Приказ ФФОМС от 07.04.2011 № 79
Редакция от 16.11.2021, актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79. 79. 07.04.2011. редакция от 16.11.2021. https://bukva.ai/docs/prikaz-79-2011-ffoms-federalnyy-fond
(ред. от 16.11.2021)
«Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования»
Примечание
Начало действия редакции — 16.11.2021. Письмом Минздрава России № 17-0/6231, ФФОМС № 10670/30/и от 24.08.2018 направлена форма выписки об оказании медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями. Письмом ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и направлены Методические указания по представлению информации в сфере обязательного медицинского страхования.
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 7 апреля 2011 г. № 79
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБЩИХ ПРИНЦИПОВ ПОСТРОЕНИЯ
И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В СФЕРЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В соответствии с частью 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» приказываю:
Утвердить Общие принципы построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.11.2021 № 113)
Утверждено приказом ФОМС от 7 апреля 2011 г. № 79
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
1 Цель документа
(в ред. Приказа ФФОМС от 16.11.2021 № 113)
Целью настоящего документа является определение общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования.
2 Сокращения и определения
(в ред. Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54)
Таблица 1 Перечень сокращений, используемых в документе
| Сокращение | Определение |
| ВПДП | Информационная система выпуска, персонализации и доставки полисов обязательного медицинского страхования |
| Временное свидетельство | Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса обязательного медицинского страхования, выдаваемое застрахованному лицу в форме бумажного бланка или электронного документа |
| (введено Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | |
| Группировщик КСГ | Электронная таблица, определяющая однозначное отнесение каждого пролеченного случая к конкретной клинико-статистической группе на основании всех возможных комбинаций классификационных критериев. Является частью расшифровки групп, представляется в электронном виде Федеральным фондом обязательного медицинского страхования территориальным фондам обязательного медицинского страхования в дополнение к Методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования |
| (в ред. Приказа ФФОМС от 13.12.2018 № 285) ДПФС | |
| Документ, подтверждающий факт страхования по обязательному медицинскому страхованию (полис обязательного медицинского страхования или временное свидетельство) | ЕГР ЗАГС |
| Единый государственный реестр записей актов гражданского состояния | (введено Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) |
| ЕНП | |
| Единый номер полиса обязательного медицинского страхования | ЕРЗ |
| Единый регистр застрахованных лиц | ЗЛ |
| Застрахованное лицо | ИС |
| Информационная система | ИС РС ЕРЗ |
| Информационная система ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц | КСГ |
| Клинико-статистическая группа заболеваний — группа заболеваний, относящихся к одному профилю медицинской помощи и сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов и средней ресурсоемкости | КПГ |
| Клинико-профильная группа — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем медицинской помощи | МО |
| Медицинская организация (лечебно-профилактическое учреждение) | МНН |
| Международное непатентованное название | (введено Приказом ФФОМС от 13.12.2018 № 285) |
| МП | |
| Медицинская помощь | МТР |
| Межтерриториальные расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу обязательного медицинского страхования | МЭК |
| Медико-экономический контроль | МЭЭ |
| Медико-экономическая экспертиза | НСИ |
| Нормативно-справочная информация — информация, заимствованная из нормативных документов и справочников, используемая при функционировании информационной системы | ОГРН |
| Основной государственный регистрационный номер — государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица в ЕГРЮЛ в соответствии с Федеральным законом «О государственной регистрации юридических лиц» | ОИВ |
| Орган исполнительной власти | (введено Приказом ФФОМС от 15.01.2020 № 6) |
| ОКАТО | |
| Общероссийский классификатор административно-территориального деления. | ОКОПФ |
| Общероссийский классификатор организационно-правовых форм. | ОМС |
| Обязательное медицинское страхование | Органы ЗАГС |
| Органы записи актов гражданского состояния | Полис |
| Полис обязательного медицинского страхования | Правила ОМС |
| Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н | (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) |
| ПУ Персонифицированный учет | |
| РС | Региональный сегмент |
| РФ | Российская Федерация |
| (введено Приказом ФФОМС от 15.01.2020 № 6) | СМО |
