Приказ Минздрава СССР от 05.07.1988 № 527

«О совершенствовании противотуберкулезной помощи в стране»

В последние годы в СССР сложилась тенденция к уменьшению темпов снижения показателей заболеваемости и болезненности населения туберкулезом, что явилось следствием медленного решения ряда социальных проблем в стране и ослабления контроля органов здравоохранения за осуществлением противотуберкулезных мероприятий.

Наиболее высокий уровень заболеваемости туберкулезом населения отмечается в республиках Средней Азии, Казахской, Азербайджанской, Молдавской ССР, некоторых областях и автономных республиках РСФСР (Хабаровский край, Курганская, Омская, Саратовская области, Калмыцкая, Тувинская, Якутская АССР). Более чем в 2 раза выше среднего показателя по СССР заболеваемость внелегочным туберкулезом населения Казахской, Таджикской и Киргизской ССР.

Остается неудовлетворительной материально-техническая база противотуберкулезных учреждений. Из общего числа туберкулезных больниц в стране в 1986 г. имели мощность до 100 коек 73,8%, в том числе 50 коек и меньше — 38,2%. Особенно велик удельный вес туберкулезных больниц мощностью до 50 коек в Казахской (54,5%), Грузинской (55,5%), Латвийской (58,3%) и Туркменской ССР (57,1%).

Недостаточно укомплектованы штаты врачей-фтизиатров в лечебно-профилактических учреждениях Узбекской (90,3%), Армянской (91,5%), Азербайджанской (91,7%), Грузинской ССР (92,0%). Должностей врачей-фтизиатров противотуберкулезных кабинетов в сельской местности Грузинской ССР и отдельных территорий РСФСР (Томская, Новосибирская области и др.) нередко заняты совместителями, не имеющими специальной подготовки по туберкулезу.

Низок уровень организации профилактики туберкулеза среди населения. Охват вакцинацией БЦЖ новорожденных в 1986 г. составил в Азербайджанской ССР только 88,0%, в Армянской и Эстонской ССР — 90,1% и 90,9%, в Таджикской ССР — 90,3%. Неудовлетворительно организована ревакцинация БЦЖ подростков и лиц молодого возраста. В Армянской, Казахской, Киргизской и Туркменской ССР не все нуждающиеся в изоляции дети выводятся из очагов туберкулезной инфекции. Недостаточно активно проводится переселение бактериовыделителей из общежитий и многонаселенных квартир с детьми в Казахской, Таджикской, Армянской и Туркменской ССР. В большинстве союзных республик медицинские работники ослабили санитарно-гигиеническое воспитание больных туберкулезом и членов их семей, формально относятся к проведению санитарно-просветительной работы.

В Азербайджанской, Туркменской, Армянской, Казахской, Таджикской ССР и ряде областей РСФСР сохраняются серьезные недостатки в работе по раннему выявлению туберкулеза среди детей и подростков. Охват их туберкулинодиагностикой неполный, качество ее низкое. Процент положительно реагирующих на туберкулин детей составил в 1985 г. к числу поступающих в 1 класс в Грузинской ССР 6,0%, в Туркменской ССР — 6,6%, в Таджикской ССР — 8,3% при среднесоюзном показателе 20,3%.

В Грузинской, Азербайджанской, Киргизской и Армянской ССР рентгенофлюорографическим методом ежегодно обследуется менее половины сельского населения.

Остается низким качество выполнения флюорографических осмотров, допускаются ошибки в интерпретации флюорограмм и несвоевременное дообследование лиц с легочной патологией.

В большинстве республик для выявления туберкулеза недостаточно применяются бактериологические методы обследования населения.

В результате неудовлетворительно организованного обследования населения в Узбекской, Азербайджанской, Туркменской ССР и в отдельных территориях РСФСР выявляется значительное число больных с запущенными формами туберкулеза.

Серьезные недостатки в проведении вакцинации и ревакцинации БЦЖ, обязательных обследований на туберкулез подлежащих контингентов и санитарно-оздоровительных мероприятий в очагах обусловлены неправильным планированием и отсутствием действенного контроля со стороны органов и учреждений санэпидслужбы.

