Протокол о утверждении формуляров, необходимых для реализации Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года

A. ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

B. ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1.2. Личные данные обследуемого лица

1.3. Данные врача, заполняющего медицинские данные

1.4. Учреждение, которое запросило обследование

3. История болезни пациента

4. Результаты

5. Функциональное и другое тестирование (если необходимо)

9. Трудящийся может регулярно осуществлять работу

10. Необходимо учитывать следующие ограничения

11. Дополнительные вопросы

12. Необходимо ли повторное обследование в будущем?

1.1 Учреждение, которому адресованы данные/Instituce, které jsou adresovány údaje

ПРОТОКОЛ

№ RU 1Действующий акт

Актуально на 04.11.2026.

Как цитировать: "Протокол о утверждении формуляров, необходимых для реализации Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года". RU 1. https://bukva.ai/docs/protokol-ru-1

(Вместе с «Бланком обращения (RU 1/CZ 001)», <Справками (RU 2/CZ 205), (RU 11/CZ 101)>, «Формуляром об обращении за пенсией из Российской Федерации (RU 3/CZ 202)», <Обращениями (RU 4/CZ 003), (RU 5/CZ 004)>, <Списком трудящихся и членов их семей в целях подтверждения факта их нахождения в живых (RU 6/CZ 002)>, <Подтверждениями (RU 7/CZ 104), (RU 8/CZ 115), RU 9/CZ 116>, «Детализированными данными медицинского обследования (RU 10/CZ 213)», «Сведения о страховой истории (трудовой деятельности) лица (RU 12/CZ 207)»)

(Подписан в г. Москве 23.10.2014)

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМУЛЯРОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ДОГОВОРА МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОТ 8 ДЕКАБРЯ 2011 Г.

(Москва, 23 октября 2014 года)

Согласно пункту 1 статьи 3 Соглашения между Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации и Министерством труда и социальных дел Чешской Республики о применении Договора между Российской Федерацией и Чешской Республикой о социальном обеспечении от 8 декабря 2011 года (далее — «Соглашение»),

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации и Федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» и

Чешское управление социального обеспечения и Генеральный директорат Биржи труда Чешской Республики

согласилась, что формулярами, необходимыми для реализации Договора, использование которых предусмотрено Соглашением, являются следующие:

RU/CZ
RU 1/CZ 001 БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ/ FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI
RU 2/CZ 205 СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ/ POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ
RU 3/CZ 202 ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПЕНСИЕЙ ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ/ ŽÁDOST O DÙCHOD Z RUSKÉ FEDERACE
RU 4/CZ 003 ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ)/ ŽÁDOST O (DÁVEK) DÙCHODÙ VYPLACENÝCH NEOPRÁVNÌNÌ VRÁCENÍ
RU 5/CZ 004 ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ/ ŽÁDOST O DÌDICÙM (DÁVEK) DÙCHODÙ NEPØEVZATÝCH VÝPLATU
RU 6/CZ 002 СПИСОК ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ/ SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ , KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA ЪÈELEM POTVRZENÍ SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ
RU 7/CZ 104 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА/ POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ
RU 8/CZ 115 ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ/ POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI
RU 9/CZ 116 ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ/ ŽÁDOST O ZPRÁVU LÉKAØSKOU DODATEÈNOU
RU 10/CZ 213 ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ/ VYŠETØENÍ LÉKAØSKÉHO VÝSLEDKY DETAILIZOVANÉ
RU 11/CZ 101 СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ/ POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PØEDPISÙM PRÁVNÍM
RU 12/CZ 207 СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА/ PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE (ZAMÌSTNÁNÍ) POJIŠTÌNÍ OSOBNÍHO
CZ/RU
CZ 001/RU 1 FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI/БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ
CZ 205/RU 2 POTVRZENÍ O DOBÌ POJIŠTÌNÍ /СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ
CZ 202/RU 3.1 ŽÁDOST O DÙCHOD Z ÈESKÉ REPUBLIKY/ ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ ИЗ ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
CZ 003/RU 4 ŽÁDOST O VRÁCENÍ NEOPRÁVNÌNÌ VYPLACENÝCH DÙCHODÙ (DÁVEK) / ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ)
CZ 004/RU 5 ŽÁDOST O VÝPLATU NEPØEVZATÝCH DÙCHODÙ (DÁVEK) DÌDICÙM / ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ
CZ 002/RU 6 SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ , KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA ЪÈELEM POTVRZENÍ SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ / СПИСОК ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ
CZ 104/RU 7 POTVRZENÍ O DOBÌ POJIŠTÌNÍ /ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА
CZ 115/RU 8 POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI/ ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
CZ 116/RU 9 ŽÁDOST O DODATEÈNOU LÉKAØSKOU ZPRÁVU / ЗАПРОС НА ВЫДАЧУ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ
CZ 213/RU 10 DETAILIZOVANÉ VÝSLEDKY LÉKAØSKÉHO VYŠETØENÍ / ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
CZ 101/RU 11 POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PRÁVNÍM PØEDPISÙM / СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
CZ 207/RU 12 PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE OSOBNÍHO POJIŠTÌNÍ (ZAMÌSTNÁNÍ) / СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА

Формуляры прилагаются к настоящему Протоколу.

Любые изменения в формулярах могут быть оформлены только протоколом, утвержденным учреждениями для взаимодействия Договаривающихся Сторон.

Совершено в г. Москва 23 октября 2014 г., в двух экземплярах, каждый на русском и чешском языках, причем оба текста имеют одинаковую силу.

За Пенсионный фонд Российской Федерации		За Чешское управление социального обеспечения
	(Подпись)
За Фонд социального страхования Российской Федерации		За Генеральный директорат Биржи труда Чешской Республики
(Подпись)		(Подпись)
За Федеральное государственное учреждение медико-социальной экспертизы "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
(Подпись)

| | RU 1/CZ 001 | | --- | --- |

ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 8.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 8.12.2011

БЛАНК ОБРАЩЕНИЯ FORMULÁØ PRO KOMUNIKACI

☐	Запрос информации Žádost o informace
☐	Предоставление информации informací Sdìlení
☐	Запрос бланков Žádost o formuláøe
☐	Замечание Pøipomínka

Бланк используется в качестве дополнения к другим бланкам или в целях какого-либо обмена информации, формально не подкрепленного специальными бланками. Ни при каких обстоятельствах не может служить заменой другим бланкам.
Formuláø se používá jako doplnìk k jiným formuláøùm nebo pro jakoukoli výmìnu informací , pro které formálnì neexistují formuláøe , v žádném pøípadì však nemùže nahradit ostatní formuláøe .

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

Лицо, которого касается данное обращение/Osoba, které se týká záležitost

2.1

Фамилия
Pøíjmení

2.2

Имя
Jméno

Отчество
Jméno po otci

2.3

Фамилия при рождении и все другие фамилии
Rodné a pøíjmení další všechna

2.4

Пол
Pohlaví

☐

мужской
muž

☐

женский
žena

2.5

Дата рождения
Datum narození

2.6

Постоянное место жительство на 31.12.2008
Trvalý pobyt ke dni 31.12.2008

☐ В Российской Федерации
v Ruské federaci

☐ В Чешской Республике
v Èeské republice

2.7

Адрес
Adresa

Телефон
Telefon

Факс
Fax

Эл. почта
E-mail

2.8

Идентификационный номер
èíslo Identifikaèní

в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)
v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìn )

в Чешской Республике (личный идентификационный номер)
v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Информация, касающаяся данного случая/Informace týkající se pøípadu
3.1	Вид пенсии /пособия/ Druh dávky	☐ пенсия/ dùchod ☐ пособия по болезни и материнству/ dávky v nemoci a mateøství ☐ обеспечение по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве/профессиональных заболеваний/ pracovní úraz /nemoc z povolání ☐ пособие на детей/ pøídavek na dítì ☐ пособие на погребение/ pohøebné

4	Уполномоченное лицо/ Oprávnìná osoba
4.1	Фамилия Pøíjmení
4.2	Имя Jméno			Отчество Jméno po otci
4.3	Пол Pohlaví :	☐	мужской muž	☐	женский žena
4.4	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail

5	☐ Заявление/ Žádost ☐ Замечание к заявлению от/ Pøipomínka k žádosti ze dne
Просьба направить в отношении лица, указанного в пункте Pošlete nám prosím v souvislosti s osobou uvedenou v bodì .			☐ 2	☐ 4
5.1	☐	Следующий бланк(и) formuláø(e) Následující
5.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument(y)
5.3	☐	Следующую информацию Tyto informace
5.4	Обоснование обращения žádosti Odùvodnìní

