Приказ Минздрава СССР от 09.03.1978 № 202

«Об утверждении Инструкции по проведению профилактических прививок против туберкулеза»

ПРИКАЗ

В целях дальнейшего улучшения качества и повышения эффективности противотуберкулезных прививок БЦЖ

УТВЕРЖДАЮ:

Инструкцию по проведению профилактических прививок против туберкулеза (приложение № 1).

Карту обследования вакцинированных (ревакцинированных) БЦЖ детей и подростков при осложненной реакции на месте прививки (приложение № 2).

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим областными (краевыми), городскими отделами здравоохранения ввести повсеместно с 1978 года обязательную регистрацию постпрививочных «кожных знаков» и осложнений после вакцинации и ревакцинации БЦЖ для объективной оценки качества и эффективности профилактических прививок против туберкулеза.

2. Считать утратившей силу инструкцию по проведению вакцинации и ревакцинации против туберкулеза внутрикожным методом, утвержденную Министерством здравоохранения СССР 9 сентября 1965 года.

3. Разрешается размножить инструкцию в необходимом количестве экземпляров.

Вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится внутрикожным методом новорожденным и не инфицированным туберкулезом детям школьного возраста, подросткам и взрослым.

---

<*> — Составлена институтами туберкулеза: Центральным (проф. Л.А. Митинская; к. м. н. Н.Д. Кушникова) и РСФСР (проф. Л.В. Лебедева, к. м. н. Н.В. Николаева), Государственным институтом контроля и стандартизации медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича (проф. Т.Б. Яблокова), НИИ педиатрии АМН СССР (проф. А.А. Ефимова).

Характеристика препарата

Для вакцинации и ревакцинации против туберкулеза применяется сухая вакцина БЦЖ для внутрикожного введения. Прививочная доза равна 0,05 мг препарата в 0,1 мл раствора.

Вакцина представляет собой живые бактерии вакцинного штамма БЦЖ, высушенные в 1,5% растворе глютамината натрия.

Вакцина выпускается в ампулах, содержащих 1 мг БЦЖ, что составляет 20 доз по 0,05 мг препарата.

На каждой ампуле имеется этикетка с указанием названия института — изготовителя, названия вакцины, номера серии, контрольного номера отдела биологического контроля, количества вакцины в ампуле, срока ее годности.

Сухая вакцина БЦЖ имеет вид белой массы. Перед употреблением она разводится стерильным изотоническим раствором хлорида натрия (физиологический раствор), ампулы с которым и наставление по применению препарата прилагаются к вакцине.

Срок годности вакцины 2 года при условии ее хранения в темном месте при температуре не выше +4 град. — +8 град. С. При нарушении указанного температурного режима вакцина подлежит переконтролю или уничтожается. Непригодна к употреблению вакцина с истекшим сроком годности, а также вакцина, содержащая после разведения неразбившиеся хлопья или посторонние примеси; при наличии даже незначительных трещин в стекле ампулы, без этикетки на ампуле или с неправильно заполненной этикеткой.

Разведение сухой вакцины БЦЖ для внутрикожного введения

Сухая вакцина разводится непосредственно перед употреблением стерильным физиологическим раствором, который содержится в прилагаемых к вакцине ампулах.

Шейку ампулы обтирают ватой, смоченной спиртом, надпиливают и осторожно надламывают. Рекомендуется перед вскрытием ампулы с вакциной завернуть надпиленный конец ампулы в стерильную марлевую салфетку, т.к. при резком нарушении вакуума возможно распыление вакцины.

Для получения необходимой дозы 0,05 мг БЦЖ в 0,1 мл раствора сухую вакцину БЦЖ разводят в 2 мл физиологического раствора. Для разведения вакцины стерильным 2 — 5 граммовым шприцем с длинной иглой набирают весь физиологический раствор из ампулы, выпускают лишнее количество раствора и переносят в ампулу с сухой вакциной точно 2 мл раствора. При этом вакцина должна легко и быстро давать равномерную взвесь. Содержимое ампулы тщательно перемешивают с помощью шприца.

Разведенная вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 — 3 часов, после чего любое количество неиспользованной вакцины уничтожается кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор. Для защиты ее от света можно использовать цилиндр, изготовленный из черной жесткой бумаги.

Техника внутрикожного введения БЦЖ

1. Для введения вакцины необходимо применять однограммовые или туберкулиновые шприцы с плотно пригнанными, тонкими и короткими иглами (0415) с коротким срезом. Для каждой прививки необходимо применять отдельный стерильный шприц и отдельную стерильную иглу. Использованные шприцы и иглы тщательно промываются, стерилизуются (сухожаровая стерилизация или путем кипячения в прокипяченной или дистиллированной воде в течение 40 минут с момента закипания воды). Не разрешается использовать для туберкулинодиагностики иглы и щирицы, ранее применяемые для вакцинации БЦЖ и наоборот. В связи с этим необходимо при любом вышеуказанном виде стерилизации маркировать шприцы и иглы с учетом их многократного использования.

