 2. Адрес __________________________________________________________ | |
| 3. Тел.: домашний _________________________________________________ служебный ________________________________________________ | |
| 4. Поликлиника N __________________________________________________ | |
| _________________ района, тел.: ___________________________________ | |
| М.П. Главный врач ____________________________________ (подпись) | |
| К сведению лиц, оказывающих первую медицинскую помощь: | |
| В случае потери сознания владельцем карточки необходимо срочно вызвать бригаду скорой помощи или доставить в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. | |
(введена Приказом Минздрава СССР от 14.12.1984 № 1412)
1.5 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ УЧРЕЖДЕНИЙ
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 170/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Адрес: ____________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*> (Экспертиза трупа) N _______
«» _________ 19 г. с «» до «» часов при __________________ погоде и ___________________ освещении, на основании _______________________________
от «» _________ 19 г. N __________ в помещении ________________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание
произвел(и) судебно-медицинскую экспертизу трупа __________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19__ г. (____ лет). Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ______ УПК _____ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. ________________________ ___________________ УК _________________________ ССР предупрежден. Эксперт(ы) ____________________________________________________________ подпись(и) При экспертизе присутствовали _________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения эксперта» излагаются на следующих _____ листах.
<*> «Заключение эксперта» составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться «Акт судебно-медицинской экспертизы».
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Указания по составлению «Заключения эксперта»
По заполнении титульного листа, «Заключение эксперта» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления, протокола осмотра трупа, медицинских документов и др.); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и выводы.
«Заключение эксперта» должно включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при экспертизе трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами («абсцесс», «жировое перерождение», «входное огнестрельное отверстие» и др.), употребление выражений «норма», «без особенностей» и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
«Заключение эксперта» оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть «Заключения эксперта» составляется на месте, в процессе производства экспертизы. «Заключение эксперта» должно направляться органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим судебно-медицинскую экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части «Заключения эксперта», диагноз и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть «Заключения эксперта», после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и выводы подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). «Заключение эксперта» заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре «Заключения эксперта», остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой «взамен предварительного» пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в «Заключении эксперта». Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 171/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ судебно-медицинского исследования трупа <*> N _______
«» _________ 19 г. с «» до «» часов при __________________ погоде и _______________ освещении, на основании ___________________________________
от «» ______________ 19 г. N _________ в помещении ____________________ судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы,
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание
произвел(и) судебно-медицинское исследование трупа ________________________
фамилия, имя, отчество умершего
рождения 19__ г. (____ лет). При исследовании присутствовали _______________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта
судебно-медицинского исследования трупа» излагаются на следующих __ листах.
<*> «Акт судебно-медицинского исследования трупа» составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
УКАЗАНИЯ по составлению «Акта судебно-медицинского исследования трупа»
По заполнении титульного листа, «Акт судебно-медицинского исследования трупа» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при исследовании, излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные наружного, внутреннего исследований; отмечаются другие произведенные вмешательства на трупе (если имели место), в том числе изъятие органов и тканей; указывается, на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен (при необходимости); приводятся результаты исследований; формулируются диагноз и заключение.
«Акт судебно-медицинского исследования трупа» должен включать все перечисленные разделы. Все обнаруженное при исследовании трупа (болезненные или травматические изменения, нормальное состояние органов и тканей и т.д.) детально описывается. Подмена подробного описания диагнозами («абсцесс», «жировое перерождение», «входное огнестрельное отверстие» и др.), употребление выражений «норма», «без особенностей» и т.п., а также сокращение слов не допускается. Название месяца приводится полностью, без цифрового обозначения.
«Акт судебно-медицинского исследования трупа» оформляется не менее чем в двух экземплярах.
Протокольная часть «Акта судебно-медицинского исследования трупа» составляется на месте, в процессе производства исследования. «Акт судебно-медицинского исследования трупа» должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части «Акта судебно-медицинского исследования трупа», диагноз и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть «Акта судебно-медицинского исследования трупа», после перечисления объектов, направленных на дополнительные исследования, подписывается судебно-медицинским(и) экспертом(ами) и присутствующими лицами, а диагноз и заключение подписываются судебно-медицинским(и) экспертом(ами). «Акт судебно-медицинского исследования трупа» заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
На втором экземпляре «Акта судебно-медицинского исследования трупа», остающемся в бюро судебно-медицинской экспертизы, судебно-медицинский эксперт делает отметку о выдаче Врачебного свидетельства о смерти, с указанием причины смерти, выставленной в свидетельстве.
Если первоначально было выдано предварительное свидетельство о смерти, то, по уточнении причины и рода смерти, новое свидетельство с отметкой «взамен предварительного» пересылается непосредственно в областное (краевое, городское, республиканское) статистическое управление, о чем также делается соответствующая запись в «Акте судебно-медицинского исследования трупа». Сделанные записи удостоверяются подписью судебно-медицинского эксперта.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 172/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*> (Экспертиза свидетельствуемого) N _________
«» ____________ 19 г., при _________________________________ освещении, на основании ______________________________________________________________
__________________ от «» _________ 19 г. ____________________________ в помещении _________________________________________________________________
судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы,
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание
произвел(и) судебно-медицинское освидетельствование гр. ___________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19__ г. (______ лет), по профессии _______________________________ проживающего(ей) __________________________________________________________
предъявившего(ей) _________________________________________________________ паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _________ УПК _______
________________ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____ _______ УК ____________________ ССР предупрежден. Эксперт(ы) ____________________________________________________________ При экспертизе присутствовали _________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих листах.
<*> «Заключение эксперта» составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики документ может именоваться «Акт судебно-медицинской экспертизы».
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
УКАЗАНИЯ по составлению «Заключения эксперта»
По заполнении титульного листа «Заключение эксперта» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из постановления органов прокуратуры, МВД, КГБ или определения суда, из подлинных медицинских документов); данные освидетельствования; указывается, на какие дополнительные обследования направлен свидетельствуемый(ая); на какие дополнительные исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты; формулируются выводы.
«Заключение эксперта» должно включать в себя все перечисленные разделы. Имеющиеся повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
«Заключение эксперта» оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть «Заключения эксперта» составляется в процессе обследования; выводы составляются по окончании экспертизы.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части «Заключения эксперта» и выводы. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается экспертом(ами) и присутствующими лицами; выводы подписываются судебно-медицинским экспертом(ами).
«Заключение эксперта» заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 173/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ судебно-медицинского освидетельствования <*> N ___________
«» ____________ 19 г., при _________________________________ освещении, на основании ______________________________________________________________
________________________ от «» ________________ 19 г. N _______________ в помещении _______________________________________________________________
судебно-медицинский(е) эксперт(ы) _________________________________________ должность, место работы,
фамилия, и., о., специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание
произвел(и) судебно-медицинское освидетельствование гр. ___________________
фамилия, имя, отчество
рождения 19__ г. (_____ лет), по профессии ________________________________ проживающего(ей) __________________________________________________________
предъявившего(ей) _________________________________________________________ паспорт (N, серия, кем и когда выдан) или
другой документ с фотокарточкой, удостоверяющей личность
При освидетельствовании присутствовали ________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при освидетельствовании, и другие разделы "Акта судебно-медицинского освидетельствования" излагаются на
следующих _____ листах.
<*> «Акт судебно-медицинского освидетельствования» составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
УКАЗАНИЯ по составлению «Акта судебно-медицинского освидетельствования»
По заполнении титульного листа «Акт» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, последовательно излагаются: обстоятельства дела (сведения из полученных документов, в том числе медицинских); данные освидетельствования; указывается, на какое дополнительное обследование направлен свидетельствуемый(ая); на какие исследования и какой материал был направлен; приводятся полученные результаты, формулируются выводы.
«Акт» должен включать в себя все перечисленные разделы.
Обнаруженные повреждения тщательно описывают. При этом замена описания диагнозами и употребление специальных медицинских терминов не допускаются.
«Акт» оформляется не менее, чем в двух экземплярах.
Протокольная часть «Акта» составляется в процессе обследования; заключение составляется по окончании освидетельствования.
С красной строки начинаются только новые разделы протокольной части «Акта» и заключение. Внутри каждого раздела материал излагается без выделения абзацев.
Протокольная часть подписывается судебно-медицинским экспертом(ами) и присутствующими лицами, «Заключение» подписывается судебно-медицинским экспертом(ами).
«Акт» заканчивается датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 174/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ЭКСПЕРТА <*> (Экспертиза вещественных доказательств) N _________
На основании __________________________________________________________
от «» _________________ 19 г. N _______ в _____________________________ отделении лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы _________________ ________________________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения ___________________________________________________________ ____________________________________ судебно-медицинским(и) экспертом(ами), экспертом(ами)-химиком(ами) отделения _____________________________________ должность, фамилия, и., о.,
специальность, стаж,
категория, ученая степень и звание
произведена экспертиза ____________________________________________________ перечень вещественных доказательств
по делу ___________________________________________________________________ Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. _____ УПК ___________ ________ ССР, разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____________ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперт(ы) ____________________________________________________________
подпись(и)
Экспертиза начата ____________________________
Экспертиза окончена __________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы "Заключения эксперта" излагаются на следующих ______ листах.
<*> «Заключение эксперта» составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться «Акт судебно-медицинской (судебно-химической) экспертизы вещественных доказательств».
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
УКАЗАНИЯ по составлению «Заключения эксперта»
По заполнении титульного листа «Заключение эксперта» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению при экспертизе, указывается, какие образцы присланы для сравнения (если они поступили); излагаются обстоятельства дела (сведения из постановления следственных органов или определения суда и прочих документов); приводится описание вещественных доказательств, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование, с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования; формулируются выводы.
«Заключение эксперта» оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Оно должно быть закончено и направлено органам прокуратуры, МВД, КГБ, суду, назначившим экспертизу, не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
«Заключение эксперта» заканчивается подписью экспертов, датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 175/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ судебно-медицинского (судебно-химического) исследования <*> N _______
На основании __________________________________________________________
от «» _________________ 19 г. N ________ в ____________________________ отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы _____________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения _______________________________________________ СССР (АССР) ____________________________________ судебно-медицинским(и) экспертом(ами), экспертом(ами)-химиком(ами) отделения _____________________________________ должность, фамилия, и., о.,
специальность, стаж,
категория, ученая степень и звание
произведено исследование __________________________________________________ перечень объектов, их количество
по поводу _________________________________________________________________
Исследование начато __________________________
Исследование закончено _______________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании, и другие разделы "Акта
судебно-медицинского (судебно-химического) исследования» излагаются на следующих ____ листах.
<*> «Акт судебно-медицинского (судебно-химического) исследования» составляется при отсутствии постановления органов внутренних дел, прокуратуры, определения суда.
УКАЗАНИЯ по составлению «Акта судебно-медицинского (судебно-химического) исследования»
По заполнении титульного листа «Акт» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
После перечисления вопросов, подлежащих разрешению, излагаются обстоятельства дела, сведения из полученных документов, в том числе медицинских; приводится описание полученных объектов, включая упаковку их; на основании записей в рабочих журналах описывается исследование с указанием примененных методов, используемой аппаратуры и реагентов, результатов исследования, формулируется заключение.
«Акт» оформляется не менее, чем в двух экземплярах. Он должен быть закончен и направлен по назначению не позднее, чем через три дня после окончания всех экспертных исследований.
«Акт» заканчивается подписью эксперта (ов), датой окончания оформления документа и скрепляется печатью.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 176/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ судебно-гистологического исследования N _______
На основании __________________________________________________________
от «» _________________ 19 г. N _____________ в судебно-гистологическом отделении _______________________ морга Бюро судебно-медицинской экспертизы ________________________ обл(край)здравотдела, Министерства здравоохранения ________________________ ССР (АССР) судебно-медицинским экспертом отделения
должность, фамилия, и., о., специальность, стаж,
категория, ученая степень и звание
произведено исследование __________________________________________________ перечень направленных объектов, их количество
от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст с целью ___________________________________________________________________
Судебно-медицинский диагноз ___________________________________________
Дата вскрытия трупа _________ "Заключение эксперта" ("Акт") N _________
Дата поступления объектов в отделение _________________________________
_____________________________ _______________________________
дата начала исследования дата окончания исследования
Другие разделы "Акта" излагаются на следующих ____ листах.
УКАЗАНИЯ по составлению «Акта судебно-гистологического исследования»
По заполнении титульного листа «Акт» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
Вначале кратко излагают обстоятельства дела. В описательной части указывают, в какой упаковке, в каком виде (опечатанном или нет), в какой фиксирующей жидкости и в каком количестве находились объекты, в каком состоянии поступили.
При изложении хода исследования указываются: методика изготовления препаратов, примененные окраски, общее количество срезов. Данные микроскопического исследования приводятся отдельно по каждому органу (объекту), с указанием количества исследованных препаратов.
Приводят судебно-гистологический диагноз (заключение).
Акт заканчивается подписью эксперта, датой окончания оформления документа, скрепляется печатью и направляется по назначению не позднее, чем через три дня после окончания исследования.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 177/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ судебно-химического исследования <*>
На основании __________________________________________________________
в судебно-химическом отделении судебно-медицинской лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы экспертом-химиком __________________________
фамилия, и., о., специальность, стаж,
категория, ученая степень и звание
произведено исследование __________________________________________________ наименование объектов
от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, возраст
с целью определения этилового спирта. Дата наступления смерти _______________________________________________
" вскрытия трупа и номер заключения (акта) _________________________
" поступления объектов в отделение _________________________________
" начала исследования ______________________________________________
" окончания исследования ___________________________________________
Обстоятельства дела ___________________________________________________
Описание объектов _____________________________________________________
<*> Составляется в двух экземплярах при производстве исследований на наличие спиртов С1 - С8 (этиловый спирт и его аналоги) газохроматографическим методом.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Методика химического исследования. Условия хроматографического
разделения: хроматограф _______________, колонка _________________, насадка _______________________ + _______________% едкого натра + ________________% __________ Температура колонки _________ C, инжектора — ____________ Расход газа-носителя _____________________________ л/час; детектор-катарометр; ток детектора — ___________ ма. Во флакон из-под пенициллина наливали 0,5 мл 50% раствора трихлоруксусной кислоты, добавляли каплю раствора 1:400 метилового спирта и
0,5 мл __________ После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно взбалтывали, затем во флакон шприцом вводили 0,3 мл 30% раствора нитрита натрия и смесь тщательно взбалтывали. Шприцом отбирали из флакона 3 мл парообразной пробы и вводили ее в хроматограф - на хроматограмме
идентифицировали пики: метилнитрита _______________________________________
2 мл 4% раствора ________ спирта (внутренний стандарт) смешивали с 2 мл
__________, 1 мл смеси вводили во флакон из-под пенициллина, содержащий 0,5
мл раствора трихлоруксусной кислоты. После фиксации пробки к горловине флакона содержимое его тщательно перемешивали, шприцом вводили 0,3 мл раствора нитрита натрия. Смесь тщательно взбалтывали. Через минуту из флакона отбирали 3 мл парообразной пробы, которую вводили в хроматограф.
При этом на хроматограмме отмечена высота пика этилнитрита, равная ________ мм, высота пика _______________ мм. По вышеописанной методике производилось исследование ________________. При этом высота пика этилнитрита была равной ________ мм, высота пика _______ мм. Одновременно по вышеописанной методике
строились калибровочные графики. При построении калибровочных графиков использовались 1, 2, 4 и 60% растворы этанола, приготовленные на дистиллированной воде. Перерасчетный коэффициент по количественному определению этанола по водноспиртовой смеси составляет: для крови - 0,95,
для мочи — 1,05. При этом высота пиков этилнитрита соответственно составила ________ мм; высота пиков ________________ мм.
При судебно-химическом исследовании ___________________________________
от трупа __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего обнаружен этиловый спирт в концентрации ___________________________________
не обнаружены: ____________________________________________________________
Приложение: 1. Две хроматограммы на 2 листах.
2. <a id="p107785"></a>Калибровочный график на 1 листе.
Эксперт-химик ______________________
подпись
«» _________________ 19 г.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 178/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ в судебно-медицинскую лабораторию
Направляется для ____________________________________ исследования материал от ________________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего (свидетельствуемого),
год рождения, пол
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________ Заключение эксперта (акт) N ____ Дата и часы взятия материала _____________ Фиксирующая жидкость ______________________________________________________ (если производилось консервирование) Опечатано печатью с оттиском ______________________________________________
Краткие обстоятельства дела _______________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при исследовании ___________________________
«» ___________________ 19 г.
_______________________________ __________________ фамилия, имя, отчество эксперта подпись
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 179/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ на судебно-химическое исследование
Направляется материал из трупа ____________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего, __________________ в __________________ банках, _________________ флаконах. год рождения, пол
I. Банка № 1 содержит _____________________________________________________
Банка N 2 " _____________________________________________________ Банка N 3 " _____________________________________________________ Банка N 4 " _____________________________________________________ Банка N 5 " _____________________________________________________ Флакон N 1 " _____________________________________________________ Флакон N 2 " _____________________________________________________
_____________________________________________________
II. Образец этилового спирта, примененного для консервирования ________ мл.
Опечатано печатью с оттиском ______________________________________________
Дата смерти _____________ 19__ г. Дата вскрытия трупа ____________ 19__ г.
«Заключение эксперта» («Акт») N ___________ Краткие обстоятельства дела и предполагаемая причина смерти _______________
Вопросы, подлежащие разрешению при судебно-химическом исследовании ________
«» _________ 19 г. _________________________________________ фамилия, имя, отчество эксперта (подпись)
Примечания. Следует указывать вещество (группу веществ), отравление которыми подозревается.
При направлении материала из эксгумированного трупа посылать: образцы почвы, части гроба, одежды, украшений, с указанием места, глубины погребения и характер почвы.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 180/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ на судебно-гистологическое исследование
Направляется материал от трупа ____________________________________________ фамилия, имя, отчество умершего,
___________________ Дата смерти _______________________________ год рождения, пол год, месяц, число, час, минуты
Дата и часы вскрытия трупа ________________________________________________ Заключение (акт) N __________ Краткие обстоятельства дела ___________________________________________
Клинический диагноз (если умер в стационаре) __________________________
Судебно-медицинский диагноз ___________________________________________
┌───┐
<pre class="legal-pre"> Цель исследования: подтверждение диагноза │ 1 │, установление диагноза
┌───┐ └───┘ ┌───┐
│ 2 │, определение характера и прижизненности повреждений │ 3 │,
└───┘ └───┘</pre>
┌───┐
др. ______________________ │ 4 │
└───┘
Фиксирующая жидкость __________________________________________________
Краткое описание макроскопических изменений органов и тканей, кусочки
которых направлены на исследование ________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Локализация повреждений на коже (раны, кровоподтеки, ссадины,
электрометки и т.п.) и их расположение по отношению к трупным пятнам ______
Примечание. Взятие для гистологического исследования тех или иных органов зависит от цели исследования.
Перечень кусочков, направленных на исследование
Материал опечатан печатью с оттиском __________________________________
«» _______________ 19 г. __________________________________ фамилия, и., о. эксперта (подпись)
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 181/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации трупов в судебно-медицинском морге
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет медицинский регистратор (медицинская сестра, фельдшер или лаборант).
В графе 15 при личном получении «Заключения эксперта» (Акта») должна быть подпись получателя с указанием его фамилии, должности, № служебного удостоверения; пересылку акта по почте оформляют заказным отправлением, указывают № и дату почтовой квитанции.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 182/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации свидетельствуемых в судебно-медицинской амбулатории (кабинете)
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняется средним медицинским персоналом под контролем заведующего отделом (отделением).
В графе 10 указывается характер экспертизы, например, «квалификация тяжести телесных повреждений»; «определение возраста»; «экспертиза половых состояний» и т.д.
В графе 11 указывается установленная степень тяжести телесных повреждений; установленный возраст; наличие (или отсутствие) нарушения девственной плевы, признаков мужеложства и пр.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
| № п/п | Фамилия, имя, отчество свидетельствуемого | Пол | Дата рождения | Профессия | Адрес | Кем направлен на экспертизу |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 183/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам следственных и судебных дел
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Заполняется специально выделенным лицом.
