Приказ Минздрава СССР от 10.06.1983 № 710

«Об улучшении учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и средним медицинским работникам, профилактических осмотров и контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением»

ПРИКАЗ

В целях дальнейшего улучшения учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к медицинскому персоналу, профилактических осмотров и контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением, данные о которых являются важнейшими характеристиками деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, утверждаю:

1. Инструкцию о порядке учета в лечебно-профилактических учреждениях посещений к врачам и среднему медицинскому персоналу (Приложение 1).

2. Инструкцию о порядке учета профилактических осмотров (Приложение 2).

3. Инструкцию о порядке учета больных, состоящих под диспансерным наблюдением (Приложение 3).

4. Список форм первичной медицинской документации, введенных Приказом Министерства здравоохранения СССР от 04.10.80 № 1030, подлежащих дальнейшему использованию в новой редакции (Приложение 4).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными, окружными, городскими отделами здравоохранения городов, столиц союзных республик, начальникам территориальных управлений здравоохранения, Президенту АМН СССР, руководителям учреждений союзного подчинения:

1.1. Обеспечить в подведомственных учреждениях ведение учета посещений к врачам и среднему медперсоналу, профилактических осмотров и контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением, в порядке, установленном инструкциями, утвержденными настоящим Приказом, для чего:

1.1.1. организовать тиражирование форм первичной медицинской документации и инструкций по их ведению и снабжение ими всех амбулаторно-поликлинических учреждений;

1.1.2. обязать руководителей амбулаторно-поликлинических учреждений ознакомить всех врачей и средних медицинских работников с установленным настоящим Приказом порядком учета посещений, профилактических осмотров и контингентов больных, состоящих под диспансерным наблюдением, и обеспечить строгое его соблюдение всем персоналом учреждений.

1.2. При проведении проверок деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений обязательно проверять состояние и достоверность учета посещений, профилактических осмотров и контингентов больных, подлежащих диспансерному наблюдению.

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, ведущих амбулаторный прием, обслуживающих взрослых и детей, поликлинических отделений больниц всех профилей, медицинских и научно-исследовательских институтов, женских консультаций родильных домов, диспансеров всех профилей, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, врачебных и фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов.

Примечание: 1. В служебной переписке ссылаться «Союзмедстатистика» № 27-14/67-83.

2. Размножение и ссылки в печати разрешены.

3. При размножении данной инструкции вместо текста «Приложение 1 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 10.06.83 № 710» печатать «Утверждена Приказом Минздрава СССР от 10.06.83 № 710».

1. Порядок учета посещений

1.1. Посещение — важнейший показатель, характеризующий деятельность амбулаторно-поликлинической службы. Данные о посещениях используются при планировании и финансировании учреждений здравоохранения.

Посещение — это контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией с врачом или средним медицинским работником в часы их работы.

1.2. Учету как посещения подлежат обращения, сделанные в связи с заболеванием, с профилактической целью, за получением справки и по другому поводу.

1.2.1 Учитываются посещения:

• к врачам любых специальностей, ведущих амбулаторный прием (терапевтам, педиатрам, гинекологам, урологам, хирургам, отоларингологам и т.д.);
• к врачам вспомогательных отделений (кабинетов) (функциональной диагностики, ЭКГ, физиотерапии, лечебной физкультуры, лучевой терапии и др.) при назначении процедур и по окончании назначенного курса лечения, а также в тех случаях, когда процедура и исследования проводятся лично врачами;
• к врачам-консультантам, заведующим отделениями, врачам стационаров, когда они принимают больных, выписанных из стационара, в порядке последующего наблюдения или оказывают в приемном отделении неотложную помощь.

1.2.2. Профилактические осмотры включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах).

1.2.3. Посещения к среднему медперсоналу учитываются в тех случаях, когда этот персонал проводит самостоятельный прием больных (посещения на ФАПе, фельдшерском здравпункте, наркологическом фельдшерском пункте; посещения к среднему медперсоналу смотровых кабинетов; посещения беременных к акушеркам женских консультаций, к фельдшерам, работающим вместо врача).

1.3 Учету как посещения не подлежат:

• случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;
• обследования к рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;
• посещения к среднему медперсоналу, сделанные по поводу процедур, за исключением случаев, когда обращение за процедурой было сделано к среднему медперсоналу, проводящему самостоятельный амбулаторный прием, в часы приема (если процедура была произведена одновременно с обследованием больного, учитывается одно посещение).