После стерилизации кипячением шприцы и иглы должны быть вынуты на сетку, чтобы с них стекла вода. Прежде чем набирать вакцину БЦЖ, необходимо шприц высушить путем 2-3-х кратного набора и выпуска воздуха.

Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведенной вакцины, затем выпускают через иглу часть вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0,1 мл. Перед каждым набором 2-х доз, вакцина должна обязательно тщательно перемешиваться с помощью шприца.

2. Вакцина БЦЖ вводится на границе верхней и средней трети поверхности левого плеча, в месте прикрепления дельтовидной мышцы, после предварительной обработки кожи 70 град. спиртом.

Введение вакцины производится с соблюдением правил асептики и антисептики.

3. Вакцину вводят внутрикожно в поверхностный слой кожи. Иглу вводят срезом вверх. После того, как отверстие иглы скроется в коже, вводят сначала незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем все остальное количество. Введение вакцины в большем объеме, чем 0,1 мл не допускается.

4. При правильной технике, на месте введения образуется папула беловатого цвета, размером 6 — 8 мм в диаметре. У новорожденных папула бывает меньше (5 — 6 мм). Через 15-20 минут папула исчезает, и кожа приобретает нормальный вид. Запрещается наложение повязки и обработка йодом и др. дезинфицирующими растворами места введения вакцины.

Введение вакцины должно производиться строго внутрикожно, т.к. попадание вакцины под кожу может вызвать образование холодного абсцесса.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ВАКЦИНАЦИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

1. Вакцинация против туберкулеза производится на 5-7 день жизни всем новорожденным, не имеющим противопоказаний.

Примечание: дети, которым не была произведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируются в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно — профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2-х месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируются дети с отрицательными реакциями на туберкулин.

2. Вакцинированные дети, попадающие из учреждении родовспоможения в условия контакта (семенного, комнатного, квартирного) с больными открытой формой туберкулеза, подлежат обязательной изоляции от источника заражения сроком не менее 2-х месяцев; в ряде случаев изоляцию можно организовать путем госпитализации взрослого больного и проведения последующей дезинфекции.

Клинические противопоказания к вакцинации новорожденных

При проведении вакцинации БЦЖ новорожденных необходимо строго придерживаться следующих медицинских противопоказаний.

Нозологические формы	Допустимость прививок
1. Поражения кожных покровов (пиодермия, пузырчатка, абсцессы, флегмоны и др.)	Не ранее 6 мес. после выздоровления
2. Аллергические заболевания	Не ранее 6 мес. после выздоровления
3. Геморрагический синдром	- « -»
4. Внутриутробная гипотрофия II и	Не ранее 6 мес. после выз-
III ст.	доровления, при достижении нормальных возрастных показателей развития
5. Вирусно-респираторная инфекция, пневмония	Не ранее 2-х мес. после выздоровления
6. Кишечная инфекция	- « -»
7. Сепсис новорожденных	Не ранее 12 мес. после выздоровления, с учетом общего состояния
8. Гемолитическая болезнь новорожденных	- « -»
9. Заболевания с поражением ЦНС (родовая травма, асфиксия и др.)	- « -»
10. Состояние нарушенной адаптации в раннем постнатальном периоде	Не ранее 2-х мес. после выздоровления
(дыхательно-сосудистая недостаточность, отечный синдром и др.)
11. Врожденные ферментопатии	Противопоказаны
12. Недоношенность (вес менее 2500 гр.)	Решается индивидуально с учетом общего состояния ребенка при достижении нормальных возрастных показателей развития

Показания для ревакцинации детей, подростков, взрослых и сроки ревакцинации

1. Обязательной ревакцинации подлежат не инфицированные туберкулезом дети, подростки и взрослые в возрасте до 30 лет.

2. Ревакцинацию проводят клинически здоровым лицам, у которых предварительно поставленная проба Манту с 2 ТЕ (туберкулиновые единицы очищенного туберкулина в стандартном разведении (ППД-Л) дала отрицательный результат. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или при наличии уколочной реакции (1 мм).

3. I-я ревакцинация детей (вакцинированных при рождении) производится в возрасте 7 лет (учащиеся 1-х классов).

II-я ревакцинация в возрасте 11 — 12 лет (учащиеся 5 классов).

III-я ревакцинация в возрасте 16-17 лет (учащиеся 10 классов, перед окончанием школы) <*>.

---

<*> — Согласно приказу Министра здравоохранения СССР № 322 от 25/IV-1973 г. в городах и районах, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулезом детей, и среди них не выявляются локальные формы туберкулеза, проводится только 2 ревакцинации БЦЖ — в 7 лет (в 1 классе), в 14 — 15 лет (в 8 классе).

Последующие ревакцинации проводятся с интервалом в 5-7 лет до 30-летнего возраста — 22 — 23 и 27 — 30 лет.

