Статья: Оценка качества медицинской помощи в случаях летальных исходов: трудности объективные и субъективные

(Повзун С.А., Повзун А.С.)

(«Медицинское право», 2018, № 3)

С.А. ПОВЗУН, А.С. ПОВЗУН

Повзун Сергей Андреевич, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патоморфологии и клинической экспертизы научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Повзун Антон Сергеевич, кандидат медицинских наук, доцент, главный врач научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе.

Приводятся результаты анализа причин трудностей, мешающих адекватной оценке качества медицинской помощи, ведущей из которых является, по мнению авторов, несовершенство правового обеспечения этой деятельности, в том числе наличие противоречий и неточностей в регламентирующих ее документах.

Ключевые слова: медицинская помощь, проблемы оценки качества.

Evaluation of the Medical Care Quality in Fatal Cases: Objective and Subjective Difficulties

S.A. Povzun, A.S. Povzun

Povzun Sergey A., Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Pathomorphology and Clinical Expert Evaluation of the I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine.

Povzun Anton S., Candidate of Medical Sciences, Assistant Professor, Chief Medical Officer of the I.I. Dzhanelidze Research Institute of Emergency Medicine.

The results of the analysis of the reasons for the difficulties preventing an adequate assessment of the quality of medical care are presented. The leading one is, according to the authors, the imperfection of the legal support for this activity, including the presence of contradictions and inaccuracies in the regulatory documents.

Key words: medical care, problems of assessment of the quality.

Одним из путей совершенствования системы здравоохранения является контроль качества медицинской помощи, оказываемой населению. Он осуществляется как администрацией лечебных учреждений путем рассмотрения различных медицинских ситуаций на заседаниях врачебной комиссии, так и руководством региональных отделов и комитетов здравоохранения. В случаях смерти больных или пострадавших дополнительным инструментом контроля со стороны этих организаций являются результаты патолого-анатомического или судебно-медицинского вскрытия с проведением последующего гистологического и лабораторного исследований. Прокуратура, осуществляющая надзорную функцию, Следственный комитет и суды помимо решения других задач также участвуют в контроле качества медицинской помощи, оказываемой гражданам. В оценке качества медицинской помощи участвуют и страховые компании, которые рублем контролируют деятельность медицинских учреждений, не оплачивая частично или полностью случаи лечения больных с дефектами оказания медицинской помощи, выставляя этим учреждениям штрафы. В оценке качества медицинской помощи участвуют, хотя и ограниченно, ассоциации медицинских специалистов.

Считают своим гражданским долгом участвовать в этом контроле и средства массовой информации, хотя ее представители, не обладая необходимыми для этого медицинскими и правовыми знаниями и зачастую объективной информацией, во многих случаях оказываются организаторами нездорового ажиотажа, вносящего дополнительные трудности в деятельность медицинских учреждений.

Казалось бы, при такой «многослойной» системе контроля, если уж не сама медицинская помощь, то по крайней мере контроль ее качества должны быть на высоте, что, однако, как показывает практика, бывает отнюдь не всегда так из-за наличия объективных и субъективных причин.

Одним из главных, на наш взгляд, препятствий для нормального осуществления этой деятельности является несовершенство ее правового обеспечения, в том числе наличие противоречий и неточностей в документах, регламентирующих эту деятельность.

Так, например, ГОСТ Р 52143-2003 «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг» <1>, Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <2> рассматривают медицинскую помощь как услугу, отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» <3> выделяет различные типы таких услуг, а пациента расценивает как потребителя этой услуги, при этом упомянутый выше Закон в ст. 2 указывает на «степень достижения запланированного результата» как на непременную составляющую качества такой услуги, что формально позволяет говорить о некачественной медицинской помощи, даже если этого результата не удалось достичь в силу естественного течения болезни, а не из-за неправильной диагностики или лечения. Этому противоречат положения Закона о защите прав потребителей и Гражданского кодекса РФ, в которых законодатель не счел возможным и необходимым закрепить в качестве признака услуги достижение ее результата <4>.

<1> ГОСТ Р 52143-2003 «Социальное обслуживание населения. Основные виды социальных услуг». <3> ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении». <4> Салыгина Е.С. Проблема правового регулирования результата медицинских услуг и ответственности за его недостижение // Медицинское право. 2012. № 6 (46). С. 35 — 38. Уже упоминавшийся отраслевой стандарт <5> указывает на то, что оценка качества медицинской помощи должна проводиться на основании утвержденных критериев, однако такие критерии во многих случаях отсутствуют.