| Страховая медицинская организация (работающая в данном субъекте). Обособленные подразделения (филиалы) страховой медицинской организации, действующие на территориях разных субъектов, считаются разными страховыми медицинскими организациями | |
| Сведения о страховой принадлежности | Информация о принадлежности полиса ОМС (по данным ЕРЗ) той или иной СМО и сроке его действия |
| ТФОМС | Территориальный фонд обязательного медицинского страхования |
| УФНС | Управление ФНС России по субъектам Российской Федерации |
| ФЛК | Форматно-логический контроль |
| ФНС | Федеральная налоговая служба (ФНС России) |
| ФОМС | Федеральный фонд обязательного медицинского страхования |
| ФСС | Фонд социального страхования Российской Федерации |
| ЦС | Центральный сегмент |
| ЭКМП | Экспертиза качества медицинской помощи |
| 326-ФЗ | Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» |
| 3 Область применения и порядок вступления в силу | |
Утратил силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
4 Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 3 Структура ИС ОМС
| N | Подсистема | Номер пункта документа <1> |
|---|---|---|
| 1 | Информационная система Федерального фонда обязательного медицинского страхования | В данном документе не описывается |
| 2 | Региональная информационная система обязательного медицинского страхования | П. 4.3 |
<1> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.
4.1 — 4.2. Утратили силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
4.3 Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования
Таблица 5 Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования
| N | Подсистема | Номер пункта документа |
|---|---|---|
| 1 | Информационная система территориального фонда обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1 |
| 2 | Информационная система страховой медицинской организации | П. 4.3.2 |
| 3 | Информационная система медицинской организации | П. 4.3.3 |
Таблица 6 Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе
(в ред. Приказа ФФОМС от 05.03.2020 № 49)
4.3.1 Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования
Таблица 7 Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования
| N | Подсистема | Номер пункта документа |
|---|---|---|
| 1 | Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц | П. 4.3.1.1 |
| 2 | Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1.2 |
| 3 | Официальный сайт в сети Интернет территориального фонда обязательного медицинского страхования | П. 4.3.1.3 |
| 4 | Подсистема ведения НСИ | П. 4.2 |
| 5 | Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан | Приложение И |
4.3.1.1 Требования к подсистеме ведения Регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
Таблица 8 Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ
(в ред. Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54)
| N | Наименование | Обязательность | Пояснения |
| 1 | Идентификатор записи ТФОМС | Усл. | Идентификатор формирует ТФОМС для новых записей и возвращает в СМО. С момента формирования и передачи идентификатора в СМО, поле обязательно для заполнения. |
| 2 | Территория страхования застрахованного лица | Да | Должна соответствовать территории страхования застрахованного лица. Согласно заявлению застрахованного лица (или списка застрахованных лиц по договору страхования (договоры страхования не предусмотрены с 01.01.2011 г.), не осуществивших выбор СМО после 01.01.2011 г.). |
| 3 | Единый номер полиса ОМС <1> | Да | Единый номер полиса должен быть присвоен каждому застрахованному лицу и однозначно идентифицировать застрахованное лицо в ЕРЗ. Подлежит изменению в случае изменения пола и/или даты рождения, а также при ответе ЦС ЕРЗ о действительном другом ЕНП. |
| 4 | Признак и/или дата регистрации ЕНП в ЦС ЕРЗ | Усл. | Указывается при наличии. |
| 5 | Фамилия застрахованного лица | Усл. | Фамилия, имя, отчество указываются в том виде, в котором они записаны в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
| 6 | Имя застрахованного лица | Усл. | |
| 7 | Отчество застрахованного лица | Усл. | |
| 8 | Пол застрахованного лица | Да | |
| 9 | Дата рождения застрахованного лица | Да | |
| 10 | Место рождения застрахованного лица | Усл. | Место рождения указывается в том виде, в котором оно записано в предъявленном документе, удостоверяющем личность. |
| 11 | Гражданство застрахованного лица | Да | Указывается в соответствии с классификатором ОКСМ. (Приложение А O001). |
| 12 | Тип документа, удостоверяющего личность | Да | Указывается в соответствии с классификатором типов документов, удостоверяющих личность (Приложение А F011). |
| 13 | Номер или серия и номер документа, удостоверяющего личность | Да | |
| 14 Орган, выдавший документ, удостоверяющий личность | |||
| Нет | 15 | Дата выдачи документа, удостоверяющего личность | |
| Усл. | Указывается в том виде, в котором она записана в предъявленном документе, удостоверяющем личность. | 16 | Код региона регистрации по месту жительства |