Информация/Informace

Сообщаем Вам, что произошли следующие факты/Oznamujeme Vám , že došlo k skuteènosti následující

☐

изменение размера пенсии (пособия) с
zmìna ve výši dùchodu (dávky) ode dne

по причине
z dùvodu

☐

изменения в страховом (трудовом) стаже (см. приложенный бланк RU 2/CZ 205)
zmìny v pojištìní dobì
(viz pøiložený formuláø RU 2/CZ 205)

☐

изменения группы инвалидности (см. приложенный бланк RU 10/CZ 213)
zmìny y stupnì invalidity
(viz pøiložený formuláø RU 10/CZ 213)

☐

изменения количества иждивенцев
pozùstalých poètu zmìny

☐

другая причина
dùvod jiný

☐

смерть пенсионера (дата)
úmrtí dùchodce dne

☐

вступление вдовы (вдовца) в новый брак (дата)
uzavøení nového sòatku vdovou (vdovcem) dne

☐

изменение постоянного места жительства в результате переезда в третью страну
zmìna trvalého pobytu do státu tøetího

ode dne

☐

изменение гражданства с (дата)
zmìna obèanství ode dne

государство
stát

☐

изменение адреса
zmìna adresy

☐

изменение имени
jména zmìna

☐

приобретение права на пособие по материнству на основании страховой деятельности
nárok na dávku v mateøství z èinnosti pojištìné

(название и адрес работодателя)
( název a sídlo zamìstnavatele )

☐

другое
jiné

7	Извещение о назначении пенсии (пособия) — отклонении заявления о назначении пенсии (пособия) — прекращении выплаты пенсии (пособия)/ Oznámení o pøiznání dùchodu (dávky) — zamítnutí žádosti o dùchod (dávku) — (dávky) dùchodu výplaty odejmutí
	На основании заявления от/Na základì žádosti ze dne	о назначении/o pøiznání
	☐ пенсии по старости/ starobního ☐ пенсии по инвалидности/ invalidního ☐ пенсии по случаю потери кормильца/ dùchodu pozùstalostního ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky (zabezpeèení) v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
	было вынесено решение о(б)/bylo rozhodnuto o:
	☐ назначении пенсии (пособия) с/ pøiznání dùchodu (dávky) od ☐ отклонении заявления/ žádosti zamítnutí Причины отклонения заявления/ žádosti zamítnutí Dùvody		в размере/ve výši
	Извещение о прекращении — приостановлении выплаты/ Oznámení o odejmutí — výplaty zastavení ☐ пенсии по старости/ starobního ☐ пенсии по инвалидности/ invalidního ☐ пенсии по случаю потери кормильца/ dùchodu pozùstalostního ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky (zabezpeèení) v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
	Вступает в силу/S ъèinností od
	Причины прекращения — приостановления выплаты/ Dùvody odejmutí — výplaty zastavení

8	Сведения об инвалидности/Informace o invaliditì
	Группа инвалидности/ Stupeò invalidity
	Дата возникновения инвалидности/Datum vzniku invalidity
	Срок, на который была признана инвалидность/Doba, na níž byla stanovena invalidita
	Дополнительная информация об инвалидности/ Další informace o invaliditì

9	Степень утраты профессиональной трудоспособности/ Míra poklesu odborné pracovní schopnosti
	Дата установления степени утраты профессиональной трудоспособности/ Stanovení data zmìny míry poklesu odborné pracovní schopnosti
	Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности/Doba, na kterou byla zmìnìna míra poklesu odborné pracovní schopnosti
	Дополнительная информация/ Další informace

10	Ответ на Ваше обращение/ Odpovìd' na žádost Vaši
В ответ на Ваше обращение от (дата) V odpovìd' na Vaši žádost ze dne			направляем Вам в приложении Vám v zasíláme pøíloze
10.1	☐	Следующий бланк(и) formuláø/e Následující
10.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument/y
10.3	☐	Следующую информацию Následující informace

11	Разъяснение по Вашему обращению/ Sdìlení k žádosti Vaší
В ответ на Ваше обращение от (дата) V odpovìd' na Vaši žádost ze dne			сообщаем, что мы не можем Вам направить: sdìlujeme , že Vám nemùžeme zaslat:
11.1	☐	Следующий бланк(и) formuláø/e Následující
11.2	☐	Следующий документ(ы) Následující dokument/y
11.3	☐	Следующую информацию Následující informace
11.4	☐	Обоснование: Dùvod :

12	Разное/ Rùzné :

13	Учреждение, заполняющее бланк/Instituce vyplòující formuláø :
13.1	Название Název
13.2	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail
13.3	Печать Razítko	13.4	Дата Datum
		13.5	Подпись Podpis

	RU 2/CZ 205

ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011
SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM

ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011

СПРАВКА О СТРАХОВОМ (ТРУДОВОМ) СТАЖЕ
POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ

Статьи 12 - 17 Договора. Статья 5 Соглашения
о применении Договора
Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 5 Ujednání

Учреждение для взаимодействия одной Договаривающейся Стороны заполнит данный бланк, подтверждающий страховой (трудовой) стаж, согласно своему внутреннему законодательству. Данный бланк прилагается к заявлению о назначении пенсии из одной Договаривающейся Стороны. Данный бланк можно также использовать в случае, если учреждение для взаимодействия одной Договаривающейся Стороны затребует справку о страховом (трудовом) стаже, приобретенном на территории другой Договаривающейся Стороны.
Styèné místo jedné smluvní strany vyplní tento formuláø potvrzující doby pojištìní podle vnitrostátních právních pøedpisù . Tento formuláø se pøipojí k formuláøi žádost o dùchod jedné ze smluvních stran. Tento formuláø je rovnìž možno použít v pøípadì , že styèné místo jedné smluvní strany si vyžádá potvrzení o dobách pojištìní získaných na území druhé smluvní strany.

Исх. N/ Naše zn ................ от /ze dne ................
На исх. N/K è.j. ................ от/ ze dne ................
1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия Pøíjmení
	Фамилия при рождении и все другие фамилии Rodné a pøíjmení další všechna
2.2	Имя Jméno	Отчество Jméno po otci
2.3	Дата рождения Datum narození		Место рождения narození Místo
2.4	Адрес постоянного места жительства Adresa bydlištì trvalého
	Телефон/Telefon
	Факс/Fax
	E-mail/Эл. почта
2.5	Идентификационный номер: Identifikaèní èíslo :
	- в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) - v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní )
	- в Чешской Республике (личный идентификационный номер) - v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Страховой (трудовой) стаж и приравненные к нему периоды/ Doby pojištìní a doby postavené jim na roveò
с od		по do	Количество дней для приобретения права на получение пенсии Poèet dnù pro nárok na dávku		Вид Druh <*>








3.1	Общий срок страхования pojištìní délka Celková			дней dnù
3.2	Лицу, застрахованному на срок менее одного года, Osoba, která byla pojištìna po dobu kratší než jeden rok,
	☐ может быть начислена/ obdržet mùže ☐ не может быть начислена/ пенсия согласно национальному законодательству в соответствии со статьей 14 Договора. nemùže obdržet / dùchod podle národních právních pøedpisù v souladu s èlánkem 14 Smlouvy.
3.3	Примечания Poznámky

<*> P — обязательное страхование, D — добровольное страхование, N — период, приравненный к страховому (трудовому) стажу/P — povinné pojištìní , D — dobrovolné pojištìní , N — náhradní doby pojištìní

4	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
4.1	Наименование Název
4.2	Адрес Adresa
	Телефон Telefon
	Факс Fax
	Эл. почта E-mail
4.3	Печать Razítko	4.4	Дата Datum
		4.5	Подпись Podpis

	RU 3/CZ 202

ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011 SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011

ФОРМУЛЯР ОБ ОБРАЩЕНИИ ЗА ПЕНСИЕЙ ИЗ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ŽÁDOST O DÙCHOD Z RUSKÉ FEDERACE

Статьи 12 - 17 Договора. Статья 10 Соглашения о применении Договора Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 10 Ujednání

Исх. N/ Naše zn ...................................... от /ze dne ......................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ ze dne ......................................

	Дата подачи заявления (дд.мм.гггг)/ Datum pøíjetí žádosti (dd.mm.rrrr)
	........................................................
	Печать/ Razítko
	........................................................

☐	пенсия по старости/ dùchod starobní	☐	назначение пенсии/ dùchodu pøiznání
☐	пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní	☐	перерасчет размера пенсии/ dùchodu pøepoèet
☐	пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní	☐	перевод с одной пенсии на другую/ zmìna jednoho typu dùchodu na jiný
☐	пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní	☐	восстановление выплаты (перевод назначенной) пенсии/obnova výplaty dùchodu ( pøevod pøiznaného dùchodu )

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název .........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa ............................................................................................................................ ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................

Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce

1.1

Наименование/ Název
.........................................................................................................................................

1.2

Адрес/
Adresa ............................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

2	Заявитель/ Žadatel(ka)
2.1	Фамилия/ Pøíjmení pøíjmení další	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna
	......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
2.2	Имя (все)/ (všechna) Jméno .........................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci .........................................................................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	Место рождения/ narození Místo .........................................................................................................................................
2.4	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ......................................................................................................................................... В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci .........................................................................................................................................
2.5	Пол/ Pohlaví :	☐ мужской/ muž		☐ женский/ žena
2.6	Гражданство/ pøíslušnost Státní ........................................................................................
2.7	Адрес/Adresa ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon .............................. Эл. почта/E mail ........................		Факс/Fax ..........................
2.8	Адрес/Adresa:
	☐ проживания или/pobytu
	☐ прежнего проживания на территории другой Договаривающейся Стороны/ døívìjšího pobytu na území druhé smluvní strany ......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.9	Адрес постоянного места жительства на 31.12.2008/Adresa trvalého pobytu k 31.12.2008: ☐ в Российской Федерации/v Ruské federaci .......................................................................................................................................... ☐ в Чешской Республике/v Èeské republice ..........................................................................................................................................
2.10	Паспорт/ Cestovní pas ................................................................................................................................... (номер, серия, кем выдан, дата выдачи, срок действия)/( èíslo , ráda , vydal, datum vydání , doba platnosti)
2.11	Документ об изменении фамилии, имени, отчества/Doklad o zmìnì pøíjmení jména , jména po otci .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
2.12	☐ Я получаю пенсию/ dùchod Pobírám
	☐ Я раньше получал пенсию/ Døíve jsem dùchod pobíral
	- Вид/Druh ..............................................................................................................
	- С/Od ........................................... По/Do ...........................................
	- От кого (наименование учреждения)/Od koho ( název instituce) ..............................................................................................................
	☐ Я не получаю пенсии/ dùchod Nepobírám
	☐ Заявление и документы поданы и находятся на рассмотрении в (наименование учреждения)/ Žádost a dokumenty byly podány a jsou zpracovávány ( název instituce) ..........................................................................................................................................
2.13	Дата/Datum

	Подпись заявителя/Podpis žadatele

3	Пункты 3.1 - 3.15 заполняются только для установления пенсии по случаю потери кормильца/Body 3.1 až 3.15 se vyplòují pouze u žádosti o dùchod pozùstalostní
3.1	Умерший супруг или родитель/ Zemøelý(á) manžel(ka) — rodiè :
	Фамилия/ pøíjmení další Pøíjmení		Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna
	..........................................................................................................................................
3.2	Имя (все)/ (všechna) Jméno ..........................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ..........................................................................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
	Место рождения/ narození Místo ..........................................................................................................................................
3.4	Документ об изменении фамилии, имени, отчества / Doklad o zmìnì pøíjmení jména , jména po otci ........................................................................................ (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
3.5	Дата смерти/Datum úmrtí :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
3.6	Место смерти/ úmrtí Místo ..........................................................................................................................................
	Документ о смерти/ Úmrtní list .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
3.7	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci ........................................................................................
	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
3.8	Пол/ Pohlaví :	☐ мужской/ muž			☐ женский/ žena
3.9	Гражданство/ pøíslušnost Státní ..........................................................................................................................................
3.10	Адрес на дату смерти/Adresa ke dni úmrtí .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.11	Адрес постоянного места жительства умершего на 31.12.2008/Adresa trvalého pobytu zemøelé(ho) k 31.12.2008:
	☐ в Российской Федерации/v Ruské federaci ..........................................................................................................................................
	☐ в Чешской Республике/v Èeské republice ..........................................................................................................................................
3.12	☐ Умерший получал пенсию/ dùchod pobíral(a) Zemøelý(á)
	- Вид/Druh ..........................................................................................................................................
	- От кого (наименование учреждения)/Od koho ( název instituce) ..........................................................................................................................................
	☐ Умерший не получал пенсии/ dùchod nepobíral(a) Zemøelý(á)
3.13	Состоял ли заявитель в браке с умершим на день его смерти?/Trvalo manželství žadatele se zesnulou osobou ke dni úmrtí ?
	☐ да/ano	☐ нет/ne
3.14	Вступил ли заявитель после смерти лица, указанного в пункте 3.1, в новый брак?/ Uzavøel(a) žadatel(ka) po úmrtí osoby uvedené v bodì 3.1 nový sòatek ?
	☐ да/ano, дата заключения нового брака/datum sòatku nového ..........................................................................................................................................
	☐ нет/ne
3.15	Документ о вступлении в брак (о расторжении брака)/ Oddací list (doklad o rozvodu) .......................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )

4	Сведения о нетрудоспособных членах семьи трудящегося/умершего кормильца/ Údaje o práceneschopných rodinných pøíslušnících pracovníka / živitele zemøelého
Фамилия, имя, отчество/ Pøíjmení , jméno , jméno po otci		Дата рождения (дд.мм.гггг)/Datum narození (dd.mm.rrrr)	Родство и документ, подтверждающий родство/ Pøíbuzenský pomìr a doklad o nìm	Адрес/Adresa	Номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования в РФ/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci Личный идентификационный номер в ЧР/ Rodné èíslo v ÈR	Сведения о наличии инвалидности и получении пенсии/ Údaje o vzniku invalidity a o dùchodu invalidního pobírání

5	Сведения о доходной деятельности заявителя/ Prohlášení o žadatele(ky) èinnosti výdìleèné
5.1	В настоящее время/ Prohlašuji , že : ☐ не работаю с/nepracuji od ............................................. ☐ работаю/pracuji

6	Порядок выплаты пенсии/ dùchodu výplaty Zpùsob
6.1	Прошу выплачивать мне пенсию/ Žádám , aby mi byl dùchod vyplácen :
	☐ на счет в банке/na mùj ъèet :
	- наименование банка/ název banky ..........................................................................................................................................
	- код банка/ kód banky ..........................................................................................................................................
	- адрес банка/adresa banky .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT) .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN) ........................................................................................
	- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ..........................................................................................................................................



6.2	Дата/Datum

	Подпись заявителя	/Podpis žadatele

7	Уведомление заявителя об ответственности/ žadatele(ky) Prohlášení
7.1	Заявитель извещен об ответственности за достоверность представляемых сведений и об обязанности своевременно сообщать в учреждения Договаривающихся Сторон о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пенсии, приостановление и прекращение выплаты пенсии./ Žadatel(ka) byl(a) pouèen(a) o odpovìdnosti za pravost uvedených údajù a o povinnosti vèas informovat instituce smluvních stran o vzniku okolností , které by mìly za následek zmìnu výše dùchodu , pozastavení nebo ukonèení vyplácení dùchodu .
7.2	Заявитель согласен на трансграничную передачу и обработку его персональных данных в соответствии с положениями Договора./ Žadatel(ka) souhlasí se zpracováním osobních údajù a jejich pøedáním do zahranièí v souladu s ustanoveními Smlouvy.
7.3	Дата /Datum

	Подпись заявителя/Podpis žadatele(ky)

8	Дополнительная информация/ Doplòující informace:
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Дополнительная информация/ Doplòující informace:

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

9	Прилагаемые документы/ Pøílohy :
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Прилагаемые документы/ Pøílohy :

10	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, která formuláø vyplnila
10.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
10.2	Адрес/Adresa ............................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon .............................. Эл. почта/E mail ........................	Факс/Fax ..........................
10.3	Печать/ Razítko	10.4	Дата/Datum ...................
		10.5	Подпись/Podpis .............

	RU 4/CZ 003

ОБРАЩЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ ИЗЛИШНЕ ВЫПЛАЧЕННЫХ СУММ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) ŽÁDOST O VYPLACENÝCH NEOPRÁVNÌNÌ VRÁCENÍ (DÁVEK) DÙCHODÙ

Статья 24 Договора. Статьи 16, 18 Соглашения о применении Договора Èlánek 24 Smlouvy. Èlánky 16, 18 Ujednání

Данный бланк заполняется одной Договаривающейся Стороной к другой Договаривающейся Стороне с целью оказания содействия в получении первой Договаривающейся Стороной излишне выплаченных трудящемуся сумм пенсий (пособий).
Tento formuláø vyplòuje jedna smluvní strana a zasílá druhé smluvní stranì za ъèelem spolupráce pøi vracení dùchodù (dávek) vyplacených pracovníkovi neoprávnìnì první smluvní stranou.
Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne ......................................