<5> ОСТ ТО № 91500.01.0005-2001 «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении».

Так, ряд документов, которыми должны руководствоваться медицинские организации, требуют выявления, анализа и предупреждения дефектов в оказании медицинской помощи, а между тем ни в одном официальном документе не содержится определение понятия «дефект медицинской помощи», что позволяет, как это делается в том числе в ряде публикаций, руководств и учебников, трактовать это понятие весьма произвольно и зачастую вопреки логике <6>.

---

<6> Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия «дефект в оказании медицинской помощи» // Медицинское право России: Мат. Всерос. науч.-практ. конф. (Ярославль, 19 — 20 июня 2015 г.). М., 2015. С. 303 — 307.

Посмертные исследования, осуществляемые патолого-анатомической службой, регламентируются Приказом Минздрава от 6 июня 2013 г. № 354н <7>. В п. 2 этого Приказа ничего не говорится об участии врача-патологоанатома в оценке качества медицинской помощи, осуществлявшейся больному, а говорится лишь, что «патолого-анатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания», а п. 29 этого же Приказа требует «проведения сопоставления заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза для выявления их расхождения, а также дефектов оказания медицинской помощи». Если в отношении участия патолого-анатомической службы в оценке качества медицинской помощи существуют упомянутые неясности, то деятельность судебно-медицинских экспертов в этом отношении вообще не регламентирована.

Министерские приказы и методические указания предписывают комиссиям по изучению летальных исходов проводить сличение клинического и патолого-анатомического (судебно-медицинского) диагнозов по основному заболеванию, при этом ни один официальный документ, включая упомянутый ОСТ, не содержит определения, что считать основным заболеванием, так же как и обязательного требования существования в клиническом диагнозе рубрик. Указываются категории расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов <8>, при этом ни в одном документе не сказано, что следует считать расхождением этих диагнозов.

<8> Приказ Минздрава СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службы в стране» // СПС «КонсультантПлюс».

Не менее удивительным является то обстоятельство, что предписываемый этими приказами анализ качества оказывавшейся пациенту медицинской помощи ограничивается лишь сопоставлением диагнозов и то только лишь в отношении основного заболевания, при этом получается, что ситуация с другими дефектами диагностики, лечения, своевременности постановки диагноза и т.п. никого не интересует, хотя классификации таких дефектов и их причин разработаны <9>, а в Вооруженных Силах такая классификация существует много лет и с успехом применяется для анализа дефектов медицинской помощи <10>. Если читателю покажется, что это слишком категоричное утверждение, то мы его отсылаем к совершенно «свежему» Приказу Минздрава РФ от 10 мая 2017 г. № 203н <11>, в котором качественной признается медицинская помощь при правильно поставленном диагнозе, при этом правильность проводившегося лечения как критерий качества медицинской помощи практически не рассматривается.