2. Порядок регистрации посещений

2.1. Каждое посещение, сделанное в поликлинику (или к больному на дому), независимо от повода записывается в медицинской карте амбулаторного больного — ф. № 025/у или соответствующих специальных медицинских картах: медицинской карте студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения — ф. № 025-3/у; медицинской карте ребенка — ф. № 026/у; медицинской карте стоматологического больного — ф. № 043/у; медицинской карте больного венерической болезнью — ф. № 065/у; медицинской карте больного грибковым, кожным заболеванием — ф. № 065-1/у; врачебно-контрольной карте физкультурника и спортсмена — ф. № 061/у; врачебно-контрольной карте диспансерного наблюдения спортсмена — ф. № 062/у; медицинской карте больного туберкулезом — ф. № 081/у; индивидуальной карте беременной и родильницы — ф. № 111/у; истории развития ребенка — ф. № 112/у.

Примечание: в учреждениях, где медицинские карты амбулаторных больных не ведутся (приемные отделения стационаров, здравпункты, ФАП и др.), запись делается в журнале записи амбулаторных больных (ф. № 074/у); медицинская помощь, оказанная на занятиях физической культуры и спортивных мероприятиях, — в журнале регистрации медицинской помощи, оказанной на занятиях физической культуры и спортивных мероприятий (ф. № 067/у).

2.2. Учет посещений, сделанных в поликлинику (поликлиническое отделение), осуществляется во врачебных амбулаторно-поликлинических учреждениях путем заполнения талонов на прием к врачу (ф. № 025-4/у), утвержденных Приказом Минздрава СССР № 710 от 10.06.83.

Посещения на дому учитываются в книге записи вызовов врачей на дом (ф. № 031/у), заполняемой в регистратуре учреждения.

3. Заполнение талона на прием к врачу

3.1. В талоне (ф. № 025-4/у) на лицевой стороне указывается фамилия, имя, отчество больного, его адрес, № очереди, № кабинета, время явки к врачу, фамилия врача. Эти сведения заполняются в регистратуре. На оборотной стороне талона путем подчеркивания указывается возраст больного, проживает ли он в районе обслуживания данного учреждения, работает ли он на прикрепленном предприятии, кем принят — своим участковым врачом или своим цеховым врачом; постоянно проживает в гордое или селе; повод обращения — заболевание, профосмотр, прививка, за справкой. Эту часть талона заполняет врач или работающая с ним на амбулаторном приеме сестра. Правильность заполнения талона подтверждается подписью врача.

3.2. В п. 4 оборотной стороны талона путем подчеркивания указывается повод обращения к врачу.

Обращением по поводу заболеваний считаются не только обращения за лечением, но и посещения диспансерных контингентов больных в период ремиссии, посещения специалистов при оформлении направления на ВТЭК или для получения санаторно-курортной карты, даже если врач-специалист не находит никакой патологии по своей специальности, посещения врача больными по выздоровлении для закрытия листка нетрудоспособности или получении справки о болезни ребенка, посещающего детское учреждение, школу.

К обращениям по поводу профилактических осмотров относятся обращения по поводу предварительного (при поступлении на работу, учебу), периодического (контингентов, подлежащих периодическим осмотрам), целевого (с целью выявления отдельных заболеваний — злокачественных новообразований, глаукомы и т.д.) осмотра как в индивидуальном, так и в организованном порядке; посещения беременных при нормальной беременности; женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу контрацепции, здоровых детей первого и второго года жизни и т.д.

Посещения по поводу прививок учитываются как посещения к врачу в случаях, когда прививки проводятся врачом лично.

3.3. Посещения по поводу профилактических осмотров, проводимых одновременно с приемом больных, учитываются по талонам; посещения по поводу профилактических осмотров организованных коллективов (независимо от того, где они проводятся: в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях, в учреждениях, школах) учитываются по спискам — по ф. № 048/у «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру».

Ежедневно по спискам подсчитывается общее число осмотренных. Список должен быть подписан врачом, проводившим осмотр. Если осмотр проводился несколькими врачами, пользовавшимися общим списком, ставятся подписи всех врачей, проводивших осмотр.

3.4. В поликлинике, где организована предварительная самозапись к врачу и используется карточка предварительной записи на прием к врачу — ф. № 040/у, утвержденная Приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80, учет посещений ведется также по талонам, которые заполняются в регистратуре одновременно с подбором медицинских карт на прием к врачу. Талоны на повторные посещения больного выписываются в кабинете врача.

4. Заполнение дневника работы врача поликлиники, диспансера, консультации — ф. № 039/у

4.1. Дневник врача заполняется врачами всех специальностей, работающих в поликлиниках (амбулаториях), поликлинических отделениях больниц всех профилей (в том числе психиатрических и наркологических больницах), обслуживающих взрослых и детей, диспансерах всех профилей, консультациях родильных домов, диспансерных и поликлинических отделениях научно-исследовательских и медицинских институтов, госпиталей для ИОВ и на врачебных здравпунктах.