В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы и иные материалы (с указанием количества листов), затем следует расписка получившего лица. Если получателем является не сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку, а представитель органов внутренних дел, прокуратуры или суда, то указывается его фамилия, должность, № служебного удостоверения.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 184/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации вещественных доказательств и документов к ним в лаборатории
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Ведется специально выделенным лицом в каждом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 1 указывается порядковый номер экспертизы (по отделению). В графе 2 эксперт расписывается, если в отделении работают 2 эксперта и более. В графах 15 и 16 перечисляются сдаваемые документы (с указанием числа листов) и вещественные доказательства. В графе 15 расписывается получатель, с указанием его фамилии, должности, № служебного удостоверения или сотрудник бюро судебно-медицинской экспертизы, осуществляющий отправку; в графе 16 датированная расписка дается сотрудником бюро, ответственным за хранение архива.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 185/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации исследований мазков и тампонов в лаборатории
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Ведется в судебно-биологическом отделении судебно-медицинской лаборатории бюро судебно-медицинской экспертизы.
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 186/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Отделение _________________________________
ЖУРНАЛ регистрации исследований трупной крови в лаборатории
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Журнал предназначен для регистрации исследований жидкой трупной крови, поступившей из моргов по направлению судебно-медицинских экспертов.
В графах 11 - 21 указывают серии сывороток, сведения о лектинах и данные о проверке титра и специфичности реагентов.
В графе 24 указывают данные об остатке образца (высушен на марле и т.п.)
Журнал должен иметь пронумерованные листы, быть опечатан и подписан начальником бюро.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 187/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СТАТИСТИЧЕСКАЯ КАРТА судебно-медицинской экспертизы трупа
| Порядковый номер | Код содержания |
|---|
должность, фамилия, и., о. эксперта
2. _______________________ 3. _______________________ _________________ дата вскрытия час вскрытия
4. _______________________ 5. _______________________ _________________ заключение (акт) № дата составления выводов
6. Участие судебно-медицинского эксперта в осмотре трупа на месте происшествия:
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ ┌───┐ 6
да │ 1 │ нет │ 2 │ (подчеркнуть) _________________
└───┘ └───┘</pre>
7\. Труп направлен ______________________________________ 7
указать, кем _________________
8\. Основание для производства экспертизы:
┌───┐ 8
постановление │ 1 │, направление следственных органов
┌───┐ └───┘ ┌───┐
│ 2 │, направление лечебного учреждения │ 3 │,
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ _________________</pre>
прочие │ 4 │
└───┘
9\. _____________________________________________________
фамилия, имя, отчество умершего
┌───┐ ┌───┐ ┌───┐
10\. Пол: М │ 1 │, Ж │ 2 │, не установлен │ 3 │
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘ └───┘ 10
(подчеркнуть) _________________</pre>
11\. Возраст ______ (лет; для детей: до 1 года - месяцев,
до 1 месяца - дней) 11
_________________
12\. Профессия _________________________________________ 12
_________________
13\. ___________________________________________________ 13
<pre class="legal-pre"> дата смерти/час смерти _________________
┌───┐ ┌───┐</pre>
14\. Место смерти: квартира │ 1 │, место работы │ 2 │,
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐</pre>
лечебное учреждение │ 3 │, улица │ 4 │,
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐</pre>
общественное место │ 5 │, прочее │ 6 │
└───┘ └───┘ 14
(подчеркнуть) _________________
15. Краткое изложение обстоятельств дела и документальных данных ______________________________________________
16. Дополнительные исследования _________________________
┌───┐ ┌───┐
17\. Алкоголь: установлен │ 1 │, не установлен│ 2 │
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
(подчеркнуть) 17
в крови _______ 0/00, в моче ______ 0/00 _________________</pre>
18\. Причина смерти ______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
┌───┐
19\. Категория смерти: насильственная │ 1 │,
└───┘
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ 19
не насильственная │ 2 │ (подчеркнуть) _________________</pre>
└───┘
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А4
обор. сторона ф. N 187/у
┌───┐
20\. При насильственной смерти: убийство │ 1 │,
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ └───┘
самоубийство │ 2 │, несчастный случай вне</pre>
└───┘
┌───┐
связи с производством │ 3 │, несчастный
└───┘
┌───┐
случай на производстве │ 4 │, род смерти
└───┘
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ 20
не установлен │ 5 │ (подчеркнуть) _________________
└───┘ 21</pre>
21\. Вид смерти _________________________________________ _________________
22\. При смерти в больнице ______________________________
наименование больницы,
________________________________________________________
отделения, N медицинской карты стац. больного,
<pre class="legal-pre">________________________________________________________ 22
срок пребывания (дней/часов) _________________</pre>
23\. При скоропостижной смерти: обращение в поликлинику
┌───┐ ┌───┐
незадолго до смерти (да │ 1 │, нет │ 2 │), выдача
<pre class="legal-pre"> └───┘ └───┘
┌───┐ ┌───┐</pre>
листка нетрудоспособности (да │ 3 │, нет │ 4 │),
└───┘ └───┘ 23
N амбулаторной карты _________ _________________
24. Судебно-медицинский диагноз ________________________
________________________________________________________ 24 ________________________________________________________ _________________
25. Клинический (поликлинический) диагноз: а
а) основное заболевание ____________________________ б б) осложнение ______________________________________ в в) сопутствующее заболевание _______________________ _________________
26. Сличение судебно-медицинского и клинического (поликлинического) диагнозов:
┌───┐ ┌───┐
совпали │ 1 │, частично совпали │ 2 │,
└───┘ └───┘
┌───┐
не совпали │ 3 │ (подчеркнуть) 26
└───┘
Не диагносцировано: а) основное заболевание _________ а какое
б) сопутствующее заболевание ________________________ б какое
27. Причины расхождения диагнозов ______________________
________________________________________________________ 27 ________________________________________________________ _________________
28. Дефекты оказания медицинской помощи ________________
________________________________________________________ 28 ________________________________________________________ _________________
29. Дефекты медицинской документации ___________________
________________________________________________________ 29 ________________________________________________________ _________________
30. Разбор случая на клинико(поликлинико)-анатомической конференции:
<pre class="legal-pre"> ┌───┐ ┌───┐
да │ 1 │, нет│ 2 │ (подчеркнуть) 30
└───┘ └───┘</pre>
___________________ ___________________
дата составления подпись эксперта
Заполняет судебно-медицинский эксперт. Используется для научно-практической разработки материалов бюро.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 188/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ <*> (экспертиза по материалам дела)
«__» _________________ N __________
19__ г. на основании ______________________________________________________ (наименование постановления, определения)
от «» _____________ 19 г. N _________, в помещении ____________________
судебно-медицинская экспертная комиссия, в составе: председателя __________
фамилия, и., о.;
занимаемая должность, специальность, стаж, категория,
ученая степень и звание
членов ____________________________________________________________________ фамилия, и., о.; занимаемая должность, специальность, стаж,
категория, ученая степень и звание
и докладчика по делу ______________________________________________________ фамилия, и., о.; занимаемая должность,
специальность, стаж, категория, ученая степень и звание
произвела экспертизу по материалам дела N _________________________________ наименование дела
Права и обязанности эксперта, предусмотренные ст. ______ УПК _____ ССР,
разъяснены; об ответственности за отказ или уклонение от дачи заключения или за дачу заведомо ложного заключения по ст. ст. _____ УК ___________ ССР предупрежден.
Эксперты ______________________________________________________________
подписи
______________________________________________________________
Вопросы, подлежащие разрешению при экспертизе, и другие разделы
«Заключения» излагаются на следующих ______ листах.
<*> «Заключение» составляется при наличии постановления органов внутренних дел, прокуратуры; определения суда. В соответствии с УПК союзной республики, документ может именоваться «Акт судебно-медицинской экспертизы».
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Указания по составлению «Заключения»
По заполнении титульного листа «Заключение» продолжается на листах бумаги, которые нумеруются, начиная с цифры «2».
Вводная часть заканчивается перечислением вопросов, подлежащих разрешению. Затем последовательно излагаются «Обстоятельства дела», в которых приводят повод к возбуждению дела и все сведения, необходимые для суждения и обоснования заключения. К ним относятся: данные из протокола осмотра трупа на месте его обнаружения; акта судебно-медицинской экспертизы трупа или протокола патолого-анатомического вскрытия, с указанием номера, даты, должности и фамилии врача, производившего исследование; допросов обвиняемых, потерпевших, свидетелей; объяснительных записок проходящих по делу лиц; заявления заинтересованных лиц; выписки из медицинских документов (медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного, с указанием номера, наименования лечебного учреждения — операционного журнала и т.п.); протоколов клинико-анатомических и клинических конференций; характеристик на привлекаемый к ответственности медицинский персонал и т.д.
Каждую выписку из материалов дела сопровождают ссылкой на листы дела. Допускается пересказ отдельных фрагментов докладчиком, но без личных суждений и оценок.
Если комиссия производит также освидетельствование потерпевшего, то результаты обследования, анализов и пр. вписываются отдельным разделом в «Обстоятельства дела».
Ответы на поставленные вопросы начинаются формулировкой: «Изучив материалы дела (перечислить, что еще было проведено и изучено комиссией), в соответствии с поставленными вопросами, судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ...» (следует текст ответов).
«Заключение» оформляется не менее чем в двух экземплярах, подписываемых всеми членами комиссии и скрепляемых печатью. «Заключение» направляется учреждению, назначившему экспертизу, не позднее, чем через 3 дня после окончания.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 189/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ на консультацию, рентгенологическое исследование к «Заключению эксперта» («Акту») N ________
Направляется в ____________________________________________________________ наименование лечебно-профилактического учреждения к врачу ___________________________________________________________________ по какой специальности гр-н(ка) __________________________________________________________________ фамилия, имя, отчество для _______________________________________________________________________ цель исследования Диагноз ___________________________________________________________________ Место работы судебно-медицинского эксперта ________________________________
Результаты обследования и заключение прошу отправить по адресу ____________
Судебно-медицинский эксперт ______________________________________ (______) фамилия, имя, отчество, подпись
«» ______________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 190/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации материалов и документов в гистологическом отделении
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Журнал заполняет лаборант под наблюдением заведующего отделением (при отсутствии последнего — судебно-медицинского эксперта-гистолога).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 191/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации носильных вещей, вещественных доказательств, ценностей и документов в морге
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Указания по заполнению журнала
Ответственность за ведение журнала возлагается на санитара(ов) морга, осуществляющих прием трупов.
Систематический контроль проводит заведующий отделом судебно-медицинского исследования трупов (моргом), заведующий городским, межрайонным, районным отделением бюро судебно-медицинской экспертизы.
В графе 9 указывается основание для выдачи (отношение учреждения, заявление, завизированное заведующим отделом (моргом), отделением, с указанием номера документа и даты).
Журнал, с пронумерованными листами, должен быть прошнурован, опечатан печатью бюро судебно-медицинской экспертизы и подписан начальником бюро.
По использовании передается в архив.
Для типографии! при изготовлении документа формат А3
и т.д. до конца страницы
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 192/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
1. __________________________________________________________, «» лет фамилия, и., о. умершего (свидетельствуемого)
2. Заключение эксперта (акт) N ____________________________________________
3. ________________________________________________________________________ перечень вложенных объектов
4. Дата взятия объектов ___________________________________________________
5. ________________________________________________________________________ фамилия, и., о. суд.-мед. эксперта
место работы
«» _________________ 19 г.
подпись
Для типографии! при изготовлении документа формат А7
1.6 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ ЛАБОРАТОРИЙ
В СОСТАВЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 200/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ НА АНАЛИЗ N _____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
В лабораторию _____________________________________________________________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст __________ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ Палата ________ участок ____________ медицинская карта N __________________ Диагноз, группа диспансерного учета _______________________________________ Исследовать (указать консервант) __________________________________________ (нужное вписать)
Подпись врача _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 201/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ________________________
НАПРАВЛЕНИЕ на гематологический, общеклинический анализ N _____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст ____ Учреждение _________________________________ отделение ____________________ палата ______________ участок _______________ медицинская карта N _________ Диагноз ___________________________________________________________________
| Нужное отметить (вписать) | \ \ |
|---|
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Ретикулоциты └────┘
<pre class="legal-pre"> ┌────┐ ┌────┐
Hb └────┘ Диаметр эритроцитов └────┘</pre>
┌────┐
<pre class="legal-pre">РОЭ └────┘ Осмотическая
┌────┐ резистентность ┌────┐
Эритроциты └────┘ эритроцитов └────┘
┌────┐ ┌────┐
Лейкоциты └────┘ Гистиоциты └────┘
Дифференциальный ┌────┐ ___________________ ┌────┐
подсчет лейкоцитов └────┘ └────┘
┌────┐ ___________________ ┌────┐
Время кровотечения └────┘ └────┘</pre>
┌────┐
Время свертывания └────┘
┌────┐
Тромбоциты └────┘
МОЧИ:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Осадок └────┘
<pre class="legal-pre"> ┌────┐ ┌────┐
Глюкоза └────┘ Уропепсин └────┘
┌────┐ ┌────┐
Ацетон └────┘ Паропротеины └────┘
┌────┐ ┌────┐
По Зимницкому └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ Количество форменных
альфа-амилаза └────┘ элементов: ┌────┐
┌────┐ по Аддис-Каковскому └────┘
Желчные пигменты └────┘ ┌────┐
┌────┐ Амбурже └────┘
Уробилин └────┘ ┌────┐
┌────┐ Нечипоренко └────┘
Хлориды └────┘ ┌────┐
Активные лейкоциты └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘</pre>
<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Патогенные простейшие └────┘
┌────┐
<pre class="legal-pre">Скрытая кровь └────┘ ┌────┐
┌────┐ _____________________ └────┘
Стеркобилин └────┘
┌────┐ ┌────┐
Яйца глистов └────┘ _____________________ └────┘</pre>
МОКРОТЫ:
┌────┐ ┌────┐
Общий анализ <*> └────┘ Клетки с гемосидерином└────┘
<pre class="legal-pre">Микобактерии ┌────┐ ┌────┐
туберкулеза └────┘ ______________________└────┘
┌────┐ ┌────┐
Эластичные волокна └────┘ _____________________ └────┘
Элементы ┌────┐ ┌────┐
бронхиальной астмы └────┘ ______________________└────┘</pre>
┌────┐
Дуоденального содержимого └────┘
┌────┐
Желудочного содержимого └────┘
┌────┐
Спинномозговой жидкости └────┘
┌────┐
Плевральной жидкости └────┘
┌────┐
Асцитической жидкости └────┘
┌────┐
<pre class="legal-pre">Синовиальной жидкости └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
__________________ └────┘ ___________________ └────┘</pre>
Подпись врача ___________________
<*> Принятая в лечебно-профилактическом учреждении констелляция.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 202/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ НА БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ N _____ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________________________ Возраст ____ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ палата ______________ участок _______________ медицинская карта N _________
| Нужное отметить (вписать) | \ \ |
|---|
Диагноз ___________________________________________________________________
<pre class="legal-pre"> ┌────┐ ┌────┐
Общий белок └────┘ Фосфор неорганический └────┘
┌────┐ ┌────┐
Белковые фракции └────┘ Железо └────┘
┌────┐ Аминотрансферазы:
Фибриноген └────┘ ┌────┐
┌────┐ АлАТ └────┘
Остаточный азот └────┘ ┌────┐
┌────┐ АсАТ └────┘
Мочевина └────┘ ┌────┐
Альдолаза монофосфат └────┘
┌────┐ ┌────┐
Креатинин └────┘ Альдолаза дифосфат └────┘</pre>
┌────┐
<pre class="legal-pre">Мочевая кислота └────┘ Лактат дегидрогеназа (ЛДГ):
┌────┐ ┌────┐
Билирубин └────┘ общая └────┘
┌────┐ ┌────┐
Липиды общие └────┘ Изоферменты ЛДГ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Холестерин общий └────┘ Фосфатаза щелочная └────┘
┌────┐ ┌────┐
Эфиры холестерина └────┘ Фосфатаза кислая └────┘</pre>
┌────┐
<pre class="legal-pre">Триглицериды └────┘ Холинэстераза ┌────┐
┌────┐ сывороточная └────┘
Фосфолипиды общие └────┘ ┌────┐
Креатинфосфокиназа └────┘
┌────┐ ┌────┐
Хлор └────┘ альфа-амилаза └────┘
┌────┐ ┌────┐
Калий └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Натрий └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Индикан └────┘ ______________________ └────┘
┌────┐ ┌────┐
Кальций └────┘ Глюкоза натощак └────┘</pre>
┌────┐
Гликемический профиль ___________________ └────┘
┌────┐
Нагрузка глюкозой _______________________ └────┘
┌────┐
Двойная нагрузка глюкозой _______________ └────┘
┌────┐
Сиаловые кислоты ________________________ └────┘
┌────┐
Серомукоид ______________________________ └────┘
┌────┐
Гексозы _________________________________ └────┘
Подпись врача _____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 203/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ___________________
НАПРАВЛЕНИЕ N _____ на цитологическое исследование и результат исследования «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
В лабораторию _____________________________________________________________ Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст __________ Учреждение ________________________________________________________________ отделение _________________________________ палата ________________________ участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Анамнез и клинические данные ______________________________________________
Клинический диагноз _______________________________________________________ Направляемый материал (препараты, жидкость, отделяемое, пунктат и т.д.) и его количество ____________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование, свищ, язвенная поверхность и т.д.) _______________________________________________________
Методика получения материала (пункция, соскоб, отпечатки, мазки-отпечатки)
Результат цитологического исследования N __________ от «» _____________________ 19 г.
и т.д. до конца страницы
"__" ____________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись __________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 204/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____ на микробиологическое исследование
«» _____________________________ 19 г. _____ час. _______ мин. дата и время взятия материала
В _____________________________________________________________ лабораторию Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Медицинская карта N __________ Учреждение _________________________________ Отделение _______________________ палата __________ участок _______________ Адрес постоянного места жительства (временного с указанием ф., и., о., у которого проживает обследуемый) ___________________________________________ Место работы, учебы (наименование детского учреждения, школы) _____________ Диагноз, дата заболевания: ________________________________________________ Показания к обследованию: больной, переболевший, реконвалесцент, бактерионоситель, контактный, профилактическое обследование _______________
(подчеркнуть, вписать)
Материал: кровь, моча, мокрота, кал, дуоденальное содержимое, спинномозговая жидкость, пунктат, раневое отделяемое, гной, выпот,
секционный материал, мазок со слизистых, соскоб и др. _____________________
(подчеркнуть, вписать, указав, откуда получен материал)
Цель и наименование исследования: _________________________________________ (на какие инфекции исследовать) Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 205/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ на санитарно-микробиологическое исследование
Регистрационный N ______________________________________________________ Наименование лаборатории СЭС и др., в которую направляется материал ____
Наименование и число образцов __________________________________________
тара, упаковка, маркировка _____________________________________________ ________________________________________________________________________ Л Место, дата и время отбора, наименование НТД ___________________________ И ________________________________________________________________________ Н ________________________________________________________________________ И ________________________________________________________________________ Я
Цель исследования на: __________________________________________________ О ________________________________________________________________________ Т ________________________________________________________________________ Р Показания к исследованию: в порядке текущего санитарного надзора, по Е эпид. показаниям (подчеркнуть или дописать) ____________________________ З ________________________________________________________________________ А Должность, фамилия, подпись лица, отобравшего образец __________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 205/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ санитарно-микробиологического исследования
Регистрационный N __________________, наименование лаборатории СЭС и др., проводившей исследование ________________________________________________ Л _________________________________________________________________________ И _________________________________________________________________________ Н Наименование образца ____________________________________________________ И Место отбора образца ____________________________________________________ Я Цель исследования _______________________________________________________
О _________________________________________________________________________ Т Дата поступления материала в лабораторию ________________________________ Р Результат исследования __________________________________________________ Е _________________________________________________________________________ З _________________________________________________________________________ А _________________________________________________________________________
(Соответствует НТД, не соответствует, НТД отсутствует)
Дата выдачи ответа «» ______________________________ 19 г.
Фамилия, подпись врача ___________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _______ для исследования крови на пробу Кумбса
"__" _______________ 19__ г.
