Организация и методика работы психоневрологических диспансеров (Методическое письмо)

(утв. Минздравом СССР 29.03.1962 № 10-89/14-98)

ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА РАБОТЫ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ДИСПАНСЕРОВ <*>

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО)

---

<*> Составлено завед. оргметодотделом Психоневрологического института им. Бехтерева д-ром мед. наук Г.В. Зеневичем.

Обсуждено на заседании Психиатрической комиссии при Управлении специализированной медицинской помощи Министерства здравоохранения СССР.

Правильная организация психоневрологической помощи — залог успешного лечения психически больных на разных этапах заболевания.

Тесная зависимость эффективности лечения психических заболеваний от сроков выявления их ранней диагностики и своевременной госпитализации делают особенно важным развитие внебольничной психоневрологической сети, призванной осуществлять широкие профилактические и лечебные мероприятия в отношении психически больных.

В связи со значительным расширением терапевтической деятельности диспансеров и теми большими организационными задачами, которые на них возлагаются, они в настоящее время становятся ведущим звеном в общей системе психоневрологической помощи.

I. ЗАДАЧИ ОРГАНИЗАЦИИ ДИСПАНСЕРОВ

Психоневрологический диспансер является лечебно-профилактическим и консультативным учреждением, оказывающим специализированную помощь взрослым и детям, страдающим нервнопсихическими заболеваниями.

Основными задачами диспансера являются:

а) лечебно-диагностическая, консультационная и психо-профилактическая помощь психически- и нервнобольным, а также, лицам, страдающим наркоманиями и расстройствами речи;

б) социально-бытовая и патронажная помощь больным, находящимся под наблюдением диспансера;

в) психо-гигиеническая и профилактическая работа как в пределах самого диспансера, так и вне его (на промышленных предприятиях, в учебных заведениях, в общежитиях и т.д., а в сельских местностях — в колхозах, совхозах, МТС);

г) судебнопсихиатрическая и другие виды экспертизы;

д) совместно с учреждениями социального обеспечения трудоустройство нервно- и психически больных с остаточной трудоспособностью;

е) участие по поручению органов здравоохранения в решении вопросов опеки над недееспособными душевнобольными;

ж) повседневная деловая связь с соответствующими психоневрологическими стационарами по вопросам госпитализации и рациональной выписки больных, получение сведений на выписываемых больных для дальнейшего динамического наблюдения и преемственности в лечении и т.д.;

з) консультативная помощь соматическим больницам и поликлиникам;

и) учет и динамическое наблюдение за больными.

На основании учета и статистической разработки диспансер составляет конъюнктурные обзоры динамики заболеваемости и оперативный план лечебно-профилактической помощи психически больным.

Штаты, структура и объем деятельности психоневрологических диспансеров определяются приказами по Министерству здравоохранения СССР № 805 от 17 сентября 1952 года, 347 от 28 сентября 1956 года, 608 от 31 декабря 1958 года и 225 от 30 апреля 1959 года.

Обслуживание больных в городе

Психоневрологический диспансер должен строить свою работу по обслуживанию городского населения по участковому принципу. Распределение по участкам следует проводить, исходя из существующего участкового деления общей сети.

Границы деятельности участковых психоневрологов (психиатров) должны совпадать с границами того или иного числа терапевтических участков в зависимости от местных условий.

К каждому участку, наряду с врачом, прикрепляется медицинская сестра-обследовательница, которая помогает врачу в осуществлении наблюдения и лечения больных.

Участковый психоневролог является также организатором всех организационно-профилактических мероприятий на своем участке. Исходя из этого, рабочий день участкового врача не может быть целиком занят амбулаторным приемом больных. Участковым врачам и медсестрам должны быть вменены в обязанность посещения больных на дому, изучение их бытовых и производственных условий (в отношении работающих больных), ведение диспансерной картотеки (см. ниже), осуществление профилактических мероприятий и санитарного просвещения на участке. Для амбулаторного приема больных поэтому должно быть отведено, в зависимости от местных условий, в среднем не более 4-х часов в день. Этим же определяется и график работы участкового врача. В одних случаях целесообразно часть рабочего дня посвящать амбулаторному приему, а другую часть — посещениям больных на дому и другим видам участковой работы; в других диспансерах более приемлемым может оказаться чередование дней работы по амбулаторному приему с днями работы по участку. И та и другая формы организации работы участкового врача допустимы.

Участковая медицинская сестра должна работать главным образом на участке. В самом же диспансере ее работа состоит в оформлении документации и записи сделанных обследований, в устных отчетах своему участковому врачу, получении новых заданий и просмотре и уточнении картотеки динамического учета. Для работы непосредственно в диспансере участковой медицинской сестре следует отводить 2 — 2 1/2 часа в день.

Обслуживание населения области

Психоневрологическая помощь в сельских районах должна осуществляться психиатром или невропатологом районной поликлиники, а при отсутствии их, участковым врачом-терапевтом, прошедшим предварительную подготовку по психиатрии при областном психоневрологическом (психиатрическом) учреждении.

Учитывая занятость участковых врачей-терапевтов основной работой по специальности, круг их обязанностей по обслуживанию психически больных следует ограничить лишь направлением выявленных или обратившихся за помощью психически больных в ближайшее психоневрологическое (психиатрическое) учреждение и выборочным, по указанию психиатров, наблюдением за патронажными и выписанными из стационаров больными. Методическое руководство врачами, ответственными за обслуживание психически больных и выездные консультации в районы области осуществляются по комплексному плану край, облздравотдела врачами-психиатрами внебольничных и стационарных психоневрологических учреждений (как областных, так и городских) под контролем областного психиатра.

Для систематического руководства медицинским обслуживанием психически больных в сельских местностях, врачи психоневрологических (психиатрических) учреждений распределяются по районам. Количество районов, прикрепляемых к одному врачу, устанавливается в зависимости от местных условий. Прикрепленный врач совершает выезды в районы систематически, по определенному графику, не реже 1 раза в квартал.

Сведения о больных в районах области диспансер получает от больницы (при поступлении и выписке), от районного психоневрологического кабинета, если такой организован, от врача психоневролога после его выезда в район и на основе непосредственного обращения населения в диспансер. Диспансер должен получать сведения о больных также и от сельских участковых врачей. Со своей стороны диспансер, как и больница, уведомляет районные поликлиники (психоневрологов), а через них и участковых врачей об имеющихся в районе больных и о нуждаемости их в тех или иных мероприятиях.

Амбулаторный прием больных, приезжающих в областной центр, осуществляется в диспансерном отделении больницы врачами, прикрепленными к соответствующим районам. В самостоятельном диспансере — врачом, прикрепленным к району, или одним из участковых врачей, работающим в этот день по приему.