| Да | Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО | (Приложение А O002) | 17 Адрес регистрации по месту жительства в Российской Федерации |
| Усл. | Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус, строение и номер квартиры/комнаты. Не указывается для лиц без определенного места жительства. | (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | 18 |
| Дата регистрации по месту жительства Усл. | |||
| Не указывается для лиц без определенного места жительства. 19 | |||
| Код региона проживания (фактический) | Да | Указывается в соответствии с классификатором ОКАТО | (Приложение А O002) |
| 20 | Адрес места проживания (фактический) | Усл. | Указывается субъект, район, населенный пункт, при наличии улица, номер дома, корпус и номер квартира. Не указывается при совпадении с адресом регистрации по месту жительства в Российской Федерации 21 |
| СНИЛС застрахованного лица | Усл. | Страховой номер индивидуального лицевого счета. Указывается при наличии. | 22 |
| Статус застрахованного лица | Да | Указывается на основании данных Федеральной налоговой службы Российской Федерации в соответствии с классификатором кодов статуса застрахованного лица (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.6, таблица 71) | 23 |
| Реестровый номер страховой медицинской организации | Да | Указывается в соответствии с Единым реестром страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования | (Приложение А F002). |
| 24 | Дата регистрации в качестве застрахованного лица | Да | 25 |
| Признак «смерть застрахованного лица» | Усл. | Указывается для умерших. | Обязательно в случае наличия сведений о факте смерти, если дата смерти неизвестна |
| 26 | Дата смерти застрахованного лица | Усл. | Указывается для умерших. Обязательно в случае наличия сведений |
| 27 | Способ подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления (Приложение А R003) |
| 28 | Признак наличия ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица | Усл. | Обязательно в случае наличия ходатайства 29 |
| Дата заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления | 30 |
| Причина подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором типов заявлений на выбор (замену) СМО (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.7, таблица 75) | 31 |
| Категория застрахованного лица | Усл. | Обязательно в случае наличия заявления. Указывается в соответствии с классификатором категорий застрахованного лица (Приложение А V013). | 32 |
| Тип документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008). (Полис ОМС, выданный до 01.05.2011, временное свидетельство, полис ОМС, выданный после 01.05.2011) | 33 |
| Номер или серия и номер документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | Документами, подтверждающими факт страхования по ОМС, являются полис старого образца, временное свидетельство и полис единого образца. | 34 |
| Форма временного свидетельства | Да | Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления временного свидетельства (Приложение А, R014) | (п. 34 введен Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) |
| 35 | Дата выдачи документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Да | |
| 36 | |||
| Срок (дата окончания) действия документа, подтверждающего факт страхования по ОМС | Усл. | Для бессрочных документов, подтверждающих факт страхования, не указывается | 37 |
| Способ подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | Указывается при получении сведений в соответствии с классификатором способов подачи заявления | (Приложение А, R003) |
| 38 | Дата заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | 39 |
| Форма полиса ОМС | Да | Указывается в соответствии с классификатором форм изготовления полиса (Приложение А, R002) | 40 |
| Причина подачи заявления о выдаче полиса ОМС (выдаче дубликата полиса) или переоформлении полиса | Усл. | Указывается при наличии заявления в соответствии с классификатором причин выдачи или замены полиса ОМС (СК 1.2.643.2.40.3.3.0.6.9, таблица 82) | 41 |
| Контактная информация застрахованного лица | Усл. | Контактная информация необходима для обратной связи с застрахованным лицом. | 41 |
| ФИО представителя застрахованного лица | Усл | Заполняется при наличии. Указывается для лиц, застрахованных после 1 мая 2011 г. | 42 |
| Контактная информация представителя застрахованного лица (телефон, адрес электронной почты и пр.) Усл | |||
| Заполняется при наличии | 43 | Сведения о прикреплении к МО | Да |
| Указывается код медицинской организации, дата прикрепления, дата открепления, тип и способ прикрепления | 44 | Особый случай идентификации | Усл. |
| Особым случаем идентификации является случай, когда в документе, удостоверяющем личность застрахованного, отсутствует фамилия, имя или отчество, либо дата рождения указана с точностью до месяца или года или не соответствует календарю. | Признак особого случая идентификации повторяется столько раз, сколько особых случаев имеет место. Заполняется в соответствии с классификатором кодов надежности идентификации | (СК 1.2.643.2.40.5.100.445, таблица 74). | |
