Статья: Предпосылки расхождения клинического и патоморфологического диагнозов

(Божченко А.П.)

(«Медицинское право», 2019, № 1)

А.П. БОЖЧЕНКО

Божченко Александр Петрович, доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации.

В статье рассмотрены предпосылки для возникновения расхождений клинического и патоморфологического диагнозов. Высказано суждение о недопустимости формального подхода к сличению диагнозов и необходимости учета объективно существующих предпосылок расхождения диагнозов при их экспертно-правовой оценке.

Ключевые слова: диагноз, причины расхождения диагнозов.

Prerequisites for Discrepancies between a Clinical and a Pathomorphological Diagnosis

A.P. Bozhchenko

Bozhchenko Aleksandr P., Doctor of Medicine, Associate Professor, Associate Professor of the Department of Forensic Medicine of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation.

The article considers the prerequisites for the emergence of discrepancies in clinical and pathomorphological diagnoses. A judgment was made about the inadmissibility of a formal approach to the comparison of diagnoses and the need to take into account the objectively existing prerequisites for the divergence of diagnoses in their expert-legal assessment.

Key words: diagnosis, causes of discrepancies in diagnoses.

Диагноз, как известно, представляет собой краткое медицинское заключение о состоянии здоровья пациента (больного), об имеющемся у него заболевании или причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Умение правильно формулировать диагноз является показателем уровня клинического мышления врача, его профессиональной компетенции. Наличие системных недостатков формулировки, оформления либо кодирования диагноза — свидетельство существования в лечебном учреждении (медицинской организации) дефектов организации лечебно-диагностического процесса.

В соответствии с функциями диагноза (медицинской, социальной, экономической, статистической, научной, экспертно-правовой) последствиями неверно сформулированного клинического диагноза могут быть неправильный выбор лечебно-диагностической тактики в отношении больного; недостижение запланированного результата лечения (равно как и профилактики либо реабилитации); нерациональное расходование материальных ресурсов; искажение статистических показателей распространенности соответствующего заболевания; неверные представления о закономерностях его возникновения, развития и влиянии на него предпринятых лечебных воздействий <1>.

---

<1> Правила формулирования клинического диагноза в терапевтических клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова: Методические рекомендации. СПб.: ВМедА, 2014. 68 с.

При возникновении на почве неправильно установленного диагноза юридических конфликтов в системе «врач — пациент — общество» речь, как правило, идет о некачественно оказанной услуге пациенту, что в большинстве случаев является предметом рассмотрения гражданских судов и заканчивается решением о назначении компенсационных денежных выплат врачом (медицинской организацией) в пользу истца <2>. Реже устанавливаются признаки составов общественно опасных правонарушений (преступлений), предусмотренных уголовным законодательством, которые влекут за собой лишение права заниматься профессиональной (врачебной) деятельностью, ограничение либо лишение свободы <3>. Крайне редко речь идет о проступке, и вступают в силу санкции Административного кодекса <4>.

---

<2> Балло А.М., Балло А.А. Право пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред. СПб.: БиС, 2001. 374 с.

<3> Правила формулирования клинического диагноза в терапевтических клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. СПб., 2014; Балло А.М., Балло А.А. Указ. соч.; Попов В.Л. Диагноз в судебно-медицинской практике // Судебно-медицинская экспертиза. 2013. № 3. С. 39 — 42; Божченко А.П., Исмаилов М.Т., Никитин И.М. Состав преступления как фактор, определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников // Медицинское право. 2018. № 2. С. 7 — 11.

<4> Сучкова Т.Е., Порсюров Е.А. Об административной ответственности в сфере профессиональной деятельности врачей // Медицинское право. 2018. № 4. С. 24 — 27.

В современных условиях диагноз приобретает значение важнейшего объекта стандартизации в здравоохранении <5>. Одной из форм оценки правильности формулирования, оформления и кодирования диагноза является сличение клинического (предварительного, этапного, окончательного/заключительного) и патоморфологического (патолого-анатомического/судебно-медицинского) диагнозов <6>.