Не в полном объеме проводятся мероприятия по повышению эффективности и качества лечения больных. Ежегодно из числа впервые выявленных больных не госпитализируется в стационары до 4% больных в Азербайджанской и Туркменской ССР, более 7% в Грузинской ССР. Значительная часть больных госпитализируется на сроки, явно недостаточные для проведения полноценного лечения. В комплексном лечении больных туберкулезом недостаточно используются эффективные комбинации препаратов, остается низкой хирургическая активность. Современный туберкулез характеризуется значительным ростом сопутствующих заболеваний, однако в большинстве территорий при крупных туберкулезных стационарах не организованы специализированные отделения для лечения больных туберкулезом с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.), что снижает эффективность лечения.

До настоящего времени в большинстве республик не развернуто достаточное число коек для принудительного лечения больных туберкулезом, страдающих алкоголизмом.

Мало внимания уделяется организации борьбы с внелегочным туберкулезом. Медленно разрабатываются и внедряются в практику эффективные методы ранней диагностики, восстановительного хирургического лечения запущенных форм внелегочного туберкулеза. Многие больные внелегочными формами туберкулеза, не получая на местах квалифицированной помощи, вынуждены обращаться по вопросам лечения в г. г. Москву и Ленинград.

Не обеспечена преемственность в лечении больных между диспансерными и стационарными учреждениями, не принимаются должные меры по организации контролируемого амбулаторного лечения больных туберкулезом, недостаточно используется интермиттирующий метод приема препаратов.

Остаются серьезные недостатки в организации наблюдения за диспансерными контингентами, в снятии их с учета, в снабжении противотуберкулезных учреждений туберкулостатическими препаратами.

Установлены факты необоснованной выдачи листков нетрудоспособности лицам, клинически излеченным от туберкулеза, в Азербайджанской, Грузинской, Молдавской, Казахской ССР, территориях РСФСР (Воронежская, Оренбургская, Томская области и др.). На санаторное лечение направляются лица, излеченные от туберкулеза, на 45 — 60 дней и более с выдачей листка нетрудоспособности на недостающие к отпуску дни.

Центральным НИИ туберкулеза Минздрава СССР и республиканскими научно-исследовательскими институтами туберкулеза недостаточно активно решаются вопросы разработки и внедрения в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза и повышения качества противотуберкулезных мероприятий. Требуют развития фундаментальные исследования во фтизиатрии.

В целях улучшения противотуберкулезной помощи населению страны и ускорения темпов снижения заболеваемости туберкулезом утверждаю:

1. Положение о противотуберкулезном диспансере, диспансерном отделении, кабинете поликлиники (больницы) (приложение 1 — не приводится);

2. Положение о санатории-профилактории в составе противотуберкулезного диспансера (приложение 2 — не приводится);

3. Инструкцию по проведению флюорографических исследований (приложение 3 — не приводится);

4. Методические указания по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки (приложение 4 — не приводится);

5. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (приложение 5 — не приводится);

6. Инструкцию по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ) сухой для внутрикожного введения при массовой вакцинации и ревакцинации против туберкулеза (приложение 6 — не приводится);

7. Инструкцию по применению вакцины туберкулезной (БЦЖ-М) сухой для внутрикожного введения недоношенным новорожденным с массой тела 2000 г и выше, а также детям, не получившим вакцинацию в роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащим вакцинации в детских поликлиниках (приложение 7 — не приводится);

8. Клиническую классификацию туберкулеза (новая редакция) и инструктивные указания по ее применению (приложения 8 и 9 — не приводятся);

9. Методические указания по группировке контингентов противотуберкулезных диспансерных учреждений (приложение 10 — не приводится).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим областными (краевыми) отделами здравоохранения:

1.1. Считать мероприятия по профилактике и дальнейшему снижению заболеваемости туберкулезом, своевременному выявлению и лечению больных одной из важнейших задач органов и учреждений здравоохранения.

1.2. Обеспечить действенное участие в проведении мероприятий по борьбе с туберкулезом всех лечебно-профилактических и санитарно-эпидемиологических учреждений, а также привлекать к этой работе заинтересованные ведомственные службы МВД, МПС, Госагропром СССР, профсоюзы, общества Красного Креста и Красного полумесяца и другие общественные организации.