| -------------------------------- | <1> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования, вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10). | Таблица 9 Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ N | |
Обработка сведений от СМО о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений
Подсистема РС ЕРЗ должна ежедневно (в случае наличия) принимать и обрабатывать сведения, перечень которых представлен в Таблице 8, от СМО о новых застрахованных лицах и изменении сведений и обеспечивать форматно-логический контроль данных.
(в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173)
Формирование и отправка в СМО протоколов обработки сведений от СМО
Подсистема РС ЕРЗ должна отправлять в СМО в ответ на ее сообщения с данными о застрахованных лицах протокол обработки, включающий в себя результаты ФЛК.
Прием сведений о работающих застрахованных лицах от управлений ФНС России по субъектам Российской Федерации
(в ред. Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54)
Предоставление страхователю для неработающих граждан сведений о неработающих застрахованных лицах
(п. 4 в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173)
(п. 5 в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173)
Внесение сведений о застрахованных лицах в Региональный сегмент Единого регистра застрахованных лиц и доведение их до сведения СМО
Формирование и отправка сообщений в Центральный сегмент Единого регистра застрахованных лиц
Прием сообщений от Центрального сегмента Единого регистра застрахованных лиц
Формирование заявки на изготовление полисов и доведение даты и номера заявки до сведения СМО
Получение от военных комиссариатов сведений о призванных на военную службу гражданах
(п. 11 введен Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173)
4.3.1.2 Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в таблице 10. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рисунке 3.
(в ред. Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54)
Рисунок 3 Информационное взаимодействие при ведении
персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной
застрахованным лицам в сфере ОМС
Таблица 10 Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
(в ред. Приказа ФФОМС от 23.03.2018 № 54)
| N | Наименование | Обязательность | Пояснения |
| 1 | Единый номер полиса ОМС | Усл. | Номер полиса единого образца. Может отсутствовать в данном поле в случаях невозможности его указания. |
| 2 | Тип документов, подтверждающих факт страхования по ОМС | Да | Указывается в соответствии с классификатором типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (Приложение А, F008). |
| 3 | Серия и номер полиса (временного свидетельства) | Усл. | Указывается для полисов старого образца или временного свидетельства. Обязателен в случае отсутствия ЕНП. |
| 4 | Сведения о медицинской организации с указанием реестрового номера МО | Да | Реестровый номер МО указывается в соответствии с Единым реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (Приложение А, F003). |
| 5 | Вид оказанной медицинской помощи | Да | Указывается в соответствии с классификатором видов медицинской помощи (Приложение А V008) |
| 6 | Условия оказанной медицинской помощи | Да | Указывается в соответствии с классификатором условий оказания медицинской помощи (Приложение А V006) |
| 7 | Форма оказания медицинской помощи | Да | Указывается в соответствии с классификатором форм оказания медицинской помощи (Приложение А, V014) |
| (п. 7 введен Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | |||
| 8 | Дата начала оказания медицинской помощи | Да | |
| 9 | Дата окончания оказания медицинской помощи | Да | |
| 10 | Объем оказанной медицинской помощи | Да | |
| 11 | Способ оплаты | Да | Способ оплаты при информационном взаимодействии указывается в соответствии с классификатором V010 Приложения А |
| 12 | Единицы оплаты | Да | |
| 13 | Тариф | Да | |
| 14 | Номер счета | Да | |
| 15 | Дата счета | Да | |
| 16 | Сведения о плательщике (СМО/ТФОМС) | Да | Указывается реестровый номер СМО (F002 Приложения А). |
| 17 | Сумма, выставленная к оплате МО | Усл | Может быть пересчитана ТФОМС до оформления платежных документов. |
| 18 | Сумма, принятая к оплате | Нет | Определяется СМО/ТФОМС. |
| 19 | Диагноз в соответствии с МКБ-10 | Да | Указываются первичный, основной и сопутствующие диагнозы в соответствии с медицинской документацией |
| 20 | Перечень медицинских услуг, оказанных застрахованному лицу, в т.ч. с указанием медицинского работника, оказавшего услугу | Да | |
| 21 | Примененные лекарственные препараты | Да | |
| 22 | Примененный стандарт медицинской помощи | Усл | |
| (пункт в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) 23 | |||
| Код профиля оказания медицинской помощи | Усл. | Является обязательным для стационарной и медицинской помощи и медицинской помощи, оказанной в дневных стационарах. | 24 |