<6> Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никонов Е.Л. Правила формулировки диагноза. Ч. 1: Общие положения. М.: Росздравнадзор; ММА им. И.М. Сеченова; МГМСУ; НИИ морфологии человека РАМН, 2006. 79 с.; Приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий»; Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Причины расхождения диагнозов многочисленны: недостаточность обследования больного; объективные трудности исследования (бессознательное состояние больного, кратковременность обследования); недоучет (переоценка) анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных, мнения консультантов; неправильное построение и оформление диагноза <7>. Большинство из перечисленных причин (исключая те из них, которые связаны с объективными трудностями) оказываются напрямую связанными с деятельностью врача — определяются уровнем его компетенции и внимательности к больному.

<7> Там же.

Вместе с этим существуют предпосылки для расхождения клинического и патоморфологического диагнозов, выходящие за рамки профессиональной ошибки, легкомыслия, небрежности или халатности, то есть напрямую не связанные с деятельностью врача, но в то же время остающиеся и вне традиционного перечня «объективных трудностей». Выявление таких предпосылок и их характеристика составили цель настоящего исследования.

1. Прежде всего обращает на себя внимание различие в приоритетности принципов построения клинического и патоморфологического диагнозов. Сами по себе принципы, на которых строятся рассматриваемые диагнозы, одинаковы, но их главенство относительно друг друга различается, так как разные диагнозы решают разные задачи.

Приоритетные задачи клинического диагноза связаны с профилактикой, диагностикой, лечением и реабилитацией (в рамках первостепенной, медицинской функции диагноза). Поскольку соответствующие методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации строятся относительно конкретных нозологических форм, то и приоритетность именно нозологического принципа оказывается ведущей. Далее следуют этиологический, патогенетический, топографический и иные принципы (структурности, развернутости, хронологичности, обоснованности). Главные задачи патоморфологического диагноза — установление основной и непосредственной причин смерти, оценка правильности клинического диагноза на основе сличения (в рамках контрольной, социальной и статистической функций диагноза). На первый план выходят патогенетический принцип и принципы обоснованности, нозологичности и структурности (рубрикации).

Так, в случае комбинированного основного заболевания (конкурирующего, сочетанного либо основного и фонового) кодируется и учитывается только первая из указанных в рубрике «Основное заболевание» нозологических форм. При этом в клиническом диагнозе при прочих равных условиях первой скорее окажется нозологическая форма, более тяжелая по характеру и клиническому течению у конкретного больного (например, острое инфекционное заболевание). В патоморфологическом — нозологическая форма, более значимая в социальном аспекте (злокачественное новообразование, ишемическая болезнь сердца и т.п.).

2. Следующей предпосылкой для расхождения клинического и патоморфологического диагнозов является многообразие качественно различающихся дополнительных правил их построения.

Если дополнительные правила построения патоморфологического диагноза более-менее единообразны, то для клинического диагноза такого единообразия не наблюдается. У врачей разных клинических направлений (терапевтов, хирургов и т.д.) свои дополнительные правила, соответственно роду заболеваний, отводимым срокам на постановку диагноза и выполнение лечебных мероприятий и т.д. Различия на этой почве в наибольшей степени проявляются в части, касающейся очередности нозологических форм в составе комбинированного основного заболевания (у терапевтов — терапевтические, у хирургов — хирургические), развернутости диагноза и дополнительных характеристик (операций, реанимационных мероприятий, ятрогенных повреждений — что, с какой степенью подробности и в какой последовательности указывать), а также достаточности обоснования для включения той или иной нозологической формы в структуру диагноза.

Например, в рекомендациях для врачей клинического профиля диагноз «хронический алкоголизм» может указываться фоновым заболеванием для основного заболевания (например, для туберкулеза легких), если в истории болезни имеется запись о том, что больной находился на лечении или состоит на учете в наркологическом диспансере по поводу алкоголизма. Постановка же такого диагноза морфологом возможна исключительно при наличии диагностически значимого комплекса патоморфологических проявлений этого заболевания (например, в виде алкогольной кардиомиопатии, алкогольной жировой дистрофии печени и т.п.).