Клинические противопоказания к ревакцинации БЦЖ

При проведении ревакцинации БЦЖ необходимо строго придерживаться следующего перечня медицинских противопоказаний:

Нозологические формы	Допустимость прививок
1. Инфицированные туберкулезом или перенесшие туберкулез в прошлом	Противопоказаны
2. Состоявшие в прошлом на учете противотуберкулезного диспансера по поводу инфекционного виража туберкулиновых реакций	Противопоказаны
3. Лица, имеющие сомнительную (гиперемия без папулы или папула 2-	Противопоказаны
4 мм в диаметре) или положительную реакцию Манту с 2 ТЕ ППД-Л
4. Острые заболевания (инфекционные и неинфекционные), включая период реконвалесценции	Не ранее 1 — 2 мес. после выздоровления
Инфекционный гепатит	Не ранее 6 мес. после выздоровления
Менингококковая инфекция	Не ранее 6 мес. после выздоровления
Инфекционные заболевания с затяжным и хроническим течением	Не ранее 6 мес. после выздоровления
(сепсис, дизентерия и др.)
Примечание: при контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении и т.д. прививки проводятся по окончании срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.
5. Хронические пневмонии	Не ранее 12 мес. с момента ремиссии
6. Аллергические заболевания:	Не ранее 12 мес. после
а) бронхиальная астма; б) астматический бронхит в) астматический синдром на фоне респираторной инфекции	выздоровления или ремиссии по заключению специалиста
7. Аллергические реакции в анамнезе а) тяжелые анафилактические реакции (шок, ангионевротический отек гортани и др.) на разнообразные прививки, пищевые, лекарственные и др. аллергены	Противопоказаны
8. Кожные заболевания:	Противопоказаны
а) хронические распространенные дерматозы с частыми обострениями (псориаз, экзема, нейродермит)
б) распространенные формы экссудативного диатеза с наличием выраженных кожных проявлений	Не ранее 2 мес. после клинического выздоровления
9. Нервные и психические заболевания:
а) травмы ЦНС, эпилепсия с постоянными припадками, хронические и рецидивирующие прогредиентные энцефалиты и энцефаломиелиты, гидроцефалия декомпенсированная, демиелинизирующие и дегенеративные поражения нервной системы (мышечная дегенерация, прогрессирующая мышечная дистрофия и др.), гидроцефалия в стадии субкомпенсации и декомпенсации, инсульт	Противопоказаны
б) эпилепсия с редкими припадками, травмы ЦНС без остаточных явлений	Не ранее 12 мес. после последнего припадка или выздоровления на фоне антисудорожной терапии по заключению невропатолога
в) инфекционные заболевания ЦНС в виде менингитов, энцефалитов, полирадикулоневритов любой этиологии (в т.ч. менингококковой)	Не менее 12 мес. после выздоровления по заключению невропатолога
Примечание: лица, страдающие психическими заболеваниями, перед проведением прививок подлежат обязательному осмотру психоневрологом.
10. Болезни уха, горла, носа:
а) хронический тонзиллит и аденоидит, требующие оперативного лечения	Не ранее 12 мес. после операции или санации по заключению отоларинголога
б) хронический отит	Не ранее 3 мес. с момента ремиссии по заключению отоларинголога
11. Болезни сердечно-сосудистой системы:
а) декомпенсированные врожденные и приобретенные пороки сердца, подострый септический эндокардит, острая недостаточность кровообращения, гипертоническая болезнь III ст., тяжелые формы стенокардии и инфаркта миокарда	Противопоказаны
б) ревматизм	Не ранее 3 лет с момента ремиссии по заключению ревматолога
в) миокардит, васкулиты, инфаркт миокарда, стенокардия	Не ранее 6 мес. от выздоровления по ремиссии) по
(легкие формы), гипертоническая болезнь I — II ст., пороки сердца в стадии компенсации	заключению специалиста
12. Болезни печени и поджелудочной железы железы:	Противопоказаны
а) цирроз печени, хронический гепатит, гепато-церебральная дистрофия, острый и хронический панкреатит
б) заболевания желчевыводящих путей	Не ранее 6 мес. после выздоровления (при условии санации желчи)
13. Язвенная болезнь желудка и	В стадии ремиссии
12-ти перстной кишки, неспецифический язвенный колит
14. Болезни почек:
а) диффузный гломерулонефрит, нефропатии врожденные, хроническая почечная недостаточность б) пиэлонефрит	Противопоказаны Не ранее 3 лет с момента клинико-лабораторной ремиссии
в) токсические нефропатии	Не ранее 6 мес. после выз-
(транзиторные)	доровления
15. Болезни эндокринной системы:	Противопоказаны
сахарный диабет, тяжелые формы тиреотоксикоза, недостаточности
(или дисфункции) надпочечников, микседема, тимомегалия, врожденные ферментопатии
16. Болезни крови:
а) лекозы, лимфогрануломатоз, апластическая анемия, гемофилия, болезнь Верльгофа, конституционные дисгаммаглобулинемии б) геморрагический васкулит	Противопоказаны Не ранее 2 лет с момента
(капилляротоксикоз) гемолитические состояния	полной клинико-гематологической ремиссии по заключению специалиста
в) анемии дефицитные	После выздоровления
17. Коллагенозы: системная красная волчанка, дискоидная волчанка, узелковый периартериит, дерматомиозит, инфекционный неспецифический полиартрит, системная склеродермия, субсепсис Вислера	Противопоказаны
- Фанкони
18. Беременность (все сроки)	Противопоказаны
19. Злокачественные новообразования	Противопоказаны
20. Оперативное вмешательство	Не ранее 2 мес. после операции
21. Лечение стероидами, антиметаболитами, рентгенотерапия	Не ранее 6 мес. после окончания терапии при отсутствии других противопоказаний
22. Келоидные рубцы на месте предыдущей прививки БЦЖ (оспы), оперативных вмешательств, ожогов и т.д.	Противопоказаны
23. Осложненная реакция на предыдущую прививку БЦЖ (холодные абсцессы, язвы, лимфадениты регионарных лимфатических узлов и т.д.	Противопоказаны
Примечание: у детей раннего возраста, не вакцинированных в период новорожденности, противопоказания те же, а также указанные в разделе «Клинические противопоказания к вакцинации новорожденных».