В лабораторию ___________________________________________________________ _________________________________________________________________________ Л _________________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Возраст__________________________________________________________________ Я Учреждение _____________________ отделение ______________________________ ________________________________ палата _________________________________ О Участок ____________________ медицинская карта N ________________________ Т Диагноз _________________________________________________________________ Р _________________________________________________________________________ Е _________________________________________________________________________ З Группа крови исследуемого _______________________________________________ А
Подпись врача __________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 206/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ N ___________ крови на пробу Кумбса
"__" ___________________ 19__ г.
(дата взятия крови)
Л Лаборатория _____________________________________________________________ И _________________________________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Я _________________________________________________________________________ Возраст _________________________________________________________________ О Учреждение ______________________________________________________________ Т Отделение _________________________ палата ______________________________ р Участок _____________________________ медицинская карта N _______________ Е З РЕЗУЛЬТАТ: А Прямая проба ____________________________________________________________ (положительная, отрицательная) Титр ____________________________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа
Подпись врача-лаборанта
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 207/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _____ для исследования крови на резус-принадлежность и резус-антитела (нужное подчеркнуть)
"__" _______________ 19__ г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________
Возраст _________________________________________________________________ Учреждение ______________________________________________________________ Л Отделение _______________________________________________________________ И Палата ________________________ Участок _________________________________ Н Медицинская карта N ________________________ И Диагноз _________________________________________________________________ Я
_________________________________________________________________________ О Группа крови исследуемого _______________________________________________ Т Фамилия врача, определявшего группу крови _______________________________ Р _________________________________________________________________________ Е Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на переливание) _____ З _________________________________________________________________________ А
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 207/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ КРОВИ N _____ на резус-принадлежность и резус-антитела «» ___________________ 19 г.
Л Лаборатория _____________________________________________________________ И Фамилия, имя, отчество __________________________________________________ Н _________________________________________________________________________ И Возраст _________________________________________________________________ Я Учреждение ______________________________________________________________ Отделение _______________________________________________________________ О Палата ______________________________ Участок ___________________________ Т Медицинская карта N _______________ р Резус-принадлежность ___________________________________________________ Е Резус-антитела: не обнаружены З обнаружены: полные, неполные (нужное подчеркнуть) А Титр ____________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
Подпись врача-лаборанта _______________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Сколько в анамнезе беременностей __________________________________________ Рождались ли дети с гемолитической болезнью (тяжелая желтуха, врожденный универсальный отек и др.) _________________________________________________ подчеркнуть, вписать
Имелись ли повторные выкидыши и мертворожденные дети ______________________
вписать
Подпись врача,
взявшего кровь на исследование ________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 208/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЭТИКЕТКА для посуды с биоматериалом
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Учреждение ____________________________ отделение _________________________ палата ________ участок ___________________________________________________ медицинская карта N _______________________________________________________ Анализ ____________________________________________________________________ Дата ______________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А7
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 209/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
РЕЗУЛЬТАТ АНАЛИЗА N ______ «» _________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение _________________________________________________________________ палата ________ участок ___________________________________________________ Медицинская карта N _______________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись: _______________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 210/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____ «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение _________________ Отделение __________ палата __________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________
Количество ______________ л <*> ______________ мл <**> ____________________ Цвет ______________________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ Относительная плотность ___________________________________________________ Реакция ___________________________________________________________________ Белок _____________ г/л <*> ____________ г % <**> _________________________ Глюкоза ______________ ммоль/л <*> ____________ г % <**> __________________ Кетоновые тела ____________________________________________________________ Реакция на кровь __________________________________________________________ Билирубин _________________________________________________________________ Уробилиноиды ______________________________________________________________ Желчные кислоты ___________________________________________________________ Индикан ___________________________________________________________________
<**> Единицы, подлежащие замене.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Эпителий: плоский _______________________________________________________________ переходный ____________________________________________________________ почечный ______________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________
Эритроциты: неизмененные __________________________________________________________ измененные ____________________________________________________________ Цилиндры: гиалиновые ____________________________________________________________ зернистые _____________________________________________________________ восковидные ___________________________________________________________ эпителиальные _________________________________________________________ лейкоцитарные _________________________________________________________ эритроцитарные ________________________________________________________ пигментные ____________________________________________________________ Слизь______________________________________________________________________
Соли ______________________________________________________________________ Бактерии __________________________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 211/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ ПО ЗИМНИЦКОМУ N _____ «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Количество принятой жидкости ______________________________________________
| Номер порции | Часы | Относительная плотность | Количество мочи в л. |
|---|---|---|---|
| 1 | |||
| 2 | |||
| 3 | |||
| 4 | |||
| 5 | |||
| 6 | |||
| 7 | |||
| 8 |
Дневной диурез _____________ л
Ночной диурез _____________ л
Общий диурез _____________ л
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 212/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория ____________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____ глюкоза и кетоновые тела «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________ Возраст _______________ Учреждение __________________________ отделение __________ палата _________ участок __________________________________ медицинская карта N ____________ Суточное количество мочи __________________ л.
| Результат | ||
| единицы СИ | единицы, подлежащие замене | |
| Относительная плотность | ||
| Глюкоза | ммоль/л | г% |
Реакция на кетоновые тела _____________________________________ «» ___________________ 19 г. Подпись _________________ дата выдачи анализа
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 213/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛЮКОЗУРИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ N _____ «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________
| Часы сбора мочи | Количество мочи в л | Относительная плотность | Глюкоза ммоль/л (г%) <*> |
Реакция на кетоновые тела |
|---|---|---|---|---|
"" ___________________ 19 г. дата выдачи анализа
Подпись _________________
<*> В скобках даны единицы, подлежащие замене.
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 214/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N _____ Активность альфа-амилазы «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________ Возраст _______________ Учреждение __________________________ Отделение __________ палата _________ Участок __________________________________ медицинская карта N ____________
| Единицы СИ мкг/(с-л) | Единицы, подлежащие замене мг (час-мл) |
|
|---|---|---|
| Результат | ||
| Норма |
""___________________ 19 г. Подпись _________________ дата выдачи анализа
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 215/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____ определение количества форменных элементов мочи «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
По методу _________________________________________________________________ (указать метод)
Фамилия, И., О. ________________________________________ Возраст __________ Учреждение _____________________________________ отделение ________________ Палата _________________ участок ____________ медицинская карта N _________
| Результаты | Норма | |
|---|---|---|
| Лейкоциты | ||
| Эритроциты | ||
| Цилиндры |
""___________________ 19 г. Подпись _________________ дата выдачи анализа
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 216/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОКРОТЫ N _____ «» _________________________ 19 г. ___ час. ___ мин. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ______ Учреждение __________________________ Отделение ____________ палата _____ Участок _________________ медицинская карта N ________________ Количество __________________________ Запах _______________________________ Цвет _________________________ Характер ___________________________________ Примеси ___________________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Эпителий ____________________________ Волокна: ____________________________ Альвеолярные макрофаги ______________ эластичные __________________________ _____________________________________ коралловидные _______________________ Лейкоциты ___________________________ обызвествленные _____________________ Эритроциты __________________________ Микобактерии туберкулеза ____________ _____________________________________ Эозинофилы __________________________ Грибы _______________________________ Прочая флора ________________________ Спирали Куршмана __________________________________________________________ Кристаллы Шарко-Лейдена ___________________________________________________
Клетки с признаками атипии ________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 217/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СЕКРЕТА ПРОСТАТЫ N _____ «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение __________ палата _________ Участок _________________________ медицинская карта N _____________________ Количество _____________________________________________________________ мл Цвет ______________________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________ Эритроциты ________________________________________________________________ Эпителии __________________________________________________________________ Макрофаги _________________________________________________________________ Лецитиновые зерна _________________________________________________________ Амилоидные тельца _________________________________________________________ Сперматозоиды _____________________________________________________________ Трихомонады _______________________________________________________________ Гонококки _________________________________________________________________ Прочая флора ______________________________________________________________ Клетки с признаками атипии ________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 218/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____ отделяемого мочеполовых органов и прямой кишки «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Отделяемое из: | ||||
| шейки матки | мочеиспускательного канала | влагалища | прямой кишки | |
| эпителий | ||||
| лейкоциты | ||||
| эритроциты | ||||
| микрофлора | ||||
| трихомонады | ||||
| гонококки | ||||
| клетки с признаками атипии | ||||
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 219/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КАЛА N _____ «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Количество ________________________________________________________________ Консистенция ______________________________________________________________ Форма _____________________________________________________________________ Запах _____________________________________________________________________ Цвет ______________________________________________________________________ Реакция ___________________________________________________________________ Слизь _____________________________________________________________________ Кровь _____________________________________________________________________ Остатки непереваренной пищи _______________________________________________
Реакция на скрытую кровь: _________________________________________________
Реакция на стеркобилин ____________________________________________________ Реакция на билирубин ______________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Мышечные волокна: с исчерченностью ______________________________________________________ без исчерченности _____________________________________________________ Соединительная ткань ______________________________________________________ Жир нейтральный ___________________________________________________________ Жирные кислоты ____________________________________________________________ Мыла ______________________________________________________________________ Растительная клетчатка переваримая ________________________________________
Крахмал ___________________________________________________________________ Иодофильная флора _________________________________________________________ Кристаллы _________________________________________________________________ Слизь _____________________________________________________________________ Эпителий __________________________________________________________________ Лейкоциты _________________________________________________________________ Эритроциты ________________________________________________________________ Простейшие ________________________________________________________________ Яйца глистов ______________________________________________________________ Дрожжевые грибки __________________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись _________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 220/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КАЛА N ____ яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. _________
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________ палата ______________________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Яйца гельминтов ___________________________________________________________
Простейшие ________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь __________________________________________________
Реакция на стеркобилин ____________________________________________________ Реакция на билирубин ______________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 221/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ЖЕЛУДОЧНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ фракционное исследование
"__" ________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________________________ Возраст __________________________________________________________ Учреждение _________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N _______
До введения стимулятора (Базальная секреция)
| № порции | Количество сока в мл | Титрационные единицы (ммоль/л HCl) | слизь | желчь | кровь | пепсин | |||||
| общая кислотность | свободная соляная кислота | связанная соляная кислота | кислотный остаток | ||||||||
| 0 | |||||||||||
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час
После введения стимулятора (Стимулированная секреция)
Стимулятор: ___________________
| 5 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 |
Дебит-час соляной кислоты _________________ ммоль/час
Дебит-час свободной соляной кислоты _________________ ммоль/час Микроскопия осадка: ______________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись _________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 222/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ДУОДЕНАЛЬНОГО СОДЕРЖИМОГО N _____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок _______________________________________ медицинская карта N _______ Зонд ______________________________________________________________________ Содержание желудка _________ мл. своб. HCl _____, общая кислотность _______ Зонд входит в дуоденум через ______ мин. Контроль рентгена — да, нет. Спазм пилорического отдела желудка, атония антрального отдела желудка. Порция «А», длительность выделения ________ мин., _______ мл, цвет светло-, темно-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________ Микроспория _______________________________________________________________
Порция «В» через _____ мин. после введения раздражителя (_________________) длительность выделения ____ мин., ____ мл, выделяется равномерно, толчками, цвет темно-желтый, коричневый, темно-коричневый, зеленоватый. Прозрачная, мутная, с хлопьями _________ Билирубиновый индекс _____________ Рефлекса нет. Микроскопия _______________________________________________________________
Порция «С», длительность выделения ________ мин., ________ мл, цвет темно-, светло-желтый Прозрачная, мутная, с хлопьями ____________________________________________ Микроскопия _______________________________________________________________
Билирубин _____________________ желчные кислоты ___________________________ Холестерин ______ холато-холестериновый коэффициент _______________________ А, В, С, рост флоры __________________
| 70 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 60 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 55 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 50 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 45 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 40 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 35 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 30 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 25 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 20 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 15 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 10 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 5 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 0 | 5 | 10 | 15 | 20 | 25 | 30 | 35 | 40 | 45 | 50 | 55 | 60 | 65 | 70 | 75 | 80 | 85 | 90 | 100 | 110 | 120 мин. | |||||||||||||||||||||||
Заключение ________________________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г. Подпись _________________________
дата выдачи анализа
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 223/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ N ____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Количество ________________________________________________________________ Цвет ______________________________________________________________________ до центрифугирования
после центрифугирования
Ксантохромия ______________________________________________________________ Прозрачность ______________________________________________________________ до центрифугирования
после центрифугирования
Цитоз _____________________________________________________________________
Белок _____________________________________________________________________
Реакция Таката-Ара ________________________________________________________ Реакция Ланге______________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Лимфоциты _________________________________________________________________ Эозинофилы ________________________________________________________________ Нейтрофилы ________________________________________________________________ Макрофаги _________________________________________________________________ Измененные клетки _________________________________________________________ Полибласты ________________________________________________________________ Плазмоциты ________________________________________________________________ Клетки арахноидэндотелия___________________________________________________ Клетки эпендимы ___________________________________________________________ Зернистые шары ____________________________________________________________
Эритроциты ________________________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Для типографии! Код формы по ОКУД ______________________ при изготовлении документа Код учреждения по ОКПО _________________
формат А3
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 224/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Анизоцитоз (макроциты, микроциты, мегалоциты) _____________________________ Пойкилоцитоз ______________________________________________________________ Эритроциты с базофильной зернистостью _____________________________________ Полихроматофилия __________________________________________________________ Тельца Жолли, кольца Кебота _______________________________________________ Эритро-, нормобласты (на 100 лейкоцитов) __________________________________ __________________________ Мегалобласты ___________________________________
Гиперсегментация ядер _____________________________________________________ Токсогенная зернистость ___________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД _____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО ________________ при изготовлении документа формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 225/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____ гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, скорость (реакция) оседания эритроцитов «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись _________________________
Код формы по ОКУД ____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО _______________ при изготовлении документа формат А6
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 226/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____ определение диаметра эритроцитов «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ______________________________________ Возраст ____________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Диаметр эритроцитов в микрометрах (мкм) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Количество эритроцитов с данным диаметром в % |
Средний диаметр эритроцита _________________________________ мкм.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 227/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ ПУНКТАТА КОСТНОГО МОЗГА N ____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Пункцией ________________________________________ получено ________________ Количество миелокариоцитов ___________ норма: 50,0 — 150,0 тыс. в 1 мкл (50,0 — 150,0 · 109/л — единицы СИ) Количество мегакариоцитов ____________ норма: 23,0 — 103,0 в 1 мкл (0,023 — 0,103 · 109/л — единицы СИ)
"__" ___________________ 19__ г. Подпись ______________________
дата выдачи анализа
Для типографии! при изготовлении документа формат А1
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 228/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ N _____ «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок _________________________________ медицинская карта N _____________
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффициент пересчета в единицы СИ | ||||
| результат | норма <*> | результат | норма <*> | ||||
| Общий белок | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Альбумин 69000 | мкмоль/л | г/100 мл | 144,93 | ||||
| Альбумин | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Глобулины | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| \alpha_{1} | % | % | |||||
| \alpha_{2} | % | % | |||||
| \beta | % | % | |||||
| \gamma | % | % | |||||
| Фибриноген | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Остаточный азот 14,0067 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,7140 | ||||
| Мочевина 60,06 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,1665 | ||||
| Индикан 295,30 | мкмоль/л мг/л | мг/100 мл мг/100 мл | 33,863 10,000 | ||||
| Креатинин 113,12 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0880 | ||||
| Мочевая кислота 168,11 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0590 | ||||
| Липиды общие | г/л | г/100 мл | 10,000 | ||||
| Холестерин общий 386,64 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Эфиры холестерина | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0260 | ||||
| Триглицериды 875 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0110 | ||||
| Фосфолипиды общие ср. 774 | ммоль/л | г/л | 1,2920 | ||||
| бета-липопротеиды | % | % | 1,0000 | ||||
| Билирубин общий 584,65 | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин связанный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Билирубин свободный | мкмоль/л | мг/100 мл | 17,104 | ||||
| Калий 39,102 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,2557 | ||||
| Натрий 22,989 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 1,0000 0,4350 | ||||
| Кальций 40,08 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,2495 | ||||
| Магний 24,312 | ммоль/л | мэкв/л мг/100 мл | 0,5000 0,4113 | ||||
| Железо 55,847 | мкмоль/л | мкг/100 мл | 0,1790 | ||||
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.
| Исследуемый компонент. Относительная атомная или молекулярная масса | Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | Коэффициент пересчета в единицы СИ | ||||
| результат | норма <*> | результат | норма <*> | ||||
| Хлор 35,453 | ммоль/л | мэкв/л ------------ мг/100 мл | 1,0000 0,2820 | ||||
| Фосфор неорганический 30,973 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,3230 | ||||
| Аланин-аминотрансфераза (АлАТ) | нмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час · мл) | 278,00 | ||||
| Аспартат-аминотрансфераза (АсАТ) | нмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час · мл) | 278,00 | ||||
| \alpha -амилаза | мкг/(с · л) | мг/(час · мл) | 278,00 | ||||
| Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза | мкмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Фруктозо-1,6-монофосфат альдолаза | мкмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Креатинфосфокиназа (КФК) | мкмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (мин. · мл) | 16,667 | ||||
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | нмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Изоферменты ЛДГ: | % | % | |||||
| ЛДГ1 | % | % | |||||
| ЛДГ2 | % | % | |||||
| ЛДГ3 | % | % | |||||
| ЛДГ4 | % | % | |||||
| ЛДГ5 | % | % | |||||
| Фосфатаза кислая (ФК) | нмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Фосфатаза щелочная (ФЩ) | нмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час. · мл) | 278,00 | ||||
| Холинэстераза сывороточная (ХЭсыв.) | мкмоль/(с · л) | мкмоль ------------ (час. · мл) | 0,2780 | ||||
| Глюкоза 180,16 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0555 | ||||
| Сиаловые кислоты 309,28 | ммоль/л | мг/100 мл | 0,0320 | ||||
| Серомукоид | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Гексозы | мг/л | мг/100 мл | 10,000 | ||||
| Тимоловая проба | экстинкция | ||||||
| Сулемовая проба | мл | ||||||
| Бромсульфалеиновая проба | % | % | |||||
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.