1.3. Улучшить материально-техническую базу и эффективность использования коечного фонда туберкулезных стационаров. С этой целью:

1.3.1. Проанализировать в 1988 г. состояние всех лечебно-профилактических учреждений, оказывающих стационарную помощь больным туберкулезом (больниц, санаториев, отделений в многопрофильных больницах и противотуберкулезных диспансерах), и до 1995 г. привести их в соответствие с действующими санитарно-гигиеническими нормами за счет реконструкции существующих и строительства новых противотуберкулезных учреждений; с учетом местных условий продолжить реорганизацию сети путем ликвидации мелких больниц, отделений и санаториев; при крупных больницах и санаториях создать лечебно-трудовые мастерские, в остальных туберкулезных стационарах обеспечить проведение больным трудотерапии.

1.3.2. Ввести с 1989 г. подготовку выпускников медицинских институтов в интернатуре по специальности «врач-фтизиатр».

1.3.3. Организовать с 1988 г. направление врачей-специалистов по внелегочному туберкулезу на курсы информации и на рабочие места в Московский НИИ туберкулеза и Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РСФСР, а с 1989 г. — на курсы усовершенствования в Ленинградский ГИДУВ для обучения современным методам диагностики и хирургического лечения внелегочных форм туберкулеза.

1.4 Повысить качество мероприятий по профилактике туберкулеза:

1.4.1. Увеличить охват вакцинацией БЦЖ новорожденных до 96 — 97% за счет более ранних сроков иммунизации (3 — 4 день жизни) и применения вакцины БЦЖ-М для недоношенных, а также временно не привитых по медицинским противопоказаниям.

1.4.2. Обеспечить полный охват ревакцинацией БЦЖ всех не имеющих медицинских противопоказаний неинфицированных детей, подростков и взрослых до 30 лет.

1.4.3. Организовать проведение прививок БЦЖ туберкулиноотрицательным детям и подросткам, не имеющим постпрививочного кожного знака, в республиках Средней Азии, Казахской, Азербайджанской ССР и отдельных регионах РСФСР, где основные эпидпоказатели по туберкулезу выше среднесоюзных, через 2 года после первичной вакцинации БЦЖ, после ревакцинации БЦЖ — через год.

1.4.4. Обеспечить полный охват контролируемой химиопрофилактикой детей и подростков из групп риска в детских туберкулезных санаторно-оздоровительных учреждениях и в туберкулезных санаториях.

1.4.5. Направлять в местные туберкулезные санатории лиц УП группы диспансерного учета только с выраженным риском рецидива туберкулеза на срок до 24 дней.

1.4.6. Акцентировать внимание советских органов на необходимость первоочередного предоставления изолированной жилой площади больным заразными формами туберкулеза, проживающим в общежитиях и многонаселенных квартирах с детьми.

1.4.7. Усилить санитарно-просветительную работу среди населения, направленную на предупреждение заболевания туберкулезом, используя средства массовой информации (радио, печать, телевидение).

1.5 Для улучшения организации работы по раннему выявлению и диагностике туберкулеза:

1.5.1. Повысить качество туберкулинодиагностики путем внедрения в практику безыгольных инъекторов БИ-1М. Непривитым новорожденным ставить реакцию Манту 2 ТЕ ППД-Л с 6-месячного возраста.

1.5.2. Организовать работу флюорографов в 1,5 — 2 смены для обеспечения регулярным флюорографическим обследованием каждого жителя.

1.5.3. Организовать ежегодное исследование на наличие микобактерий туберкулеза мокроты нетранспортабельных больных, больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких, а также мочи больных хроническими заболеваниями мочевыводящих путей.

1.5.4. Обеспечить выполнение диагностического минимума по раннему выявлению внелегочных форм туберкулеза у лиц, подлежащих диспансерному наблюдению у врачей-урологов, акушеров-гинекологов, офтальмологов, дерматовенерологов, травматологов-ортопедов, невропатологов амбулаторно-поликлинических учреждений. В течение 1988 — 1989 гг. провести подготовку указанных специалистов на местных базах по вопросу современной диагностики туберкулеза внелегочных локализаций.