В каждом отдельном случае заболевания, не содержащемся в настоящем перечне, вакцинация и ревакцинация БЦЖ проводится лишь по разрешению соответствующего врача — специалиста.

Методика отбора для ревакцинации

1. Отбор для ревакцинации проводится путем тщательного клинического осмотра, проведения внутрикожной туберкулиновой пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и обязательной термометрии в день прививки.

2. Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л с целью отбора лиц декретированного возраста для ревакцинации также, как и внутрикожную ревакцинацию, проводит специально обученный средний медицинский персонал.

Методика проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л осуществляется согласно «Инструкции по проведению туберкулиновых проб», утвержденной приказом Министерства здравоохранения СССР № 590 от 2.VII.1974 г.

3. Результаты пробы Манту у детей и подростков, посещающих детские учреждения (ясли, сад, школу) фиксируются в карте профилактических прививок (учетная форма № 63) и в индивидуальной карте ребенка (форма № 26), у неорганизованных детей в учетной форме № 63 и в истории развития ребенка (форма № 112).

4. Промежуток между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

5. Другие профилактические прививки могут быть произведены с интервалом не менее 2-х месяцев до и после ревакцинации БЦЖ. Целесообразно проводить другие прививки после заживления местной реакции на введение БЦЖ, используя другую руку или противоположную подлопаточную область.

Примечание: необходимо сочетать туберкулинодиагностику по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л, ежегодно осуществляемую всем детям и подросткам с целью раннего выявления туберкулеза, с отбором отрицательно реагирующих лиц декретированных возрастов для ревакцинации БЦЖ.

ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ ПРИ ВАКЦИНАЦИИ (РЕВАКЦИНАЦИИ) БЦЖ, И КОНТРОЛЬ ЗА НИМИ

Как правило, на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде инфильтрата, размером 5 — 10 мм в диаметре с небольшим узелком в центре и с образованием корочки, по типу оспенной; в ряде случаев отмечается пустуляция. Иногда в центре инфильтрата появляется небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.

У вакцинированных и период новорожденности прививочная реакция появляется через 4 — 6 недель; после ревакцинации местные прививочные реакции могут появиться уже на первой неделе после проведенной прививки.

Такие реакции считаются нормальными и подвергаются обратному развитию без всякого лечения. Следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки во время водных процедур,

Обратное развитие изменений на месте прививки обычно происходит в течение 2 — 4 месяцев, а у части детей в более длительные сроки, после чего на этом месте остается поверхностный рубчик (размером 2 — 10 мм в диаметре).

При хорошей технике прививок и правильном хранении вакцины рубчик на месте прививки образуется у 90 — 95% привитых БЦЖ внутрикожным методом.

Наблюдение за вакцинированными и ревакцинированными детьми, подростками и взрослыми проводят врачи и медицинские сестры общей лечебной сети, которые через 1, 3, 12 месяцев после вакцинации или ревакцинации должны проверить прививочную реакцию с регистрацией размера и характера местной реакция (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и т.д.). Эти сведения должны быть у детей и подростков, посещающих детские учреждения, зарегистрированы в учетных формах № 63 и № 26; у неорганизованных детей — в учетной форме № 63 и в истории развития ребенка (форма № 112); у взрослых — в индивидуальной карте амбулаторного больного и в журнале учета профилактических прививок (уч. форма № 64).

ОСЛОЖНЕНИЯ

Осложнения после вакцинации, ревакцинации БЦЖ обычно носят местный характер и отмечаются сравнительно редко (около 0,02% случаев).

Осложнениями считаются: подкожные холодные абсцессы, язвы величиной 10 мм и более в диаметре на месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ; лимфадениты регионарных лимфатических узлов (подмышечные, шейные, над- и подключичные) при увеличении узла до 1,5 см и более к фазе инфильтрации, абсцедирования и кальцинации; келоидные рубцы величиной 10 мм и более в диаметре на месте зажившей прививочной реакции.

1. Подкожные холодные абсцессы. Развитие холодного абсцесса связано с нарушением техники внутрикожного введения препарата и попаданием вакцины БЦЖ под кожу. Холодный абсцесс, безболезненный при пальпации, может возникнуть через 1 — 8 месяцев после вакцинации (ревакцинации): в течение 2 — 3 мес. происходит его самостоятельное рассасывание или размягчение с появлением флюктуации, а в ряде случаев свища, через который выделяется гной без запаха. На месте холодного абсцесса может образоваться глубокая язва с подрытыми краями и специфической грануляционной тканью. При заживлении — образуется звездчатый рубец.