4.2. По дневнику учитывается также работа по приему больных консультантами, заведующими отделениями, врачами кабинетов (отделений) функциональной диагностики, лечебной физкультуры, физиотерапевтических и других вспомогательных отделений — эндоскопического, иглорефлексотерапии и т.д. (врачи вспомогательных кабинетов учитывают в дневнике только прием больных при назначении процедур, проверке результатов лечения и в случае, когда исследования и процедуры проводятся лично врачами), а также врачей стационаров, принимающих больных, прошедших лечение в стационаре и явившихся для повторного обследования, обратившихся за неотложной помощью. (Сведения о госпитализированных больных в число посещений не включаются, если даже им и была оказана помощь в приемном отделении.)

4.3. Для регистрации посещений в приемных отделениях стационара, на фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах используется журнал записи амбулаторных больных — ф. № 074/у. На основании этого журнала заполняется дневник работы врача поликлиники, диспансера, консультации — ф. № 039/у и дневник среднего медперсонала — ф. № 039-1/у.

Работа стоматологов и зубных врачей учитывается в дневниках специальной формы № 039-2/у, № 039-3/у, № 039-4/у.

4.4. Дневник заполняется по данным талонов на прием к врачу — ф. № 025-4/у, списков лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, — ф. № 048/у и записей в книге записи вызовов врачей на дом — ф. № 031/у.

Соответственно числам месяца в графах 2 — 16 дневника (ф. № 039/у) показываются сведения о работе врача на амбулаторном приеме, в графах 17 — 22 — о работе по помощи на дому.

В графе 2 показывается число часов, затраченное на амбулаторный прием больных и лиц, обратившихся в поликлинику (диспансер, консультацию) с профилактической целью, как в тех случаях, когда профилактические осмотры проводятся одновременно с приемом больных, так и когда они проводятся в специально выделенные для профосмотра часы.

В графе 3 — проработанные часы, специально выделенные по графику работы учреждения для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях, школах и т.д.).

В графе 17 показываются часы, проработанные по оказанию помощи на дому.

В случаях, когда посещения на дому выполняются специалистами, для которых помощь на дому не предусматривается по графику работы (окулистами, отоларингологами, невропатологами и др.), в гр. 17 показывается затраченное на посещение на дому время в соответствии с принятыми нормативами. Если помощь на дому оказывается за счет часов, выделенных по графику для приема в поликлинике, то число фактически проработанных часов на приеме в графе 2 соответственно уменьшается.

В графе 23 показываются часы, затраченные на прочие виды работ (в военкомате, санпросветработу, консультации в стационаре и т.д.), если эти работы проводятся за счет часов, предусмотренных по графику на поликлиническую работу.

В графе 24 показывается общее число часов, проработанных врачом за день, т.е. сумма чисел, показанных в графах 2, 3, 17 и 23.

В графе 4 показывается общее число посещений, сделанных к врачу как больными, так и практически здоровыми, осмотренными в порядке индивидуальных и массовых профилактических осмотров, независимо от того, где эти осмотры проводились. Из них в гр. 5 выделяются посещения, сделанные городскими жителями, проживающими в районе обслуживания данного учреждения.

4.5. В графе 7 в дневниках о работе участковых врачей (терапевты, педиатры, психиатры, психиатры-наркологи, фтизиатры) показывается число посещений, сделанных к ним жителями закрепленного за ними участка; цеховые врачи в этой графе показывают посещения, сделанные рабочими закрепленного за ними для обслуживания цеха (цехов). Остальные врачи эту графу не заполняют.

4.6. В графы 8 — 11 из общего числа посещений (гр. 4) выделяются посещения, сделанные больными, т.е. лицами, обратившимися за лечением, в гр. 8 и 9 — городскими жителями, отдельно взрослыми и подростками и детьми в возрасте 0 — 14 лет включительно, в гр. 10 и 11 — сельскими жителями; в графах 12 — 15 показывается число посещений по поводу индивидуальных и массовых профилактических осмотров, по поводу профилактических прививок, за справками для поступления на работу, учебу, в дома отдыха и т.д., посещений, сделанных здоровыми контингентами, находящимися на диспансерном наблюдении.

4.7. Посещения больными кабинетов наркологии, психотерапии для групповых занятий (сеансов гипноза) в ф. № 039/у не показываются.

4.8. В случаях, когда у лица, обратившегося с профилактической целью, выявлено какое-либо заболевание, сведения о нем следует показывать только в графах 8 — 11, т.е. как о посещении, сделанном больным, независимо от того, соответствует ли заболевание цели осмотра или выявлено попутно. Если врач при проведении профилактического осмотра заподозрил заболевание, но считает больного практически здоровым или направил его к соответствующему специалисту для подтверждения диагноза, посещение этого больного у врача, проводившего осмотр, должно быть учтено как сделанное с профилактической целью (в гр. 12 — 15), посещение же специалиста в случае подтверждения (или установления другого) диагноза будет учтено как сделанное больным, т.е. показано в гр. 8 — 11.

4.9. Посещения больных, пришедших по выздоровлении для закрытия больничного листа и выписки на работу или получения после болезни справки для посещения детского учреждения, школы, посещения больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу заболеваний (даже в период ремиссии), учитываются как посещения, сделанные по поводу заболеваний.