| Код специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь | Усл. | Является обязательным для поликлинической/стоматологической помощи. | 25 |
| Результат обращения за медицинской помощью | Да | Указывается в соответствии с классификатором результатов обращения за медицинской помощью (V009, Приложение А). | 26 |
| Исход заболевания | Да | Указывается в соответствии с классификатором исходов заболевания (V012, Приложение А) | 27 |
| Результаты проведенного медико-экономического контроля | Усл | Сведения о проведенном МЭК и примененных санкциях. | 28 |
| Результаты проведенной медико-экономической экспертизы | Усл | Сведения о проведенной МЭЭ и примененных санкциях. | 29 |
| Результаты проведенной экспертизы качества медицинской помощи | Усл | Сведения о проведенной ЭКМП и примененных санкциях. | |
Таблица 11 Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования
| N | Функция | Требования |
| 1 | Прием сообщений от МО с реестрами счетов за медицинскую помощь, оказанную по программе ОМС | Перечень сведений, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд ОМС при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере ОМС, приведен в п. 5.2 |
| 2 | Форматно-логический контроль реестров счетов, принятых от МО | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022. |
| (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) 3 | ||
| Идентификация страховой принадлежности застрахованного лица (установление фактического плательщика за оказанную медицинскую помощь) | 4 | |
| Формирование и отправка сообщений в МО с протоколами обработки реестров счетов | См. п. 5.2 | 5 |
| Прием сообщений от МО с реестрами счетов (исправленная часть) | См. п. 5.2 | 6 |
| Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по реестрам счетов, принятых от МО | При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочникам Q016 и Q023 | (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) |
| 7 Формирование и отправка сообщений в СМО с протоколами обработки реестров счетов | ||
| См. п. 5.2 | 8 | Прием от СМО результатов МЭК, МЭЭ, ЭКМП |
| См. п. 5.2 | 9 | Формирование и отправка сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, в ТФОМС территорий страхования |
| См. п. 5.3 | 10 | Прием сообщений с протоколами обработки счетов от ТФОМС территорий страхования |
| См. п. 5.3 | 11 | Прием сообщений со счетами за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи |
| См. п. 5.3 | 12 | Форматно-логический контроль реестров счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи |
| При выполнении данной функции подсистема должна производить проверки, приведенные в справочнике Q015 | (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | 13 |
| Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12, и согласно справочнику Q016 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | 14 | Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов от ТФОМС территорий оказания медицинской помощи. |
| При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, перечисленных в таблице 12 15 | ||
| Формирование и отправка сообщений с протоколами обработки счета в ТФОМС территорий оказания медицинской помощи | См. п. 5.3 | 16 |
| Прием сообщений с протоколами обработки счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, ТФОМС территорий страхования | См. п. 5.3 | 17 |
| Формирование и отправка сообщений в ТФОМС территорий страхования со счетами (исправленная часть) | См. п. 5.3 | 18 |
| Формирование и отправка сообщений с обезличенными данными в информационную систему Федерального фонда обязательного медицинского страхования | 19 | |
| Получение сообщений из отделения Фонда социального страхования Российской Федерации со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве | 20 | |
| Формирование и отправка сообщений в СМО со сведениями о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве | ||
| Таблица 12 Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП | Утратила силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113 | |
4.3.1.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)
4.3.1.3.1 Общие требования
-
Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
-
Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
-
Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
-
Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
-
Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации;
- Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
- Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
- Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате — формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
- Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;
- Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта — под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.1.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 13. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 14.