Врач психоневрологической больницы или диспансера при выезде в район:

а) проводит консультативный прием;

б) отбирает больных, подлежащих госпитализации;

в) инструктирует персонал местной больницы по вопросам лечения, ухода, социальной помощи, трудоустройства, опеки, правового положения и т.д. в отношении психически больных, находящихся в районе.

Областные психоневрологические диспансеры, совместно с областными психоневрологическими больницами, должны путем декадников и семинаров, систематически повышать квалификацию районных психоневрологов и участковых врачей в области клиники, лечения и профилактики психических заболеваний, пограничных состояний и хронического алкоголизма.

II. ПОРЯДОК НАПРАВЛЕНИЯ И СОСТАВ ОБСЛУЖИВАЕМЫХ БОЛЬНЫХ

Психоневрологические диспансеры и диспансерные отделения принимают больных по направлению городских и сельских участковых врачей, а также врачей всех лечебно-профилактических учреждений.

Больные, выписанные из психоневрологического стационара и нуждающиеся в наблюдении психиатра, поступают на учет диспансера.

Для своевременного выявления ранних форм психических заболеваний большое значение имеет связь психоневрологического диспансера с другими диспансерами (венерологическими, туберкулезными), а также с невропатологами поликлиники, психоневрологами детских лечебно-профилактических учреждений и участковыми терапевтами.

Существенную роль в указанном отношении имеет также организация систематических консультаций психиатров в общих поликлиниках и в соматических больницах. Эти консультации не только помогают выявлению свежезаболевших, но и способствуют улучшению обслуживания соматических больных, в смысле психотерапевтического воздействия и устранения ятрогений.

При направлении больного в диспансер в сопроводительном документе сообщаются краткие анамнестические сведения о больном, данные лабораторных исследований, заключения специалистов и мотивы направления в диспансер.

По обследовании больного врач диспансера сообщает направившему врачу свое заключение о том, какие приняты по отношению к больному меры и указывает мероприятия, которые должны быть проведены на месте по возвращении больного.

Больные, направляемые в диспансер, распределяются на две основные группы:

1. Так называемые амбулаторные и консультативные больные, не подлежащие диспансерному учету.

Сюда относятся больные со скоропроходящими невротическими состояниями, требующие временного лечения, а не постоянного наблюдения; лица, проходящие освидетельствование по специальным поводам (военная, трудовая экспертиза, санаторно-курортный отбор), и прочие, направленные в диспансер в порядке консультации, при условии, если они не обнаружили нарушений в невропсихической сфере. Больные этой группы специальному учету не подлежат.

2. Больные, подлежащие диспансерному учету.

Сюда относятся больные со всеми формами психических заболеваний вне зависимости от стадии процесса, в том числе и с резидуальными явлениями, лица с патологическим развитием личности (психопатии), олигофрены, эпилептики, страдающие органическими поражениями центральной нервной системы с теми или иными психическими нарушениями; лица, страдающие тяжелыми формами неврозов, реактивных состояний и наркоманы.

III. СИСТЕМА ДИСПАНСЕРНОГО ДИНАМИЧЕСКОГО УЧЕТА

Правильно поставленный учет позволяет:

1. Иметь представление о характере и размерах заболеваемости.

2. Организовать дифференцированное динамическое наблюдение за больными и обслуживание их.

Учет первичной заболеваемости. На каждого первично обратившегося в диспансер с данным заболеванием в данном году больного должен быть заполнен статистический талон формы 25-в, утвержденный Министерством здравоохранения СССР 16 июля 1959 г. Если больной по поводу данного заболевания ранее не лечился ни в одном психоневрологическом (психиатрическом) учреждении и не обращался к врачам других специальностей, то диагносцируемое у него заболевание отмечается знаком плюс (+). Этим обозначается, что больному впервые в его жизни установлен диагноз психического заболевания.

При первичном обращении больного по поводу психического заболевания к сельскому участковому врачу или, если последний заподозрит таковое у своего пациента, больной должен быть обязательно направлен на консультацию или к психоневрологу (невропатологу) районной поликлиники (в области), или в областной (районный) психоневрологический диспансер, или же, при безотлагательной необходимости, непосредственно в психоневрологическую больницу. Во всех случаях первичного обращения больного к психоневрологу (невропатологу) или при первичном, непосредственном, т.е. минуя психоневрологический диспансер, поступлении больного на стационарное лечение в психоневрологическую больницу, талоны формы 25-в со знаком плюс заполняются соответственно психоневрологом (невропатологом) поликлиники или врачом психоневрологической больницы, принимавшим больного. По окончании года эти талоны пересылаются в областной психодиспансер. Медицинский статистик диспансера на основании разработки как указанных талонов, так и талонов, заполненных в самом диспансере, составляет общую сводку невропсихической заболеваемости обслуживаемого территориального участка.

На лиц, обратившихся в психоневрологические учреждения и не обнаруживших невропсихических заболеваний, заполнять учетные талоны не следует.

Диспансерный динамический учет. Диспансерный динамический учет имеет своей целью учет больных, проживающих в населении и организацию непрерывного и в то же время меняющегося, в зависимости от состояния больных, наблюдения за ними.

Динамическое наблюдение за больным должно строиться в зависимости от остроты состояния и остроты течения процесса, а следовательно, и степени нуждаемости больного в каждый данный момент в лечении и социальной помощи.

Необходимо разбить все группы диспансеризированных больных на отдельные подгруппы в зависимости от их состояния с тем, чтобы по мере изменения этого состояния больной мог быть перемещен из одной подгруппы в другую.

На каждого больного, подлежащего диспансеризации, заводится учетная карточка, на лицевой стороне которой помещены общие или так называемые «паспортные» сведения и диагноз, а на оборотной стороне отмечаются проводимые мероприятия, например, госпитализация, перевод на инвалидность, назначение опеки и т.д., а также ежеквартальная контрольная отметка о посещении больным диспансера или о посещении его на дому. Карточки располагаются по установленным в диспансере территориальным участкам, а внутри каждого участка — по пяти отдельным группам в зависимости от состояния больных.

Три группы учета являются основными и две вспомогательными. К последним двум относятся: первая группа, предусматривающая больных, непосредственно выписанных из стационара в течение первых двух — четырех недель по выписке, и пятая группа, в которой учитываются больные, продолжающие находиться на стационарном лечении.