"__" ___________________ 19__ г. Подпись __________________
дата выдачи анализа
Примечание. Лечебно-профилактические учреждения при печатании в типографии бланка «Биохимический анализ крови» могут включать в него меньшее число показателей, в соответствии с выполняемым объемом исследований и обязательным минимумом лабораторных исследований, утвержденным Приказом МЗ СССР № 380 от 15 апреля 1978 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А1
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 229/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____ белковые фракции сыворотки крови (метод электрофореза) «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _________________________________________ Возраст _________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Общее количество белка _____________________ г/л _________________ г/100 мл
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 230/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____ липопротеиды сыворотки крови ____________________________ (указать метод) «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Учреждение __________________________ Отделение ______________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Фракция липопротеидов (в относительных %)
| Результат | Норма | |
|---|---|---|
| \alpha | ||
| \text{пре} - \beta | ||
| \beta |
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 231/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N _____ содержание глюкозы «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ____________________________________________ палата _____________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Время | Результат | |
| единицы СИ ммоль/л | единицы, подлежащие замене мг/100 мл | |
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 232/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ГЛИКЕМИЧЕСКАЯ КРИВАЯ ПОСЛЕ НАГРУЗКИ ГЛЮКОЗОЙ, ГАЛАКТОЗОЙ N ____________ (подчеркнуть)
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ________
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
| мг/100 мл | ||||||||||||||
| 250 | ||||||||||||||
| 240 | ||||||||||||||
| 230 | ||||||||||||||
| 220 | ||||||||||||||
| 210 | ||||||||||||||
| 200 | ||||||||||||||
| 190 | ||||||||||||||
| 180 | ||||||||||||||
| 170 | ||||||||||||||
| 160 | ||||||||||||||
| 150 | ||||||||||||||
| 140 | ||||||||||||||
| 130 | ||||||||||||||
| 120 | ||||||||||||||
| 110 | ||||||||||||||
| 100 | ||||||||||||||
| 90 | ||||||||||||||
| 80 | ||||||||||||||
| 70 | ||||||||||||||
| 0 | 30 | 60 | 90 | 120 | 150 | 180 мин. | ||||||||
Гипергликемический коэффициент = ________________________________________________________
Постгликемический коэффициент = ________________________________________________________
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 233/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________ содержание электролитов «» ________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Суточный диурез _________________________________________________________ л
натрий
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 234/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________ активность ферментов сыворотки крови «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Результат | Единицы СИ | Норма | Коэффициент пересчета в единицы СИ | |
| Единицы, подлежащие замене | ||||
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| \alpha -амилаза | мкг/(с · л) | 278,00 | ||
| мг/(час · л) | ||||
| \gamma -глутамилтранспептидаза (\gamma - \text{ГТП}) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Глутаматдегидрогеназа (ГлДГ) | нмоль/(с · л) | 16,667 | ||
| мкмоль/(мин · л) | ||||
| Креатинфосфокиназа (КФК) | нмоль/(с · л) | 16,667 | ||
| мкмоль/(мин · л) | ||||
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) (изоферменты ЛДГ — см. на оборот.) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Липаза | ||||
| Сорбитолдегидрогеназа (СДГ) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Фосфатаза кислая (ФК) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Фосфатаза щелочная (ФЩ) | нмоль/(с · л) | 278,00 | ||
| мкмоль/(час · мл) | ||||
| Фруктозо-1,6-дифосфат альдолаза | мкмоль/(с · л) | 16,667 | ||
| мкмоль/(мин · мл) | ||||
| Фруктозо-1-монофосфат альдолаза | мкмоль/(с · л) | 16,667 | ||
| мкмоль/(мин · мл) | ||||
| Холинэстераза сывороточная (ХЭ сыв.) | мкмоль/(с · л) | 0,2780 | ||
| мкмоль/(час · мл) |
ИЗОФЕРМЕНТЫ СЫВОРОТКИ КРОВИ (в относительных %)
| Результат | Норма | ||
|---|---|---|---|
| Изоферменты лактатдегидрогеназы: | |||
и т.д. до конца страницы
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 235/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ________ содержание гормонов и медиаторов «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| Экстрагируемый бутанолом йод | нмоль/л | мкг/100 мл | ||||
| Йод, связанный с белком | ||||||
| Ацетилхолин | мкмоль/л | |||||
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа
Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 236/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ МОЧИ N ________ содержание гормонов и медиаторов «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Суточный диурез ________________________ л ________________________________
| Единицы СИ | Единицы, подлежащие замене | |||||
| результат | норма | результат | норма | |||
| Эстриол | нмоль | мкг | ||||
| Адреналин | мкмоль | мг | ||||
| Дофамин | ||||||
| ДОФА | ||||||
| Ванилил миндальная кислота | ||||||
| 5-оксиндолил-уксусная кислота | ||||||
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 237/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ________ показатели системы свертывания крови «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Наименование исследования | Единицы СИ | ||
| Результат | Норма <*> | ||
| Время свертывания крови (венозной) | мин. | ||
| Время кровотечения | мин. | ||
| Количество тромбоцитов | 180,0 — 320,0 | ·109/л | |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | ||
| Протромбиновое время (индекс) | с (%) | ||
| Пробы на ингибицию: | с | ||
| с | |||
| с | |||
| с | |||
| Коррекционные пробы: | с | ||
| с | |||
| с | |||
| с | |||
| Тромбиновое время (ТВ) | с | ||
| Рентилазное время | с | ||
| Фибриноген плазмы | мг/л | ||
| Растворимые комплексы фибринмономера (РКФМ) | |||
| Фибринолитическая активность | мин. | ||
| Плазминоген | |||
| Антиплазминовая активность | |||
| Продукты распада фибриногена (ПРФ) | |||
| Фактор II (протромбин) | % | ||
| Фактор V (проакцелерин) | % | ||
| Фактор VII (проконвертин) | % | ||
| Фактор VIII (антигемофилический глобулин «А») | % | ||
| Фактор IX (антигемофилический глобулин «Б») | % | ||
| Фактор X (Стюарта-Прауэра) | |||
<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
| Наименование исследования | Единицы СИ | ||
| Результат | Норма <*> | ||
| Фактор XI (РТА) | |||
| Фактор XII (Хагемана) | |||
| Фактор XIII (фибринстабилизирующий) | |||
| Тест генерации тромбопластина: | |||
| тромбоциты | с | ||
| плазма | с | ||
| сыворотка | с | ||
| Ретракция кровяного сгустка | |||
| Тромбоэластограмма (ТЭГ): | |||
| r | мин. | ||
| К | мин. | ||
| ma | мм | ||
| S | мин. | ||
| Адгезия (ретенция) тромбоцитов | % | ||
| Агрегация тромбоцитов: | |||
| с АДФ | |||
| с коллагеном | |||
| с адреналином | |||
| с ристомицином | |||
| Антиген фактора VIII | % | ||
| Антитромбин III | % | ||
<*> Норма вносится в соответствии с методом, принятым в лаборатории.
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 238/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________ показатели системы свертывания крови (сокращенный анализ) «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ___________________________ Отделение ____________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Результат | Норма <*> | |
|---|---|---|
| Время свертывания: | ||
| венозная кровь | мин. | мин. |
| капиллярная кровь | мин. | мин. |
| Время кровотечения | мин. | мин. |
| Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) | с | с |
| Протромбиновое время (индекс): | ||
| Плазма крови | с (%) | с (%) |
| Капиллярная кровь | с (%) | с (%) |
| Тромбиновое время (ТВ) | с | с |
| Фибриноген плазмы | мг/л | мг/л |
| Тромбоциты | ·109/л | ·109/л |
<*> Норма вносится в соответствии с используемым методом.
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 239/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ N
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _________________________________________ Отделение ____________ Палата ______ участок ________________ медицинская карта N ________________ При исследовании __________________________________________________________ (указать материал)
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 240/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РЕЗУЛЬТАТ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ ВЫДЕЛЕННЫХ КУЛЬТУР К ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКИМ ПРЕПАРАТАМ N _______
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. _______________________________________ Возраст ___________ Учреждение ________________________________________ отделение _____________ Палата ______ участок _______________________ медицинская карта N _________ При исследовании __________________________________________________________ (указать материал)
| Наименование микроорганизмов | Ассоциация микроорганизмов | |||||||||||||||
| Выделены: | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||
| Наименование препаратов | Чувствительность <*> микроорганизмов | |||||||||||||||
| устойчив | малочувств. | чувствителен | МИК в мкг/мл | устойчив | малочувств. | чувствителен | МИК в мкг/мл | устойчив | малочувств. | чувствителен | МИК в мкг/мл | устойчив | малочувств. | чувствителен | МИК в мкг/мл | |
| Антибиотики: | ||||||||||||||||
| Пенициллин | ||||||||||||||||
| Метициллин | ||||||||||||||||
| Оксациллин | ||||||||||||||||
| Диклоксациллин | ||||||||||||||||
| Ампициллин | ||||||||||||||||
| Карбенициллин | ||||||||||||||||
| Эритромицин | ||||||||||||||||
| Олеандомицин | ||||||||||||||||
| Линкомицин | ||||||||||||||||
| Ристомицин | ||||||||||||||||
| Рифамицин | ||||||||||||||||
| Левомицетин | ||||||||||||||||
| Тетрациклин | ||||||||||||||||
| Стрептомицин | ||||||||||||||||
| Канамицин | ||||||||||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Чувствительность <*> микроорганизмов | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |||||||||||||
| Мономицин | ||||||||||||||||
| Гентамицин | ||||||||||||||||
| Неомицин | ||||||||||||||||
| Полимиксин | ||||||||||||||||
| Цепорин | ||||||||||||||||
| Сульфаниламиды: | ||||||||||||||||
| Сульфадиметоксин | ||||||||||||||||
| Норсульфазол | ||||||||||||||||
| Нитрофураны: | ||||||||||||||||
| Фуразолин | ||||||||||||||||
| Фурациллин | ||||||||||||||||
| Фурадонин | ||||||||||||||||
| Фурагин | ||||||||||||||||
| Фуразолидон | ||||||||||||||||
| Прочие: | ||||||||||||||||
<*> Результат отметить: при использовании метода дисков — знаком «+», при использовании метода разведений — указанием минимальной, ингибирующей концентрации МИК (мкг/мл).
"__" ___________________ 19__ г.
дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 241/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______ реакция Вассермана и др.
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст ___________________________________________________________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Реакция Вассермана с антигенами: кардиолипиновым _______________________________________________________ неспецифическим _______________________________________________________ из бледных трепонем ___________________________________________________ (культуральным) _______________________________________________________ Реакция Кана ______________________________________________________________ Реакция цитохолевая _______________________________________________________ Количественный титр РВ ____________________________________________________ Реакция Вассермана (на холоде) ____________________________________________ Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) ______________________________________ Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): ________________________________________ РИФ-100 _______________________________________________________________ РИФ-200 _______________________________________________________________ РИФ-абсорб. ___________________________________________________________ Экспресс-реакции: плазматест ____________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) _________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 242/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ КРОВИ N ______ реакция Видаля, Райта, Хеддльсона и др. «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ____________________________________ Возраст ______________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Реакция агглютинации с риккетсиозным антигеном _________________________________________________ РПГА с антигеном Провачека _________________________________________________________________
Реакция Пауль-Буннеля _____________________________________________________
РСК с антигенами: риккетсиозным _________________________________________________________ «Ку» __________________________________________________________________ токсоплазмозным _______________________________________________________ орнитозным ____________________________________________________________
и т.д. до конца страницы
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 243/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АНАЛИЗ КРОВИ N ______ антистрептолизин-О, антигиалуронидаза, антистрептокиназа, С-реактивный белок, ревматоидный фактор
"__" _____________________ 19__ г. ч. ___ м. ___
Фамилия, имя, отчество __________________________________ Возраст _________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение __________________________________________ палата _______________ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
| Результат | Норма | |
|---|---|---|
| Антистрептолизин-О | ||
| Антигиалуронидаза | ||
| Антистрептокиназа | ||
| С-реактивный белок | ||
| Реакция Ваалер-Розе | ||
| Латекс-тест | ||
"" ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 244/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _____ иммуноглобулины __________________________ (указать биоматериал) «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. ___________________________________________________________ Возраст _____________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________
и т.д. до конца страницы
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 245/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N ____________________________ (указать биоматериал) АЛЬФА-ФЕТОПРОТЕИН, АВСТРАЛИЙСКИЙ АНТИГЕН
"__" __________________________ 19__ г.
дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Альфа-фетопротеин _________________________________________________________ Австралийский антиген _____________________________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 246/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
АНАЛИЗ N _________ ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТА «» __________________________ 19 г. дата взятия биоматериала
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________________________________________________ Отделение ___________________________________________________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Гемолитическая активность комплемента _____________________________________
«» ___________________ 19 г. дата выдачи анализа Подпись ____________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 247/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (анализ мочи)
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _______________________ Отделение _________________ палата _____ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления «» _________________ 19 г. Дата выписки «» _____________________ 19 г. Диагноз ___________________________________________________________________
| Наименование исследований | Даты исследований | ||||||||
| Количество | |||||||||
| Цвет | |||||||||
| Относительная плотность | |||||||||
| Прозрачность | |||||||||
| Реакция | |||||||||
| Белок | |||||||||
| Глюкоза | |||||||||
| Кетоновые тела | |||||||||
| Реакция на кровь | |||||||||
| Билирубин | |||||||||
| Уробилиноиды | |||||||||
| Желчные кислоты | |||||||||
| Индикан | |||||||||
Для типографии! при изготовлении документа формат А6
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 248/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (анализ крови)
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение _________________________ Отделение ______________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления «» _________________ 19 г. Дата выписки «» _____________________ 19 г. Диагноз ___________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А5
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 249/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
КАРТА ДИНАМИКИ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ (биохимический анализ крови)
Фамилия, И., О. __________________________________ Возраст ________________ Учреждение ________________________ Отделение _______________ палата ______ Участок ______________________________ медицинская карта N ________________ Дата поступления «» _________________ 19 г. Дата выписки «» _____________________ 19 г. Диагноз ___________________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 250/у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ регистрации анализов и их результатов __________________________________ (название анализов)
Начат «» ______________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Журнал предназначен для регистрации и записи результатов анализов — биохимических, общеклинических, гематологических и пр.
В графах 6 - 30 вписываются названия анализов, например: билирубин, холестерин и т.п.
В строках против соответствующих граф с названиями анализов условным знаком (У или +) отмечаются исследования, которые необходимо выполнить больному согласно направлению (регистрация анализов).
По выполнению анализов лаборантами результаты вносятся в данный журнал (запись результатов исследования) из рабочих журналов.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Дата поступления | № п/п | Фамилия, имя, отчество больного | Отделение, палата, участок | Диагноз | Название и | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
и т.д. до конца страницы
| результат анализа | Примечание | |||||||||||||||
| 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 251/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ лабораторных исследований _________________________________ вписать название анализа
Начат «» _______________ 19 г. Окончен «» _______________ 19 г.
1. Рабочий журнал ведется исполнителем методик (врачом-лаборантом, лаборантом).
2. В графы «1» и «2» переписывают дату и номер анализов из регистрационного журнала.
3. Номера анализов в рабочем журнале должны строго соответствовать номерам регистрационного журнала.
4. По выполнении анализов результаты и показания приборов вносятся в регистрационный журнал.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Дата | Регистрационный № анализа | Показания прибора | Результат | Примечание | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 252/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
Лаборатория ________________________________
ЖУРНАЛ регистрации микробиологических и паразитологических исследований
(вписать название анализов)
Начат "__" _____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г.
Журнал предназначен для регистрации микробиологических и
паразитологических исследований. При большом объеме работы можно вести журналы по видам исследований (на энтеробактерии, коринебактерии, кокки и т.д.). Основанием для приема материала на исследование служат бланки-направления.
Очередной регистрационный номер присваивается каждому поступившему материалу, и под этим номером проводят исследование до завершения. Все записи в рабочем журнале и на бланках ведут под этим номером, не допуская
расхождения номеров.
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
6. ________________________________________________
7. ________________________________________________
8. ________________________________________________
9. ________________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии
при изготовлении документа
формат А4
| Отделение, палата, участок | Диагноз. Дата заболевания | Показания к обследованию | Обследование: первичн., повторн., контрольное | Исследуемый материал | Цель исследования | Результат исследования <*> | Подпись лица, проводившего исследов. | Дата выдачи ответа | Фамилия лица, получившего ответ |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 |
<*> При исследованиях на возбудителей паразитарных болезней при положительном результате указывается вид паразита и интенсивность инвазии.
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 253/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований
Начат «» ______________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
1. В графу 3 «Регистрационный N» переписываются номера анализов регистрационного журнала. Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. В графе 4 «Наименование среды и характер роста» отмечают название плотных питательных сред, на которые производят посев исследуемого материала, а также наличие или отсутствие подозрительных колоний. Для каждой среды используют отдельную горизонтальную строку.
3. Графы 6 - 26 «Тесты для идентификации» служат для характеристики биологических свойств микроорганизмов (ферментативная активность, антигенная структура, токсигенность и др.).
4. Расщепление углеводов рекомендуется отмечать следующими знаками:
кг — при образовании кислоты и газа;
к — при образовании кислоты без газообразования;
5. Ферментативную активность в отношении других веществ, а также образование индола и сероводорода и т.д. целесообразно отмечать знаками:
6. В графе 27 «Результат исследования» указать вид выделенных микроорганизмов и массивность обсеменения.
Методы сбора материала и лабораторные исследования проводятся в
соответствии со следующей нормативно-технической документацией
(НТД перечислить):
1. ____________________________________________________________
2. ____________________________________________________________
3. ____________________________________________________________
4. ____________________________________________________________
5. ____________________________________________________________
6. ____________________________________________________________
7. ____________________________________________________________
8. ____________________________________________________________
9. ____________________________________________________________
10. ___________________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Дата | № п/п | Регистрационный N | Наименование среды и характер роста | Микроскопия | Тесты для | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
и т.д. до конца страницы
| идентификации | Результат исследования | Дата окончания исследования. Подпись лица, проводившего исследование | ||||||||||||
| 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 |
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 254/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ регистрации исследований и результатов определения чувствительности микроорганизмов к химио-терапевтическим препаратам
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
1. В графе 3 «Регистрационный N» указываются номера анализов, соответствующие номерам регистрационного журнала.
Анализ ведут на всех этапах под одним номером.
2. Графы 4 - 8 заполняются в том случае, если данный журнал служит и для первичной регистрации анализов.
3. В графах 9 - 27 «Чувствительность микроорганизмов» указываются названия химиопрепаратов и регистрируются зоны задержки роста или минимальные ингибирующие концентрации (МИК).
4. При заполнении журнала в лабораториях противотуберкулезных учреждений — графа 6 должна называться — «Ниациновый тест», графа 8 — «Рост в контроле».
Методы сбора материала и лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
6. _______________________________________________
7. _______________________________________________
8. _______________________________________________
9. _______________________________________________
10. ______________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| Дата | № п/п | Регистрационный N | Фамилия, имя, отчество. Возраст. Медицинская карта N |
Учреждение, отделение, палата | Диагноз. Дата заболевания | Материал | Выделено: (название микроорганизма) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
и т.д. до конца страницы
| Чувствительность микроорганизмов | Дата выдачи ответа | ||||||||||||||||||||
| подпись лица, проводившего исследование | |||||||||||||||||||||
| 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 255/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ регистрации микробиологических исследований на туберкулез
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 256/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ приготовления и контроля питательных сред
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
1. При заполнении графы 6 указываются данные о сухих питательных средах, пептоне и т.п.
2. В графах 7 - 11 могут приводиться данные о количестве засеваемых микробных клеток.
3. Для полного учета в журналах ежедневно ведутся записи о количестве приготовленных питательных сред, независимо от проведения контроля.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 257/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ контроля работы стерилизаторов воздушного, парового (автоклава)
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» _____________ 19 г.
Указать нормативно-техническую документацию (НТД)
контроля работы стерилизаторов:
1. _______________________________________________
2. _______________________________________________
3. _______________________________________________
4. _______________________________________________
5. _______________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 258/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ исследований на стерильность
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Методы отбора образцов и их лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-
технической документацией (НТД перечислить):
1. __________________________________________________
2. __________________________________________________
3. __________________________________________________
4. __________________________________________________
5. __________________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 259/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ регистрации серологических исследований _______________________________________ вписать название исследований
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Методы отбора образцов, сбора материала и их
лабораторные исследования проводятся в соответствии
со следующей нормативно-технической документацией
(НТД перечислить):
1. ________________________________________________
2. ________________________________________________
3. ________________________________________________
4. ________________________________________________
5. ________________________________________________
6. ________________________________________________
7. ________________________________________________
8. ________________________________________________
9. ________________________________________________
10. _______________________________________________
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 260/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ регистрации серологических исследований _______________________________________ (диагностика сифилиса)
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
и т.д. до конца страницы
| Цитохолевая реакция | Реакция Кана | Количественный титр | РСК | Дата выдачи ответа. Подпись врача | |||||||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Для типографии! Код учреждения по ОКПО _______________ при изготовлении документа формат А4
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 261/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЛИСТОК ЕЖЕДНЕВНОГО УЧЕТА РАБОТЫ ВРАЧА-ЛАБОРАНТА за _________________ 19__ г.
Врач-лаборант (медлаборант) _______________________________________________
| № п/п | Название анализа | Количество выполненных анализов по дням месяца | Итого за месяц | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||
Листок ежедневного учета работы заполняется врачом-лаборантом (медлаборантом) и сдается заведующему лабораторией для внесения данных о количестве выполненных исследований в журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории (Форма N ___/у).
Врач-лаборант (медлаборант) _______________________________________
| № п/п | Название анализа | Количество выполненных анализов по дням месяца | Итого за месяц | ||||||||||||||||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | |||
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 262/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Лаборатория __________________
ЖУРНАЛ учета количества выполненных анализов в лаборатории
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
1. Журнал учета количества выполненных анализов в лаборатории ведется заведующим лабораторией.
2. Строки графы «Название анализа» заполняются согласно «Номенклатуре основных видов лабораторных анализов» по разделам: I — общеклинические анализы; II — гематологические; III — цитологические; IV — биохимические; V — микробиологические; VI — иммунологические анализы.