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................ .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

2	Трудящийся (член его семьи), который должен возвратить излишне выплаченные суммы пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), který má vrátit dùchodové platby, dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání vyplacené navíc :
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
2.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ...........................................................................................................................
	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
2.5	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ..................................		Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ...................................

3	Трудящийся (член его семьи), которому была установлена пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), kterému byl pøiznán dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
3.1	Фамилия/ Pøíjmení .........................................................................................................................................
3.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
3.4	Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ................................................................................................................................................................................ В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném ..........................................................................................................................................
3.5	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ................................... Эл. почта/E-mail ...................................		Факс/Fax..................................

4	Информация о выплате пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/Informace o výplatì dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání
4.1	Вид пенсии (пособия)/Druh dùchodu (dávky) : ☐ пенсия по старости/ dùchod starobní ☐ пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní ☐ пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky (zabezpeèení) v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
4.2	Период, за который выплачена пенсия, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které byl vyplacen dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od: По/Do:	День/Den День/Den	Месяц/ Mìsíc Месяц/ Mìsíc	Год/Rok Год/Rok
4.3	Период, за который пенсия, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием выплачены излишне/ Období , za které byl dùchod , dávka pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání vyplacen(a) navíc :
	С/Od: По/Do:	День/Den День/Den	Месяц/ Mìsíc Месяц/ Mìsíc	Год/Rok Год/Rok
4.4	Сумма пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, подлежащая возврату (в валюте выплаты)/ Výše dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , která má být vrácena (v dané mìnì ): .................................................................................................
4.5	Основание для возврата излишне выплаченных сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Základ pro vrácení navíc vyplacených èástek dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání .............................................................................. ..........................................................................................................................................
4.6	Причина излишней выплаты/ Dùvod navíc vyplacené dávky : .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4.7	Просим принять возможные меры по возврату излишне выплаченных сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием по реквизитам, указанным в разделе 5 настоящего формуляра./ Prosíme pøíjmout možné opatøení pro vrácení neoprávnìnì vyplacených èástkách dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání na základì údajù uvedených v oddíle 5 tohoto formuláøe .

5	Реквизиты для перечисления сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Údaje pro pøevod èástek dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání
5.1	- наименование банка/ název banky ........................................................................................................................... - код банка/ kód banky ....................................................................................................................................... - адрес банка/adresa banky .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... - идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT) ......................................................................................................................................... - номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN) ............................................................................................................. - банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ................................................

Реквизиты для перечисления сумм пенсии, пособия в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Údaje pro pøevod èástek dùchodu , dávky pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání

5.1

- наименование банка/ název banky
...........................................................................................................................
- код банка/ kód banky
.......................................................................................................................................
- адрес банка/adresa banky
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT)
.........................................................................................................................................
- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN)
.............................................................................................................
- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) ................................................

6	Дополнительная информация/ Doplòující informace:
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Дополнительная информация/ Doplòující informace:

7	Прилагаемые документы/ Pøílohy :
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Прилагаемые документы/ Pøílohy :

8	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, která formuláø vyplnila
8.1	Наименование/ Název .........................................................................................................................................
8.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ..........................	Факс/Fax..................................
	Эл. почта/E-mail ............................
8.3	Печать/ Razítko		8.4	Дата/Datum
			8.5	Подпись/Podpis

	RU 5/CZ 004

ОБРАЩЕНИЕ ЗА ВЫПЛАТОЙ НЕПОЛУЧЕННЫХ ПЕНСИЙ (ПОСОБИЙ) НАСЛЕДНИКАМ ŽÁDOST O DÌDICÙM (DÁVEK) DÙCHODÙ NEPØEVZATÝCH VÝPLATU

Статья 17 Соглашения о применении Договора Èlánek 17 Ujednání

Данный бланк заполняется в случае обращения наследников за выплатой неполученной пенсии (пособия) умершим. Tento formuláø se vyplòuje v pøípadì žádosti dìdicù o vyplacené dùchodù (dávek) nepøevzatých zemøelým .

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne .........................................

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa ............................................................................................................................. ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................

2	Лицо, претендующее на выплату сумм пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием, не полученных трудящимся (членом его семьи) в связи со смертью:/Osoba, jež si nárokuje výplatu dùchodových plateb, dávky (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , které pracovník (jeho rodinný pøíslušník ) neobdržel v úmrtí dùsledku
2.1	Фамилия/ Pøíjmení .......................................................................................................................................... .........................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci .......................................................................................................
2.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
2.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném .......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................
2.5	Адрес/ Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................
	Телефон/Telefon ..................................			Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ......................................
2.6	Родство/ Pøíbuzenský vztah ..........................................................................................................................................
2.7	Документ, подтверждающий родство/Doklad potvrzující pøíbuzenský vztah ............................................................................................................. (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/( název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )
2.8	На день смерти умершего проживал/V den smrti zemøelého bydlel: ☐ по одному адресу с умершим/na stejné adrese jako zemøelý ☐ отдельно от умершего/jinde zemøelý než

3	Умерший трудящийся (член его семьи), которому была установлена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Zemøelý pracovník (jeho rodinný pøíslušník ), kterému byl pøiznán dùchod , dávka (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
3.1	Фамилия/ Pøíjmení .......................................................................................................................................... ................
3.2	Имя/ Jméno .........................................................................................................................
	Отчество/ Jméno po otci ......................................................................................................................
3.3	Дата рождения/Datum narození :
	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
3.4	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/V Ruské federaci èíslo osvìdèení o pojištìní dùchodovém povinném ......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

3.5	Адрес/ Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ................................ Документ о смерти/ Úmrtní list: ....................................................................................................................................... (наименование, номер, серия, кем выдан, дата выдачи)/ název , èíslo , øada , vystavil, datum vystavení )

4	Информация о не полученных умершим трудящимся (членом его семьи) суммах пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/Informace o dùchodových platbách , dávkách (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání , které pracovník (jeho rodinný pøíslušník ) neobdržel
4.1	Вид пенсии (пособия)/Druh dùchodu (dávky) : ☐ пенсия по старости/ dùchod starobní ☐ пенсия по инвалидности/ dùchod invalidní ☐ пенсия по случаю потери кормильца/ dùchod pozùstalostní ☐ пособия (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ dávky (zabezpeèení) v souvislosti s pracovním úrazem (s nemocí z povolání )
4.2	Период, за который получена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které byl vyplacen dùchod , dávka (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	По/Do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
4.3	Период, за который не получена пенсия; пособие (обеспечение) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием/ Období , za které nebyl vyplacen dùchod , dávka (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání :
	С/Od:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	По/Do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
4.4	Заявитель претендует на выплату оставшихся не выплаченных сумм пенсии; пособия (обеспечения) в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием за указанный в пункте 4.3 период, которые просит перечислить по реквизитам, указанным в разделе 5 настоящего формуляра/ Žadatel uplatòuje nárok na výplatu nevyplacených èástek dùchodu , dávek (zabezpeèení) pøi pracovním úrazu /nemoci z povolání uvedených v bodì 4.3, které požaduje zaslat na základì údajù uvedených v oddíle 5 tohoto formuláøe .

5	Реквизиты для перечисления сумм пенсии (пособия)/ Údaje pro (dávky) dùchodu èástek pøevod
5.1	- наименование банка/ název banky ................................................................................................................................... - код банка/ kód banky ....................................................................................................................................... - адрес банка/adresa banky .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... - идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT) ......................................................................................................................................... - номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN) ............................................................................................................. - банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) .........................................................................................................................................

Реквизиты для перечисления сумм пенсии (пособия)/ Údaje pro (dávky) dùchodu èástek pøevod

5.1

- наименование банка/ název banky
...................................................................................................................................
- код банка/ kód banky
.......................................................................................................................................
- адрес банка/adresa banky
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
- идентификационный номер банка (BIC/SWIFT)/ identifikaèní kód banky (BIC/SWIFT)
.........................................................................................................................................
- номер счета (код IBAN)/ èíslo ъètu ( kód IBAN)
.............................................................................................................
- банк-корреспондент (при наличии)/ korespondenèní banka (pokud existuje) .........................................................................................................................................