<9> Воробьев С.Л. Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. <10> Руководство по патологоанатомической работе в Вооруженных Силах Российской Федерации на мирное время. М., 2018. Помимо неясностей и противоречий в нормативной правовой базе здравоохранения объективной трудностью в оценке качества медицинской помощи, оказывавшейся больному, является в ряде случаев неполнота или неполноценность информации, содержащейся в медицинской карте больного, и если судебно-медицинский эксперт вправе запросить через органы дознания дополнительную информацию, то другие специалисты, оценивающие качество медицинской помощи, как правило, такой возможности лишены. К числу субъективных трудностей, которые могут препятствовать адекватной оценке качества медицинской помощи в случае смерти пациента, относится внутреннее противоречие, которое неизбежно должно возникать с тех пор, как в нашей стране возникла страховая медицина. С одной стороны, руководство медицинских учреждений заинтересовано в максимально полной информации о том, на каком качественном уровне оказывается медицинская помощь в том или ином отделении, с целью принятия адекватных управленческих решений. С другой стороны, каждый выявленный недостаток при оказании медицинской помощи — это штрафные санкции со стороны территориального фонда обязательного медицинского страхования, а следовательно — не полностью компенсированные затраты на лечение пациента и недополученные денежные средства, из которых в том числе формируется и заработная плата персонала, который может «проголосовать ногами» и перейти в другое лечебное учреждение, где врачебная комиссия и администрация могут быть не столь дотошны в вопросах оценки качества медицинской помощи. В связи с этим очевидно, что при таком положении вещей фиксируются, как правило, лишь наиболее явные дефекты медицинской помощи, и вряд ли можно рассчитывать на получение полноценной картины в отношении уровня ее качества. Помимо инициативы самих лечебных учреждений поводом для оценки качества медицинской помощи, особенно в случае смерти больного, оказываются обращения родственников в правоохранительные органы по поводу предполагаемых недостатков, нарушений при оказании медицинской помощи, при этом неоправданно большая, с нашей точки зрения, нагрузка ложится на сотрудников бюро судебно-медицинской экспертизы. Вместе с тем в большинстве «врачебных дел» качественная оценка медицинской помощи могла бы быть выполнена комиссиями, существующими при региональных отделах и управлениях здравоохранения, имеющих возможность привлекать для этой цели наиболее квалифицированных специалистов в рамках выполнения ими служебного задания без дополнительной оплаты, которая требуется для оплаты труда тех же врачей, привлекаемых судебно-медицинскими бюро при проведении комиссионных экспертиз. Перегруженность судебно-медицинских бюро этой работой и связанные с этим длительные сроки решения поставленных перед ними задач ведут к тому, что по инициативе граждан или правоохранительных органов к экспертизе качества медицинской помощи начинают привлекаться различные самозваные «экспертные» и «независимые» структуры <12>, зачастую заинтересованные в том или ином решении вопроса. Если с юридической точки зрения они и имеют право оценивать качество медицинской помощи, то совершенно очевидно, что в большинстве случаев они не располагают ни необходимыми кадрами, ни опытом проведения экспертиз по «врачебным делам», которые являются наиболее сложными в судебно-медицинской практике. Следственные комитеты якобы из-за того, что бюро судебно-медицинской экспертизы находятся в ведении Министерства здравоохранения, что вызывает у их руководства ничем не обоснованные опасения в отношении объективности экспертных заключений по «врачебным делам», своими приказами формируют судебно-медицинские отделения <13>, которым помимо прочего вменяется в обязанность в том числе проведение комиссионных судебно-медицинских экспертиз по установлению причинно-следственных связей между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода. При этом если в одних случаях к этой работе привлекаются судебно-медицинские эксперты, имеющие достаточный опыт такого рода исследований, то в других — например, эксперты-криминалисты, как об этом свидетельствует в своей публикации С.В. Кузнецов <14>, областью профессиональных и научных интересов которого, как это следует из названия его кандидатской диссертации, является «установление свойств клинка острого предмета по контактным следам крови». Если некоторыми юристами высказывается мнение, что между бюро судебно-медицинской экспертизы и региональным учреждением здравоохранения имеется прямая или скрытая подчиненность, что не позволяет проводить в бюро объективно комиссионные судебно-медицинские экспертизы по так называемым делам медицинского персонала, то подчиненность новообразованных судебно-медицинских отделений Следственному комитету, главным показателем эффективной работы которых является количество переданных в суд дел, очевидна.

<12> Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Экспертно-правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи // Медицинское право. 2014. № 6 (58). С. 3 — 8.

<13> Спиридонов В.А. Деятельность судебно-медицинских экспертов Следственного комитета в расследовании фактов неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи // Современные проблемы медицинского права, медицинской этики и судебной медицины: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. (Казань, 2 — 4 июня 2016 г.). М., 2016. С. 212 — 215.

<14> Кузнецов С.В., Пучков А.А., Лаврентьев В.П. и др. Возможности выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» уголовным делам собственными экспертными силами Главного следственного управления СК РФ по городу Санкт-Петербургу // Медицинское право. 2017. № 4. С. 45 — 48.

Представляется, что адекватной оценке качества медицинской помощи на всех уровнях, в том числе в случаях летальных исходов пациентов, должны способствовать: 1) совершенствование существующей системы такого рода оценки; 2) законодательное определение основных понятий и устранение существующих противоречий в законодательных актах, касающихся оказания медицинской помощи населению; 3) совершенствование правовой подготовки врачей, в том числе занимающихся в различных структурах оценкой качества этой помощи.

Литература

1. Воробьев С.Л. Научное обоснование совершенствования системы анализа летальных исходов: Дис. ... канд. мед. наук. СПб., 2009. 192 с.

2. Кузнецов С.В., Пучков А.А., Лаврентьев В.П. и др. Возможности выполнения судебно-медицинских экспертиз по «врачебным» уголовным делам собственными экспертными силами Главного следственного управления СК РФ по городу Санкт-Петербургу // Медицинское право. 2017. № 4. С. 45 — 48.

3. Повзун С.А. О необходимости выработки официального определения понятия «дефект в оказании медицинской помощи» // Медицинское право России: Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции (Ярославль, 19 — 20 июня 2015 г.). М.: Национальный институт медицинского права, 2015. С. 303 — 307.

---