3. В графу «Лечебные подразделения» (подграфы 3 - 22) вносятся названия обслуживаемых лабораторией стационаров (лечебных отделений), амбулаторно-поликлинических учреждений.
Особо выделяется количество анализов, выполненных по помощи на дому.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
____________________ месяц _______________ год
| № п/п | Название анализа | ЛЕЧЕБНЫЕ | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
и т.д. до конца страницы
| ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ | Итого за | |||||||||||
| месяц | год | |||||||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | |
и т.д. до конца страницы
Код формы по ОКУД ____________________ Код учреждения по ОКПО _______________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 263/у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ приема и выдачи шприцев, инструментария, материалов
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Для типографии! при изготовлении документа формат А4
| ПОЛУЧЕНО | |||||||||||||||||||||||||||
| СДАНО | |||||||||||||||||||||||||||
| ОСТАТОК | |||||||||||||||||||||||||||
Дата Подпись
1.7 МЕДИЦИНСКАЯ УЧЕТНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ
САНИТАРНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 300-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ перечня объектов, подлежащих государственному санитарному надзору
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
_______________________________________________________________________ ССР (союзная республика) ______________________________________________________________________ АССР область (край) ____________________________________________________________ населенный пункт ____________________________ район _______________________ Город ________________________________ Раздел санитарного надзора ________________________________________________ В журнале прошнуровано листов ________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 301-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____ по отводу земельного участка под строительство «» ________________ 19 г.
I. Протокол рассмотрения проекта
1. Наименование объекта, для которого отводится участок, его ведомственная принадлежность ____________________________________________________________
2. Место нахождения участка _______________________________________________ республика, край, область, город, район
3. Наименование документов, на основании которых дано настоящее заключение
4. Производился ли осмотр участка в натуре ________________________________ комиссией в составе: ______________________________________________________
5. Характеристика земельного участка (территории):
а) размеры (площади) _______________________ б) рельеф ____________________
в) вид грунта _____________________________________________________________
г) высота стояния грунтовых вод ___________________________________________
д) наличие заболоченности _________________________________________________
е) наличие зеленых насаждений _____________________________________________
6. Использование участка (территории) в прошлом ___________________________
7. Размещение участка по отношению к окружающей территории, имеющимся строениям _________________________________________________________________
8. Господствующее направление ветров ______________________________________
9. Характеристика возможных влияний указанного объекта строительства на окружающую среду и гигиенические условия жизни населения __________________
10. Класс объекта по санитарной классификации, размеры санитарно-защитной зоны в соответствии с СН 245-71 и возможность ее организации ______________
11. Источнии водоснабжкения, возможность организации зоны санитарной охраны
12. Возможность канализования объекта _____________________________________
13. Места спуска сточных вод (соответствие требованиям) ___________________
14. Возможность теплоснабжения объекта ____________________________________
Земельный участок _________________________________________________________ место расположения
по санитарно-гигиеническим условиям:
а) пригоден для строительства _____________________________________________
б) не пригоден (указать основания) ________________________________________
Настоящее заключение действительно ________________________________________
Главный государственный санитарный врач
_______________________________________
Место печати _______________________________________ (административная территория)
Подпись ______________________
Код формы по ОКУД __________
Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 302-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации заключений по отводу земельных участков под строительство
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
| № п/п | № заключения | Дата | Наименование объекта | Ведомственная принадлежность | Место нахождения участка | Результаты рассмотрения | Примечание |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 303-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ____ по проекту ____________________________ «» ___________________ 19 г.
I. Протокол рассмотрения проекта
1. Наименование проекта ___________________________________________________
2. Наименование предприятия _______________________________________________
3. Министерство (ведомство) _______________________________________________
4. Место строительства ____________________________________________________ (адрес)
а) _____________________________________________________________________
б) _____________________________________________________________________
в) _____________________________________________________________________
г) _____________________________________________________________________
д) _____________________________________________________________________
е) _____________________________________________________________________
ж) _____________________________________________________________________
з) _____________________________________________________________________
и) _____________________________________________________________________
к) _____________________________________________________________________
6. Проект разработан ______________________________________________________ (наименование проектной организации)
7. Проект представлен _____________________________________________________ (наименование учреждения или предприятия)
при сопроводительном письме N __________ от «» __________________ 19 г.
8. Проектные материалы получены «» _________________ 19 г. Входящий N __________
Заключение по проектным материалам в соответствии с пунктом 9 «б», «в»
Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. N 361.
9. Экспертное заключение дано _____________________________________________ (наименование учреждения, давшего заключение)
N _________ от "__" _______________ 19__ г.
10. При рассмотрении проекта ______________________________________________
и экспертного заключения __________________________________________________
установлено: ______________________________________________________________
на основании изложенного, проект __________________________________________
СОГЛАСОВЫВАЕТСЯ, ОТКЛОНЯЕТСЯ ОТ СОГЛАСОВАНИЯ (ненужное зачеркнуть)
На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденном постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. № 361 настоящее заключение имеет обязательную силу.
Место печати Государственный Главный санитарный врач ________ _______________________________________ (наименование _______________________________________ (административной территории) _______________________________________ _______________________________________ (подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 304-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации проектов и заключений по проектам
Начат «» _________ 19 г. Окончен «» _________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 305-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N ______ предупредительного санитарного надзора строящегося, реконструируемого объекта
1. Наименование объекта ___________________________________________________
2. Адрес __________________________________________________________________
3. Министерство (ведомство) _______________________________________________
4. Взято на контроль (дата) ___________________
5. Организация, выполняющая проект ________________________________________
6. Организация, осуществляющая строительство ______________________________
7. Дата согласования с санитарно-эпидемиологической станцией и номер заключения:
а) отвода земельного участка ___________________________________________
б) проекта _____________________________________________________________
8. Сроки строительства: плановые _______________________________________________________________
фактические ____________________________________________________________
10. Дата ввода объекта в эксплуатацию _____________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 306-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______ о запрещении, приостановлении «» ________________ 19 г.
Я, главный государственный санитарный врач ________________________________ (наименование
административной территории, фамилия, имя, отчество)
рассмотрев материалы обследования _________________________________________
(наименование объекта, принадлежность)
(наименование документов)
установил: ________________________________________________________________
Руководствуясь Положением о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденным постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 г. № 361, ПОСТАНОВИЛ: Приостановить, запретить с «» __________________ 19 г.
Впредь до _________________________________________________________________
Ответственность за выполнение настоящего постановления возлагается на _____
(должность, фамилия, имя, отчество)
Постановление может быть обжаловано в 10-дневный срок вышестоящему должностному лицу санитарно-эпидемиологической службы.
Место Главный государственный санитарный врач
печати ____________________________________________________
(наименование административной
____________________________________________________
территории)
____________________________________________________
(подпись)
Постановление получил
____________________________________________________
(занимаемая должность)
____________________________________________________
фамилия, и., о.
"__" ______________________________ 19__ г.
(дата получения постановления)
Постановление составлено в _____________ экз.
Постановление выносится на основании п. п. 9 «д», «е», «ж» Положения о Государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. № 361.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 307-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА N _____ объекта текущего санитарного надзора ___________________
Раздел надзора ____________________________________________________________
Наименование объекта ______________________________________________________
Адрес _____________________________________________________________________ ________________________________________ телефон __________________________
Руководитель предприятия (организации, учреждения)
(фамилия, имя, отчество)
Характеристика санитарного состояния объекта
а) на момент составления карты ____________________________________________
б) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________
в) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________
г) на 1 января 19__ г. ____________________________________________________
Дата составления карты Санитарный врач _______________________ (подпись) «» ______________ 19 г. Помощник санитарного врача ____________ (подпись)
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 308-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КНИГА для записи санитарного состояния учреждения «» ______________ 19 г.
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 309-У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил «__» ________________ 198_ г.
Мною ______________________________________________________________________ (наименование должности — органа или учреждения
санитарно-эпидемиологической службы, адрес, телефон)
(фамилия, имя, отчество)
при санитарном обследовании _______________________________________________ (наименование объекта, его подчинение)
обнаружено ________________________________________________________________
что является нарушением ___________________________________________________ (наименование санитарно-гигиенических
и санитарно-противоэпидемических правил)
Ответственным за нарушение является:
1. Фамилия ___________________ Имя _______________ Отчество _______________
2. Возраст ________________ 3. Семейное положение _________________________
4. Место работы, адрес предприятия (учреждения) ___________________________
5. Занимаемая должность ___________________________________________________
6. Оклад заработной платы _________________________________________________
7. Домашний адрес _________________________________________________________
Подпись лица, составившего протокол ___________________________________
Подпись лица, ответственного за нарушение _____________________________
Фамилия, имя, отчество понятых ________________________________________
Должность и место работы, их местожительство ______________________________
Объяснение лица, ответственного за нарушение ______________________________
Протокол получил ______________________________________________________
(подпись ответственного за нарушение, дата получения)
Отметка об отказе от подписи ответственного лица, от дачи объяснения или более позднем представлении объяснения ____________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 310-у Главный государственный Утверждена Минздравом СССР санитарный врач 04.10.80 г. N 1030
ПОСТАНОВЛЕНИЕ N ______ о наложении штрафа
"__" _____________ 19__ г.
Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (наименование административной территории)
(фамилия, имя, отчество)
Рассмотрев представленные материалы (перечислить) _________________________
установил _________________________________________________________________
(указать характер нарушений, наименование санитарно-гигиенических
и санитарно-противоэпидемических правил)
На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 года N 361, ПОСТАНОВИЛ: подвергнуть штрафу в сумме ___________________________________________ руб. (прописью) гражданина ________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) являющегося _______________________________________________________________ (занимаемая должность, предприятие, учреждение) проживающего ______________________________________________________________ Означенный штраф должен, быть внесен не позднее ____________ в ____________ ________________________________________________ отделение Госбанка в доход Госбюджета, а квитанция об уплате штрафа представлена мне.
Настоящее постановление может быть обжаловано в 10-дневный срок со дня вручения постановления в народный суд по месту жительства. Копия заявления об этом направляется должностному лицу, которое внесло постановление о
наложении штрафа, для приостановления взыскания штрафа.
Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (подпись) Постановление получил _____________________________________________________ (подпись оштрафованного, дата получения)
Фамилия, имя, отчество, должность и подпись другого лица, получившего
постановление для вручения оштрафованному _________________________________
(дата)
Отметка о высылке постановления заказным письмом __________________________ (число, месяц, год. № квитанции)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 311-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации постановлений о наложении штрафов
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ___________________________ Форма N 312-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
Главный государственный санитарный врач
ПРЕДЛОЖЕНИЕ об удержании неуплаченного штрафа
В бухгалтерию _____________________________________________________________ (наименование предприятия, учреждения)
Адрес _____________________________________________________________________
На основании п. 12 «Положения о государственном санитарном надзоре в СССР», утвержденного Постановлением Совета Министров СССР 31 мая 1973 года № 361, предлагаю взыскать в бесспорном порядке с _________________________________
работающего в _____________________________________________________________ ________________________________________ штраф в сумме ____________________ согласно постановлению о наложении штрафа главного государственного санитарного врача _________________________________________________________
(наименование территории)
N ________ от «» ____________ 19 года путем вычета из заработной платы.
Удержанная сумма должна быть внесена в ____________________________________ отделение Госбанка в доход Госбюджета.
Главный государственный санитарный врач
_______________________________________
(подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 313-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПОВЕСТКА N ______ для дачи объяснения о нарушении санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил «» ______________ 19 г.
Тов. ______________________________________________________________________ (фамилия, и., о.) Занимаемая должность ______________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ (служебный)
Прошу прибыть к ____________________________ час. «» ____________ 19 г. в _________________________________________________________________________ (наименование санэпидстанции)
(адрес санэпидстанции, телефон)
к _________________________________________________________________________ (ф., и., о. должностного лица)
для дачи объяснений по поводу нарушения санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил _______________________________________________
____________________________________
(подпись лица, выписавшего повестку)
Повестку получил _____________ ____________________________________
(подпись) (занимаемая должность)
«__» ________________ 198_ г. (дата получения повестки)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 314-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
Главный государственный 04.10.80 г. N 1030
санитарный врач
ПРЕДЛОЖЕНИЕ об отстранении от работы
Руководителю предприятия (учреждения) _____________________________________
__________________________________________________ _____________________
(адрес) (телефон)
Руководствуясь инструкцией Министерства здравоохранения СССР от 6 февраля 1961 года, изданной на основании постановления Совнаркома СССР от 1 октября 1936 года (Сборник законов СССР, 1936, № 50, с. 410), ПРЕДЛАГАЮ не допускать к работе до получения письменного разрешения _________________
(наименование санэпидстанции)
тов. ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) работающего в должности ___________________________________________________ отстраняемого от работы по поводу _________________________________________
Главный государственный санитарный врач ___________________________________ (наименование) __________________________________________ административной территории __________________________________________ (подпись)
Предложение получил ______________________
(подпись)
__________________________________________
(должность, дата)
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 315-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
АКТ санитарного обследования «» ______________ 19 г.
Мною ______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)
В присутствии _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)
Установлено: ______________________________________________________________
На основании Положения о государственном санитарном надзоре в СССР, утвержденного Постановлением Совета Министров СССР от 31 мая 1973 г. № 361, ПРЕДЛАГАЕТСЯ:
| Ном. п/п | Наименование мероприятия | Срок исполнения | Ответственный исполнитель |
|---|---|---|---|
Акт составлен в ______ экз. Подписи: ____________________________ _____________________________________ _____________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 316-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ по приему оздоровительного учреждения _______________ (наименование) от «» _______________ 19 г.
Организация _______________________________________________________________ (наименование, адрес)
комиссия в составе: _______________________________________________________
произвела прием оздоровительного учреждения _______________________________
1. Оздоровительное учреждение расположено (подробный адрес, удаленность от железной дороги, населенного пункта, больницы) ____________________________
2. Подъездные пути (шоссе, проселочная дорога) ____________________________
3. Оздоровительное учреждение (стационарное или арендованное — подчеркнуть) с какого года функционирует _______________________________________________
4. Расчетная вместимость учреждения _______________________________________ количество смен _____________
5. Площадь в кв. м на одного ребенка в спальне ____________________________
6. Наличие основных и вспомогательных помещений для дневного пребывания,
для работы кружков, клуба, эстрады, Ленинской комнаты, Совета дружины, для хранения чемоданов, умывальных, туалетов, сушки одежды и обуви, для чистки
одежды и обуви и др. ______________________________________________________
7. Столовые: число посадочных мест в обеденном зале _______________________ площадь на 1 посадочное место _____________________________________________ Необходимый набор помещений (их площадь): при обеденном зале ______________ производственные, складские, технические помещения и помещения персонала __
наличие подводки холодной и горячей воды к моечным ваннам _________________
обеспеченность инвентарем, оборудованием, посудой _________________________
8. Условия хранения продуктов (скоропортящихся, сухих, овощей) ____________
источники холода (холодильн. камеры, бытовые холодильники, ледники) их температурный режим _______________________________________________________
Наличие транспорта и специальной тары для перевозки продуктов _____________
9. Помещения медицинского назначения (площадь): ожидальная (навес) _____________________________________________________ кабинет врача — смотровая ______________________________________________ кабинет зубного врача ________________ процедурная _____________________ комната медицинской сестры __________ уборная с умывальником ___________ в шлюзе ______________
10. Изолятор: палаты (число, площадь) _____________________________________ число коек _______ наличие боксированных палат ________________________ подсобные помещения (какие, площадь) __________________________________
их оборудование ___________________________________________________________
11. Наличие бани ___________________ душевых гигиенических ________________ (число рожков) __________________ кабины личной гигиены девочек ___________ прачечной ____________________________ постирочный ________________________
12. Водоснабжение: центральное водоснабжение, артезианская скважина, шахтный колодец ___________________________________________________________
дебет воды _________ количество воды на 1 человека в сутки ________________ наличие питьевых фонтанчиков ______________________________________________
13. Канализация: полная или частичная _____________________________________
тип очистных сооружений ___________________________________________________
14. Освещение помещений ___________________________________________________ территории ________________________________________________________________
15. Территория оздоровительного учреждения: площадь _______________________ ограждение ___________ благоустройство и оборудование _____________________
16. Наличие водоема и организация места купания ___________________________
17. Общелагерная линейка __________________________________________________ линейка для октябрятских групп ____________________________________________ площадка для костра _______________________________________________________
18. Сооружения физкультуры и спорта, их оборудование ______________________
19. Игровые площадки, аттракционы, их оборудование ________________________
20. Уголок юного натуралиста, «живой уголок» ______________________________ огород для опытных культур ________________________________________________ площадки — географическая, астрономическая ________________________________
21. Размещение обслуживающего персонала ___________________________________
22. Обеспеченность твердым инвентарем _____________________________________
мягким инвентарем (количество смен белья) _________________________________
23. Обеспеченность инвентарем для работы кружков (какой, количество) ______
24. Укомплектованность штата (количество) педагогов-воспитателей __________
пионервожатых __________________, педагогов физической подготовки _________ ________________________________ воспитателей, ____________________________ медицинского персонала ____________________________________________________
административно-хозяйственного и обслуживающего персонала _________________
25. Наличие договора о вывозе пищевых отходов, мусора, очистке выгребов ___
26. Выполнение плана-задания по благоустройству оздоровительного учреждения
27. Заключение комиссии ___________________________________________________
Подписи _________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________
Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах — для районной лагерной комиссии, санэпидстанции и оздоровительного учреждения.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 317-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАЗРЕШЕНИЕ на вывоз детей в оздоровительные учреждения, выданное предприятию (организации), в ведении которого находятся данные учреждения
от "__" _________________ 19__ г.
Санэпидстанция ____________________________________________________________ разрешает вывоз детей в ___________________________________________________ по адресу _________________________________________________________________ количество детей в одну смену _____________________________________________
Разрешение дано на основании документов:
1. Акта приема от «» ______________ 19 г.
2. Анализа воды от «» _____________ 19 г.
3. Разрешения санэпидстанции района по месту размещения учреждения ________
4. Штатной ведомости сотрудников учреждения в количестве:
5. Справок о прохождении учреждения: медосмотра _____________________________________________________________ веносмотра _____________________________________________________________ анализа крови на _______________________________________________________ исследования на бациллоносительство кишечных инфекций __________________ флюорографии ___________________________________________________________ профилактических прививок ______________________________________________
6. Справок о проведении дезинфекции, дезинсекции и дератизации в помещении и на территории учреждения ________________________________________________
7. Заключения технического надзора о состоянии помещений __________________
8. Заключения органов государственного пожарного надзора __________________
Дата выезда «» _________________ 19 г.
Главный врач санэпидстанции ______________________ (подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 318-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ (санитарный паспорт) по приему лагеря студенческого строительного, сельскохозяйственного отряда и отряда трудовых объединений старшеклассников
1. Название республики, края, области, района, города, совхоза ____________
2. Название организации, принимающей отряд, фамилия руководителя __________
3. Название института, школы (полное и адрес), название отряда ____________
4. Численность отряда _____________________________________________________
5. Фамилия командира отряда и медработника отряда _________________________
6. Характеристика территории лагеря _______________________________________ (площадь, озеленение
водоем и т.д.)