Необходимость первой вспомогательной группы вытекает из того, что каждый, только что выписанный из больницы, больной, независимо от диагноза заболеваний и непосредственных результатов лечения, должен быть незамедлительно освидетельствован участковым врачом диспансера. Без такого обследования больного во внебольничной обстановке, только на основании медицинских сведений из стационара, невозможно решить вопрос об отнесении больного к той или иной группе основного учета. Всегда следует иметь в виду возможность резкого изменения состояния больного как в ту, так и в иную сторону, непосредственно вслед за выпиской, когда больной попадает в обычную бытовую обстановку. Эти изменения порой бывают настолько существенными, что может возникнуть необходимость срочного возвращения больного в стационар.

Пятая вспомогательная группа необходима потому, что хотя в ней учитываются больные, продолжающие лечение в больнице, которая и осуществляет о них всю заботу, однако, и в отношении этой категории больных могут возникнуть вопросы, требующие вмешательства диспансера, как например, оформление опеки.

Основными группами являются вторая, третья и четвертая группы учета.

Вторая группа предусматривает острых и подострых больных, а также больных с длительно текущими процессами, склонными к частым обострениям. Сюда же относятся больные, получающие поддерживающую терапию, а также больные, находившиеся на принудительном лечении в связи с совершением общественно опасных действий.

В третью группу включаются больные с длительно текущими формами заболеваний, больные с последствиями после перенесенных психозов, травм и т.д. при неполной социальной компенсации.

Больные этих двух групп основного учета нуждаются в систематическом и активном наблюдении в зависимости от состояния и стадии заболевания.

Четвертая группа представляет собой пассивный учет. В нее включаются больные, не требующие в данное время систематического лечения и активных социально-профилактических мероприятий. Сюда относятся лица, перенесшие с полным восстановлением острые психозы, в течение от 6 месяцев до 3-х лет после выздоровления, в зависимости от характера перенесенного заболевания; лица, с незначительно выраженными резидуальными состояниями после перенесенных острых психозов; больные с нерезко выраженными психическими нарушениями после органических поражений головного мозга — все при условии достаточной социальной компенсации.

Внутри каждой из 5 групп карточки располагаются по нозологическим формам, а затем по алфавиту.

Возможен и другой вариант: расположение карточек в пределах территориальных участков по установленным номенклатурным группам заболеваний, а внутри каждой группы — по подгруппам, в зависимости от состояния по указанной выше схеме.

Карточка учета каждого больного, в случае изменения его состояния или диагноза, перемещается из одной группы в подгруппу другую. Частота посещений больными диспансера, как и посещений больных на дому медперсоналом (степень интенсивности наблюдения), определяется нахождением их в той или иной учетной группе. Этим же обусловливается активность лечебных и профилактических мероприятий.

Все проведенные мероприятия выносятся на карточку медстатистиком, который просматривает все истории болезни после амбулаторного приема; посещения и мероприятия на дому заносятся на карточку участковыми врачами или медсестрой. Постоянно просматривая карточку, врач и медсестра намечают план мероприятий, необходимых для больного.

При распределении больных по группам следует, как видно из изложенного, руководствоваться, в основном, состоянием больного в каждый данный момент и степенью его социальной компенсации, т.е. данными, устанавливаемыми врачом диспансера в процессе диспансерного наблюдения.

Особенности же острого периода болезни, обычно протекающего в условиях стационара, не являются, следовательно, решающими в указанном отношении. Необходимо вместе с тем принимать во внимание свойственный данному конкретному заболеванию и случаю характер течения процесса в целом (например, физио-ремитирующее, пароксизмальное течение, склонность к экзоцербациями и т.д.), а также стадий процесса (ремиссия, дефектное, исходное состояние и т.д.).

Не следует считать, что во всех случаях необходимо содержать больных на диспансерном динамическом учете пожизненно. Не говоря уже о формальных основаниях (перемена местожительства, смерть) больные могут быть сняты с учета, если острые невропсихические заболевания завершились состоянием полного выздоровления или оставили после себя самый незначительный дефект, но при полном восстановлении трудоспособности и социальной компенсации. Однако, в обоих случаях вопрос о снятии с учета может быть поставлен лишь спустя известное время, а именно от года до 5 лет после перенесенного заболевания. Необходимость продолжительного последующего диспансерного наблюдения для проверки стойкости (подлинности) выздоровления или прочности приближающегося к нему состояния значительного улучшения (так называемое «практическое выздоровление») определяется характером перенесенного заболевания и особенностями личности больного. Если, например, речь идет о больном, перенесшем легкую реактивную вспышку, то вопрос о снятии его с учета может быть поставлен после годичного диспансерного наблюдения. Если же имеется в виду больной, перенесший шизофренический психоз, то даже при наличии клинического выздоровления вопрос о снятии с учета такого больного может возникнуть не ранее, чем через пятилетний срок по завершении болезни.

Что касается больных с неврозами, то лишь часть из них подлежит диспансерному динамическому учету. Сюда относятся больные с частыми обострениями, склонные к декомпенсациям, больные с выраженным синдромом навязчивости и фобическими состояниями, с частыми припадками, а также страдающие логоневрозами, нуждающиеся в логопедической помощи.

Всех прочих больных с неврозами не следует принимать на диспансерный учет. Учет, лечение и длительное наблюдение в диспансере больных с более или менее легкими некротическими состояниями могут оказаться даже вредными для них, способствуя путем ятрогении зафиксированию патологических состояний. Целесообразнее больных с легкими формами неврозов лечить у невропатолога общей поликлиники.

Что касается группы больных, страдающих алкоголизмом, то тех из них, которые перенесли психозы или проявляют выраженные изменения личности, следует на диспансерный динамический учет принимать на тех же основаниях, как и с невропсихическими заболеваниями. Прочих же лиц, страдающих привычным или хроническим алкоголизмом и обратившихся за медицинской помощью в диспансер, надо учитывать отдельно, для чего создается особая картотека наркологического кабинета, о чем будет сказано ниже.

Лица, страдающие наркоманиями, также подлежат диспансерному учету.

При снятии больного по тем или иным причинам с диспансерного учета, его учетная карточка переносится в общую для всего диспансера архивную картотеку, в которой карточки располагаются в алфавитном порядке по номенклатурным группам.

Картотека дифференцированного динамического учета должна быть заведена на больных, проживающих в городе, где расположен диспансер (областной или районный центр), и прилегающих к нему районах.

Учет больных, проживающих в остальных районах АССР, края, области, в случае, если в этих районах нет районного психоневрологического диспансера или кабинета районного психоневролога с медицинской сестрой-обследовательницей, проводится только по двум группам, а именно: больные, находящиеся дома, и больные, состоящие на стационарном лечении в психоневрологической больнице.