4.10. Посещения больными специалистов в порядке консультации по направлению лечащего врача (при направлении на ВТЭК, при заполнении санаторно-курортной карты и т.д.) учитываются как посещения, сделанные больными, независимо от того, находит ли специалист какую-либо патологию по своей специальности (например, посещения окулиста или невропатолога больным гипертонической болезнью, когда глазное дно нормально или нет явлений нарушения мозгового кровообращения) и учитываются в гр. 8 — 11 дневника.

4.11. Посещения беременных при нормальной беременности, посещения женщин, обратившихся за направлением на аборт, по поводу применения противозачаточных средств и т.д., учитываются как посещения здоровых, т.е. по графам 12 или 14; посещения по поводу патологии беременности, абортов, начатых или начавшихся вне лечебного учреждения, направлений на аборт по медицинским показаниям, а также посещения после произведенного искусственного аборта показываются как посещения по поводу заболеваний в гр. 8 и 10.

4.12. Посещения по поводу аномалий рефракции и аккомодации (кроме обращений по поводу пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше), аномалий речи и слуха учитываются в гр. 8 — 11 как посещения, сделанные больными.

Посещения по поводу подбора очков при пресбиопии лиц в возрасте от 40 лет и старше, если нет другой патологии, учитываются в гр. 12 и 14.

4.13. В гр. 16 из числа профилактических посещений (гр. 4) выделяются посещения в часы, специально выделенные для профилактических осмотров, независимо от того, проводились ли осмотры в поликлинике или непосредственно на предприятии, в школе и т.д.

4.14. В гр. 18 показывается общее число посещений, сделанных врачами на дому. Врачи участковые (терапевты, педиатры) выделяют в гр. 19 посещения, сделанные ими к жителям своего участка, и из них в гр. 20 — сведения об активных посещениях, т.е. посещениях, сделанных по инициативе врача, без вызова со стороны больного.

4.15. Из числа посещений, сделанных к детям в возрасте до 14 лет включительно, в гр. 21 показываются посещения на дому больных детей, а в графу 22 — профилактические и патронажные посещения, сделанные врачами к здоровым детям.

4.16. Заполнение дневников в поликлинике, как правило, должно производиться централизованно в кабинете статистики, на основании талонов на всех больных, бывших на приеме у врача, списков лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру и книги записей вызовов врачей на дом. В учреждениях, имеющих кабинеты учета и статистики, или в штатах медицинских статистиков заполнение дневников может проводиться децентрализованно, т.е. самим врачом по окончании приема (вызовов на дом), только в порядке исключения. При децентрализованном заполнении дневника статистиком систематически проверяется правильность заполнения дневника в кабинете врача путем сопоставления талонов на прием к врачу и списков профилактических осмотров с записями в медицинской карте амбулаторного больного и данными в дневниках.

Организация заполнения дневников устанавливается распоряжением главного врача поликлиники (больницы). Статистиком поликлиники ежемесячно подсчитываются данные дневников за месяц и вносятся в разработочные таблицы на каждого врача в отдельности и по поликлинике в целом. Ведомость в точности повторяет программу дневника.

В учреждениях, не имеющих в штате медицинских статистиков, дневники составляются децентрализованно. Данные дневников, суммированные за 12 месяцев, используются для составления отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1 (раздел II, табл. 1 и 2).

Персональную ответственность за правильность составления дневников и достоверность данных об учете посещений несут главные врачи лечебно-профилактических учреждений.

Инструкция составлена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР.

Код формы по ОКУД Код учрежд. по ОКПО

      Минздрав СССР

ТАЛОН на прием к врачу

1. <a id="p100086"></a>Ф.И.О. больного ____________________________________________________

2. <a id="p100087"></a>Адрес ______________________________________________________________
   N медицинской карты амбулаторного больного _________________________

3. <a id="p100088"></a>N очереди __________________________________________________________

4. <a id="p100089"></a>Кабинет N __________________________________________________________

5. <a id="p100090"></a>Явиться ___________________________ числа __________________________
в _______________ час. ____________ мин.

6. <a id="p100091"></a>К врачу ____________________________________________________________
                                   (фамилия)

                  Нужное подчеркнуть                     Место для кода

2. Проживает в районе обслуживания данного учреждения

4. Повод обращения:

                       (недостающее вписать)

Подпись врача

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ              Код формы по ОКУД _______________
            СССР                          Код учреждения по ОКПО __________

____________________________                      Медицинская документация
 (наименование учреждения)                              Форма N 039/у

                                             Утверждена Минздравом СССР

10.06.83 № 710

ДНЕВНИК работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации ________________________________________________________________ фамилия и специальность врача за __________________ 19__ г.

Участок: территориальный N ___________ цеховой N ___________

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, ведущих амбулаторный прием, обслуживающих взрослых и детей, поликлинических отделений больниц всех профилей, медицинских и научно-исследовательских институтов, женских консультаций родильных домов, диспансеров всех профилей, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, врачебных здравпунктов.