1.5.5. В районах, где невозможно организовать специализированные бактериологические лаборатории, организовать проведение посевов патологического материала на туберкулез в лабораториях СЭС. Материалы (выросшие культуры БК) для идентификации и определения лекарственной чувствительности направлять в специализированные бактериологические лаборатории противотуберкулезных учреждений.

1.6 Повысить эффективность лечения больных туберкулезом, для чего:

1.6.1. Создать в составе крупных туберкулезных больниц профилированные отделения (палаты) для лечения больных туберкулезом с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, пищеварительного тракта, мочевыводящих путей и др. Организовать лечение больных от курения и, при их согласии, от алкоголизма.

1.6.2. Ускорить организацию стационаров для принудительного лечения больных хроническим алкоголизмом, страдающих активным туберкулезом, уклоняющихся от регулярного приема туберкулостатических препаратов.

1.6.3. Обеспечить своевременный отбор и хирургическое лечение на современном уровне всех нуждающихся в оперативном вмешательстве больных легочными и внелегочными формами туберкулеза.

1.6.4. Повысить интенсивность работы хирургических отделений за счет исключения случаев необоснованного пребывания в них больных, проведения предоперационной подготовки в терапевтических отделениях туберкулезных больниц и своевременного перевода оперированных больных на долечивание в профилированные с этой целью туберкулезные санатории или отделения туберкулезных больниц, сокращения или перепрофилирования освободившихся коек, увеличив число операций до 8 — 10 на 1 легочно-хирургическую койку в год.

1.6.5. Сократить сроки стационарного лечения больных с малыми формами туберкулеза легких до 2 — 3 месяцев, больных с наличием деструктивных изменений и бактериовыделением — до закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения, используя комбинации из 3 — 4 препаратов с обязательным включением в схему рифампицина и изониазида.

1.6.6. Внедрить повсеместно амбулаторное лечение больных туберкулезом контролируемым методом. Ввести в учреждения здравоохранения строгий учет выдачи противотуберкулезных препаратов и других медикаментов по бесплатному фонду.

1.6.7. Систематически проводить целевые проверки обоснованности выдачи и продления больничных листков нетрудоспособности в противотуберкулезных диспансерах и специализированных санаториях, оперативно устранять выявленные недостатки.

2. Начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР (тов. Калинин В.И.):

2.1. Усилить контроль за проведением противотуберкулезных мероприятий в стране.

2.2. Провести в 1989 г. Всесоюзное совещание по вопросам совершенствования противотуберкулезной помощи населению страны.

2.3. Распространить на Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии Минздрава РСФСР действие Приказа Минздрава СССР от 18.02.88 № 130 «Об организации консультаций и госпитализации иногородних больных в г. Москве».

2.4. До 31.03.89 пересмотреть Положения о детских туберкулезных санаториях, о санаторных яслях и детских садах для детей с ранними проявлениями туберкулезной инфекции, о санаторных школах-интернатах для детей с малыми и затихающими формами туберкулеза.

3. Главному управлению учебных заведений Минздрава СССР (тов. Алексеевских Ю.Г.):

3.1. Обеспечить с 1989 г. подготовку в клинической ординатуре по туберкулезу не менее 100 — 120 врачей.

3.2. Организовать с 1989 г. проведение циклов повышения квалификации по флюорографии для врачей-рентгенологов в Алма-Атинском и Пензенском институтах усовершенствования врачей.

3.3. Создать с 1989 г. курс внелегочного туберкулеза для врачей г. Ленинграда при кафедре внелегочного туберкулеза Ленинградского института усовершенствования врачей им. С.М. Кирова.

3.4. Разработать до 01.10.88 программу подготовки врачей по туберкулезу в интернате.

4. Главному санитарно-эпидемиологическому управлению (тов. Заиченко А.И.) и Главному управлению карантинных инфекций (тов. Наркевич М.И.) Минздрава СССР осуществлять ежегодно не менее 4 — 5 выездов в союзные республики для проверки качества проведения органами и учреждениями санэпидслужбы профилактических и противоэпидемических мероприятий по туберкулезу.