Начинать лечение подкожного холодного абсцесса следует с повязок с гидрокортизоновой мазью.

При появлении флюктуации показано через каждые 2 — 3 дня отсасывание шприцем казеозных масс и введение в область холодного абсцесса 5% раствора салюзида в соответствующей весу ребенка дозировке. Язву на месте холодного абсцесса рекомендуется лечить путем присыпок тубазидом.

Если холодный абсцесс в течение 2 — 3 мес. не поддается местному лечению, он может быть осторожно, вместе с капсулой, удален хирургическим путем.

2. Поверхностная язва на месте введения вакцины БЦК может появиться через 3 — 4 недели после ревакцинации, характеризуется поверхностным изъязвлением верхних слоев собственно кожи. Для лечения язвы применяются присыпки тубазидом, а для предупреждения вторичной инфекции ее края обрабатываются антибактериальными мазями (тетрациклиновой и др.).

3. Поствакцинальные лимфадениты регионарных, к месту введения вакцины БЦЖ, лимфатических узлов обычно отмечаются первичновакцинированных детей. Они появляются на 2 — 3 месяце жизни ребенка при наличии нормальной местной реакции, в ряде случаев могут сочетаться с холодным подкожным абсцессом на месте прививки.

У ревакцинированных лиц поствакцинальные лимфадениты отмечаются крайне редко и они, как правило, сочетаются с холодными абсцессами на месте прививки.

Для поствакцинального лимфаденита характерно бессимптомное начало. Обычно мать случайно замечает увеличение лимфатических узлов в левой подмышечной области, иногда и в над- или подключичной областях. Клинические проявления поствакцинальных регионарных лимфаденитов бывают различными в зависимости от фазы процесса, которая выявлена у ребенка (инфильтрация, абсцедирование, или кальцинация). В ряде случаев возможно размягчение лимфатических узлов и появление флюктуации иногда с образованием свища, через который выделяется гной без запаха.

Туберкулиновые пробы бывают положительными. После самопроизвольного опорожнения лимфаденита наступает заживление. Если не происходит самопроизвольного заживления абсцедирующего лимфаденита дети должны лечиться в течение 3 — 6 мес. препаратами 1 ряда (тубазид и ПАСК) в соответствующей весу ребенка дозировке.

Общую химиотерапию необходимо сочетать с местной, в виде пункции лимфатических узлов с извлечением их содержимого и введения 5% раствора салюзида в соответствующей весу ребенка дозировке с учетом препаратов, получаемых внутрь.

Если поствакцинальный лимфаденит длительно держится, у ребенка могут развиться симптомы интоксикации (периодическая малая субфебрильная температура, микрополиадения, пониженный аппетит, остановка или плохая прибавка в весе, гипохромная анемия, увеличение печени на 1 — 2 см и др.). Симптомы интоксикации чаще наблюдаются у детей с поствакцинальными лимфаденитами в фазе кальцинации. Кальцинаты обычно выявляются случайно. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки ребенка по поводу «виража» туберкулиновых реакций, туберкулезной интоксикации, гиперчувствительности к туберкулину, или частых «простудных» заболеваний, следует обращать внимание на наличия кальцинатов в регионарных лимфатических узлах к месту введения вакцины. Лечебная тактика в отношении этих кальцинатов должна быть различна в зависимости от их величины и наличия симптомов интоксикации. При отсутствии симптомов интоксикации и величине кальцината менее 1 см лечения не требуется. В ряде случаев они могут самостоятельно рассасываться.

Кальцинаты в размере 1 см и более с симптомами интоксикации обычно требуют хирургического вмешательства (удаления узла вместе с капсулой) на фоне специфической химиотерапии.

4. Келоидные рубцы на месте зажившей постпрививочной реакции представляют собой соединительнотканное опухолевидное образование, возвышающееся над поверхностью кожи, беловато — телесного цвета, очень плотной консистенции на ощупь. Они клинически не отличаются от келоидных рубцов, которые могут появляться на месте любого повреждения кожи (на месте фурункулов, оспенных, послеоперационных рубцов, на послеожоговых поверхностях и т.д.). Чаще всего они появляются у ревакцинированных девочек препубертатного возраста и подростков с аллергической настроенностью организма или в случае очень высоко проведенной прививки (в области плечевого сустава), что приводит к раздражению постпрививочного рубчика тканью одежды. Обычно постпрививочные келоиды не имеют тенденции к росту. В ряде случаев может начаться их медленный рост, сопровождающийся болевыми ощущениями в виде покалывания в области рубца, с зудом или чувством жжения, вокруг келоида появляется розовый «венчик», а в толще его — сосудистая сеть.

Склонностью к росту обладают, главным образом, крупные келоиды величиной 1 см и более, поэтому они отнесены к осложнениям. При обнаружении у ребенка небольших келоидных рубцов (менее 1 см в диаметре) рекомендуется наблюдение за ним в «0» группе диспансерного учета в течение 1 года. При отсутствии признаков роста в течение этого времени келоид лечению не подлежит.