Примечание: 1. В служебной переписке ссылаться «Союзмедстатистика» № 27-14/68-83.

2. Размножение и ссылки в печати разрешены.

3. При размножении данной инструкции вместо текста «Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 10.06.83 № 710» печатать «Утверждена Приказом Минздрава СССР от 10.06.83 № 710».

1. Профилактические медицинские осмотры населения с целью раннего выявления заболеваний и преморбидных состояний являются важным элементом практического осуществления профилактического направления советского здравоохранения.

2. Основными видами профилактических осмотров являются периодические осмотры населения, т.е. осмотры определенных групп населения, подлежащих осмотрам с установленной периодичностью, и целевые осмотры, т.е. осмотры населения с целью раннего выявления заболеваний.

Примечание. Предварительные перед поступлением на работу профилактические осмотры, проводимые с целью установления отсутствия противопоказаний к работе в данной профессии, в число периодических осмотров не включаются.

3. Периодическим осмотрам подлежат — рабочие промышленных предприятий, работа которых протекает в условиях профессиональных вредностей, некоторые контингенты работников сельского хозяйства (механизаторы, работники животноводческих ферм и комплексов), работники пищевых, коммунальных, детских и лечебно-профилактических учреждений, шоферы, дети всех возрастных групп (0 — 14 лет включительно), подростки (15 — 17 лет включительно), учащиеся специальных училищ, техникумов и вузов (18 лет и старше) и др. Порядок и периодичность этих осмотров предусмотрены специальными приказами и методическими рекомендациями Министерства здравоохранения СССР (Приказ № 400 от 30.05.69, «Методические рекомендации по проведению диспансеризации детского населения» — Москва, 1974 г., и др.).

4. Порядок учета контингентов, подлежащих периодическим осмотрам.

4.1. Для учета взрослых контингентов населения, подлежащих периодическим медицинским осмотрам, контроля за правильностью их проведения используется «карта подлежащего периодическим осмотрам» ф. № 046/у, утвержденная Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030.

4.2. Карты заполняются на всех лиц (в возрасте 18 лет и старше), подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия, возраст лица, подлежащего периодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров — кратность их проведения, состав специалистов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, которые необходимо использовать при осмотре.

В специально отведенных строках указывается основание для периодического медицинского осмотра: профвредность (какая), работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др.

В разделе «Результаты периодических медицинских осмотров» записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводившие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболеваний, отмечается назначение того или иного мероприятия.

4.3. Одновременно с записями, сделанными в карте подлежащего периодическому осмотру, производится запись о проведенном осмотре и его результате в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у).

4.4. Карты подлежащих периодическим осмотрам хранятся централизованно в картотеке кабинета профосмотра или в кабинете у врача, ответственного за проведение профосмотров.

Картотека карт подлежащих периодическим осмотрам позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрасту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы «Осмотры контингентов населения, подлежащих периодическим осмотрам» в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

4.5. Подростки в возрасте 15 — 17 лет включительно подлежат ежегодным осмотрам, независимо от того, являются ли они учащимися общеобразовательных школ, ПТУ, специальных училищ и техникумов (первого курса вуза) или работают в промышленности, строительстве, сельском хозяйстве.

Для регистрации результатов периодических осмотров подростков к медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у) прилагается «вкладной лист на подростка» (ф. № 025-1/у). Кроме паспортных данных (Ф.И.О., пол, возраст, профессия, место работы и т.д.), в листе предусмотрен специальный раздел «Данные медицинских обследований», рассчитанный для записи 3-х обследований (в 15, 16 и 17-летнем возрасте). В этом разделе указываются сведения о состоянии отдельных органов и систем у подростка и результаты обследования (выявленные заболевания). В разделе «Оздоровительные мероприятия» записываются назначенные и выполненные мероприятия (госпитализация, хирургическое лечение, санаторно-курортное лечение и т.д.).

Вкладные листы на подростков хранятся в подростковом кабинете, при отсутствии его — у врача, ответственного за оказание медицинской помощи подросткам.

На основе разработок данных об осмотрах подростков заполняются соответствующие сведения в отчете лечебно-профилактического учреждения ф. № 1, раздел II, табл. 6.2, и отчете-вкладыше № 1 «О медицинской помощи подросткам».

4.6. Учет профилактических осмотров детей ясельного возраста и неорганизованных детей в возрасте до 7 лет производится по истории развития ребенка (ф. № 112/у), в которой для каждого углубленного осмотра, проводящегося ежегодно, отведено специальное место. Учет осмотров детей, посещающих детское дошкольное учреждение и школу, — по медицинской карте ребенка (ф. № 026/у).