Такой учет осуществляется во-первых участковым сельским врачом на основе индивидуальных карт, во-вторых — психоневрологом (невропатологом) районной поликлиники, в-третьих — областным диспансером. В последнем по такому принципу создается картотека на каждый район области, края, республики.

IV. ОРГАНИЗАЦИЯ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДИСПАНСЕРИЗИРОВАННЫМИ БОЛЬНЫМИ

Все диспансеризированные больные подлежат систематическому наблюдению путем вызова к участковому психоневрологу или посещения на дому врачом и участковой медсестрой.

В отношении больных, проживающих непосредственно в районе деятельности диспансера, можно рекомендовать следующую систему посещения:

а) непосредственно выписанные из больницы, а также больные с острыми заболеваниями и имеющие больничные листы, посещают диспансер или навещаются на дому один раз в 3 — 5 дней в зависимости от состояния;

б) подострые больные и больные с частыми обострениями — 1 раз в 7 — 15 дней;

в) прочие больные, состоящие в 3-й группе учета, — 1 раз в 2 — 3 месяца;

г) состоящие на пассивном учете — 1 раз в 6 — 12 месяцев.

Для постоянного наблюдения за состоящими на учете больными наряду с картотекой вводится так называемая «непрерывная запись», при которой дата последующего посещения больного регистрируется в регистратуре и отмечается врачом в самой истории болезни. В назначенный день история болезни больного должна быть приготовлена для врача. По окончании приема врач имеет возможность видеть, кто из назначенных больных не явился и какие надо принять меры.

Эти меры заключаются в следующем: достаточно зная больного, врач может отсрочить его прием, т.е. записать его на один из следующих приемов, сделав соответствующую отметку в истории болезни, в результате чего больной будет записан на указанный прием в регистратуре. Если до этого срока больной сам не посетит диспансер, его история болезни вновь окажется у лечащего врача в условно назначенный день приема.

В случае длительного непосещения больным приема участкового психиатра в диспансере принимаются следующие меры:

а) больной, в зависимости от состояния, или вызывается на прием письмом, или

б) на дом направляется участковая сестра, или

в) врач посещает больного на дому.

В ряде случаев вызов больного или посещение больного на дому приходится делать сразу же при неявке больного на прием.

Обследование первично диспансеризуемых больных медсестрой на дому, как для собирания подробных анамнестических сведений, так и для выяснения бытовой обстановки, является одним из существенных профилактических мероприятий. Последующие посещения производятся сестрой в соответствии с вышеописанной схемой и по указанию врача.

Обследования на производстве производятся по мере необходимости. Посещение больных на дому врачом производится в случаях необходимости личного ознакомления с окружающей обстановкой, при отказах больного явиться в диспансер или невозможности явки по состоянию здоровья. Участковый психоневролог посещает больных на дому также и по вызову врачей общей сети или родственников больного.

Не проживающие непосредственно в районе нахождения диспансера, а проживающие в районах области больные с острыми и подострыми состояниями подлежат госпитализации. Наблюдение за остальными больными осуществляется как непосредственно самим врачом-психоневрологом, прикрепленным к определенному району, так и под его руководством невропатологом районной поликлиники и участковыми сельскими врачами общей сети.

В срочных случаях должен быть организован выезд врача диспансера по вызову в районный центр. Больные с кратковременными психотическими вспышками и симптоматическими осложнениями соматических заболеваний помещаются в специальные палаты районных и сельских общих больниц.

V. ЛЕЧЕБНАЯ РАБОТА

Лечение больных является важнейшим разделом деятельности диспансеров. Оно должно проводиться в единстве с индивидуальными и общественными оздоровительно-профилактическими мероприятиями.

Лечение в диспансере может быть, во-первых, первичным и самостоятельным, т.е. примененным с момента обнаружения заболевания или его обострения и рецидива; во-вторых, — поддерживающим, представляющим собою продолжение ранее начатого лечения в стационаре и имеющее своей задачей закрепление достигнутых результатов; в-третьих — предупредительным, проводимым в целях укрепления здоровья и предотвращения рецидивов.

В психоневрологическом диспансере должны найти применение различные методы медикаментозной терапии, в том числе и лечение нейролептическими препаратами, условно-рефлекторная и сенсибилизирующая терапия алкоголизма, физио- и гидротерапия.

Большую роль в диспансере играет психотерапия. В этом отношении должны быть использованы все возможности от простой беседы с больным вплоть до индивидуального и коллективного гипноза. Сюда же должны быть отнесены и некоторые, возможные в диспансере, формы культработы с больными: организация коллективных бесед и лекций для больных.

Существенное значение имеет в диспансерной практике трудовая терапия, которая играет роль и лечебного и профилактического фактора.

Для этой цели организуются лечебно-производственные (трудовые) мастерские, о чем будет сказано ниже.

Лечебную работу диспансер проводит в различных формах, а именно — амбулаторное лечение, лечение на дому, полустационарное лечение и, наконец, лечение в стационаре при диспансере. Для создания наиболее благоприятных условий амбулаторного лечения в диспансере организуются некоторые специализированные приемы. Хотя психотерапией пользуются все врачи диспансера, целесообразно выделить отдельные приемы психотерапевтов, в основном для невротиков. Указанная категория больных требует большой затраты времени, что не в состоянии сделать на приеме участковый психоневролог.

Для амбулаторного лечения алкоголиков и наркоманов организуется наркологический кабинет, в котором работают врач-нарколог и специальная сестра-обследовательница. Общий прием алкоголиков вместе со всеми больными не только осложняет обслуживание психически- и нервнобольных, но и лишает возможности применения некоторых видов терапии в отношении самих алкоголиков, как-то, гипнотерапия, условнорефлекторное лечение и т.д.

Лечение алкоголиков должно быть тесно связано с организационно-профилактической работой по борьбе с алкоголизмом вообще. В этом отношении врач-нарколог должен поддерживать постоянный контакт с общественными организациями области, города, района, а также предприятий и учреждений. Он должен быть также инициатором и организатором широкой антиалкогольной пропаганды, привлекая к участию в ней врачей всех лечебно-профилактических учреждений.

Медицинская сестра-обследовательница должна помогать врачу в изучении производственных и бытовых условий лечащихся больных и участвовать в проведении соответствующих оздоровительных и воспитательных мероприятий.

Для организации наблюдения за лечащимися у нарколога больными создается специальная картотека учета. Она состоит из следующих разделов: а) больные, находящиеся на активном лечении; б) больные, закончившие курс лечения и находящиеся на поддерживающей терапии и последующем наблюдении; в) больные с выраженной деградацией личности, не поддающиеся амбулаторному лечению; г) находящиеся на стационарном лечении; д) архив — все прекратившие по тем или иным причинам лечение.