Лечению подлежат главным образом крупные келоиды с использованием метода их обкалывання 0,5% раствором гидрокортизоновой эмульсии с 0,5% раствором новокаина. Обкалывание проводят 1 раз в неделю туберкулиновыми иглами в 5 — 6 местах в самой толщи келоида. В шприц набирают по 1 мл раствора гидрокортизоновой эмульсии и новокаина (предварительно поверхность келоида и окружающая кожа обрабатываются спиртом и йодом). Курс лечения — 5 - 10 обкалываний. Обкалывание гидрокортизоновой эмульсией можно чередовать с обкалыванием келоида лидазой (доза 64 ед. для детей старше 12 лет и 32 ед. — для детей 7 — 11 лет).

Наиболее эффективно лечение келоида в фазе покоя.

Если вышеуказанное лечение неэффективно или после некоторого периода покоя вновь начался рост келоида, показано лечение пирогеналом и лидазой с гидрокортизоном. Пирогенал вводится ежедневно внутримышечно, начиная с 25 минимальных пирогенных доз (МПД). В течение 10 дней доза постепенно увеличивается детям до 150 МПД, подросткам — до 200 МПД.

Далее продолжают максимальную дозу вводить до окончания общего курса — 30 инъекций, а затем — 3-х недельный перерыв в лечении. После чего следует произвести обкалывание рубца лидазой в дозе 64 ед., через день, всего 10 обкалываний. В 1, 4, 7 и 10 дни в одном шприце с лидазой вводят 25 мг гидрокортизона.

Хирургическое лечение келоидов противопоказано, так оно приводит через 1 — 3 мес. к рецидиву с образованием келоида в 2 — 3 раза большего размера, чем до операции.

Во избежание образования келоидов после повторных ревакцинаций, следует строго придерживаться имеющихся медицинских противопоказаний и проводить ревакцинацию не выше границы верхней и средней трети кожи плеча.

5. На все случаи осложнений составляется карта (приложение № 2) с точным указанием серии, срока годности вакцины БЦЖ и института — изготовителя, которая направляется в СЭС (района, города, области), контролирующую качество прививок. Кроме того, сведения о характере и размере осложнений фиксируются в учетных формах NN 63, 26, 112 (например: лимфаденит — л/а 2,0 х 2,0 см со свищем и т.д.). О всех случаях осложнений необходимо сообщать в государственный институт стандартизации и контроля Медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича по адресу: г. Москва, 121002, Сивцев Вражек, 41, и институт, изготовивший препарат. Если причиной осложнения оказывается нарушение техники введения вакцины, применяются меры к их устранению на местах.

6. Общая сеть направляет детей, подростков, взрослых с осложнениями в противотуберкулезный диспансер, который наблюдает их в «0» группе диспансерного учета и при необходимости лечит.

Организация вакцинации новорожденных и ответственность за ее проведение

1. Вакцинация новорожденных, родившихся в учреждениях родовспоможения, проводится в детской комнате родильного дома (отделения) врачом или специально обученным средним медицинским персоналом под наблюдением врача — педиатра, который назначает вакцинацию новорожденным с учетом противопоказаний.

2. За правильную организацию вакцинации БЦЖ новорожденных несет ответственность главный врач родильного дома (зав. отделением).

3. Главный врач родильного дома (отделения) выделяет не менее двух медсестер для прохождения специальной подготовки по технике введения вакцины БЦЖ. Подготовка сестер должна проводиться на базе одного из родильных домов под руководством противотуберкулезного диспансера. Без справки о прохождении специальной подготовки, которую выдает противотуберкулезный диспансер, медицинских сестер нельзя допускать к проведению внутрикожной вакцинации.

4. При направлении в детскую поликлинику обменной карты (учетная форма № 113) родильный дом (отделение) отмечает в ней дату внутрикожной вакцинации, серию вакцины, срок ее годности, контрольный номер ОБК и название института — изготовителя.

5. Родильный дом (отделение) должен предупредить мать, что через 4 — 6 недель после внутрикожной вакцинации у ребенка должна развиться местная прививочная реакция, при появлении которой ребенка необходимо показать участковому врачу — педиатру.

6. Детям, родившимся в фельдшерско — акушерском пункте, на дому, а также тем новорожденным, которым по каким — либо причинам прививка не была сделана в родильном доме, вакцинация проводится в детской поликлинике (в детском отделении общей больницы, на фельдшерско — акушерском пункте). Эти учреждения должны иметь специально обученную методике внутрикожной вакцинации медсестру (фельдшера).

При отсутствии подготовленной сестры, поликлиники (фельдшерские пункты) привлекают для проведения вакцинации сестру из близлежащего родильного дома (отделения).

Инструментарий для проведения вакцинации новорожденным

Для вакцинации новорожденных внутрикожным методом в детской комнате родильного дома (отделения) необходимо иметь:

1. Холодильник для хранения вакцины БЦЖ при температуре не выше +4 град. — +8 град. С.

2. Шприцы 2 — 5-ти граммовые — 2 - 3 шт.