В условиях существования многообразия правил построения диагноза ориентация при сличении на ту их часть, в отношении которой имеет место консенсус (а это по большей части правила, касающиеся патоморфологического диагноза), вполне оправданна. Однако, как следствие, своеобразным «золотым стандартом» оказываются правила построения только одного из диагнозов (патоморфологического).

3. Между тем природа клинического и патоморфологического диагнозов различна — и это еще одна предпосылка для расхождения диагнозов при их сличении.

Клинический диагноз в большей степени функциональный, патоморфологический — структурный. И хотя структура и функция тесно взаимосвязаны, они не тождественны друг другу, а связи между структурными и функциональными признаками далеко не однозначны.

4. Различие в объеме и качестве доступной для анализа информации о больном (умершем) в процессе диагностики заболевания, в соответствии с различием видов, форм и условий оказания медицинской помощи, а также доступных методов и средств диагностики.

Клинические диагнозы предварительные, этапные и окончательные (заключительные), а патоморфологический всегда заключительный. Клинические диагнозы основываются на анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных. Патоморфологический строится с учетом дополнительных сведений по результатам секционного, гистологического и еще целого ряда исследований. Причем в подавляющем своем большинстве это методы прямого наблюдения, что делает получаемую на их основе информацию и более надежной, и более объективной.

5. Различие во времени, которым располагают врач-клиницист и патоморфолог для принятия диагностического решения, в соответствии с различием форм и условий оказания медицинской помощи.

В клинической практике медицинская помощь оказывается экстренно, неотложно либо планово, нередко вне медицинской организации (например, по месту вызова скорой медицинской помощи). В патоморфологической — исключительно планово (исключая ситуации с проведением исследования биопсийного материала по ходу операции), стационарно. Плановая диагностика у клинициста ограничивается, как правило, тремя сутками (иногда часами) <8>. Патологоанатом осуществляет оформление протокола вскрытия трупа и вносит в медицинские документы больного патолого-анатомический диагноз в сроки до 30 суток <9>.

---

<8> Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

<9> Приказ Минздрава России от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий».

6. Устойчивая в медицинской среде и за ее пределами априорная установка о большей достоверности патоморфологического диагноза.

Такая установка небезосновательная (см. выше). Но, как следствие, практика сличения диагнозов заключается в сравнении клинического диагноза с патоморфологическим. Последний выступает при этом в качестве эталонного. Между тем и патоморфологический диагноз может быть неправильным (по существу или по форме) либо неверно закодированным.

7. Отсутствие стандартизации в определении основополагающих для построения диагноза понятий, прежде всего таких, как «основное заболевание», «осложнение» и «расхождение диагнозов» <10>.

---

<10> Повзун С.А., Повзун А.С. Оценка качества медицинской помощи в случаях летальных исходов: трудности объективные и субъективные // Медицинское право. 2018. № 3. С. 13 — 16.

Несмотря на то что содержание указанных выше понятий в целом определено <11>, существует большое количество разночтений, особенно в отношении фонового заболевания, коморбидности, длительных текущих осложнений (если учесть, что в этом случае они нередко приобретает характер самостоятельной нозологии — «второй болезни»).

---

<11> Правила формулирования клинического диагноза в терапевтических клиниках Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова; Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никонов Е.Л. Указ. соч.

При оценке расхождения диагнозов важное значение имеет и отсутствие стандартизации в отношении таких понятий, как «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» <12>.

---

<12> Божченко А.П. Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции // Медицинское право. 2016. № 5. С. 7 — 11; Божченко А.П. О возможном консенсусе в вопросе соотношения понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» // Медицинское право. 2018. № 3. С. 7 — 12.

8. Многообразие классификаций заболеваний (травм), их несовершенство, существование у врача возможности их выбора в соответствии с конкретными условиями своей деятельности.

Несовершенство классификаций (неоднозначность, дублирование, существование «белых пятен») ведет к тому, что одно и то же, по сути, заболевание может оказаться в разных классификационных рубриках, а различные заболевания, напротив, могут быть сходным образом классифицированы (закодированы). Все это порождает необходимость введения новых (предупредительных) правил, которые в силу своей искусственности нередко порождают и новые трудности.