При приеме на учет наркоманов следует обязательно заполнять извещения (учетная форма 281-н) на лиц с впервые в жизни установленным диагнозом наркомании. Заполненные извещения ежегодно к 31 декабря направлять непосредственно в Министерство здравоохранения СССР.

Ведение картотеки и организация наблюдения за больными проводятся на основе общепринятых в психоневрологическом диспансере принципов.

Следует всегда учитывать, что более или менее прочный положительный результат возможен лишь при длительном посещении больным диспансера и постоянном, хотя постепенно и все более убывающем в своей интенсивности, наблюдении за ним, а также контроле за его состоянием и поведением.

Для обслуживания детей и подростков организуется специальный кабинет. Если помещение не позволяет изолировать прием детей от взрослых, то прием детского психоневролога надо назначать в часы, отдельные от приема взрослых.

Учитывая, что детский кабинет обслуживает детей с трехлетнего возраста до 14 — 16 лет, детский психоневролог должен вести свою профилактическую работу в яслях, детских садах, в школах, интернатах, на производстве и в семьях.

Кроме того, детский психоневролог принимает непосредственное участие в отборе детей в школы специального типа, а также инструктирует комиссии по отбору в РУ и ФЗО.

В своей работе детский кабинет должен поддерживать связь с РОНО, детской комнатой при милиции и общественными организациями.

В диспансерах соответствующей категории можно организовать также логопедический прием.

В самостоятельном диспансере следует развернуть физиотерапевтическое отделение, включая водолечебницу, лабораторию, а также процедурный кабинет.

При отсутствии лаборатории и физиотерапии диспансер направляет своих больных в другие лечебные учреждения по указанию органов здравоохранения.

В диспансерных отделениях больниц больные обеспечиваются этими видами помощи больницей.

Медицинская помощь на дому проводится путем врачебных и сестринских посещений больных на дому, осуществляемых как по вызову родственников больного при срочных показаниях, так и по инициативе участкового врача. В отдельных случаях возможно организовать так называемое стационирование на дому, проводя лечение в домашних условиях. Естественно, что для этого должна быть соответствующая бытовая обстановка и наличие у больного членов семьи, могущих обеспечить необходимое наблюдение за ним. Стационирование на дому требует частых визитаций участкового врача и медицинской сестры. Окружающие больного лица должны быть тщательно проинструктированы об уходе за больным. В ряде случаев мягкого течения болезни, такая форма лечения, при которой исключаются вредности длительного пребывания в стационаре, полностью себя оправдывает. В домашних условиях может быть организовано лечение удлиненным и фракционным сном, терапия малыми дозами инсулина, в известных рамках лечение нейролептическими препаратами. Но применять стационирование на дому надо с большой осторожностью и ни в коем случае не прибегать к нему в отношении больных, депрессивных с суицидальными тенденциями, больных, склонных к импульсивным актам, беспокойных и с нарушениями сознания.

Полустационар (дневной стационар). Одной из эффективных форм организации лечения является дневной стационар. Он значительно расширяет диагностические и терапевтические возможности диспансера. Дневной стационар может быть организован как отделение больницы и как отделение самостоятельного диспансера.

Штаты медицинского и обслуживающего персонала дневных стационаров при психоневрологических и психиатрических учреждениях устанавливаются в соответствии со штатными нормативами, предусмотренными приказом Министра здравоохранения СССР № 225 от 30 апреля 1959 г.

В дневной стационар направляются больные, не нуждающиеся по своему невропсихическому состоянию в лечении в закрытом психиатрическом учреждении, но в то же время в силу остаточных явлений требующие ухода, чем они отличаются от больных, работающих в лечебно-производственных (трудовых) мастерских. Дневной стационар прежде всего используется, как одна из форм внебольничной трудовой терапии, представляя собой учреждение типа трудового профилактория. Но этим не ограничивается его назначение. В определенных случаях в него могут быть направлены больные с острыми состояниями нерезко протекающих болезненных процессов, когда помещение в закрытый стационар не является целесообразным и в то же время оставление больного дома днем не представляется возможным. Пребывание в дневном стационаре позволяет шире применять к находящимся на лечении в диспансере больным диагностические приемы (например, люмбальную пункцию) и терапевтические методы (например, первичное применение нейролептиков).

В дневном стационаре больные, наряду с трудовой терапией, психотерапией и медикаментозным лечением, получают питание, среди них проводится культурная работа. За больными устанавливается врачебное и сестринское наблюдение. Как и в обычном стационаре пребывание больных в дневном стационаре подчинено строгому распорядку дня. Нахождение в нем больных ограничено и не должно превышать общепринятых средних сроков пребывания больных в соответствующих лечебных учреждениях. При самостоятельных диспансерах организуется стационарное лечение больных. Количество коек в стационаре определяется количеством обслуживаемого населения и колеблется от 15 до 100.

Стационар при диспансере выполняет следующие задачи: во-первых, функцию психоприемника для госпитализации больных, в том числе и опасных для себя и окружающих, для последующей эвакуации их в областную (республиканскую, краевую, районную) психоневрологическую больницу; во-вторых — для диагностического обследования больных, требующих дополнительного наблюдения, производства необходимых анализов и т.п.; в-третьих — для лечения больных с кратковременными психотическими состояниями; в-четвертых — для лечения больных с пограничными состояниями и неврозами.

При отсутствии возможности открыть при стационаре лабораторию, рентгеновский кабинет и т.п., по указанию местных органов здравоохранения используются диагностические кабинеты ближайших лечебных учреждений общей сети.

Непосредственно работой стационара руководит врач — заведующий, на правах заведующего отделением, и подчиненный главному врачу диспансера. Штат медицинского и обслуживающего персонала стационара определяется по установленным штатным нормативам отделений для свежезаболевших больных психоневрологических больниц, т.е. в зависимости от числа коек.

Дежурства врачей по стационару обеспечиваются всем врачебным составом диспансера. Если это по местным условиям оказывается неосуществимым, то дежурства, выполняемые с затратой времени сверх установленной месячной нормы, должны быть оплачиваемы, для чего в диспансере должны быть предусмотрены специальные ассигнования. Это касается также и обеспечения дежурств среднего и младшего персонала.

При направлении больного на стационарное лечение в психоневрологическую больницу необходимо пользоваться обменно-уведомительными картами установленного образца и следить за тем, чтобы диспансер и больница тщательно заполняли соответствующую половину обменной карты.