Шприцы туберкулиновые или однограммовые с хорошо пригнанным поршнем и иглами — 5 - 10 шт.

4. Иглы № 0415 короткие, с косым коротким срезом для однограммовых шприцев — не менее 10 — 15 шт.; иглы инъекционные № 0840 для разведения вакцины БЦЖ — 2 - 3 шт.

5. Стерилизаторы.

6. Этиловый спирт (70 град.).

Все необходимые для внутрикожной вакцинации предметы должны храниться под замком в отдельном шкафчике. Использование их для какой-либо другой цели КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Организация ревакцинации и ответственность за ее проведение

1. Противотуберкулезная ревакцинация осуществляется общей сетью лечебно — профилактических учреждений (детская поликлиника, поликлиническое отделение больницы, поликлиника, амбулатория) под руководством противотуберкулезного диспансера.

2. Ревакцинация детей внутрикожным методом, а также подростков и взрослых проводится специально выделенными медсестрами. Согласно приказу Министра здравоохранения СССР № 747 от 7.IX.1972 г. в сельской местности следует усилить, при необходимости, штаты прививочных кабинетов Центральных районных больниц и районных больниц за счет численности среднего медицинского персонала, установленного этим учреждением по действующим штатным нормативам.

Выделенные для этой цели средние медицинские работники должны пройти специальную подготовку по технике и методике вакцинации внутрикожным методом и постановке туберкулиновых проб.

3. При наличии в детской поликлинике прививочного кабинета противотуберкулезные прививки проводятся в последнем. Для этой цели выделяется специальная медсестра (из расчета одна штатная единица на 50 тысяч общего населения), которая ставит в школах туберкулиновую пробу и проводит ревакцинацию с выездом на места. Ревакцинация и туберкулинодиагностика школьников может быть поручена и школьной медицинской сестре после ее предварительного обучения и получения справки — допуска к этой работе.

4. Подготовку медицинского персонала для проведения противотуберкулезных прививок, как и методическое руководство, обеспечивают противотуберкулезные диспансеры (противотуберкулезные диспансерные отделения больниц и поликлиник).

В каждом противотуберкулезном диспансере (отделении) должно быть выделено лицо, ответственное за противотуберкулезные прививки, на которое возлагается контроль за работой сестер района, методическая помощь, учет и отчетность по проведенной в районе плановой ревакцинации БЦЖ и ревакцинации лиц, находящихся в контакте с бациллярными больными.

5. За полный охват контингентов, подлежащих противотуберкулезным прививкам, а также за качество внутрикожной ревакцинации детей, подростков и взрослых, несут ответственность: главный врач больницы, амбулатории, главный врач противотуберкулезного диспансера, главный врач санэпидстанции и лица, непосредственно выполняющие эту работу.

Инструментарий для проведения пробы Манту и ревакцинации БЦЖ

1. Бикс емкостью 18 х 14 см для ваты — 1 шт.

2. Стерилизаторы емкостью 2,5 литра для раздельного кипячения шприцев для туберкулинодиагностики и ревакцинации — 2 шт.

3. Стерилизаторы — укладки для шприцев емкостью 5 — 2 мл — 2 шт.

4. Шприцы 2 — 5 граммовые — 3 - 5 шт.

5. Шприцы туберкулиновые или однограммовые с хорошо пригнанным поршнем — 10 — 50 шт.

6. Иглы № 0415 короткие с косыми короткими срезами для однограммовых шприцев — 30 — 150 шт.

7. Иглы инъекционные № 0840 для извлечения туберкулина из флакона и для разведения вакцины БЦЖ — 3 - 5 шт.

8. Пинцеты анатомические длиной 15 см — 2 шт.

9. Напильник для вскрытия ампул — 1 шт.

10. Линейки миллиметровые прозрачные длиной 100 мм из пластмассы — 6 шт.

11. Склянка для медикаментов емкостью 10 мл — 2 шт.

12. Бутылка емкостью 0,25 — 0,5 л для дезинфицирующих растворов — 1 шт.

При расчете потребности в шприцах надо исходить из числа подлежащих туберкулинодиагностике с учетом использования метода (бригадный или индивидуальный).

Для проведения туберкулинодиагностики и ревакцинации БЦЖ в крупных коллективах бригадным методом, когда работают одновременно 2 — 3 медицинские сестры, в условиях непрерывного потока обследуемых следует использовать набор инструментария в соответствии с «Инструкцией по применению туберкулиновых проб», утвержденной приказом МЗ СССР № 590 от 2 июля 1974 г.

Учитывая, что туберкулинодиагностика (с целью раннего выявления и отбора к ревакцинации БЦЖ), а также ревакцинация обычно проводится в течение 9 мес. в году (исключая летний сезон) и одни и те же шприцы используются неоднократно следует при планировании потребности в них исходить из расчета 10 шприцев на 1000 подлежащего обследованию населения в возрасте 1 — 29 лет.

При работе одной медицинской сестры в школах и других коллективах учащихся (7 -17 лет) следует на 1000 обследуемых иметь 40 — 50 шприцев, учитывая, что медицинская сестра за час работы может обследовать не более 40 — 50 человек, а обследование всех займет 15 — 30 дней.