Истории развития ребенка в детских поликлиниках хранятся: в возрасте до 1 года — у участкового педиатра, старше года — в регистратуре поликлиники; в яслях и ясельных группах яслей-садов — у старшей медицинской сестры; медицинские карты ребенка (ф. № 026/у) — у медицинского работника детского сада, школы.

На основании записей в истории развития ребенка и медицинской карте ребенка заполняются сведения об осмотрах детей в отчете лечебно-профилактического учреждения (ф. № 1, раздел II, табл. 6.3).

5. Учет профилактических осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний (злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний, глаукомы и т.д.), осуществляется с помощью «карты профилактически осмотренного с целью выявления», ф. № 047/у, или списка лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, ф. № 048/у, утвержденного Приказом МЗ СССР № 710 от 10.06.83.

5.1. Карта ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения для регистрации лиц, обратившихся для профилактического осмотра.

5.2. Карты не заполняются на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, т.к. целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в карте подлежащего периодическому осмотру (ф. № 046/у). Карты хранятся в картотеке по видам осмотров и в их пределах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо с целью отсева возможных дубликатов.

5.3. Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, заполняются вместо карт в случаях организованного проведения осмотра и в небольших лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Списки лиц составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, и передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр.

В мелких учреждениях (сельских амбулаториях и др.) форма списка используется также для записи лиц, обратившихся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении. Проведение целевого профилактического осмотра обязательно фиксируется в медицинской карте амбулаторного больного (ф. № 025/у).

Списки и карта профилактически осмотренного используются для составления таблицы 6Б раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения ф. № 1.

6. Единицей учета при периодических и целевых осмотрах является осмотренное лицо. Поэтому лица, осмотренные несколько раз в течение года, учитываются как одно осмотренное лицо, независимо от того, сколько врачей его осмотрело и сколько раз в течение года проводился осмотр. Осмотренным считается лицо, которое осмотрели все специалисты, указанные в карте лица, подлежащего периодическому медицинскому осмотру (ф. № 046/у), и сделаны все необходимые исследования.

Для включения в отчет подсчитывается число заполненных карт (ф. № 046/у) и (ф. № 047/у), число первично осмотренных — по списку лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (ф. № 048/у).

Примечание: 1. Профилактически осмотренными с целью выявления больных туберкулезом считаются лица в возрасте 12 лет и старше, осмотренные флюорографически или рентгенологически: дети до 12 лет — подвергнутые туберкулиновым пробам (в некоторых республиках с низкими показателями заболеваемости туберкулезом Минздравом СССР разрешены осмотры путем туберкулиновых проб детей в возрасте до 14 лет включительно).

2. Осмотренными с целью выявления больных сифилисом показываются лица, обследованные с применением микрореакции с кардиолипиновым антигеном и реакции Вассермана. (Лица, которым были применены микрореакции с кардиолипиновым антигеном и произведены реакции Вассермана, учитываются как обследованные 1 раз по реакции Вассермана.)

3. Осмотренными с целью выявления больных гонореей считаются лица, которым были произведены исследования мазков на гонококки.

7. Учет флюорографических осмотров.

7.1. Для учета профилактических флюорографических обследований используется карта профилактических флюорографических обследований ф. № 052/у (утв. Приказом № 1030), которая ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения, с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Особое внимание необходимо обратить на заполнение следующих пунктов.

В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между датами последнего и предыдущего обследования) и представляющие группу повышенного риска заболевания.

В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащие осмотру, путем подчеркивания указывается группа населения, к которой он относится.

Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.

На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит направление на консультацию и во вспомогательные отделения ф. № 028/у.

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.

Подсчет карт используется для заполнения сведений о числе обследованных с целью выявления больных туберкулезом для отчета лечебно-профилактического учреждения ф. № 1 (раздел II, табл. 6Б, гр. 1, и подтабличная строка, код 25.11.2).

Инструкция составлена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР.

Министерство здравоохранения              Код формы по ОКУД _______________
            СССР                          Код учрежд. по ОКПО _____________

(наименование учреждения) Медицинская документация Форма № 048/у Утверждена Минздравом СССР

10.06.83 № 710

СПИСОК ЛИЦ, ПОДЛЕЖАЩИХ ЦЕЛЕВОМУ МЕДИЦИНСКОМУ ОСМОТРУ НА ВЫЯВЛЕНИЕ _____________________________________________________ (название заболевания)

Дата осмотра __________________________________________________________
                               (число, месяц, год)

Фамилия врача, проводившего _______________________________________________ (наименование предприятия (цеха), учреждения, школы и т.д.)