5. Главному аптечному управлению Минздрава СССР (тов. Апазову А.Д.) полностью удовлетворять заявки лечебно-профилактических учреждений на лекарственные средства для лечения и профилактики туберкулеза как отечественного производства, так и за счет закупок по импорту.

6. Всесоюзному объединению «Союзмедтехника» (тов. Зинцов Н.А.) принять меры по более полному удовлетворению заявок лечебно-профилактических учреждений на рентгеновские и флюорографические аппараты, оснащение бактериологических лабораторий, пленку, безыгольные инъекторы БИ-1М, шприцы и иглы для внутрикожной вакцинации и ревакцинации БЦЖ, на ремонт медицинской техники.

7. Директору Центрального научно-исследовательского института туберкулеза Минздрава СССР (тов. Хименко А.Г.):

7.1. Направить деятельность научно-исследовательских институтов и кафедр туберкулеза на разработку и внедрение в практику более эффективных экономически обоснованных методов профилактики, диагностики и лечения туберкулеза.

7.2. Обеспечить опережающее развитие исследований по фундаментальным проблемам фтизиатрии (бактериологии, иммунологии, иммуногенетике, биохимии, морфологии и др.).

7.3. Обеспечить научно-методическую и консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения по оказанию противотуберкулезной помощи населению, в том числе больным внелегочным туберкулезом.

7.4. Предусмотреть создание в Центральном НИИ туберкулеза отделений для больных внелегочным туберкулезом основных локализаций.

8. Обязать Московский НИИ туберкулеза (директор тов. Приймак А.А.) и Ленинградский НИИ фтизиопульмонологии (директор тов. Васильев А.В.) Минздрава РСФСР:

8.1. Проводить с 1988 г. на базе институтов обучение специалистов из союзных республик современным методам диагностики и хирургического лечения внелегочных форм туберкулеза.

8.2. Разработать в 1988 — 89 гг. методические рекомендации по основным вопросам выявления, диагностики, лечения и диспансерного наблюдения больных внелегочными формами туберкулеза.

9. Считать утратившими силу:

9.1. Приказ Министра здравоохранения СССР от 7 сентября 1972 г. № 747 «О мерах усиления борьбы с туберкулезом».

9.2. Раздел 1, пункт «б» Приказа Министра здравоохранения СССР от 16 августа 1971 г. № 595 «О флюорографических обследованиях населения с профилактической целью».

9.3. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 23 апреля 1974 г. № 361 «Об утверждении новой клинической классификации туберкулеза».

9.4. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 11 июля 1980 г. № 733 «Об утверждении Методических указаний по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки».

9.5. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 4 декабря 1984 г. № 1363 «О дополнении Методических указаний по проведению массовых флюорографических обследований органов грудной клетки, утвержденных Приказом Минздрава СССР от 11.07.1980 № 733».

9.6. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 9 марта 1978 г. № 202 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических прививок против туберкулеза».

9.7. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 2 июля 1974 г. № 590 «Об утверждении Инструкции по применению туберкулиновых проб».

9.8. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 27 августа 1984 г. № 991 «Дополнение к Приказу Минздрава СССР № 202 от 09.03.1978».

9.9. Приказ по Министерству здравоохранения СССР от 3 сентября 1973 г. № 689 «Об утверждении Методических указаний по группировке контингентов, обслуживаемых противотуберкулезными учреждениями».

9.10. Пункт 9 Приказа Министра здравоохранения СССР от 16 сентября 1964 г. № 504 «Об устранении серьезных недостатков в организации химиотерапии больных туберкулезом».

9.11. Положение об областном (краевом, республиканском) противотуберкулезном диспансере от 24 августа 1963 г. № 10-18/14-110.

9.12. Положение о городском (районном) противотуберкулезном диспансере от 24 февраля 1956 г.

9.13. Положение о дневных и ночных туберкулезных санаториях при промышленных предприятиях для взрослых и подростков, утвержденное Наркомздравом СССР 1 марта 1943 г.

10. Разрешаю размножить настоящий Приказ в необходимом количестве экземпляров.

11. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра здравоохранения СССР тов. Москвичева А.М.

---