7. Характеристика жилой зоны лагеря:
а) где располагаются спальные помещения, их санитарное состояние и оборудование ______________________________________________________________
б) площадь на 1 человека _______________________________________________
в) наличие сушилок _____________________________________________________ камеры хранения ________________________________________________________ медпункта _____________________ комнаты отдыха _________________________ изолятора ______________________________________________________________
Помещения для хранения инструментов _______________________________________
г) наличие противопожарного оборудования _______________________________
а) студенческий, школьный котлопункт ___________________________________ или обществ, столовая __________________________________________________
б) соответствие санитарным нормам кухни ________________________________ ___________________________ и столовой ____________________________________
в) обеспечение инвентарем (полное, неполное, частичное, чего нет) _____
г) наличие погреба ________________________ кладовой ___________________ и их санитарное состояние ______________________________________________
д) условия хранения продуктов __________________________________________ (хорошие, плохие, малопригодные)
е) организации, снабжающие лагерь продуктами ___________________________
ж) наличие противопожарных щитов на пищеблоке и укомплектованность оборудованием _____________________________________________________________
з) обеспеченность пищеблока питьевой водой _____________________________
и) способ удаления пищевых отходов и промывочных вод ___________________
9. Характеристика водоснабжения лагеря:
а) характер водоисточника ______________________________________________
б) заключение СЭС о его использовании с указанием КОЛИТИТРА ____________
в) рекомендации СЭС по обработке воды __________________________________
г) пункт забора, способ доставки, количество емкостей, их объем и пригодность (при отсутствии водоисточника) ________________________________
д) обеспеченность лагеря бачками (количество) и их пригодность _________
10. Характеристика зоны санитарного благоустройства:
а) наличие умывальников, правильность их устройства и количество сосков (при централиз. водоснабжении количество кранов, исправность водопровода, наличие канализационной сети и ее исправность)
б) наличие бани и ее санитарное состояние, кто пользуется
(при отсутствии бани, где и как организ. помывки)
в) наличие душа ________________________________________________________
д) наличие туалетов, правильность их расположения и достаточность объема
ж) наличие запаса дезсредств ___________________________________________
12. Наличие спортплощадки _________________________________________________
13. Способ освещения в лагере, его достаточность и правильность устройства
а) населенного пункта _________________________________________________
б) действующего медицинского учреждения (указать какого) ______________
а) въезд отряда разрешается с __________________________ 19__ г. (число, месяц)
б) въезд запрещается до проведения следующих мероприятий
(указать какие мероприятия и в какой срок)
в) въезд запрещается вообще <*> ___________________________________________ (указать причину)
Представитель ________________________
(назв. района)
**_________________ СЭС ___________________ _______________________________**
(подпись) (фамилия)
Представитель ______________________ Представитель ________________
(наим. приним. орган.) (наим. отряда)
______________ __________________ ____________ ________________
(подпись) (фамилия) (подпись) (фамилия)
Составлен _______________________ 19__ г. <**> (число, месяц)
<*> В случае запрещения въезда отряда об этом немедленно извещается главный врач областной, краевой, республиканской СЭС и главный врач областного, краевого, республиканского штаба ССО.
<**> Паспорт составляется в трех экземплярах и передается на хранение каждой из подписавших организаций. По окончании работ районные СЭС сдают паспорта в областную, краевую, республиканскую СЭС для составления итогового отчета; мед. работники отрядов сдают паспорта главному (санитарному) врачу областного, краевого, республиканского штаба ССО. Паспорта уничтожаются через год.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 319-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА общественного санитарного инспектора
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Удостоверение __________________________________________________________ (N, дата выдачи)
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Год рождения ___________________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________________
6. Место работы ___________________________________________________________
7. Должность ______________________________________________________________
8. Дата начала работы при _________________________________________________ (наименование санэпидстанции)
9. Раздел работы __________________________________________________________
10. Наименование объектов, принятых под самостоятельный текущий санитарный надзор ____________________________________________________________________
| ПРОВЕДЕННАЯ РАБОТА | ||||
| Дата обследования | Цель обследования | Результат обследования | Принятые меры | Отметки санэпидстанции |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
| Министерство здравоохранения СССР ____________________________ Наименование учреждения | Медицинская документация Форма № 320-у Утверждена Минздравом СССР 04.10.80 г. № 1030 |
|---|
АКТ обследования общественным санитарным инспектором «» _______________ 19 г.
Мною, _____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
общественным санитарным инспектором _______________________________________
(наименование санэпидстанции)
в присутствии _____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество и
должность должностного лица)
проведена проверка соблюдения санитарно-гигиенических и санитарно- противоэпидемических правил _______________________________________________ (наименование объекта и
его подчиненность)
Обнаружено: _______________________________________________________________
Предложено: _______________________________________________________________
Подпись общественного санитарного инспектора ______________
Ознакомлен: Представитель администрации ___________________
Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 321-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации подготовки общественных санитарных инспекторов и числа инструктивных занятий с ними
| А. Учет подготовки общественных санитарных инспекторов | |||
| Порядковый № группы | Дата проведения занятия (год, месяц, число) | Наименование профиля подготовки | Число слушателей в группе |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 322-У ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ регистрации проб и выдачи результатов исследований
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Пробе придается порядковый единый лабораторный
(регистрационный) номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
Журнал ведется лабораторией или лабораторными
подразделениями в зависимости от объема работы.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 323-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ ОТБОРА ПРОБ ВОДЫ N ______ от «» ______________ 19 г.
Точка отбора ______________________________________________________________ Цель отбора _______________________________________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________
Дата и время отбора _______________________________________________________ Дата и время доставки _____________________________________________________ Адрес, наименование лаборатории ___________________________________________
Условия транспортировки __________________, хранения ______________________ __________________________ Методы консервации _____________________________
Примечание: для сточной воды указать характер (производственная,</pre>
хозяйственно-бытовая, смешанная — нужное подчеркнуть).
Особые условия отбора _____________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________
Должность, ф., и., о. сотрудника, в присутствии которого произведен отбор
____________________________ Подпись ______________________________________
Должность, ф., и., о. производившего отбор проб ___________________________ ____________________________ Подпись ______________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 324-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ учета результатов исследований воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей, сточных вод
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
1. <a id="p101131"></a>Пробе придается единый лабораторный
(регистрационный) номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
2. <a id="p101132"></a>При большом объеме исследований воды поверхностных
водоемов допускается ведение самостоятельного
журнала.
3. <a id="p101133"></a>При исследовании воды из открытых водоемов и
прибрежных зон морей графы № 11, 14, 15, 25 не заполняются.
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 325-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N ______ исследования воды поверхностных водоемов, прибрежных зон морей и сточных вод
от "__" _____________ 198_ г.
Наименование источника ____________________________________________________
Место взятия пробы ________________________________________________________
Дата и время взятия пробы _________________________________________________
Температура воздуха в градусах С __________________________________________
Температура воды в градусах С _____________________________________________
| Запах | Интенсивность в баллах _____________________________________________ Характер (описать) _________________________________________________ Порог исчезновения (в разведении) __________________________________ |
|---|
Цветность в градусах ______________________________________________________
Цвет (описать) ____________________________________________________________
Порог исчезновения цвета (в разведении) ___________________________________
Муть, осадок (описать) ____________________________________________________
Прозрачность ________________________________ см
Плавающие примеси, пленка _________________________________________________
Взвешенные вещества ____________________________________________ мг-куб. дм
РН ________________________________________________________________________
Растворенный кислород _______________________ мг-куб. дм
БПК-5 _______________________________________ мг О2-куб. дм
БПК-20 ______________________________________ мг О2-куб. дм
Окисляемость ________________________________ мг О2-куб. дм
ХПК _________________________________________ мг О2-куб. дм
Щелочность __________________________________ мг-экв.
Кислотность _________________________________ мг-экв.
Жесткость общая _____________________________ мг-куб. дм
Сухой остаток _______________________________ мг-куб. дм
Кальций _____________________________________ мг-куб. дм
Магний ______________________________________ мг-куб. дм
Железо общее ________________________________ мг-куб. дм
Хлориды _____________________________________ мг-куб. дм
Сульфаты ____________________________________ мг-куб. дм
| Азот | Аммиака _______________________________ мг-куб. дм Нитритов ______________________________ мг-куб. дм Нитратов ______________________________ мг-куб. дм |
|---|
Фтор ________________________________________ мг-куб. дм
Специфические вещества, характерные для местных условий:
Нефтепродукты _______________________________ мг-куб. дм
Фенолы ______________________________________ мг-куб. дм
Цианиды _____________________________________ мг-куб. дм
Медь ________________________________________ мг-куб. дм
Свинец ______________________________________ мг-куб. дм
Цинк ________________________________________ мг-куб. дм
Хром трехвалентный __________________________ мг-куб. дм
Хром шестивалентный _________________________ мг-куб. дм другие _____________________ м ______________________________________
НТД на методы исследования ________________________________________________
Подпись проводившего исследования _________________________________________
Заключение врача __________________________________________________________
Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________ _______________________
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 326-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ учета результатов исследований питьевой воды централизованного и нецентрализованного водоснабжения
Начат «» ______________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
1. <a id="p101191"></a>Пробе придается единый лабораторный
(регистрационный) номер, под которым регистрируются
все виды исследования.
2. <a id="p101192"></a>При большом объеме исследований питьевой воды из
разводящей сети водопроводов, источников
централизованного или нецентрализованного
водоснабжения допускается ведение самостоятельных
журналов.
3. <a id="p101193"></a>При исследовании воды системы централизованного
водоснабжения 10, 11 и 16 не заполняются.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 327-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ исследования питьевой воды
от "__" _______________ 198_ г.
Место взятия пробы ________________________________________________________
Наименование водоисточника ________________________________________________ Дата и время взятия пробы _________________________________________________
| Запах _________ баллы при 20 гр. С ____ Баллы при 60 град. С ______ Привкус _______ баллы при 20 град. С, цветность _____ градусы _____ Мутность ______________ по станд. шкале мг-куб. дм | ГОСТ 3351-74 |
|---|
Осадок (описать) __________________________________________________________ Прозрачность _________________ см РН ________________________________________________________________________ Остаточный хлор Свободный _________________________________ мг-дм ГОСТ 18190-72 Связанный _________________________________ мг-дм ГОСТ « » Остаточный озон ___________________________ мг-дм ГОСТ 18301-72 Окисляемость ________________________________________ мг О2-дм
| Азот в мг-л | аммиака __________________________ мг-дм ГОСТ 4192-48 нитритов _________________________ мг-дм ГОСТ « » нитратов _________________________ мг-дм ГОСТ 18826-73 |
|---|
Общая жесткость ___________________________ мг-экв.-дм ГОСТ 4151-72 Сухой остаток _____________________________ мг-дм ГОСТ 18164-72 Хлориды ___________________________________ мг-дм ГОСТ 4245-72 Сульфаты __________________________________ мг-дм ГОСТ 4389-72 Железо ____________________________________ мг-дм ГОСТ 4011-72 Медь ______________________________________ мг-дм ГОСТ 4388-72 Цинк ______________________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72 Молибден __________________________________ мг-дм ГОСТ 18308-72 Мышьяк ____________________________________ мг-дм ГОСТ 4152-72 Свинец ____________________________________ мг-дм ГОСТ 18293-72 Фтор ______________________________________ мг-дм ГОСТ 4386-72
Остаточный алюминий _______________________ мг-дм ГОСТ 18165-72 Полиакриламид _____________________________ мг-дм ГОСТ 19413-74 Полифосфаты _______________________________ мг-дм ГОСТ 18309-72 Бериллий __________________________________ мг-дм ГОСТ 18294-72 Селен _____________________________________ мг-дм ГОСТ 19413-74 Марганец __________________________________ мг-дм ГОСТ 4974-72 Стронций стабильный _______________________ мг-дм ГОСТ 23950-80 Специфические вещества, характерные для местных условий, мг-дм _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
Подпись проводившего исследования _________________________________________
Заключение врача __________________________________________________________
Подпись заведующего отделением коммунальной гигиены _______________________
____________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 328-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации результатов исследования воздуха
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Пробе воздуха придается порядковый единый лабораторный (регистрационный) номер, под которым регистрируются поглотители и фильтры в протоколах исследования воздуха.
Журнал ведется лабораторными подразделениями, проводящими исследования воздуха.
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 329-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ исследования воздуха населенных мест от «» ______________ 19 г.
Место отбора воздуха ______________________________________________________ Цель отбора _______________________________________________________________ Вид пробы (разовая, среднесуточная) _______________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________
Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________ Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________ Методы консервации ________________________________________________________ Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________
Сведения о государственной поверке ________________________________________ Характеристика местности: рельеф _____________, зеленый массив ____________
его высота _____________ расстояние от источника загрязнения ______________
Планировочная ситуация ____________________________________________________
Характеристика источника загрязнения ______________________________________ высота и мощность выброса _________________________________________________ форма факела ______________________________________________________________
Эскиз местности с указанием источника загрязнения и точек отбора проб воздуха (порядковые номера точек отбора):
Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор проб __________________________
_____________________________________ Подпись _____________________________
Протокол составляется в двух экземплярах
Номера поглотителей и фильтров переписываются
Подпись проводившего исследование _________________________
из журнала регистрации результатов исследования воздуха
Заключение врача: _________________________________________________________
Подпись санитарного врача _____________________________________________
Подпись заведующего отделением ________________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 330-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ исследования воздуха закрытых помещений от «» ______________ 19 г.
Место отбора воздуха ______________________________________________________ (наименование объекта, адрес, цех, участок, отделение,
помещение, здание, комната, класс и др.)
Цель отбора _______________________________________________________________ НТД, согласно которой произведен отбор ____________________________________
Дата и время отбора ______________________ доставки _______________________ Условия транспортировки _____________________ хранения ____________________ Методы консервации ________________________________________________________ Средства измерений, применяемые при отборе ________________________________
Сведения о государственной поверке ________________________________________ Характеристика помещения: площадь ________ кв. м, кубатура ________ куб. м, количество живущих или работающих _______________, условия отбора _________
(окна открыты, закрыты и др.)
Характеристика технологического процесса: проц. работающего оборудования __ _________________________________________________ режим ___________________
наличие ручных операций ___________________________________________________ основные источники загрязнения ____________________________________________
Эскиз помещения (территории, площадки, рабочего места и др.) с указанием источников загрязнения и точек отбора проб воздуха (порядковые номера
точек отбора):
Должность, фамилия, и.о. представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе воздуха ________________________________________ ________________________ Подпись __________________________________________
Должность, фамилия, и.о. проводившего отбор воздуха _______________________ ________________________ Подпись __________________________________________
Протокол составляется в двух экземплярах
Номера поглотителей и фильтров переписываются
____________________________________________________________________________
Подпись проводившего исследование _______________________________
из журнала регистрации результатов исследования воды.
Подпись санитарного врача ______________________________________
Подпись заведующего отделением _________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 331-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ проб и результатов исследования почвы
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
| № пробы | Даты | Место отбора, адрес | Наименование | |||||||
| отбора | доставки в лаборатор. | внешний вид | запах | примеси проц. | влажность | азот | ||||
| нитритов | нитратов | аммонийный | ||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
| Определяемых показателей | Фамилия проводившего анализ | ||||||||
| азот | Микроэлементы | ||||||||
| белковый | органический | почвенно-белковый | |||||||
| 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 |
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 332-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ исследования проб почвы от «__» _____________ 198_ г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Время отбора ________________________ доставки ____________________________ Цель исследования__________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________
| № проб | Место и точка отбора | Количество в гр. | Глубина отбора в см | НТД на метод отбора |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ:
| Наименование показателей | НТД на метод исследования | Результат исследования в пробах в ед. измерения | ||||
| № 1 | № 2 | № 3 | № 4 | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________
Заключение санитарного врача ______________________________________________
Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 333-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ измерений напряженности электромагнитного поля от «__» _____________ 198_ г.
1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, адрес,
цех, участок, отделение)
2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Средства измерений _____________________________________________________ (наименование, марка, инвентарный номер)
4. Сведения о государственной проверке ____________________________________ (дата, и номер
свидетельства, справки)
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________
(перечислить)
6. Эскиз помещения с указанием размещения оборудования, источников электромагнитных излучений (обозначенных номерами предприятий- изготовителей) и нанесением точек замеров.
Измерения производил ______________________________________________________ должность, фамилия
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 334-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ N _______ измерений шума и вибрации от «» _________________ 19 г.
1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, цех,
участок, отделение, адрес)
2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Средства измерений _____________________________________________________ (наименование, тип, инвентарный номер)
4. Сведения о государственной поверке _____________________________________
(дата и номер свидетельства (справки))
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________
6. Основные источники шума (вибрации) и характер создаваемого ими шума (вибрации) ________________________________________________________________
7. Количество работающих человек __________________________________________
8. Эскиз помещения (территории, рабочего места, ручной машины) с нанесением
источников шума (вибрации) и указанием стрелками мест установки и ориентации микрофонов (датчиков). Порядковые номера точек замеров.
9. Результаты измерений шума (вибрации)
Измерения производил ______________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)
Подпись _______________________________________________________
Санитарный врач (инженер) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Подпись ______________________
Руководитель отделения ____________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)
Подпись __________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 335-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ измерений освещенности от «__» _____________ 198_ г.
1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта,
адрес, цех, участок, класс, комната и т.д.)
2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Фотоэлектрический люксметр типа _______________________________________, инвентарный N _____________________________________________________________
4. Сведения о государственной поверке _____________________________________ (дата и № свидетельства,
справки)
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________
(перечислить)
6. Эскиз помещения с указаниями расстановки оборудования, размещения светильников, расположения светонесущих конструкций (окон, световых фонарей и пр.) и нанесением точек замеров.
7. Результаты измерений искусственной освещенности
Измерение проводил ________________________________________________________ (должность, фамилия, подпись)
8. Результаты измерений естественной освещенности
___________________________________
(Фамилия, должность)
___________________________________
(подпись)
Санитарный врач ___________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)
____________________________________
(подпись)
Руководитель подразделения ________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество) ____________________________________ (подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 336-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ измерений метеорологических факторов от «» ______________ 19 г.
1. Место проведения измерений _____________________________________________ (наименование объекта, адрес, цех,
участок, отделение, здание и др.)
2. Измерения проводились в присутствии представителя обследуемого объекта
(должность, фамилия, имя, отчество)
3. Средство измерений _____________________________________________________ (наименование, марка, инвентарный номер)
4. Сведения о Государственной поверке _____________________________________ (дата и номер
свидетельства, справки)
5. Нормативно-техническая документация, в соответствии с которой проводились измерения и давалось заключение _______________________________ (перечислить)
а) площадь ________________ кв. м,
б) кубатура _______________ куб. м,
в) количество работающих человек _______________,
г) влаговыделение: значительное, незначительное,
д) избытки явного тепла: отсутствуют, незначительные, значительные.
7. Эскиз помещения с указаниями размещения оборудования и нанесением точек замеров.
8. Результаты измерений метеорологических факторов атмосферного воздуха:
а) температура С град. _________________________________________________
б) относительная влажность проц. _______________________________________
в) давление в мм ртутного столба _______________________________________
9. Результаты измерений метеорологических факторов закрытых помещений
Измерения проводил ________________________________________________________ (должность, фамилия, подпись)
Заключение ________________________________________________________________
Подпись санитарного врача _________________________________________________
Руководитель подразделения ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, должность)
(подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 337-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ N _____ отбора изделий (посуда, игрушки, одежда и др.) из полимерных и других материалов от «__» ________________ 198_ г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Место отбора ______________________________________________________________ Наименование материала, изделия ___________________________________________ Дата изготовления ________________ количество проб ________________________ партия __________________ назначение изделия ______________________________ НТД на материалы, его марка и химические названия _________________________
Рецептура изделия _________________________________________________________
Характеристика технологического процесса __________________________________
Область применения ________________________________________________________
Время отбора проб __________________ доставки _____________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Фамилия и подпись проводившего отбор ______________________________________
Фамилия и подпись, должность представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб ___________________________________________
Акт отбора проб составляется в двух экземплярах.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 338-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ регистрации проб и результатов исследований (посудохозяйственных изделий, одежды, игрушек и т.д.) из полимерных и других материалов
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Пробе придается порядковый единый лабораторный
(регистрационный) номер, под которым
регистрируются токсикологические исследования.
| № п/п | Дата | Место отбора, наименование предприятия, его ведомственная принадлежность | Наименование изделия | НТД, по которой проводилось исследование | |
| начала анализа | окончания анализа | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| Результаты исследования | Подпись лица, проводившего исследование | ||
| органолептические | физико-химические | ||
| изделия | вытяжки | ||
| 7 | 8 | 9 | 10 |
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 339-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ № исследования изделия из полимерных и других материалов от «» ________________ 19 г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Наименование изделия ______________________________________________________ НТД на материал, из которого выполнено изделие ____________________________
Дата начала исследования _______________ Окончание ________________________ Описание пробы (образца) __________________________________________________
Физико-химические показатели:
| Наименование показателя ингредиентов и др. | Обнаруженная концентрация | Единицы измерений | НТД на методы исследований |
|---|---|---|---|
Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________
Заключение санитарного врача ______________________________________________
Фамилия и подпись санитарного врача________________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 340-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ кумулятивных свойств вещества
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 341-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ токсикологических исследований
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 342-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
АКТ N _____ отбора проб пищевых продуктов от «__» ________________ 198_ г.