6	Дополнительная информация/ Doplòující informace:
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Дополнительная информация/ Doplòující informace:

7	Прилагаемые документы/ Pøílohy :
	.......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

Прилагаемые документы/ Pøílohy :

8	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
8.1	Наименование/ Název .........................................................................................................................................
8.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Телефон/Telefon ...................................	Факс/Fax ..................................
	Эл. почта/E-mail ......................................
8.3	Печать/ Razítko		8.4	Дата/Datum
			8.5	Подпись/Podpis

	RU 6/CZ 002

ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011
SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ
O SOCIÁLNÍM ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ 8.12.2011

СПИСОК
ТРУДЯЩИХСЯ И ЧЛЕНОВ ИХ СЕМЕЙ, ЛИЧНО ОБРАТИВШИХСЯ
В УЧРЕЖДЕНИЕ ДОГОВАРИВАЮЩЕЙСЯ СТОРОНЫ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА
В ЦЕЛЯХ ПОДТВЕРЖДЕНИЯ ФАКТА ИХ НАХОЖДЕНИЯ В ЖИВЫХ/
SEZNAM PRACOVNÍKÙ A JEJICH RODINNÝCH PØÍSLUŠNÍKÙ ,
KTEØÍ OSOBNÌ NAVŠTÍVILI INSTITUCI SMLUVNÍ STRANY
V MÍSTÌ SVÉHO BYDLIŠTÌ ZA POTVRZENÍ ЪÈELEM
SKUTEÈNOSTI O JEJICH ŽITÍ

за период с/za období od ............................. по/do ..................................

Статья 27 Договора. Статья 14 Соглашения
о применении Договора
Èlánek 27 Smlouvy. Èlánek 14 Ujednání

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................
На исх. N/K è.j. ...................................... от/ze dne ......................................

1	Учреждение, которому адресован список/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa ............................................................................................................................ ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............................................

2	Личности следующих трудящихся и членов их семей, лично явившихся в учреждения Договаривающейся Стороны по месту жительства в целях подтверждения факта их нахождения в живых, установлены/Identifikace následujících pracovníkù a jejich rodinných pøíslušníkù , kteøí se osobnì dostavili na instituci smluvní strany v místì svého bydlištì za ъèelem potvrzení skuteènosti o jejich žití , jsou prokázané :
№ п/п èíslo Poø.	Фамилия, имя, отчество явившегося/ Pøíjmení , jméno , jméno po otci	Дата рождения (дд.мм.гггг) /Datum narození (dd.mm.rrrr)	Страховой номер / Èíslo pojištìní <*>)	Реквизиты документа, удостоверяющего личность/ Série a èíslo dokumentu totožnost prokazujícího	Адрес/Adresa	Время явки/ Datum dostavení se
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

<*> в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní );
в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Учреждение, заполнившее справку/Instituce, která formuláø vyplnila
3.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.2	Адрес /Adresa ........................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ...................................................................
	Телефон/Telefon ...............................................	Факс/Fax ....................................
	Эл. почта/E-mail ...............................................
3.3	Печать/ Razítko	3.4	Дата/Datum
		3.5	Подпись/Podpis

	RU 7/CZ 104

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ СТРАХОВОГО (ТРУДОВОГО) СТАЖА POTVRZENÍ O POJIŠTÌNÍ DOBÌ

Статья 8 Договора. Статья 5 Соглашения о применении Договора Èlánek 8 Smlouvy. Èlánek 5 Ujednání

Соответствующее учреждение заполнит часть A бланка и направит две копии учреждению другой Договаривающейся стороны, которое в свою очередь заполнит часть B и вернет бланк учреждению-отправителю. Если бланк заполняется по запросу лица, которого он касается, учреждение, призванное его обработать, заполнит часть B и направит бланк непосредственно данному лицу.

Pøíslušná instituce vyplní èást A formuláøe a zašle dvì kopie instituci druhé smluvní strany. Tato instituce vyplní èást B a vrátí formuláø instituci, která jí ho zaslala. Pokud je formuláø vyplòován na žádost osoby, které se týká , instituce, která jej má vypracovat, vyplní èást B a zašle formuláø pøimo osobì , které se týká .

A. Запрос на выдачу подтверждения/ Žádost o potvrzení

Учреждение-получатель/ Pøijímající instituce

1.1

Наименование/ Název
..........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................

1.2

Адрес
/Adresa ...........................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

2	Лицо, которого касается данный вопрос/Osoba, které se týká záležitost
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................................
	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a všechna další pøíjmení .........................................................................
2.2	Имя/ Jméno .................................................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...........................................................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození ......................................................	Место рождения/ narození Místo ...................................................................
2.5	Адрес /Adresa............................................................................................................................. .......................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................
2.6	Идентификационный номер — страховой номер/ Identifikaèní èíslo — pojištìní èíslo
	в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/ v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) .....................................................................................................................................
	в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

3	Лицо, указанное в пункте 2, заявляет, что оно осуществляло в Чешской Республике/ Osoba uvedený v bodì 2 prohlašuje , že vykonávala v Èeské republice èinnost
	☐ несамостоятельную деятельность/ závislou
	☐ самостоятельную деятельность/ nezávislou
3.1	Наименование последнего работодателя/ Jméno èi název firmy zamìstnavatele posledního .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
	Последняя самостоятельная деятельность/ Poslední nezávislá èinnost ........................................................................................................................................ .............................................................................................
	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.2	Предыдущие работодатели (если известны) (укажите наименование работодателя и адрес)	Предыдущая самостоятельная деятельность (если известна) (укажите адреса)
	Pøedchozí zamìstnavatelé — pokud jsou známi ( uved'te jméno èi firmu zamìstnavatele a adresu)	Pøedchozí nezávislá èinnosti — pokud jsou známy ( uved'te adresy)
	.................................................................. .................................................................. .................................................................. .................................................................	..................................................................... ..................................................................... ..................................................................... .....................................................................
3.3	Чтобы мы могли положительно рассмотреть запрос, направленный лицом, указанным в пункте 2, просьба указать страховой (трудовой) стаж данного лица, полученный в соответствии с законодательством вашей страны, начиная с (дата)/Abychom mohli vyhovìt žádosti pøedložené osobou uvedenou v bodì 2, žádáme vás o sdìlení délky pojištìní této osoby získané v souladu s právními pøedpisy vaší zemì poèínaje dnem ....................................................................................................................................... и дающий право на получение пособия в связи с болезнью и материнством/a zakládající nárok na dávky v nemoci a mateøství .

4	Соответствующее учреждение/ Pøíslušná instituce
4.1	Наименование/ Název .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
4.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
4.3	Печать/ Razítko	4.4	Дата/Datum ...................................................
		4.5	Подпись/Podpis ...................................................

B. Подтверждение/ Potvrzení

5	Лицо, указанное в пункте 2/Osoba uvedená v bodì 2, начиная с даты, указанной в пункте 3.3, было застраховано в следующие периоды/byla od data uvedeného v bodì 3.3 pojištìna v následujících obdobích :
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................
c/od ........................................................		по/do .....................................................

6	Учреждение, указанное в пункте 1/Instituce uvedená v bodì 1
6.1	Наименование / Název ............................................................................................................................ .......................................................................................................................................
6.2	Адрес/Adresa ................................................................................................................. .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
6.3	Печать/ Razítko	6.4	Дата/Datum .............................................
		6.5	Подпись/Podpis .............................................

	RU 8/CZ 115

ПОДТВЕРЖДЕНИЕ О ВОЗНИКНОВЕНИИ И ПЕРИОДЕ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ POTVRZENÍ O VZNIKU A TRVÁNÍ PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI

Статьи 8, 9 и 10 Договора. Статья 6 Соглашения о применении Договора Èlánky 8, 9 a 10 Smlouvy. Èlánek 6 Ujednání

Данный бланк заполняет учреждение по месту жительства и направляет его компетентному учреждению.
Tento formuláø vyplní instituce v místì pobytu, která jej zašle kompetentní instituci.

Номер дела (номер листка о нетрудоспособности)/Reference pøípadu ( èíslo dokladu o pracovní neschopnosti)
v Èeské republice/в Чешской Республике .........................................................................
v Ruské federaci/в Российской Федерации .......................................................................

1	Компетентное учреждение/ Kompetentní instituce
1.1	Наименование/ Název .............................................................................................................................. ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa .............................................................................................................................. ..........................................................................................................................................

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................... Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno ....................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...............................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození .............................................	Место рождения/ narození Místo ....................................................
2.5	Адрес в соответствующем государстве/Adresa v pøíslušném státì ...................... ............................................. .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.6	Адрес в стране пребывания/Adresa v zemi pobytu .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.7	Идентификационный номер — страховой номер/ Identifikaèní èíslo — pojištìní èíslo в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) ........................................................................................ в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ........................................................................................