Бывшие в употреблении шприцы кипятятся согласно существующей инструкции и затем используются повторно. При наличии меньшего количества шприцев время обследования будет удлиняться.

Инструментарий (стерилизаторы, шприцы, иглы и др.) для производства туберкулиновой пробы и ревакцинации должен быть раздельным с соответствующей маркировкой.

Примечание: инструментарий, предназначенный для проведения туберкулиновых проб и внутрикожной вакцинации, категорически запрещается применять для других целей.

Составление плана прививок и контроль за его выполнением

1. Составление плана противотуберкулезных прививок возлагается на главных врачей лечебно — профилактических учреждений, в частности санитарно — эпидемиологической станции, родильного дома, детской и общей поликлиники, противотуберкулезного диспансера (в пределах района и объема деятельности каждого учреждения).

2. Сводный план прививок внутрикожным методом по району, городу, области составляется санитарно — эпидемиологическими станциями совместно с главными педиатрами и противотуберкулезными диспансерами.

3. В плане ревакцинации по району, городу, области предусматривается:

а) учет числа детей, подростков и лиц молодого возраста, подлежащих противотуберкулезным прививкам;

б) календарный план обследования контингентов и проведение ревакцинации БЦЖ с учетом времени проведения других прививок;

в) подготовка медицинского персонала для проведения прививок и его инструктирование.

4. Учет лиц, подлежащих прививкам в детских и подростковых коллективах, а также взрослого населения, проводят врачи общей сети обслуживающие эти коллективы и учреждения.

5. При составлении плана вакцинации за основу берется рождаемость в данном районе, городе, число детей, подростков и взрослых подлежащих ревакцинации, с учетом процента лиц, отрицательно реагирующих на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л стандартного разведения туберкулина.

6. Контроль за выполнением плана противотуберкулезных прививок на местах проводится СЭС; учреждения, проводящие прививки, ежемесячно представляют в СЭС отчет по установленной форме № 86.

7. Потребность в туберкулине исчисляется из расчета две дозы по 0,1 мл на каждое обследуемое лицо. При этом необходимо учитывать, что во флаконе по 5 мл (50 доз), которые используются на обследование 25 человек, в ампулах по 3 мл (30 доз) на 15 человек. Один литр туберкулина содержит 10000 доз, которые используются для обследования 5000 человек.

8. Потребность в вакцине БЦЖ для вакцинации новорожденных исчисляется из расчета 20 — 30 ампул сухой вакцины для внутрикожного введения в месяц на одно родильное отделение.

9. Потребность в вакцине БЦЖ для ревакцинации в коллективах исчисляется из расчета одна ампула сухой вакцины БЦЖ на 10 детей, подростков и взрослых, подлежащих ревакцинации в коллективах.

КАРТА ОБСЛЕДОВАНИЯ ВАКЦИНИРОВАННЫХ (РЕВАКЦИНИРОВАННЫХ) БЦЖ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ РЕАКЦИИ НА МЕСТЕ ПРИВИВКИ

N поликлиники,   яслей,   сада,   школы   и   др.  учреждений,

заполнивших карту ________________________________________________

1. Фамилия, имя ребенка ______________________________________

2. Дата рождения _____________________________________________

3. Название учреждения, проводившего прививку ________________

4. Вакцинация, ревакцинация (подчеркнуть) ____________________

а) дата ____________ б) метод введения _______________________

в) название института, изготовившего вакцину _________________

г) срок годности вакцины до __________________________________

5. Ревакцинация I, II, III (подчеркнуть)

6. Дата обследования и срок после прививки ___________________

7. Изменения на месте прививки в момент осмотра ______________

а) язва (наибольший размер диаметра) _________________________

б) холодный абсцесс (наибольший размер диаметра) без свища, со

свищом (подчеркнуть)

в) лимфаденит регионарных лимфоузлов, величина в мм, со свищом

без свища (подчеркнуть)

г) рубчик (величина наибольшего диаметра в мм) _______________

д) отсутствие изменений ______________________________________

е) келоидный рубец (величина в мм) ___________________________

ж) пигментированные пятна (наибольший размер в мм) ___________

8. Туберкулиновые пробы (Пирке, Манту 5, 2 ТЕ), их динамика до

прививки и в момент обследования _________________________________

---

---

---

9. Наличие контакта __________________________________________

10. Сопутствующие заболевания ________________________________
    (экссудативный диатез, идиосинкразии и др.)

11. Данные клинического обследования _________________________

12. Данные    рентгенологического    обследования    (описание

рентгенограммы или крупнокадровой флюорограммы) __________________

13. Диагноз (название осложнения) ____________________________

14. Причина осложнения:  техника введения, неправильный отбор,

повышенная реактогенность вакцины БЦЖ, просроченный срок вакцины (подчеркнуть) ____________________________________________________

15. Принятые меры (в том числе методы лечения) _______________

16. Дата заполнения карты ____________________________________


Подписи:

Участковый врач - педиатр детской поликлиники:

Педиатр - фтизиатр:

Мед. сестра, проводившая прививку:

Эпидемиолог:

---