Наименование объекта, его адрес ___________________________________________
Время отбора проб ______________________, доставки _______________________; условия транспортировки и хранения _______________________________, причина отбора проб _______________________________________________________________
Дополнительные сведения ___________________________________________________
Должность, фамилия отобравшего пробу _______________________________________ ______________________________________ Подпись _____________________________
Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, в присутствии которого отобраны пробы ____________________________________________________ ______________________________________ Подпись _____________________________
Акт составляется в двух экземплярах
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 343-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ исследования проб пищевых продуктов от «» ___________________ 19 г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________ Наименование пробы ____________________, количество _______________________ Время отбора _____________________ величина партии ________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________
| Наименование показателей ингредиентов и др. | Обнаруженная концентрация | Единицы измерений | НТД на методы исследований |
|---|---|---|---|
Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________
Заключение санитарного врача ______________________________________________
Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 344-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
АКТ N _____ отбора кулинарных изделий от «__» ________________ 198_ г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Время отбора ___________________ Время доставки ___________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Место отбора ______________________________________________________________ Наименование изделия ______________________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Данные раскладки (брутто, нетто):
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|---|---|---|---|
Данные о закладке витамина «С» ____________________________________________ Время витаминизации ____________ Количество приготовленных порций _________ Количество заложенных таблеток ____________________________________________ Активность одной таблетки _________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________
Должность, фамилия производившего отбор ___________________________________ _______________________________________ Подпись ___________________________
Должность, фамилия представителя обследуемого объекта, присутствующего при отборе проб ___________________________ Подпись ___________________________
Акт составляется в двух экземплярах
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 345-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ПРОТОКОЛ исследования готовых блюд и полуфабрикатов от «» _______________ 19 г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Наименование блюда, полуфабриката _________________________________________
Дата и время отбора __________________________________
Дата и время доставки ________________________________
Дата и время исследования ____________________________
Фамилия и подпись проводящего исследование ________________________________ Заключение санитарного врача ______________________________________________
Фамилия и подпись санитарного врача _______________________________________
Дата выдачи результатов ___________________________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 346-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ УЧЕТА результатов исследования проб пищевых продуктов
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 347-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ регистрации проб и результатов исследования готовых блюд и рационов на калорийность и химический состав
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 348-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
НАРЯД N _______ на эвакуацию инфекционного больного от «» ___________ 19 г.
Эпид. N <*>
Перенесенные инфекционные заболевания: ____________________________________
(указать)
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________ М ____________________________ пол — возраст ________________________________ Ж Адрес _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Назначен в больницу _______________________________________________________ Имел контакт с инфекционным больным _______________________________________
(указать заболевание)
--------------------------------
<*> Указывается только в случае централизованной регистрации инфекционных заболеваний.
Заявка поступила от _______________________________________________________ (наименование учреждения)
(фамилия медицинского работника)
Дата _____________________________ час. _____________ мин. ________________ Наряд вручен «» ___________________ 19 г. ________ час. ___________мин.
Наряд выдал ___________________________________
Наряд получил _________________________________
Номер машины ______________________________________________________________ Эвакуация осуществлена: дата _____________ час. _____________ мин. ________ Дезинфекция транспорта: проведена, не проведена (подчеркнуть)
________________________________________
(подпись младшего медперсонала
отделения больницы)
Врач, принявший больного ____________________
Госпитализация не состоялась, причины: ____________________________________
Доставлен(а) по месту жительства: __________ час. __________ мин.
Эвакуатор ____________________
(подпись)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 349-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета эвакуации инфекционных больных
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
| № п/п | Наименование учреждения или фамилия медработника, от которого поступила заявка | Эпидемический номер <*> | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес больного | Дата | |
| заболевания | обращения | ||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
<*> Указывается только в случае централизованной регистрации инфекционных заболеваний
Код формы по ОКУД _____________ Код учреждения по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 350-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
СПРАВКА о проведении дезинфекции по наряду N ______
от «» _________________________ 19 г. ____________ час. __________ мин.
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Возраст ___________________________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________ Дезинфекцию производил ____________________________________________________
должность, фамилия
Подпись ____________________
1. <a id="p110904"></a>Проветрите помещение не менее 2-часов.
2. <a id="p110905"></a>После проветривания проведите тщательную уборку помещения.
3. <a id="p110906"></a>Замоченное белье отожмите и выстирайте.
4. <a id="p110907"></a>Постельные принадлежности, по возможности, проветрите на открытом
воздухе.
Количество вещей для камерной
дезинфекции (кг) ___________________ Сообщено в СЭС подлежат санитарной обработке "__" ___________________ 19__ г. ____ человек, обработано _________ чел. ___________ час. _________ мин. Дезинфектор ___________________________ Подпись _______________________
Владелец квартиры претензий не имеет, с памяткой ознакомлен
Подпись ______________
Код формы по ОКУД _____________
Код учреждения по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 350-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
НАРЯД N ______ на заключительную дезинфекцию
Заявка на дезинфекцию принята _____________________________________ 19__ г. _______ час. ___________ мин. _________ от ________________________________ наименование учреждения
фамилия медицинского работника
Фамилия, имя, отчество больного ____________________ возраст ______________ Адрес _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________
Госпитализация состоялась «» _______________ 19 г. ____________ час. ____________ мин. в больницу ________________________________________________________________ оставлен дома _____________________________________________________________ Наряд на эвакуацию N ________________ Наряд на дезинфекцию вручен «» ____________________________ 19_ г. ____________ час. __________ мин. Дезбригада: _______________________________________________________________ Дезинструктор _____________________________________________________________ Дезинфектор _______________________________________________________________ Диспетчер _________________________________________________________________
Примечание: Заполняется при его выполнении дезинфекционной или санитарно-эпидемиологической станцией.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 351-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ В ДЕЗКАМЕРЫ N _______
По наряду N _____________ приняты от гр. __________________________________ ________________________________ адрес ____________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу
| Наименование вещей | Кол-во | |
|---|---|---|
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. |
"" ___________________ 19 г.
Вещи сдал в дезкамеры _____________________________________________________ (подпись дезинфектора) "" ___________________ 19 г.
Вещи из камеры принял _____________________________________________________ (подпись дезинфектора)
Сопроводительная в дезкамеру сохраняется в делах в течение 6-ти мес., а
затем передается в архив.
Код формы по ОКУД __________
Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 351-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
По наряду N ___________________ приняты от гр. ____________________________ ____________________________ адрес ________________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу
| Наименование вещей | Кол-во | |
|---|---|---|
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
"" ___________________ 19 г.
Вещи сдал в дезинфекцию ___________________________________________________ (подпись граждан) "" ___________________ 19 г. Вещи для камерной дезинфекции принял ____________________________________________________________________ (подпись дезинфектора) Претензий не имею _________________________________________________________ (подпись владельца о получении вещей)
После доставки обеззараженных вещей владельцу, квитанция возвращается
дезинфектору.
Код формы по ОКУД __________
Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 351-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
По наряду N ____________ приняты от гр. ___________________________________ ______________________ адрес ______________________________________________ _________________________________________________ для дезинфекции по поводу
| Наименование вещей | Кол-во | |
|---|---|---|
| 1. | ||
| 2. | ||
| 3. | ||
"" ___________________ 19 г.
Вещи принял в дезкамеру ___________________________________________________ (подпись дезинструктора по камерной дезинфекции) "" ___________________ 19 г.
Вещи полностью получил ____________________________________________________ (подпись граждан)
Корешок прикладывается к наряду на дезинфекцию и хранится в делах
вместе с нарядом на дезинфекцию.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 352-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ контроля работы дезинфекционной камеры от «__» _______________ 198_ г.
Наименование проверяемого учреждения ______________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Должностное лицо, осуществляющее контроль _________________________________ (ф., и., о.) в присутствии ___________________________________________ произвел контроль (ф., и., о. представителя учреждения) камера системы ____________________________________________________________ В камеру (полезная площадь _________ кв. м, общая кубатура ________ куб. м, загружено ___________________ комплектов, вещей ___________________________ (указать какие)
общим весом ____________ кг. Обеззараживание вещей производилось по поводу _____________________________ Метод дезинфекции__________________________________________________________
| Время (час., мин.) | Процесс работы | Показания | Примечание | ||||
| термометров | манометров | ||||||
| углового | углового влажного | на исходящей трубе | на распределительной гребенке | на котле | |||
В вещи заложено ___________ максимальных термометров вместе с тестами _____
номера ________________________ и один термометр завешен свободно на уровне углового термометра камеры.
Загрузочное Контрольный тест N _____
| 1 4 2 5 3 6 7 8 9 10 13 11 14 12 15 |
|---|
Показания максимальных термометров:
а) на уровне углового
б) в вещах — максимальная температура
минимальная температура
разница
Техническое состояние камеры
____
Загрузочное ________________________________________________
________________________________________________
Результат термического контроля ___________________________________________ Результат лабораторного анализа N ______ от _______________________198 г.
Заключение: _______________________________________________________________
Подписи: __________________________
__________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 353-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации дезинфекции (дезинсекции) одежды, постельных принадлежностей, обуви и др. в дезинфекционных камерах
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 354-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета дезинфекции в инфекционных очагах
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
| № п/п | Дата регистрации (час., мин.) | Наименование учреждения или медработника, от которого поступила заявка | Эпид. номер <*> | Фамилия, имя, отчество больного | Возраст | Адрес больного | Наименование и адрес детского учреждения, школы, (класс, группа и др.) | Диагноз | Дата госпитализации (час., мин.) | Номер наряда на дезинфекцию | Фамилия лица, получившего наряд | Сроки обработки с момента госпитализации (одномоментно с госпитализацией, до 6 час., от 6 до 12 час., позднее 12 час.) |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
<*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 355-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА контроля проведения текущей дезинфекции в очаге ______________________ (эпид. N <*>)
1. Диагноз — предварительный, окончательный (подчеркнуть)
2. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
3. Возраст _____________ 4. Профессия _____________________________________
5. Место работы ___________________________________________________________
6. Домашний адрес: ________________________________________________________ улица _________________________________ дом. ______ корп. ____ кв. ________
7. Больной оставлен до выздоровления, до госпитализации (подчеркнуть)
8. Обслуживается врачом ______________________ сестрой ____________________ поликлиники N ____________ диспансера N ______________
9. Дата заболевания _______________________________________________________
10. Дата обращения ________________________________________________________
11. Дата установления диагноза ____________________________________________
12. Дата начала проведения текущей дезинфекции ____________________________
13. Выявлены нарушения режима _____________________________________________
<*> Для городов, в которых организован централизованный учет инфекционных заболеваний.
15. Контроль текущей дезинфекции проводил (фамилия, должность)
16. Дезинфекция прекращена (выздоровел, изменен диагноз, госпитализирован, умер (подчеркнуть, указать дату)
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 356-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПРОТОКОЛ N ______ исследования дезинфекционных средств от «» ________________ 19 г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
Время отбора ________________________________ доставки ____________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________
Цель исследования _________________________________________________________
| № пробы | Место отбора проб | Агрегатное состояние вещества | Содержание активного хлора в проц. |
|---|---|---|---|
Фамилия и подпись проводившего исследование _______________________________ Заключение врача __________________________________________________________
Фамилия и подпись врача ___________________________________________________
Код формы по ОКУД _______________ Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 357-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР (наименование учреждения) 04.10.80 N 1030
КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ N ____ очага инфекционного заболевания
1. Окончательный диагноз __________________________________________________
2. Вид, тип возбудителя ___________________________________________________
3. Больной: местный (1), приезжий (2) _____________________________________
4. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
5. Пол: муж. (1), жен. (2) 6. Дата рождения _______________________________ (число, месяц, год)
7. Домашний адрес: населенный пункт __________________ город (1), село (2), ул. ____________________________ дом N ______ корп. N ______ кв. N ________
8. Место работы, учебы, № дет. учреждения _________________________________ Род занятий _______________________________________________________________
9. Дата последнего посещения места работы, учебы, дет. учреждения ________
10. Лечебное учреждение по месту жительства _______________________________
11. Сообщение о больном получено (дата, час) ______________________________ (устное (телефон), письменное)
12. Кем направлено (учреждение) ___________________________________________
13. Диагноз по экстренному извещению_______________________________________
14. Основные симптомы в первые дни болезни ________________________________
15. Больной (б-н) выявлен: при профобследовании (1), обследовании по эпидпоказаниям (2), обращении за медпомощью (3).
16. Дата и час эпидобследования ____________________________ Дата окончания наблюдения ________________________________________________________________
| 17. Дата заболевания | 18. Дата обращения | 19. Дата установления диагн., по поводу кот. присл. экстр. изв. | 20. Дата госпитализации | 21. Дата оконч. диагноза |
|---|---|---|---|---|
22. Место госпитализации, транспорт _______________________________________
23. Оставлен на дому (причина): отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4).
24. Причина поздней госпитализации: отсутствие эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), позднее обращение (4), поздняя диагностика (5), отказ (6).
25. Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2).
| только клинически | Дата | результат обследования | ||
| 1 | ||||
| лабораторно: | бактериологич. | 2 | ||
| микроскопически | 3 | |||
| серологически | 4 | |||
| биохимически | 5 | |||
| Другими методами | 6 | |||
27. Данные о последней иммунизации (плановой, по эпидпоказаниям, дата, доза, препарат, серия _____________________________________________________
II. Поиск источника и фактора передачи инфекции
28. Ориентировочные сроки заражения: с ________________ по ________________
29. Необычные обстоятельства и условия, в которых находился больной в
пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания: | | Адрес, место | Период времени, дата |
| --- | --- | --- |
| Нахождение в другом населенном пункте | | | | Посещение родственников, знакомых | | | | Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы | | | | Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбн. ловля, купание и т.д.) | | | | Пребывание в пионерском лагере, на даче | | | | Нахождение в стационаре | | | | Переливание крови, плазмы | | | | Медицинские манипуляции (какие) | | | | Общение с животными (птицами) | | | | Аварии на водопроводе, канализации | | | | Прочие | | |
30. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные или подозрительные на эту инфекцию, реконвалесценты, носители инфекции, доноры)
| Фамилия, имя, отчество | Диагноз и клиническая форма (или донорство) | Место, время и характер общения, адрес донора | Результат обследования |
|---|---|---|---|
31. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах)
| Наименование продукта, вид водоисточника | Дата и место приобретения | Дата и место употребления | Условия хранения | Качество со слов больного или других лиц |
|---|---|---|---|---|
САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЛОКАЛЬНЫХ ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ БОЛЬНЫМ
32. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5), пансионат (6), прочие (7).
33. Плотность заселения: ___ человек в ___ комнатах площадью ___ кв. метров
34. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) _______________________ Регулярность подачи _________________________
35. Вид сбора и удаления нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом ______________________________________________________
36. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, др. способом __________________________________________________________________
37. Санитарное содержание квартиры ______________ территории ______________ ________________ туалета __________________________________________________
38. Наличие педикулеза ________ других насекомых ________ грызунов ________
39. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания _______
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения
40. Наименование объекта, его структурного подразделения (цеха, класса, группы и т.д.), в котором находился больной _______________________________
41. Соответствие санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим требованиям в: плотности размещения ______________________________________________________ изолированности ___________________________________________________________ водообеспечении ___________________________________________________________ канализации _______________________________________________________________ санитарном содержании _____________________________________________________ хранении пищевой продукции ________________________________________________ приготовлении пищи ________________________________________________________
42. Факторы, способствовавшие возникновению заболевания ___________________
43. Лабораторное исследование материала из внешней среды (включая членистоногих):
| Дата | Наименование объекта, вид членистоногого, животного | Материал | Число проб | Вид исследования и результат |
|---|---|---|---|---|
В. Мероприятия по ликвидации очага
44. Наблюдение за лицами, общавшимися с больными или имевшими возможность заразиться в тех же условиях.
| Фамилия, имя, отчество | Возраст | Адрес | Место и характер выполняемой работы | Сведения об иммунности | Характер ограничительных мер |
|---|---|---|---|---|---|
44а. Специфическая и другие виды профилактики данных лиц (по месту жительства)
| Кому об этом сообщено. Дата | Профилактика последовательных заболеваний | Лабораторное обследование | Результат наблюдения | |||||
| дата | препарат | доза | серия | дата | результат | дата получения | ||
45. Меры специфической профилактики и обследования лиц в организованных коллективах:
| Наименование коллектива | Адрес | Число общавшихся | Подлежало специфич. профилак. | Получили спец. профилак. препарат | Обследовано лабораторно | Выявлено | Дата выявлен. | ||
| дата | число лиц | больн. | б-н | ||||||
46. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:
Больной госпитализирован в _______________________________________ больницу
IV. Выводы из эпидемиологического обследования
1. Заражение произошло на территории: 1. Республика _______________________
_______________________ 2. Область ________________________________________
3. Район (город) ______________________________ 4. Населенный пункт (район, город) ____________________________________________________________________
4а. Город (1), село (2) ___________________________________________________
2. Наиболее вероятное место заражения
3. Вероятный источник инфекции
4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции
| Не установлен | Вода | Напитки, соки | Молоко | Сметана, сливки | Творожные изделия | Проч. молоч. продукты | Мясные продукты | Рыбные продукты | |||
| водопроводная | колодезная | открыт. водоемов | канализацион. | ||||||||
| 01 | 02 | 03 | 04 | 05 | 06 | 07 | 08 | 09 | 10 | 11 | 12 |
5. Условия, способствовавшие заражению
А. По месту жительства _______ первичное (1) _________ последовательное (2)
Б. По месту работы, учебы, воспитания, отдыха, лечения: первичное (1) _____ ____________________ последовательное (2)
Обследования проводили Дата сдачи карты медстатистику ________________
Подписи: врач-эпидемиолог ________________________ помощник эпидемиолога ___________________ подпись ________________ др. специалисты _________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 358-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА № контроля организации и проведения текущей дезинфекции по лечебно-профилактическому учреждению, детскому, подростковому учреждению и др.
Начата «» __________ 19 г. Окончена «» ___________ 19 г.
1. Адрес: улица ___________________________ дом N ____ телефон ____________
2. Наименование объекта или его структурного подразделения ________________
3. Обеспеченность водопроводом, канализацией, газом (подчеркнуть). Прачечная механизированная, полумеханизированная, с ручным трудом (подчеркнуть, вписать) ____________________________________________________
Дезкамера системы (вписать) ____________________________________ исправная, нет (подчеркнуть) Наличие дезсредств (наименование, кг) _____________________________________
4. Руководитель учреждения (отделения) ____________________________________
5. Ответственный за организацию дезинфекционных мероприятий _______________
должность, фамилия, имя, отчество
6. Результаты бактериологических и химических анализов
| 7. При проверке установлено | Предложено (с уточнением сроков) |
Проверил (должность, фамилия) |
|---|---|---|
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 359-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации лабораторного контроля качества дезинфекции
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 360-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ пищевых отравлений за 19__ г.
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» _____________ 19 г.
| № п/п | Дата | Наименование населенного пункта | Место, где произошло пищевое отравление (столовая, ресторан, буфет, больница, на дому и т.п.) | Ведомственная принадлежность предприятия | Число пострадавших <*> | Число госпитализированных <*> | Число умерших | Продукт, вызвавший пищевое отравление | Данные пищевых продуктов |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
<*> В том числе детей до 14 лет указывать в скобках.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 361-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации экстренных извещений о пищевых и профессиональных отравлениях
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» _____________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 362-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
АКТ расследования профотравления и профзаболевания
составлен "__" _______________ 19__г.
Должность, фамилия, имя, отчество _________________________________________ _________________________ района __________________________________________ области ___________________________________________________________________ При расследовании присутствовали __________________________________________
1. Название предприятия, учреждения или хозяйства _________________________
2. Его адрес ______________________________________________________________
3. Название цеха, отделения или мастерской ________________________________
4. Дата происшествия «__» _________________ 198_ г.