При диспансерах организуется врачебно-консультативная комиссия, возглавляемая главным врачом или его заместителем, или же квалифицированным психиатром, хорошо знакомым с трудовой экспертизой, назначенным специальным приказом главного врача. ВКК работает согласно существующему положению и, в основном, разрешает вопросы временной и стойкой нетрудоспособности больных, оказывает в сложных случаях консультативную помощь и осуществляет контроль за качеством лечения.

VI. СОЦИАЛЬНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ РАБОТА

Проведение оздоровительных мероприятий в быту больного и на производстве и оказание социально-профилактической помощи необходимо сочетать с лечением и наблюдением больного в диспансере.

Изучение быта и условий труда больного осуществляется путем обследований на дому и на производстве медсестрами (сестрами-обследовательницами), а в некоторых случаях и врачами.

Данные обследования помогают осуществить мероприятия по оздоровлению производственных, бытовых и семейных условий жизни больного. При необходимости медперсонал берет на себя защиту прав и интересов больного в соответствующих учреждениях. Диспансер оказывает также помощь больному в восстановлении трудового стажа, назначении пенсии и установлении права больного на получение б/листа в случае невыхода на работу по болезненному состоянию.

Зачастую бытовые и производственные дела больных носят настолько сложный характер, что требуют специальный юридической помощи, поэтому следует рекомендовать более тесную связь диспансеров и районных врачей с местными юридическими консультациями, особенно при областных и республиканских диспансерах.

Особо существенным профилактическим мероприятием является приобщение больных к трудовой деятельности. Для этой цели при диспансере организуются лечебно-производственные (трудовые) мастерские, которые развертываются как трудотерапевтическое отделение диспансера, существующее на основании положения об этих мастерских, утвержденного приказом Министерства здравоохранения СССР за № 225 от 30 апреля 1959 г., приложение № 2. Общее руководство лечебно-производственными мастерскими осуществляет главный врач диспансера. Непосредственная организация лечебной деятельности мастерских возлагается на заведующего медицинской частью мастерских (врача по трудовой терапии). Руководство производственно-технической и финансовой частью осуществляется заведующим производством, действующим по доверенности главного врача диспансера (или главврача психоневрологической больницы, если речь идет о диспансерном отделении больницы).

Основной контингент работающих в мастерских составляют больные 1 и 2-й групп инвалидности и приравненные к ним. При определении больного в лечебно-производственные (трудовые) мастерские врач диспансера заполняет соответствующее направление, утверждаемое главным врачом. В мастерских медицинский персонал ведет запись наблюдения за больным и учет эффективности трудовой терапии.

Трудовая терапия должна проводиться обязательно в комплексе с другими методами, в частности с психотерапией и медикаментозными средствами.

В диспансерных отделениях объединенной больницы трудовая терапия амбулаторных больных осуществляется на базе больничных мастерских, но обязательно отдельно от стационара. Кроме работы в мастерских, необходимо практиковать и надомную работу. Часть больных, из числа работающих в лечебно-трудовых мастерских, по мере улучшения их состояния должна быть трудоустроена в некоторых случаях непосредственно на обычное производство. Количество медперсонала, работающего в мастерских, устанавливается в соответствии с приказом по Министерству здравоохранения СССР за № 225 от 30 апреля 1959 г.

Помимо индивидуальной профилактики, психоневрологические диспансеры участвуют в работе по проведению широких оздоровительных мероприятий, организуемых местными органами здравоохранения. К числу относятся: а) обследования, совместно с врачами других специальностей, рабочих в цехах на производствах, могущих оказать вредное воздействие на нервную систему (вискозное, свинцовое и др.); б) изучение на крупных предприятиях отдельных групп рабочих и служащих, длительно и часто болеющих; в) участие в диспансеризации определенных групп рабочих, служащих и учащихся; г) обследование и изучение здоровья и труда инвалидов Отечественной войны на отдельных предприятиях.

Последующие лечебно-профилактические мероприятия в отношении выделенных больных проводятся под наблюдением диспансера.

Особую актуальность в условиях диспансера приобретает санитарное просвещение. В диспансерных отделениях психоневрологических больниц оно ведется по единому для всего учреждения плану. Обязанности организатора санитарного просвещения возлагаются на одного из врачей. Санитарно-просветительные мероприятия могут проводиться как в самом лечебном учреждении, так и вне его. В самом диспансере регулярно проводятся лекции и беседы с больными. Кроме чисто просветительных целей, беседы могут иметь и большое психотерапевтическое значение. В тематику бесед необходимо включать также беседы по общегигиеническим вопросам.

Следует организовать при диспансере консультативный прием по вопросам психогигиены и профилактики для всех желающих, в том числе и для родственников больных.

Большое значение имеет наглядная агитация: специальные стенды, выставки, стенные газеты, бюллетени для больных, доски вопросов и ответов и пр.

Вне больницы или диспансера организуются лекции на предприятиях, в домах культуры, клубах, в городах и на селе. Эта работа ведется согласованно с местными работниками санитарного просвещения, а также с местными отделениями общества по распространению политических и научных знаний. Текст публичных лекций составляется заранее и утверждается как организуемым при больнице или диспансере лекторским бюро, так и одной из названных выше организаций. Тематика лекций должна быть посвящена профилактике невропсихических заболеваний, объяснению их причин в свете учения И.П. Павлова, борьбе за здоровый быт, за ликвидацию пережитков прошлого, в первую очередь алкоголизма, суеверий и предрассудков. В содержании лекций должны быть отражены достижения советского здравоохранения, показаны преимущества социалистического строя перед капиталистическим, приведены данные, характеризующие дальнейшие перспективы повышения материального благосостояния трудящихся и, в частности, медицинского обслуживания населения.

Время, отводимое врачам на работу по санитарному просвещению, установлено приказом Министра здравоохранения СССР за № 735 от 1951 г.

VII. ПАТРОНАЖ

---

<*> Осуществляется в соответствии с Положением о патронаже, утвержденном Приказом Министра здравоохранения СССР № 234 от 20 мая 1960 года «О патронаже для психически больных».

Целью патронажа является долечивание психически больных силами и средствами психоневрологических (психиатрических) учреждений в условиях семьи или производственно-трудового коллектива (колхоза), способствующих более эффективному лечению и восстановлению трудоспособности.

Помещению на патронаж не подлежат больные беспокойные, опасные для себя и окружающих, склонные к побегам и бродяжничеству, слабые, неопрятные, а также страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями или заразными болезнями (туберкулез, сифилис и т.д.). С лицом, берущим больного на патронаж, должен быть заключен договор, в котором последний дает письменное обязательство следить за состоянием больного и выполнением им всех лечебных назначений врача, правильно содержать больного и обеспечить надлежащий уход за ним.