осмотр ___________________________________________ лист N ________

Министерство здравоохранения              Код формы по ОКУД _______________
            СССР                          Код учрежд. по ОКПО _____________

(наименование учреждения) Медицинская документация

Форма № 047/у Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 № 1030

КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИ ОСМОТРЕННОГО с целью выявления ________________________________ (вписать заболевание)

1. Специальность врача, проводившего осмотр _______________________________

2. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

3. Пол: муж., жен. 4. Дата рождения ____________________________ (число, месяц, год)

5. Адрес __________________________________________________________________

6. Место работы ___________________________________________________________

7. Профессия, должность ___________________________________________________

8. Проведенные исследования _______________________________________________

9. Диагноз ________________________________________________________________

10. Наименование учреждения (специалиста), куда направлен для дообследования или лечения ________________________________________________

                                  Подпись врача _______________________

Министерство здравоохранения               Код формы по ОКУД ______________
            СССР                           Код учрежд. по ОКПО ____________

(наименование учреждения) Медицинская документация

Форма № 046/у Утверждена Минздравом СССР

04.10.80 № 1030

КАРТА подлежащего периодическому медосмотру

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N _______ или код

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

М

Пол -                           Дата рождения _____________________________
    Ж                                              (число, месяц, год)

Адрес _____________________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ __________________________________________________ цех ____________________ Детальная профессия _______________________________________________________ Подлежит медосмотру ______________________________ раз в году _____________ Специалистами _____________________________________________________________

Специальные методы обследования ___________________________________________

Основание для периодического медосмотра ___________________________________

(указать название профвредности: работа в пищевом, коммунальном, детском

                        лечпрофучреждении)

Оборотная сторона ф. № 046/у

Результаты периодических медицинских осмотров

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно-профилактических учреждений, ведущих амбулаторный прием, обслуживающих взрослых и детей, поликлинических отделений больниц всех профилей, медицинских и научно-исследовательских институтов, женских консультаций родильных домов, диспансеров всех профилей, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, врачебных здравпунктов.

Примечание: 1. В служебной переписке ссылаться «Союзмедстатистика» № 27-14/69-83.

2. Размножение и ссылки в печати разрешены.

3. При размножении данной инструкции вместо текста «Приложение 3 к Приказу Министерства здравоохранения СССР от 10.06.83 № 710» печатать «Утверждена Приказом Минздрава СССР от 10.06.83 № 710».

1. Диспансеризация занимает ведущее место в работе учреждений здравоохранения и работе врачей различных специальностей и, в первую очередь, участковых врачей терапевтов и педиатров, цеховых врачей.

Диспансерному наблюдению подлежат больные, страдающие отдельными заболеваниями, и больные заболеваниями, требующими специальных методов профилактики и лечения (туберкулез, злокачественные новообразования, венерические заболевания, психические расстройства и др.).

Перечень отдельных нозологических форм заболеваний, больные которыми подлежат диспансерному наблюдению, изложен в «Инструкции по дальнейшему совершенствованию диспансеризации больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых», утвержденной Приказом Минздрава СССР от 02.11.79 № 1129, и «Методических рекомендациях по проведению диспансеризации детского населения», утвержденных Минздравом СССР 10.04.74.

2. Учет больных, состоящих под диспансерным наблюдением, осуществляется по контрольным картам диспансерного наблюдения (ф. № 030/у), которые заполняются на больных, состоящих на диспансерном наблюдении, во всех амбулаторно-поликлинических учреждениях для взрослых и детей, кроме противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических, наркологических учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения (ф. № 030-1/у, 030-6/у, 030-4/у), и инфекционных кабинетов поликлиник, ведущих ф. № 030-3/у.

2.1. Контрольная карта диспансерного наблюдения является оперативным документом <*>, используемым для контроля за выполнением предписаний врача и своевременностью явки больных на очередное обследование, а также для составления отчетов лечебно-профилактических учреждений о контингентах больных, состоящих на диспансерном наблюдении по отдельным видам заболеваний.

<*> Основным медицинским документом для регистрации врачебных наблюдений, назначенного лечения, хода оздоровления больных, взятых на диспансерное наблюдение, являются:

медицинская карта амбулаторного больного (ф. № 025/у) — на взрослых и подростков, история развития ребенка (ф. № 112/у) - для детей; в специализированных учреждениях: карта больного туберкулезом (ф. № 081/у), медицинская карта больного венерическим заболеванием (ф. № 065/у), медицинская карта больного грибковым заболеванием (N 065-1/у).

Карты заполняются на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение, в соответствии с Приказом Минздрава СССР от 02.11.79 № 1129 и «Методическими рекомендациями по проведению диспансеризации детского населения».

Карты хранятся в картотеке у врача соответствующей специальности в течение всего периода диспансерного наблюдения и размещаются по месяцам в зависимости от срока назначенного врачом очередного посещения.

2.2. На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты. Если больной по поводу одного и того же заболевания находится под наблюдением двух специалистов (например, по поводу язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки — у терапевта и хирурга), заполняются две контрольные карты диспансерного наблюдения с отметкой на одной из них «дубликат».

2.3. При составлении отчета сведения о числе больных, состоящих на учете на конец отчетного года по поводу отдельных заболеваний, получаются путем подсчета карт по каждой нозологической форме.