5. Обстоятельства, при которых оно произошло ______________________________
7. Причины ________________________________________________________________
8. Предложенные мероприятия и сроки исполнения ____________________________
Подпись участников обследования: Госсанинспектор ___________________________________________________________
Санитарный врач ___________________________________________________________
Врач здравпункта __________________________________________________________ врач
Рабзавком ___________________________ здравпункта _________________________ копия акта вручена представителю администрации (подпись ответственного лица) _____________________________________________________________________
отметки о дальнейшем направлении дела _____________________________________
Указания к составлению акта расследования
Обстоятельства и причины отравления необходимо изложить в акте, придерживаясь, в основном, следующей схемы:
1. Когда рабочие приступили к работе, на которой произошло отравление.
3. На каком оборудовании или аппаратуре работа выполняется.
4. Каковы опасности и вредности данной работы.
5. Были ли рабочие ознакомлены с опасностями и вредностями работы.
6. Были ли организованы администрацией контроль и руководство работой и как они осуществлялись.
7. Какие оздоровительные мероприятия (гермитизация, вентиляция, механизация и т.п.) имеются на данной работе.
8. Были ли какие-нибудь нарушения нормального хода работы оборудования и обслуживания его рабочих во время отравления и какие именно.
9. Имеет ли обычно место применения индивидуальных защитных приспособлений на данной работе и каких.
10. Применялись ли таковые на работе и во время отравления.
11. Были ли они испытаны или проверены и когда.
12. Необходимо ли было предусмотреть меры спасательного характера на случай отравления и какие именно, были ли таковые предусмотрены, были они применены и с каким эффектом.
В заключительной части акта должны быть подчеркнуты следующие моменты:
1. Чем (каким ядом) вызвано и каким путем произошло отравление.
2. Что именно явилось причиной отравления (авария, изменение технологического процесса, неправильная организация работ, отсутствие контроля и руководства, отсутствие или неисправность оздоровительных приспособлений, неприменение или негодность индивидуальных защитных приспособлений).
3. На чьей обязанности лежало в данном случае обеспечить безопасность работ или принять предупредительные меры безопасности.
4. На ком лежит ответственность за возникновение данного отравления.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 363-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета лиц, у которых впервые обнаружено профессиональное отравление или профессиональное заболевание
Начат «» _____________ 19 г. Окончен «» ______________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 364-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
КАРТА учета носителя бактерий брюшного тифа, паратифов A, B
Дата взятия на учет «» __________________ 19 г.
Дата и обоснование снятия с учета «» ____________________________ 19 г.
Вид возбудителя брюшного тифа, паратифов A, B в кв. _______________________
1. Фамилия ______________________ Имя ______________ Отчество _____________
2. Год рождения ___________________________________________________________
3. Домашний адрес _________________________________________________________
4. Место работы, учебы ____________________________________________________
________________________ 5. Профессия______________________________________
6. Краткие анамнестические данные: когда и где переболел брюшным тифом, паратифом или заболевание отрицает ________________________________________
7. Дата выявления бактерионосительства, при каком виде обследования (для диагностики, профилактическое); материал, из которого выделена культура (кал, моча, желчь) ________________________________________________________
8. Учет заразившихся в окружении носителя
| Фамилия | Семья, квартира, место работы и др. | Дата заболевания | Фаготип |
|---|---|---|---|
При перемене места жительства указать, куда и кому сообщено об этом.
9. Жилищные и коммунальные условия бактерионосителя (водопровод, канализация) ______________________________________________________________
10. Мероприятия в отношении носителя (разъяснительная работа, улучшение
санитарного режима, текущая дезинфекция, фагирование, госпитализация, лечение и др.) по датам ___________________
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ НОСИТЕЛЯ БАКТЕРИЙ
| № анализов | Бактериологические | Серологические | ||||||
| дата | материал исследования (кал, моча, желчь) | результат | фаготип | дата | Брюшной тиф | |||
| Н | О | ВИ | ||||||
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 365-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации обследуемых на возбудителей паразитарных заболеваний
Начат «» _______________ 19 г. Окончен «» _____________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 366-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета качества предстерилизационной обработки
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» __________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 367-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
УЧЕТНО-КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА № объекта (строения) на 19__ г., 19__ г., 19__ г.
Район (город) _____________________________________________________________ Наименование организации (ведомства) ______________________________________
Адрес _____________________________________________________________________
Ответственное лицо администрации объекта __________________________________
Краткая характеристика санитарно-технического состояния объекта на день заключения договора (соответствующее подчеркнуть).
Здание: каменное, деревянное, подвал — есть, нет.
Грызунонепроницаемость — создана, не создана. Стены внутренних перегородок каменные, деревянные, оштукатурены, сухая штукатурка, оклеены обоями, окрашены масляной, клеевой краской. Полы — из твердого покрытия, деревянные. Дефекты: в полах, вдоль плинтусов, технической проводке, местах общего пользования — есть, нет, значительные, небольшие.
Санитарное состояние помещений, мест общего пользования — удовлетворительное, неудовлетворительное.
Содержание мусоропроводов, мусороприемников, контейнеров, баков — удовлетворительное, неудовлетворительное.
Площадка для мусоросборников — есть, нет. Тип надворных уборных, люки выгребов с плотными крышками. Двор — не захламлен, содержится чисто, грязно, не асфальтирован. Система очистки: поквартирная, заявочная, плановая и т.д.
Для заметок биолога (врача-дезинфекциониста), помэпидемиолога, дезинструктора.
| апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
2. Дезинсекция Вид насекомого ____________________________________________________________ Обрабатываемые помещения __________________________________________________ Особенности объекта и помещений ___________________________________________ Площадь (физическая) ______________________________________________________
| апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| апрель | май | июнь | июль | август | сентябрь | октябрь | ноябрь | декабрь |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
4. Обработка надворных установок
5. Истребительные работы (без договора)
6. Подпись в печать ответственного лица от администрации __________________ ____________________________________
Претензий по качеству обработок не имеется, о ядовитости дезсредств предупрежден:
| январь | ||
|---|---|---|
| февраль | ||
| март | ||
| апрель | ||
| май | ||
| июнь | ||
| июль | ||
| август | ||
| сентябрь | ||
| октябрь | ||
| ноябрь | ||
| декабрь |
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 368-у
____________________________ Утверждена Минздравом СССР
Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета численности членистоногих и результаты экстенсивных обследований на наличие малярийных комаров и клещей — орнитодории
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
1. При экстенсивных обследованиях в населенных пунктах обследуется не менее 20 проц. объектов.
2. Указывать дату первого и второго учета.
Подпись ответственного лица.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 369-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета работ по борьбе с личиночными стадиями малярийных комаров и других кровососущих двукрылых
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Примечание: Следующие пункты заполняются по шкале: пункт 5 - наличие больных малярией или паразитоносителей «+», интенсивное нападение гнуса (в том числе комаров р. Анофелас) «++», пункт 15 - нет «0», есть «+».
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 370-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ учета истребительных мероприятий против имаго кровососущих членистоногих
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Форма заполняется отдельно на работы по малярийным и немалярийным комарам, по мошкам, мокрицам, москитам и клещам.
Пункт 3 заполняется по следующей шкале: наличие больных малярией или паразитоносителей есть «+», нет «0».
Наличие природного очага инфекции «++».
Пункт 4 - данные учетов при обследовании по кровососущим двукрылым в зонах отдыха более 30 особей комаров за 15 мин. сбора на себе, в производственных зонах при малой эффективности репеллентов; по клещам при наличии на маршруте в природном очаге инфекции более одного клеща на 1 км маршрута в зоне летних детских оздоровительных учреждений (указываются шифровые данные на единицу учета).
Пункт 13 - данные учета численности членистоногих, проведенного аналогично учету по учетной ф. № 374-у (сезонная динамика).
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 371-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ учета результатов рекогносцировочных обследований территории ______________________ района, области, края на наличие иксодовых клещей-переносчиков КЭ, ОГЛ, КГЛ, КСТА в сезон 19__ г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 372-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 N 1030
ЖУРНАЛ учета основных фенологических явлений энтомофауны и клещей в сезон 19__ г.
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Примечание: Х — не регистрируется. Подпись ______________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 373-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ПАСПОРТ ВОДОЕМА ПО СОСТОЯНИЮ на 19__ г.
Ландшафтная характеристика ________________________________________________
| Глубина водоема: у берегов____________________ м в середине __________________ м |
Дно: глинистое, песчаное, илистое (нужное подчеркнуть) |
|---|---|
| Зарастание: есть, нет (нужное подчеркнуть) |
Характер растительности |
Источник питания водоема: пойменные, грунтовые воды, атмосферные осадки ___
(нужное подчеркнуть, вписать)
Сведения о санитарно-гидротехнических мероприятиях; рекомендуются осушение, засыпка, очистка дна, расчистка от растительности, ремонт
водостоков укрепление берегов _____________________________________________
(нужное вписать, подчеркнуть)
Объем работ: ____________ га _____________ кв. м. _________________ куб. м. (нужное подчеркнуть)
Работы плановые, внеплановые (нужное подчеркнуть)
| Финансирует ___________________________ |
Срок проведения работ плановый ___________________ |
|---|---|
| Выполняет | фактический ________________ |
Доступность для обследования
| Обработка | Доступность; с берега, с лодки, с самолета (нужное подчеркнуть) |
| Способ: ручной, механизированный, комбинированный (нужное подчеркнуть) |
Метод борьбы с личинками: химический, биологический, механический (нужное подчеркнуть)
Карту составил _______________________
(должность, фамилия)
"__" ______________ 198_ г. (дата заполнения)
| Схема водоема: | Год | Площадь в га | |
| максимум | минимум | ||
Примечание: паспорт водоема действителен до изменения площади водной поверхности на 25 проц.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 374-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ УЧЕТА сезонной динамики численности основных представителей энтомофауны и клещей
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Примечание: Все учеты нападающих на человека кровососов проводятся в суточный пик активности, москитов и мух на протяжении целых суток, комаров на дневках, личинок мошек, комаров и клещей — в утренние часы.
На дневках — число самок на 1 помещение, сачком — число кровососов, собранных за 10 взмахов вокруг себя или вблизи мест их скоплений, в 3-х повторностях, размеры сачка: диаметр 30 см, глубина 70 см, длина ручки 20 см, на себе — пробиркой или эксгаустером суммарно за 15 мин. (3 раза по 5 мин. с открытых частей тела).
Водным сачком — размерами: диаметр 20 см, глубина 35 см, длина ручки 1 м, пересчет на 1 кв. м водной площади (10 проб), кюветой — 13 х 18 см не менее 3-х проб, на «Веничек» — связка из 10 прутьев длиной 40 см устанавливается на сутки, ловушкой Скуфьина — учеты проводятся при малых численностях кровососов 24 часа, средних — 4 часа, высоких (более тысячи на учет) — 1 час, результаты берутся с пересчетом на 1 час, на липкий лист — лист пергаментной бумаги с штампом липкой массы (для москитов — касторовое масло) размером 20 х 26 см из расчета 1 липкий лист на 20 кв. м пола,
на флаго — км и на учетчика — число клещей в среднем на 1 км фиксированного маршрута длиной не менее 3-х км, размер флага 60 х 100 см,
с одной головы крупного рогатого скота — при условии осмотра не менее 10 животных,
с одного зверька — при условии обработки не менее 100 ловушко-суток.
Сетчатой мухоловкой — размеры: высота 40 см, ширина 25 см, длина 25 см, высота ножек 5 см.
Подпись составителя ________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 375-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
СВОДНАЯ ВЕДОМОСТЬ ЗА СЕЗОН 19__ г.
Видовой состав _____________________________________ (группа членистоногих, фаза развития) (нужное вписать)
| Название вида членистоногого | Ежедневные сборы по датам | Всего собрано | |||||||||||
| в абсолютных числах | Проц. | ||||||||||||
| 1. | |||||||||||||
| 2. | |||||||||||||
| 3. | |||||||||||||
| 4. | |||||||||||||
| 5. | |||||||||||||
| 6. | |||||||||||||
| 7. | |||||||||||||
| 8. | |||||||||||||
| 9. | |||||||||||||
| 10. | |||||||||||||
| 11. | |||||||||||||
| 12. | |||||||||||||
| 13. | |||||||||||||
| 14. | |||||||||||||
| 15. | |||||||||||||
| 16. | |||||||||||||
| 17. | |||||||||||||
| Итого видов: | 100 проц. | ||||||||||||
Подпись _____________________
Примечание: видовой состав определяется по всем видам сборов, проводимых на контрольных объектах, при маршрутных и экстенсивных обследованиях. При определении клещей включаются сборы с растительности, с животных и людей (в том числе лиц, обратившихся по поводу присасывания клещей). Проценты вычисляются отдельно для каждой группы членистоногих по имаго и по преимагинальным фазам.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 376-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ УЧЕТА показателей прокормления преимагинальных стадий клещей мелкими млекопитающими
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Наименование стационара ____________________________ № маршрута ______________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 377-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
КАРТА учета численности иксодовых клещей на крупном рогатом скоте
2. Область, район, населенный пункт _______________________________________
3. Дата сбора ___________________________ часы сбора ______________________
4. Характеристика выпасов (пастбища) ______________________________________
5. Число животных в стаде _________________________________________________
6. Время выпаса: начало ______________________ Конец ______________________
7. Виды животных __________________________________________________________
8. Всего осмотрено ______________ в том числе с клещами ___________________
9. Метод сбора ____________________________________________________________
10. Проц. заклещевленности ________________________________________________
11. Средн. интенсивн. заклещевл. __________________________________________
12. Клещей собрал _________________________________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 378-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
НАПРАВЛЕНИЕ N _______ на исследование
от "__" ____________________ 19__ г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
время отбора ____________________ доставки ________________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ Вид упаковки ______________________________________________________________ НТД на метод отбора _______________________________________________________
| № пробы | Наименование пробы, образца | Количество | Место и точка отбора |
|---|---|---|---|
Фамилия и подпись отобравшего пробы _______________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 378-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
КОРЕШОК НАПРАВЛЕНИЯ № на производство исследования
от "__" ________________ 19__ г.
Наименование объекта, адрес _______________________________________________
время отбора ____________________ доставки ________________________________ Условия транспортировки и хранения ________________________________________ Цель исследования _________________________________________________________ Дополнительные сведения ___________________________________________________ Вид упаковки ______________________________________________________________ НТД на метод отбора _______________________________________________________
| № пробы | Наименование пробы, образца | Количество | Место и точка отбора |
|---|---|---|---|
Фамилия и подпись отобравшего пробы _______________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 379-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
ЖУРНАЛ регистрации санитарно-микробиологических и санитарно-гельминтологических исследований
Начат «» ___________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Методы отбора образцов, сбора материалов и их лабораторные исследования
проводят в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
| Дата | № п/п | Регистрационный N | Учреждение, направившее образец, ф., и., о. лица, отобравшего образец | Наименование образца. Тара, упаковка, маркировка, число образцов | Место отбора образца | Дата и время | Цель и показания к исследованию | Особые отметки <*> | Результат исследования <**> | Дата выдачи ответа | Подпись лица, проводившего исследования | Фамилия лица, получившего ответ | |
| отбора образца | поступления образца в лабор. | ||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
При санитарно-гельминтологических исследованиях указать:
<*> Количество исследуемого материала.
<**> Число обнаруженных яиц и личинок по видам инвазии, выделяя под дробью жизнеспособных в т.ч. деформированных.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 380-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологического исследования воздуха
Начат "__" ____________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г.
Методы отбора проб и лабораторные исследования проводятся в
соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД
перечислить):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 381-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологического исследования смывов
Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ____________ 19__ г.
Методы отбора образцов, сбора материала и их лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
| Дата | № п/п | Регистрационный номер | Наименование объекта исследования | Место взятия смыва | Наименование дезинфицирующего вещества, его концентрация | Исследование кишечной | |
| наименование сред | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 382-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований лекарственных форм
Начат "__" ___________ 19__ г. Окончен "__" ___________ 19__ г.
Методы отбора образцов, сбора материала и их лабораторные исследования
проводятся в соответствии со следующей нормативно-технической документацией (НТД перечислить):
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
6. ________________________________________________________________________
7. ________________________________________________________________________
8. ________________________________________________________________________
9. ________________________________________________________________________
10. _______________________________________________________________________
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 383-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований воды по ГОСТ «вода-питьевая»
Начат «» __________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 384-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований консервов
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ____________ 19 г.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 385-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ микробиологических исследований пищевых продуктов
Начат «» ____________ 19 г. Окончен «» ___________ 19 г.
Примечание: На исследование различных видов продуктов (молочные продукты, продукция молочных детских кухонь, пищевые продукты и пр.) могут вестись самостоятельные журналы.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Минздрав СССР Медицинская документация ____________________________ Форма N 386-у Наименование учреждения Утверждена Минздравом СССР
04.10.80 г. N 1030
РАБОЧИЙ ЖУРНАЛ вирусологических исследований
Примечание: При наличии большого объема работы ведутся отдельные рабочие журналы по группам возбудителей.
Код формы по ОКУД __________ Код учрежд. по ОКПО ________
Министерство здравоохранения Медицинская документация СССР Форма N 387-у ____________________________ Утверждена Минздравом СССР Наименование учреждения 04.10.80 г. N 1030
Наименование организации __________________________________________________ Адрес _____________________________________________________________________ Вид насекомого ____________________________________________________________ Выполнена дезинсекция по договору на площади ________________________ кв. м В т.ч. работа ________________________________________________ кв. м наблюдения ____________________________________________ кв. м Выполнена дезинсекция по заявке на площади __________________________ кв. м
Дата обработки «» _________________ 19 г.
| Обработаны помещения | Расход инсектицидов | |
| наименование | количество (кг) | |
Подпись выполнившего дезинсекцию _____________________ (расшифровка подписи) ________________________________
Работа выполнена, претензий нет.
Подпись ответственного представителя заказчика ___________________ (расшифровка подписи) ____________________________________________
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 № 502)
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 № 502)
┌─────────────────────────────────┬──────────┬────────────────────────────┬───────────┐
<pre class="legal-pre">│Министерство здравоохранения СССР│ │Медицинская документация │ │
├─────────────────────────────────┤ │Форма N 390/У └───────────┤
│Наименование учреждения │ │Утверждена Минздравом СССР │
│ │ │Приказ N 502 от 27.05.82 │</pre>
├─────────────────────────────────┴──────────┴────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА │
│ О РЕЗУЛЬТАТАХ АНАЛИЗА НА ОСТАТОЧНОЕ КОЛИЧЕСТВО │
│ ПЕСТИЦИДОВ В СЕЛЬСКОХОЗЯЙСТВЕННОЙ ПРОДУКЦИИ │
│ И ПРОДУКТАХ ПИТАНИЯ │
│ │
│ Составлена ___________ 19__ г. │</pre>
├───┬───────┬───────────┬──────┬──────┬─────┬──────┬─────┬──────┬───────┬─────────────┤
<pre class="legal-pre">│ N │Пести- │ Продукт │Место │Методы│Время│Расход│Крат-│Коли- │Предпо-│ Среднее │
│п/п│цид │ │отбора│хими- │после│пести-│ность│чество│лагае- │ содержание │
│ │ │ │ проб │ческо-│обра-│цида │обра-│анали-│мые │ пестицида │
│ │ │ │ │го │ботки│ │ботки│зов │причины│ в пробе │
│ │ │ │ │анали-│ │ │ │ │загряз-│ │
│ │ │ │ │за │ │ │ │ │нения │ │</pre>
├───┼───────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │
├───┼───────┼───────────┼──────┼──────┼─────┼──────┼─────┼──────┼───────┼─────────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼┴─┴─┴─┴┼┴─┴─┴─┴─┴─┴┼─┴─┴──┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┴─┼┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼┴─┴─┴─┴┼┴─┴─┴─┴─┴─┴┼─┴─┴──┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┼─┴─┴──┼─┴─┴─┴─┼┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴┴─┴─┴─┴┴┴─┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴──┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─┴─┴─┴─┴┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴┤
│Подпись Дата Печать │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(введен Приказом Минздрава СССР от 27.05.1982 № 502)