При этом врач-клиницист часто руководствуется не только международной номенклатурой болезней (МКБ) последнего (актуального) пересмотра, но и различными (чаще отечественными) классификациями (основываясь на фактических диагностических возможностях и в соответствии с доступными средствами лечебного воздействия на больного), тогда как патоморфолог ориентируется преимущественно на МКБ (как наиболее универсальный и независимый от условий оказания медицинской помощи инструментарий).

9. Определенную (негативную в контексте рассматриваемого вопроса) роль играет и различие научных (клинических, морфологических) школ у врачей, выставляющих клинический и патоморфологический диагнозы.

Если больной находился на лечении в одном лечебном учреждении, а посмертно исследован в другом (в особенности если они окажутся в разных регионах), даже небольшое различие в представлениях о природе и сущности заболевания может оказаться ключевым при сличении диагнозов. Примером расхождения диагнозов на этой почве является различная трактовка ряда сходных морфологических изменений при ишемической и алкогольной кардиомиопатии в различных регионах страны.

10. Сложное соотношение между основным заболеванием и осложнением, когда зачастую именно осложнение определяет состояние здоровья, требует максимум усилий от лечащего врача.

В таких условиях при формулировании диагноза врач-клиницист закономерно ориентируется в большей мере на развернутую характеристику осложнения, тогда как патоморфолог — на точную формулировку основного заболевания (сличение диагнозов в первую очередь осуществляется по основному заболеванию).

11. Отсутствие четких критериев разграничения «проявления» и «осложнения» заболеваний (травм) и, как следствие, возможность расхождения формулировок клинического и патоморфологического диагнозов в этой части.

Наиболее ярким примером является отношение к кровотечению и шоку при травме, очаговой пневмонии при гриппе или обострении хронических заболеваний нижних дыхательных путей, — все они могут трактоваться и как осложнения, и как проявления соответствующих заболеваний (травм).

12. Стертость либо атипичность (например, в виде нехарактерной резистентности к проводимой терапии) клинической картины заболеваний в современных условиях.

Основные причины: бесконтрольное употребление больными лекарственных средств; изменение вирулентности микроорганизмов, адаптация многих из них к применяемым антибактериальным средствам; раннее обращение больных за медицинской помощью (когда клиническая картина заболеваний не успела развиться до классических форм); полипатия (доля ее в последние годы неуклонно возрастает на фоне увеличения средней продолжительности жизни человека).

13. Влияние посмертных изменений на возможность обнаружения диагностически значимых признаков.

Трупные явления скрывают, затушевывают диагностически значимые признаки (например, на фоне трупных пятен могут быть не видны кровоподтеки) либо и вовсе уничтожают их (аутолиз и гниение ведут к разрушению биохимических маркеров инфаркта миокарда и т.д.). Реже посмертные изменения позволяют лучше проявиться тем или иным признакам (кровоизлияниям вне трупных пятен, например) либо же сами оказываются диагностически значимыми (ускоренное появление трупного окоченения — признак возможного отравления судорожным ядом).

14. Прочие предпосылки (от банальных до системных — формальные, финансово обусловленные и др.), также требующие своего учета в выяснении причин и оценке расхождения диагнозов.

Так, например, клинический диагноз, в отличие от патоморфологического, в большей мере сопряжен с возможностью варьирования объема расходуемых сил и средств медицинской организацией на диагностику заболевания, а поэтому в большей мере испытывает влияние на себе экономической функции диагноза (например, через возможные штрафные санкции со стороны территориального фонда ОМС за недостаточно обоснованное расширение нозологических форм и, соответственно, избыточный объем предоставленного лечения).