Таблица 13 Состав информации официального сайта ТФОМС
| N | Информация |
| 1 | Общие сведения о ТФОМС |
| 2 | Показатели деятельности ТФОМС |
| 3 | Информация об организации ОМС в РФ и в субъекте РФ |
| 4 | Справочная информация |
| 5 | Нормативные документы |
| 6 | Пользовательские сервисы |
| 7 | Перечень ссылок на сайты государственных органов (ФНС, ФСС) |
| (в ред. Приказов ФФОМС от 23.03.2018 № 54, от 30.08.2019 № 173) | |
Таблица 14 Детализированный состав информации официального сайта ТФОМС
| N | Сведения | Содержание | Периодичность обновления |
| 1 Общие сведения о ТФОМС | |||
| 1.1 | Информация о руководстве | ФИО, телефоны директора и заместителей директора ТФОМС | Не позднее 3 дней с момента изменения |
| 1.2 | Организационная структура | Графическая схема организационной структуры ТФОМС | По мере поступления новой информации |
| 1.3 | Контактные данные подразделений ТФОМС | Список подразделений ТФОМС с наименованием и телефоном | Не позднее, чем через 5 дней после изменения данных. |
| 1.4 | График приема граждан | Должность и ФИО принимающего должностного лица, приемные дни, время приема, телефон | Не позднее, чем через 1 день после официального изменения графика. |
| 1.5 | Контактные данные ТФОМС | Наименование ТФОМС (полное и краткое), адрес (почтовый и юридический), телефон, факс, схема проезда, e-mail для обращений в ТФОМС | По мере поступления новой информации |
| 1.6 | Показатели деятельности ТФОМС | Информационно-аналитические справки, статистические сводки | По мере поступления новой информации за квартал, полугодие, год. |
| 1.7 | Справочник филиалов ТФОМС | Справочник должен содержать адрес, телефон, e-mail филиала, должность и ФИО представителя | По мере поступления новой информации |
| 2 Информация об организации ОМС в субъектах РФ | |||
| 2.1 | Сведения о территориальной программе ОМС | Информация об основных показателях реализации территориальной программы ОМС, в том числе подушевой норматив финансирования, стоимость программы | Не позднее, чем через 1 день после появления новой информации |
| 2.2 | Порядок осуществления защиты прав застрахованных лиц в субъекте РФ | Порядок обращений граждан в случае затруднений при получении медицинской помощи, порядок приема обращений граждан в ТФОМС, информация о службе страховых представителей региона (при наличии таковой), ссылки на определяющие права застрахованных; законодательные акты | По мере поступления новой информации |
| 2.3 | Информация о порядке получения/замены полиса, выборе СМО и МО | Общие сведения о полисе ОМС (роль, порядок получения полиса (включая перечень необходимых документов, адреса пунктов выдачи, сроки оформления полиса), порядок действий застрахованного лица в различных ситуациях (утеря полиса, истечение срока действия, отказ в выдаче полиса и проч.) | По мере поступления новой информации. При изменении порядка выдачи полиса и/или адресов выдачи полисов не позже, чем через 1 день после поступления информации об изменениях. |
| 3 Справочная информация | |||
| 3.1 | Реестр СМО субъекта РФ | В соответствии с п. 4.2 настоящего документа | По мере поступления новой информации, но не позже, чем через 5 дней после поступления информации об изменениях. |
| 3.2 | Реестр МО субъекта РФ | В соответствии с п. 4.2 настоящего документа | |
| 4 Нормативные документы | |||
| 4.1 | Федеральные нормативно-правовые документы | Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа | Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
| 4.2 | Нормативно-правовые документы субъекта РФ | Тип документа, наименование, принявший орган, номер, дата, текст документа | Не позднее 10 дней со дня вступления в силу |
| 5 Пользовательские сервисы | |||
| 5.1 | Сервис обратной связи | Форма ввода, которая позволяет при введении определенных данных адресовать вопрос в территориальный фонд ОМС | |
| 5.2 | Сервисы персонификации | Возможность подписки на новостные ленты, каналы RSS | |