Работодатель/ Zamìstnavatel

3.1

3.2

Адрес/Adresa .............................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Подтверждение на получение пособия по временной нетрудоспособности/ Potvrzení o vzniku a trvání pracovní neschopnosti

4	Лицо, указанное в пункте 2, направило заявление (дата)/Osoba uvedená v bodì . 2 požádala dne ............................................. на получение пособия по нетрудоспособности вследствие/o pøiznání penìžitých dávek pøi pracovní neschopnosti v dùsledku
4.1	☐ болезни/nemoci ☐ травмы, полученной (дата)/ úrazu , ke kterému došlo dne .................. ☐ материнства (предполагаемая дата родов ..................)/ mateøství ( pøedpokládané datum porodu ..................)

5	По мнению лечащего врача/Podle názoru ošetøujícího lékaøe , ☐ заключение которого прилагается/ jehož zpráva je pøiložena , ☐ заключение которого будет направлено в кратчайшие сроки/ jehož zpráva bude zaslána co nejdøíve ,
5.1	Нетрудоспособность наступила (дата)/ Pracovní neschopnost zaèala dne .................. и скорее всего продлится до (дата)/a pravdìpodobnì bude trvat až do dne ..................
5.2	☐ лицо не является нетрудоспособным/osoba není v pracovní neschopnosti

☐ Данное лицо не выполнило требования, предусмотренные нашим законодательством, главным образом/ Pøíslušná osoba nesplnila požadavky našich právních pøedpisù , a to zejména
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

7	Учреждение по месту жительства/Instituce v místì pobytu
7.1	Наименование/ Název ............................................................................ ........................................................................................
7.2	Адрес/ Adresa ........................................................................... ..........................................................................................................................................
7.3 Печать/ Razítko
8.4	Дата/Datum	...................	8.5 Подпись/Podpis
		.............

	RU 9/CZ 116

A. ŽÁDOST O ZPRÁVU LÉKAØSKOU DODATEÈNOU

Статьи 9, 10 и 11 Договора. Статья 12 Соглашения о применении Договора Èlánky 9, 10 a 11 Smlouvy. Èlánek 12 Ujednání

1	Компетентное учреждение трудящегося/ Kompetentní instituce praconvíka
1.1	Наименование/ Název .................................................................... ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес/ Adresa .................................................................... ..........................................................................................................................................

2	Лицо, признанное временно нетрудоспособным/Osoba, která byla uznána doèasnì práce neschopnou
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ............................................... Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno ....................................................................................
2.3	Отчество/ Jméno po otci ...............................................................
2.4	Дата рождения/Datum narození .............................................	Место рождения/ narození Místo ....................................................
2.5	Адрес места жительства трудящегося в Российской Федерации/Adresa pobytu pracovníka v Ruské federaci .......................................................................................................................................... Адрес работодателя в Чешской Республике/Adresa zamìstnavatele v Èeské republice .......................................................................................................................................... Адрес постоянного места жительства трудящегося в Чешской Республике/Adresa trvalého bydlištì pracovníka v Èeské republice .........................................................................................
2.6	Идентификационный номер — страховой номер/ Identifikaèní èíslo — èíslo pojištìní : в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)/v Ruské federaci ( èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní ) ........................................................................................ в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/v Èeské republice ( rodné èíslo ) ........................................................................................
2.7	Трудоустроен в качестве/ Zamìstnán jako ................................................
2.8	Нетрудоспособен с (дата)/Neschopen práce od (datum) ........................... вследствие болезни, травмы, беременности (предполагаемая дата родов.....)/z dùvodu nemoci, úrazu , tìhotenství ( oèekávané datum porodu ........................................) речь идет о рецидиве или ухудшении состояния/jde o recidivu nebo zhoršení stavu (ненужное зачеркнуть/ nehodící škrtnìte )
2.9	Диагноз (на латинском)/Diagnoza (latinsky) ....................................... код согласно МКБ/ znaèka dle MKN ...........................................................

3	Обследование трудящегося, запрашиваемое компетентным учреждением/ Vyšetøení pracovníka , které vyžaduje kompetentní instituce:
3.1	.......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

4	Печать компетентного учреждения/ Razítko kompetentní instituce	4.1	Дата/Datum ...................
		4.2	Подпись/Podpis .............

B. ZPRÁVA LÉKAØSKÁ DODATEÈNÁ

1	Учреждение по месту жительства трудящегося/Instituce místa pobytu pracovníka
1.1	Наименование/ Název ............................................. ..........................................................................................................................................
1.2	Адрес /Adresa ............................................. .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................

2	Лицо, признанное временно нетрудоспособным/Osoba, která byla uznána doèasnì práce neschopnou
2.1	Фамилия/ Pøíjmení ..........................................................................................................................................
2.2	Имя/ Jméno .............................	Отчество/ Jméno po otci ..............
2.3	Дата рождения/Datum narození .............................
2.4	номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci .............................
2.5	Предполагаемый срок временной нетрудоспособности/ Pøedpokládaná doba trvání doèasné pracovní neschopnosti с/od .............................................. по/do ................................................................
3	ОБСЛЕДОВАНИЕ: Результат запрашиваемых исследований (физическое исследование и описание патологических изменений), включая дату обследования, в виде оригинала или заверенной копии (может содержаться в приложении)/ VYŠETØENÍ : Výsledek požadovaných vyšetøení ( fyzikální vyšetøení a popis chorobných zmìn ) opatøené datem vyšetøení , v originále èi ovìøené kopii ( pøíp. v pøíloze )

4	Лечащий врач/ lékaø Ošetøující
4.1	Фамилия/ Pøíjmení ..........................................................................................................................................
4.2	Имя/ Jméno ..........................................................................................................................................
4.3	Адрес/ Adresa .................................................................... ..........................................................................................................................................

5	Учреждение по месту жительства трудящегося/Instituce místa pobytu pracovníka
5.1	Медицинская документация была освидетельствована врачом учреждения по месту жительства (имя, фамилия)/ Zdravotnická dokumentace byla ovìøena lékaøem instituce místa pobytu ( jméno , pøíjmení ) ............................................. .................................................................................
5.2	Печать/ Razítko	5.3	Дата/Datum ...................
		5.4	Подпись/Podpis .............

Примечание/Pozn.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (MKN, 10. revize) = (ICD — 10) = Mezinárodní klasifikace nemocí , 10. revize

(ICD — 10) = International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems/(МКБ-10) = (ICD-10)

	RU 10/CZ 213

ДЕТАЛИЗИРОВАННЫЕ ДАННЫЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ VYŠETØENÍ LÉKAØSKÉHO VÝSLEDKY DETAILIZOVANÉ

1.1.1	Название Název :
1.1.2	Адрес Adresa:

Osobní údaje vyšetøované osoby

1.2.1	Фамилия Pøíjmení
1.2.2	Имя: Jméno :		Отчество: Jméno po otci:
1.2.3	Дата рождения: Datum narození :
	Пол: Pohlaví :	Гражданство: Státní pøíslušnost :
1.2.4.	Адрес: Adresa:
1.2.5.	Последняя должность: Poslední zamìstnání :
1.2.6.	№ страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования: Èíslo karty pojištìnce povinného dùchodového pojištìní :
1.2.7.	N: dùchodu Èíslo
1.2.8.	Дата подачи заявления на пенсию; пособие в связи с несчастным случаем на производстве/профессиональным заболеванием: Datum podání žádosti o dùchod ; dávek pøi pracovních úrazech /nemocech z povolání :
1.2.9.	Дата подачи заявления о пересмотре в связи с ухудшением состояния здоровья: Datum žádosti podání o pøezkoumání na základì zhoršení zdravotního stavu:

Údaje lékaøe , který vystavil zprávu

1.3.1.	Pøíjmení : Фамилия:
1.3.2	Имя: Jméno :	Отчество: Jméno po otci:
1.3.3.	Адрес: Adresa:
1.3.4.	Специализация врача: Specializace lékaøe :

Instituce, která požádala o vyšetøení provedení

1.4.1.	Название: Název :
1.4.2.	Адрес: Adresa:
1.4.3.	Печать: Razítko :
		1.4.4.	Дата: Datum:
		1.4.5.	Подпись: Podpis:

2.1.	Заключение, составленное на основании личного осмотра (Дата): Posudek na základì vlastního vyšetøení (datum):
2.2.	Медицинское заключение составил: Lékaøský posudek sepsal:
	Подпись: Podpis	Дата: Datum