При этом из числа карт, накопленных в картотеке врача в течение года, должны быть исключены карты больных, выбывших из-под наблюдения в отчетном году (выбывших из района обслуживания учреждения, переданных под наблюдение в другие учреждения, умерших, снятых с диспансерного наблюдения в связи с излечением или длительной ремиссией). Карты лиц, снятых в течение года с учета, после составления отчета за год передаются в архив учреждения.

2.4. В этом же порядке ведется работа с контрольной картой диспансерного наблюдения для кабинетов инфекционных заболеваний ф. № 030-3/у. По этой карте ведется учет не только взятых под диспансерное наблюдение больных с инфекционными заболеваниями, но и реконвалесцентов после перенесенных отдельных инфекционных заболеваний.

2.5. Для учета больных, состоящих под наблюдением специализированных учреждений (отделений, кабинетов): противотуберкулезных, онкологических, психиатрических, наркологических, используются карты диспансерного наблюдения указанных контингентов больных.

2.5.1. Учет больных, страдающих психическими заболеваниями, и наркологических больных осуществляется на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения за психически больным» (ф. № 030-1/у), которая заполняется врачами психиатрами и наркологами на каждого больного, взятого на учет психоневрологического и наркологического диспансера, диспансерного отделения психиатрической, психоневрологической и наркологической больниц, психоневрологическим и наркологическим кабинетами общесоматических больниц и поликлиник.

Порядок заполнения и правила работы с контрольной картой (ф. № 030-1/у) изложены в специальной инструкции.

Контрольная карта используется для составления таблицы 1 «Контингенты больных, учтенные диспансером (кабинетом), диспансерным отделением больницы» в отчетах-вкладышах № 9 и 9а и в таблицах 7-А и 7-Б раздела II отчета по форме № 1 «Отчет лечебно-профилактического учреждения».

2.5.2. Учет больных злокачественными новообразованиями ведется по «Контрольной карте диспансерного наблюдения (онко)» (ф. № 030-6/у), которая заполняется врачами-онкологами в специализированных онкологических учреждениях (онкологических диспансерах, онкологических диспансерных отделениях, онкологических кабинетах).

Во всех других лечебно-профилактических учреждениях для учета больных злокачественными новообразованиями и диспансерного наблюдения за ними используется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. № 030/у).

На основании контрольной карты диспансерного наблюдения (онко) (ф. № 030-6/у) составляется отчет о больных злокачественными новообразованиями (отчет-вкладыш № 6) и заполняются соответствующие строки таблиц 7-А и 7-Б раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по форме № 1.

2.5.3. Учет диспансерного наблюдения больных венерическими и грибковыми заболеваниями в кожно-венерологических диспансерах, отделениях, кабинетах осуществляется непосредственно по медицинским картам больного венерической болезнью (ф. № 065/у) и грибковыми заболеваниями (ф. № 065-1/у). Учет больных трихомониазом и кожными заболеваниями в кожно-венерологических учреждениях (отделениях, кабинетах) осуществляется по контрольной карте диспансерного наблюдения (ф. № 030/у).

На основании вышеуказанных карт составляется отчет-вкладыш № 5 «О контингентах больных венерическими и грибковыми болезнями» и табл. 7-А и 7-Б раздела II отчета лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1.

Все вышеперечисленные документы обеспечивают возможность получения полных сведений о контингентах больных по отдельным видам заболеваний, находящихся на диспансерном наблюдении в лечебно-профилактических учреждениях всех типов.

Инструкция составлена Управлением медицинской статистики и вычислительной техники Минздрава СССР.

Министерство здравоохранения         Код формы по ОКУД ____________________
            СССР                     Код учрежд. по ОКПО __________________

(наименование учреждения) Медицинская документация

Форма № 030/у Утверждена Минздравом СССР

04.10.1980 № 1030

КОНТРОЛЬНАЯ КАРТА диспансерного наблюдения

Фамилия врача ___________________ Код или № медицинской карты амбулаторного больного (истории

Дата взятия на учет _____________     развития ребенка) ___________________

Дата снятия с учета _____________     Заболевание, по поводу которого взят

                                  под диспансерное наблюдение

Причина снятия __________________ _____________________________________ Диагноз установлен впервые в жизни _____________________________________ (дата)

                                  Заболевание выявлено: при обращении
                                  за лечением, при профосмотре
                                  (подчеркнуть)

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ М

2. Пол — 3. Дата рождения ____________ 4. Адрес ___________________________ Ж

5. Место работы (учебы) ___________________________________________________

6. Профессия (должность) __________________________________________________

7. Контроль посещений _____________________________________________________

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _____

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность)

 Для типографии!

при изготовлении документа Подпись врача формат А6

При наличии в учреждениях бланков указанных выше документов, изданных по образцам, утвержденным Приказом от 04.10.80 № 1030, разрешается их применение с необходимыми поправками впредь до полного использования имеющихся запасов.