Со своей стороны диспансер обязуется осуществлять систематическое наблюдение за больным, снабжение его необходимыми по состоянию медикаментами, а также обусловленное договором вознаграждение семье, взявшей больного на патронаж. Такой договор должен быть обязательно заключен вне зависимости от того, поступает ли больной в свою или чужую семью.

Лечащий врач обязан подробно информировать лицо, берущее к себе больного, о характере болезни, особенностях ухода и о необходимости сообщать в диспансер о всех изменениях в состоянии больного.

За патронируемыми больными диспансер устанавливает систематическое наблюдение главным образом путем посещений их на дому сестрами-обследовательницами и участковым психиатром. Не реже одного раза в 3 месяца проводится тщательное обследование состояния здоровья и социально-бытовых условий состоящего на патронаже больного.

Кроме того, проверка состояния больного и условий его содержания производится также и врачами-психоневрологами диспансера у больницы при выезде их в прикрепленные к ним районы. При изменении состояния больного в лучшую сторону, патронирование, по решению патронажной комиссии диспансера, прекращается. Точно так же больные могут быть сняты с патронажа при помещении их в больницу на срок более месяца.

VIII. ОПЕКА

---

<*> При оформлении опеки следует руководствоваться методическими указаниями по опеке над психически больными и слабоумными, утвержденными Министерством здравоохранения СССР 15 февраля 1961 года.

В соответствии со ст. 69 Кодекса законов о браке, семье и опеке «опека и попечительство» устанавливается для защиты личности недееспособного, его законных прав и интересов, а равно для охраны имущества в случаях, законом предусмотренных. В ст. 8 Гражданского Кодекса РСФСР говорится, что «лица совершеннолетние могут быть надлежащими учреждениями объявлены недееспособными, если они вследствие душевной болезни или слабоумия неспособны рассудительно вести свои дела».

К психически больным, которые неспособны «рассудительно вести свои дела» следует относить больных с выраженными явлениями деменции, резким снижением критики, склонностью к нелепым поступкам, полной неспособностью осмышления ситуации и т.п. Врачебная комиссия при диспансере, свидетельствующая больного в соответствии со ст. ст. 103 - 196 и ст. 110 Кодекса законов о браке, семье и опеке, указывает в своем акте, помимо диагноза, нуждается ли больной в назначении опеки. Согласно ст. 72 этого же Кодекса местные исполкомы возлагают функции опеки над душевнобольными и слабоумными на отделы здравоохранения, которые создают специальные опекунские советы на базе диспансеров.

Постановление о назначении опеки над больным и его имуществом выносится опекунской комиссией на основании медицинского освидетельствования больного.

В состав комиссии входят: зав. райздравотделом или лицо им уполномоченное (председатель), руководитель диспансера и лечащий врач. В состав опекунских комиссий (советов) в отдаленных от областного центра районах входят: зав. райздравотделом или лицо им уполномоченное, главный врач районной больницы и врач-психоневролог района или врач, прикрепленный от диспансера.

При отсутствии родственников у больного к выполнению опекунских обязанностей привлекаются лица, рекомендуемые общественными организациями.

Прежде чем назначить опекуна диспансер должен ознакомиться с кандидатом, а также ознакомить последнего с возлагаемыми на него обязанностями.

Опекуну выдается установленной формы опекунское удостоверение и в его паспорт вписывается подопечный в установленном законом порядке. Паспорт же больного направляется в соответствующее отделение милиции для погашения.

Опись имущества больного составляется в 2-х экземплярах и заверяется домоуправлением или местными поселковыми или сельскими советами, а также представителем опекунского совета. Один экземпляр остается у опекуна, другой передается в опекунский совет.

Денежные средства подопечного опекун должен хранить в сберегательной кассе. Расходование денежных средств и прочего имущества больного может быть произведено лишь с разрешения опекунской комиссии. В конце года опекун обязан представить в опекунскую комиссию отчет об израсходовании средств, который ею проверяется и утверждается.

Со своей стороны диспансер устанавливает систематическое наблюдение за содержанием и условиями жизни больного, отношением к нему опекуна и т.д., выделяя для посещения на дому медицинскую сестру. Если обнаруживается неудовлетворительное выполнение опекуном его обязанностей — он может быть решением комиссии отстранен, а при недобросовестном отношении — привлечь через органы прокуратуры к уголовной ответственности.

На каждого подопечного в опекунском совете заводится специальное дело, где хранится вся документация по опеке.

В случае улучшения состояния больного и отсутствия необходимости в дальнейшей опеке, последняя с него снимается той же комиссией на основании акта медицинского освидетельствования.

После проверки последнего отчета и состояния имущества больного, опекунское удостоверение у опекуна отбирается, погашается и подшивается к делу вместе с постановлением о снятии опеки, а больному выдается установленной формы отношение в отделение милиции для получения самостоятельного паспорта.

IX. ЭКСПЕРТНАЯ РАБОТА

Наряду с лечебно-профилактической, диспансер проводит различного рода экспертную работу, осуществляя направление больных в специализированные ВТЭКи для определения их трудоспособности, судебнопсихиатрическую экспертизу лиц, привлекаемых к уголовной ответственности, больных, не подлежащих внесению в списки избирателей, а также давая заключения о степени годности к военной службе для призывной комиссии.

Трудовая экспертиза психически больных, в соответствии с Положением о врачебно-трудовых экспертных комиссиях, осуществляется специализированными ВТЭКами, организуемыми на базе психоневрологических диспансеров и больниц в составе двух психиатров и терапевта, а также представителя отдела социального обеспечения и представителя профсоюзной организации.

Направление больных во ВТЭК для экспертизы трудоспособности осуществляется психоневрологическим диспансером или больницей по месту жительства больного или по месту прикрепления его к лечебному учреждению. Направление во ВТЭК заполняется лечащим врачом и утверждается врачебно-консультационной комиссией диспансера или больницы или главным врачом.

«Направление во ВТЭК» и другие документы о результатах специальных обследований и анализов, подтверждающие и обосновывающие признаки инвалидности и клинический прогноз, направляются во ВТЭКи в запечатанном виде.

Исчерпывающее представление сведений о психически больных имеет особое значение для правильной оценки их трудоспособности.

Судебнопсихиатрическая экспертиза. За исключением Москвы и Ленинграда, где имеются специальные судебнопсихиатрические амбулаторные комиссии, работающие вне зависимости от диспансера, в других городах эти комиссии организуются при психоневрологических диспансерах, а при отсутствии диспансера — при психоневрологических больницах.

В амбулаторную комиссию, работающую при больнице, желательно вводить врачей, работающих в стационарной судебнопсихиатрической экспертной комиссии.