Anamnéza pacienta

3.1.	Медицинская история болезни: Lékaøská anamnéza :
3.2.	Основные жалобы в настоящее время: Základní potíže v souèasnosti :
3.2.1.	Врач, лечащий пациента в настоящее время: Lékaø , který v souèasné dobì ošetøuje pacienta:
3.3.	Лечение, проводимое в настоящее время: Nynìjší léèba :
3.4.	Социальная и трудовая история: Sociální vývoj a døívìjší zamìstnání :
3.4.1.	Продолжает ли пациент работать в настоящее время? Je pacient v souèasné dobì èinný výdìleènì ?
	☐ да/ano количество рабочих часов: Délka pracovní doby (hod.):	☐ нет/ne

	Место работы в настоящее время: Druh souèasného zamìstnání :
3.4.2.	Несчастный случай на производстве/профессиональное заболевание: Pracovní úraz /nemoc z povolání :
3.4.3.	Последняя должность: Druh posledního zamìstnání :
3.4.4.	Период нетрудоспособности Práce neschopen/neschopna	☐	с: od:
	Работа прекращена Ukonèení pracovní neschopnosti	☐	с: od:

Nálezy

4.1.	Общее состояние Celkový stav
	Рост: Výška :				Вес: Váha :
	Вес: Váha :	☐	нормальный dobrá	☐	повышенный nadváha	☐	пониженный podváha
Слизистая: Sliznice:
Кожа: Pokožka :
Психическое состояние: Psychický stav:
Замечания: Poznámky :
4.2.	Голова: Hlava:
4.2.1.	Зрение: Zrak:
4.2.2.	Слух: Sluch:
4.2.3.	Другие органы чувств: Ostatní smyslové orgány :
4.3.	Горло: Krk:
4.3.1.	Щитовидная железа: Štítná žláza :
4.3.2.	Лимфоузлы: Lymfatické uzliny:
4.3.3.	Другие наблюдения: Ostatní :
4.4.	Органы дыхания: Dýchací orgány :
4.5.	Система кровообращения: Obìhový systém :
4.5.1.	Сердце: Srdce:
4.5.2.	Пульс: Puls:
4.5.3.	Давление (в спокойном состоянии): Tlak (v klidovém stavu):
4.5.4.	Давление (повторное измерение): Tlak ( opakované mìøení ):
4.5.5.	Периферические кровеносные сосуды: Periferní krevní cévy :
4.5.6.	Отек: Otok:
4.5.7.	ЭКГ (в спокойном состоянии): EKG (v klidovém stavu):
4.6.	Брюшная полость: Bøišní dutina:
4.6.1.	Система пищеварения и связанные с ней органы: Trávicí soustava a s tím související orgány :
4.6.2.	Печень: Játra :
4.6.3.	Селезенка: Slezina:
4.6.4.	Эндокринная система: Endokrinní systém :
4.7.	Мочеполовая система: Urogenitální systém :

4. Обследование опорно-двигательной системы (нейтрально-нулевым методом)

Vyšetøení pohybových ústrojí ( neutrálnì nulovou metodou)
Указать только патологические данные или нормальные
данные, у которых есть особые характеристики

Uvìst pouze údaje o patologiích nebo o normì , pokud je doprovázená zvláštními charakteristikami

4. Результаты

4.8.

Опорно-двигательная система (если необходимо — использовать таблицу) Pohybové ústrojí (v pøípadì potøeby použít tabulku)

4.8.1.

Позвоночник:
Páteø :

4.8.2.

Руки: Ruce:

4.8.3.

Ноги: Nohy:

4.9.

Состояние лимфоузлов: Stav lymfatických uzlin:

4.10.

Неврологическое состояние:
Neurologický stav:

Движение (мышечный тонус)
Pohyblivost ( svalový tonus)

☐

норма
normální

☐

негибкие
nepružná

☐

увеличен
zvýšená

☐

слабый
slabá

Ходьба
Chùze

☐

норма
normální

☐

тяжелая
tìžká

☐

повреждена правая сторона
postižení na stranì pravé

☐

повреждена левая сторона
postižení na stranì levé

Рефлексы:
Reflexy:

4.11.

Психоаутономные симптомы или физические симптомы психологического происхождения:
Psychoautonomní symptomny nebo psychologicky determinované fyzické symptomy:

4.12.

Другие (аллергия и т.п.):
Ostatní (alergie atd.):

Testy funkcí a ostatní testy (v pøípadì potøeby )

5.1.	Деятельность легких: Funkce plic:
5.2.	Сердечная деятельность (тест ЭКГ под нагрузкой): Srdeèní funkce (test EKG v zátìži ):
5.3.	Доплер ультрасонография сердца и кровеносных сосудов: Dopplerova ultrasonografie srdce a cév :
5.4.	Визуальная диагностика (указать, когда проведена): Snímky (udejte datum):
5.4.1.	Последнее исследование рентгена: Poslední rentgenové vyšetøení :
5.4.2.	Предыдущее исследование рентгена: Døívìjší rentgenová vyšetøení :
5.4.3.	Ультрасонография (брюшной полости и др.): Ultrasonografie ( bøišní dutina atd.):
5.4.4.	Электромагнитный резонанс и др. особые обследования: MRI a zvláštní vyšetøení :
5.5.	Лабораторные исследования: Laboratorní výsledky :
5.6.	Другие исследования: Ostatní testy:

6. Дополнительные данные для других исследований специалиста (заполняется, только если существенно)/ Dodateèná strana pro další lékaøské nálezy (vyplnit pouze v pøípadì potøeby ):

7. Диагноз:

Diagnóza :

8. Заключение:

Shrnutí :

Pracovník je schopen i nadále pravidelnì vykonávat tyto druhy prací

Тяжелую/ Tìžkou	☐
	Средней тяжести/ tìžkou Støednì	☐
Легкую/Lehkou	☐

V úvahu by mìla být vzata tato omezení

10.1.	Работа не может быть связана с: Dotyèná osoba nemùže provádìt práce :
	☐	Влажностью Ve prostøedí vlhkém	☐	Холодом V prostøedí chladném
	☐	Жарой V horku	☐	Шумом V prostøedí hluèném
	☐	Табачным дымом, газом, паром V zakouøeném prostøedí s plyny a párami	☐	Ночной работой Na smìny noèní
	☐	Постоянным перемещением Se stálým pohybem	☐	Работой на высоте práce Výškové
	☐	Частыми наклонами, переносом тяжестей S èastými náklony , bøemen nošení	☐	Поднятием по лестницам Pøi kterých se leze nebo stoupá

10.2.	Работу можно осуществлять только в следующих условиях Dotyèná osoba mùže vykonávat práce pouze za podmínek tìchto
	☐	Только в положении сидя Pouze v sedì	☐	С доп. перерывами Pouze s pøestávkami dodateènými
	☐	В помещении Pouze v místnosti	количество перерывов: pøestávek poèet :
	☐	Подвижная работа V pohybu	продолжительность перерывов: délka pøestávek :
	☐	Без установления рабочего времени Bez stanovené pracovní doby
	☐	Работа, связанная с хождением, сидением и стоянием Práce spojená s chozením , stáním a sezením
10.3.	Трудовая деятельность трудящегося ограничена в связи с ограниченными возможностями органов чувств, рук и д.п. Pracovní výkon je omezen, protože pracovník má omezenou funkci smyslových orgánù , rukou atd.
10.3.	Есть аллергия: Je alergický/á na:

otázky Doplòující

11.1.	Может ли трудящийся работать с видеоэкраном? Mùže pracovník pracovat u obrazovky?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.2.	Может ли трудящийся осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи на рабочем месте? Mùže pracovník pracovat bez pomoci jiné osoby na pracovišti ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.3.	Может ли трудящийся осуществлять трудовую деятельность без посторонней помощи дома? Mùže pracovník pracovat bez pomoci jiné osoby doma?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать конкретную причину: Pokud ne, uved'te dùvod :
11.4.	Может ли трудящийся работать полный рабочий день по прежнему месту работы? Mùže pracovník pracovat na plný úvazek ve své poslední profesi?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (часы или % рабочего времени): Pokud ne, uved'te maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v % pracovního dne):
11.5.	Может ли трудящийся работать в облегченных условиях? Mùže pracovník vykonávat pøizpùsobenou práci ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если да, указать эти условия: Pokud ano, uved'te pøíklady pøizpùsobené práce :
11.6.	Может ли трудящийся работать в облегченных условиях полный рабочий день? Mùže pracovník vykonávat pøizpùsobenou práci na plný úvazek ?
	Да/Ano ☐			Нет/Ne ☐
	Если нет, указать максимальную продолжительность рабочего времени (количество часов или % рабочего времени): Pokud ne, uved'te maximální pracovní dobu (v hodinách nebo v % pracovního dne):

11.7.	Возможно ли улучшение нынешнего состояния здоровья? Je možné zlepšit souèasný zdravotní stav?
	Да/Ano ☐		Нет/Ne ☐	Нет Нет возможности ответить/Nelze ☐ øíci
	Если да, указать необходимые мероприятия: Jestli ano, uved'te opatøení :
11.8.	Возможно восстановить трудоспособность Je možné zlepšit pracovní schopnost prostøednictvím
	☐	медицинскими упражнениями lékaøeské terapie
	☐	профессиональным обучением vzdìlávání odborného
	Да/Ano ☐		Нет/Ne ☐	Нет Нет возможности ответить/Nelze ☐ øíci

Течение болезни:
Prùbìh nemoci:

Ущерб здоровью:
Poškození zdraví :

Функциональные недостатки:
Funkèní nedostatky:

Ограничение трудоспособности:
Omezení pracovní schopnosti:

Сравнительно с предыдущими данными от:
Srovnání s pøedchozí zprávou ze dne:

улучшение
zlepšení

ухудшение
zhoršení

без изменения
zmìna žádná

Je v budoucnosti nutné nové vyšetøení ?