Наличие такой зависимости подспудно, порой в ущерб правильной и своевременной диагностике, ведет врача-клинициста к сужению перечня фиксируемых в клиническом диагнозе нозологий, к «подстраиванию» уже выявленных нозологий к профильным для отделения (или организации), ограничениям (в рамках минимума, предусмотренного стандартами медицинской помощи) в использовании средств и методов диагностики (задействовании дорогостоящих аппаратных средств, приглашении консультантов и т.п.). Немаловажно при этом и то, что «удар рублем» (за счет не полностью компенсированных затрат на диагностику заболевания и лечение больного и, как следствие, недополучение средств, поступающих в фонд заработной платы) клиницист, в отличие от патоморфолога, испытывает практически сразу после своего решения, а поэтому и влияние экономической функции диагноза более ощутимо именно на построение клинического диагноза. Последствия неверных решений патоморфолога, как правило, отсрочены и менее ощутимы.

Сокращение диагноза возможно и по иной причине. Клинический диагноз банально ограничен объемом отводимого места на титульном листе медицинской карты, что подспудно ведет врача-клинициста к тактике сокращения диагноза, чего нет в практике патоморфолога. Как следствие, в клиническом диагнозе нередко опускается родовое название нозологической формы заболевания (например, инфаркту миокарда не предшествует запись об ишемической болезни сердца), используются аббревиатура либо другие (не регламентированные) способы сокращений, затрудняющие «расшифровку» диагноза, устраняются названия рубрик диагноза (либо красные строки для их условного обозначения).

Предпосылки для расхождения диагнозов возникают и на почве неоднозначности правил кодировки заболеваний. Несмотря на многолетнюю работу, проводимую в нашей стране в системе последипломного образования по обучению врачей этой несвойственной им функции (в большинстве стран мира этим занимаются специалисты по медицинской статистике), такой подход не ведет к уменьшению количества разночтений. По этой же причине могут значительно различаться и статистические данные о заболеваемости и причинах смерти населения в разных регионах.

Таким образом, наличие расхождений клинического и патоморфологического диагнозов при отсутствии профессиональной ошибки, легкомыслия, небрежности либо халатности со стороны врача возможно и в какой-то мере даже предопределено сущностным различием этих диагнозов. Требовать совпадения (то есть тождественности) диагнозов при их сличении неверно по определению. В практической деятельности, когда речь идет об экспертно-правовой оценке правильности оказания медицинской помощи (качества предоставления медицинской услуги), следует исходить из того, что эталоном правильности клинического диагноза может быть лишь сходство его с патоморфологическим диагнозом. При этом и сам патоморфологический диагноз предварительно должен быть подвергнут критическому анализу. Формальный подход к сличению диагнозов недопустим — сличение прежде всего должно быть содержательным и учитывать исходно существующие предпосылки для расхождения диагнозов.

Не следует также переоценивать результаты сличения диагнозов, что нередко наблюдается на практике и к чему дополнительно предрасполагает ряд нормативных правовых актов <13>. Расхождение диагнозов — важный, но все же далеко не единственный и при этом лишь косвенный признак неправильно (некачественно) оказанной медицинской помощи (услуги). Правильность медицинской помощи/качество услуги должны оцениваться прежде всего по их результатам <14>, разумеется, с учетом естественного течения заболевания у конкретного больного и возможностей современной медицины.

---

<13> Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

<14> Балло А.М., Балло А.А. Указ. соч.; Божченко А.П., Исмаилов М.Т., Никитин И.М. Состав преступления как фактор, определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников // Там же; Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Концепция совершенствования судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных последствий оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2018. № 4. С. 3 — 8.

Литература

1. Балло А.М. Право пациентов и ответственность медицинских работников за причиненный вред / А.М. Балло, А.А. Балло. СПб.: БиС, 2001. 374 с.

2. Божченко А.П. О возможном консенсусе в вопросе соотношения понятий «врачебная ошибка», «дефект медицинской помощи» и «ятрогения» / А.П. Божченко // Медицинское право. 2018. № 3. С. 7 — 12.

3. Божченко А.П. Состав преступления как фактор, определяющий подлежащие доказыванию обстоятельства и предмет судебно-медицинской экспертизы по делам о правонарушениях медицинских работников / А.П. Божченко, М.Т. Исмаилов, И.М. Никитин // Медицинское право. 2018. № 2. С. 7 — 11.

4. Божченко А.П. Ятрогения: содержание понятия в медицине и юриспруденции / А.П. Божченко // Медицинское право. 2016. № 5. С. 7 — 11.

---