В самостоятельных диспансерах комиссия составляется из главного врача, штатного судебнопсихиатрического эксперта и, если это возможно по местным условиям, одного из врачей отделения судебнопсихиатрической экспертизы больницы.

В объединенных учреждениях функции судебнопсихиатрического эксперта выполняются врачами отделения судебнопсихиатрической экспертизы стационара. На врача — судебнопсихиатрического эксперта возлагается не только участие в комиссии, но также предварительное изучение уголовного дела, оформление результатов экспертизы (составление акта), выступление в суде и выезды для экспертизы по вызовам судебно-следственных органов.

Состав амбулаторных судебных комиссий подлежит утверждению соответствующими органами здравоохранения по подчиненности учреждения при котором работает комиссия. Комиссии работают на основании существующего положения и составляют акты освидетельствования по установленной форме. Права и обязанности судебнопсихиатрического эксперта определены специальными статьями уголовного и уголовно-процессуального кодексов. Делопроизводство судебнопсихиатрической экспертизы должно быть поручено выделенному лицу.

Экспертиза опьянения. Приказом по Министерству здравоохранения СССР от 22 ноября 1954 г. за № 523 на психоневрологические диспансеры возложена обязанность производства освидетельствования для определения состояния опьянения. Такому освидетельствованию подлежат лица, направленные как органами милиции, так и с места работы. При производстве указанной экспертизы не следует ограничиваться пробами на опьянение, но и непременно учитывать влияние алкоголя на общее состояние обследуемого, на явления со стороны невропсихической сферы, сердечно-сосудистой системы и т.п. Регистрация экспертизы опьянения ведется в специальном журнале, где должны быть отмечены фамилия, имя, отчество, возраст (по паспорту), кто направил, вынесенное заключение, а также точное время, когда было произведено обследование. Помимо направления у обследуемого необходимо требовать предъявление паспорта или иного удостоверения личности с фотокарточкой.

Военная экспертиза. Заключение о годности к военной службе диспансеры дают только по направлению военкоматов. При определении степени годности к военной службе диспансер руководствуется приказом Военного министра СССР № 110 от 20 июля 1956 г. и расписанием болезней при нем. В неясных и спорных случаях испытуемые подлежат стационарному обследованию.

Особое значение для всякого рода экспертизы, в том числе военно-психиатрической, имеет изучение объективных данных (характеристика с места работы, обследование на дому, тщательная проверка представляемой документации и т.п.).

Медицинское заключение за подписями главного врача или заведующего отделением диспансера и врача, производившего обследование, на руки обследованному не выдается, а пересылается в военкомат нарочным или по почте.

В обязанности диспансера входит так же своевременное представление в военкомат списка допризывников, состоящих на учете в диспансере и медицинских сведений о них.

Экспертиза лиц, признаваемых «умалишенными», на предмет лишения избирательных прав производится специально выделенной диспансером комиссией с участием главного врача, как по инициативе самого диспансера, или по заявкам агитаторов и исполкомов. На каждого подвергшегося такому освидетельствованию составляется акт с указанием, является ли данное лицо умалишенным или нет. Список умалишенных с актами на них представляется в соответствующие исполкомы.

X. РАБОЧИЙ УЧЕТ И ФОРМЫ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Учет работы производится всеми звеньями диспансера на разных этапах.

1. Регистратура регистрирует фамилию, имя, отчество, адрес направляемых и заранее записанных на прием больных. Запись производится отдельно для первичных и повторных больных, с пометкой о застрахованных и инвалидах Отечественной войны.

2. Врачи ведут учет посещаемости по номенклатуре заболеваний и дают отчет о проведении приема, в разрезе установленной номенклатуры, с разделением на первичных и повторных, с указанием о выданных больничных листах. Врачи ведут книги активных (плановых) посещений и срочных вызовов по участку.

3. Участковые сестры ведут учет своих обследований на дому в книгах по установленной форме.

4. Регистратура или специально выделенная дежурная сестра ведут учетные журналы (выдачи больничных листов, направлений в стационар, срочных вызовов врачей к больным на дом и в другие лечебные учреждения, заключений для ВТЭКа, военкоматов и др.).

Опекунское делопроизводство ведет сестра, выделенная секретарем опекунского совета. Сестра-секретарь ВКК ведет книгу ВКК. Непосредственную ответственность за ведение учета и статистической отчетности, наряду с медстатистиком, несет старшая сестра.

Основным медицинским документом является история болезни. В ней, кроме анамнеза и дневника, заполняемого при посещении больного, отмечаются также данные обследований врачом и медсестрами на дому и на производстве и другие лечебные и социально-профилактические мероприятия, применяемые диспансером в отношении больного.

Результаты лабораторных и рентгеновских исследований подклеиваются к истории болезни. При истории же болезни хранятся все запросы различных учреждений по поводу больного и копии ответов на них, копии заключений, посылаемых во ВТЭК, военкомат, судебномедицинскую экспертизу и пр.

Хранение историй болезни проводится в общей регистратуре по территориальному признаку. В городах — по участку улицам и домам, а в сельской местности — по районам, а внутри района — по алфавиту. В качестве дополнительного справочного «ключа» для отыскания истории болезни на всех вновь поступающих больных заводятся алфавитные карточки, составляющие центральную алфавитную картотеку.

По всем видам медицинской документации и отчетности имеются формы, утвержденные Министерством здравоохранения СССР.

При составлении медицинского отчета по форме № 2, утв. ЦСУ СССР 23 июля 1955 г., № 326, в разделе VI «контингенты состоявших на учете диспансера (диспансерного отделения больницы)» при распределении больных по номенклатурным группам, в случаях наличия у больного сложного или двойного диагноза, следует руководствоваться диагнозом того заболевания, по поводу которого больной принят на учет диспансера. Например: «реактивную вспышку у дебила» следует отнести к олигофрении, «алкогольную интоксикацию у страдающего органическим поражением цнс» — к группе органических поражений цнс и т.д.

Составляя годовой отчет диспансер должен проводить анализ своей деятельности по показателям амбулаторной посещаемости, первичной обращаемости, по данным состоящих на учете и госпитализированных больных; специальное внимание должно быть уделено лечебной и социально-профилактической деятельности.

Для составления конъюнктурного обзора по области, краю необходимо требовать такие же сведения от всех психоневрологических учреждений данной территории.

Заключение

В настоящем письме даны общие организационно-методические указания по работе психоневрологических диспансеров и диспансерных отделений больниц.

Исходя из общих установок, работники диспансера должны строить свою работу применительно к местным условиям и возможностям.

---