Да/Ano ☐	Нет/Ne ☐
Если да, указать дату: Pokud ano, uved'te kdy:
Печать: Razítko :	Дата: Datum:
		Подпись врача Podpis lékaøe :

	RU 11/CZ 101

СПРАВКА О ПРИМЕНИМОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ POTVRZENÍ O PØÍSLUŠNOSTI K PØEDPISÙM PRÁVNÍM

Статьи 6 - 7 Договора. Статья 4 Соглашения о применении Договора Èlánky 6 až 7 Smlouvy. Èlánek 4 Ujednání

Учреждение Договаривающейся Стороны, законодательство которой распространяются на трудящегося, заполняет настоящий бланк по заявлению трудящегося и его работодателя либо по заявлению трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность и передает его трудящемуся.
Instituce smluvní strany, jejíž právní pøedpisy se na pracovníka vztahují , vyplní na žádost pracovníka nebo jeho zamìstnavatele formuláø a pøedá ho pracovníkovi .

Исх. N/ Naše zn. ...................................... от/ze dne .........................................

1	☐ Трудящийся/ Zamìstnanec ☐ Трудящийся, осуществляющий самостоятельную деятельность/Osoba èinná výdìleènì samostatnì
1.1	Фамилия/ Pøíjmení	Фамилия при рождении и все другие фамилии/ Rodné a pøíjmení další všechna
	..........................................................................................................................................
1.2	Имя/ Jméno .......................................................................................................................................
1.3	Отчество/ Jméno po otci .......................................................................................................................................

1.4	Дата рождения/Datum narození : День/Den		Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	Место рождения/ Místo narození ..........................................................................................................................................
1.5	Адрес/Adresa ................................................................................................................ .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
1.6	В Российской Федерации номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования/ Èíslo osvìdèení o povinném dùchodovém pojištìní v Ruské federaci
	.......................................................................................................................................... Номер страхования в Чешской Республике (личный идентификационный номер)/ Èíslo pojištìní v Èeské republice ( rodné èíslo ) ..........................................................................................................................................

2	Работодатель (трудящийся, осуществляющий самостоятельную деятельность)/ (OSVÈ) Zamìstnavatel
2.1	Наименование работодателя (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ Název zamìstnavatele ( obchodní jméno OSVÈ ) .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
2.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
2.3	Регистрационные данные работодателя (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ (OSVÈ) zamìstnavatele èíslo Identifikaèní .........................................................................................................................................

3	Трудящийся, указанный в пункте 1 - Сведения о периоде и месте работы на территории другой Договаривающейся Стороны/ Pracovník uvedený v bodì 1 — Údaje o dobì a místu výkonu èinnosti na území druhé smluvní strany
3.1	Был командирован на срок/Je vyslán na dobu
	с/:od	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
	по/do:	День/Den	Месяц/ Mìsíc	Год/Rok
3.2	Наименование организации принимающей Стороны (трудящегося, осуществляющего самостоятельную деятельность)/ Název organizace pøijímající strany ( obchodní jméno OSVÈ ) .......................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................
3.3	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................

4	Справка/ Potvrzení
4.1	На трудящегося, указанного в пункте 1, продолжает распространяться законодательство/Na pracovníka uvedeného v bodì 1 se i pøedpisy právní vztahují nadále
	☐ Российской Федерации/ Ruské federace
	☐ Чешской Республики/ Èeské republiky
	в соответствии со статьей/v souladu s èlánkem :
	☐ 6.2.1		☐ 6.2.2	☐ 6.2.4	☐ 7 Договора/Smlouvy
4.2	с/od:	День/Den		Месяц/ Mìsíc		Год/Rok
	по/do:	День/Den		Месяц/ Mìsíc		Год/Rok

Дополнительная информация/ Doplòující informace:

6	Учреждение, заполнившее справку/Instituce, která formuláø vyplnila:
6.1	Наименование/ Název ..........................................................................................................................................
6.2	Адрес/Adresa .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... .......................................................................................................................................... Телефон/Telefon .................. Факс/Fax ................. Эл. почта/E-mail ......................
6.3	Печать/ Razítko	6.4	Дата/Datum
		6.5	Подпись/Podpis

	RU 12/CZ 207

ДОГОВОР МЕЖДУ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИЕЙ И ЧЕШСКОЙ РЕСПУБЛИКОЙ
О СОЦИАЛЬНОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ, ПОДПИСАННЫЙ 08.12.2011
SMLOUVA MEZI ÈESKOU REPUBLIKOU A RUSKOU FEDERACÍ O SOCIÁLNÍM
ZABEZPEÈENÍ PODEPSANÁ DNE 08.12.2011

СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВОЙ ИСТОРИИ (ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ) ЛИЦА
PROHLÁŠENÍ TÝKAJÍCÍ SE HISTORIE (ZAMÌSTNÁNÍ) POJIŠTÌNÍ OSOBNÍHO

Статьи 12 - 17 Договора. Статья 10 Соглашения
о применении Договора

Èlánky 12 až 17 Smlouvy. Èlánek 10 Ujednání

Данный бланк служит в качестве заявления на выдачу справки о страховом (трудовом) стаже при подаче заявления о назначении пенсии на территории одной из Договаривающихся Сторон, для подтверждения страхового (трудового) стажа, приобретенного на территории другой Договаривающейся Стороны. Tento formuláø slouží jako žádost o vydání potvrzení dob pojištìní v pøípadech , kdy žadatel bydlící na území jednoho smluvního státu žádá pouze o dùchod z tohoto smluvnímho státu , je-li tøeba potvrdit doby pojištìní ve druhém smluvním státì za ъèelem získání nároku na dùchod v prvním smluvním státì .

Информация в разделе 4 была получена от заявителя. Informace v èásti 4 byly získány od žadatele .

1	Учреждение, которому адресован формуляр/ Pøijímající instituce
1.1	Наименование Název
1.2	Адрес Adresa

2	Трудящийся/ Pracovník
2.1	Фамилия Pøíjmení	Фамилия при рождении и все другие фамилии Rodné a pøíjmení další všechna

2.2	Имя Jméno	Отчество Jméno po otci
2.3	Дата рождения Datum narození	Место рождения narození Místo
2.4	Адрес постоянного места жительства Adresa bydlištì trvalého
2.5	Идентификационный номер: Identifikaèní èíslo :
	- в Российской Федерации (номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования) - v Ruské federaci ( èíslo pojistné smlouvy o povinném dùchodovém pojištìní )
	- в Чешской Республике (личный идентификационный номер) - v Èeské republice ( rodné èíslo )

3	Учреждение, заполнившее формуляр/Instituce, formuláø vyplòuje která
3.1	Наименование Název
3.2	Адрес Adresa
3.3	Печать Razítko	3.4	Дата Datum
		3.5	Подпись Podpis

4	Страховой (трудовой) стаж/Doby (zamìstnání) pojištìní
	Период/Doba		Название и адрес работодателя или вид деятельности, которой занималось лицо в рамках самостоятельной доходной деятельности Název a adresa zamìstnavatele nebo typ èinnosti , kterou osoba vykonávala jako osoba èinná výdìleènì samostatnì	Государство и место, где осуществлялась деятельность Stát a místo , kde byla provozována èinnost
	с/od день, месяц, год den, mìsíc , rok	по/do день, месяц, год den, mìsíc , rok
1.
2.
3.
4.
5.
6.

--------------------------------		-------------------------------- Подпись заявителя Podpis žadatele
Дата Datum