| 5.3 | Сервис направления уведомления СМО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) | Возможность направления уведомления от СМО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет | |
| 5.4 | Сервис направления уведомления МО об осуществлении деятельности в сфере ОМС (онлайн) | Возможность направления уведомления от МО об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в электронном виде через официальный сайт территориального фонда ОМС в сети Интернет | |
| 5.5 | Сервис проверки стадии изготовления полиса единого образца | Возможность получения сведений о стадии изготовления полиса единого образца по номеру временного свидетельства | |
| 6 Прочая информация | |||
| 6.1 | Информация об организации здорового образа жизни | Проводимые в регионе тематические мероприятия, статьи, новости, публикации | Информация об организации здорового образа жизни |
| 6.2 | Перечень ссылок на сайты государственных органов | Ссылки на государственные Интернет-ресурсы, ссылки на ресурсы темы медицины и здравоохранения (ФНС, ФСС) | Перечень ссылок на сайты государственных органов |
| (в ред. Приказов ФФОМС от 23.03.2018 № 54, от 30.08.2019 № 173) | |||
4.3.2 Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации
Таблица 15 Структура информационной системы страховой медицинской организации
| N | Подсистема | Номер пункта документа |
|---|---|---|
| 1 | Подсистема ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах | П. 4.3.2.1 |
| 2 | Подсистема ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования. | П. 4.3.2.2 |
| 3 | Официальный сайт страховой медицинской организации | П. 4.3.2.3 |
| 4 | Подсистема ведения Единого электронного журнала обращений граждан | Приложение И |
4.3.2.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах
Таблица 16 Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации
| N | Функция | Требования |
| 1 | Обработка заявлений о выборе (замене) СМО, о сдаче/утрате полиса ОМС и выдаче дубликата полиса или переоформлении полиса и внесение сведений из них в РС ЕРЗ | В день обращения с заявлением |
| (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) 2 | ||
| Оформление и выдача временного свидетельства | 3 | |
| Направление (внесение) сведений о новых застрахованных лицах и изменении данных о ранее застрахованных лицах с обеспечением Форматно-логического контроля сведений | 4 | |
| Прием протоколов обработки от ТФОМС, в том числе сведений об обработке данных в Центральном сегменте Единого регистра застрахованных лиц | ||
4.3.2.2 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
| Таблица 17 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации | N | |
| Функция | Требования | 1 |
| Сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, данных об оплате и результатах контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС | В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в таблице 10 | 2 |
| Прием реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | П. 5.2 | 3 |
| Форматно-логический контроль входящих реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС При выполнении данной функции подсистема должна производить ряд проверок, согласно справочникам Q015 и Q022 | ||
| (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) 4 | ||
| Автоматизированная поддержка медико-экономического контроля по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС и направление результатов контроля в ТФОМС и МО | (в ред. Приказа ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | |
| 5 Автоматизированная поддержка медико-экономической экспертизы по реестрам счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере ОМС, и направление результатов контроля в ТФОМС и МО | ||
| (п. 5 введен Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | 6 | |
| Получение СМО от ТФОМС сведений о принятом решении исполнительным органом Фонда социального страхования Российской Федерации об оплате расходов на лечение застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве | ||
| 4.3.2.3 Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту страховой медицинской организации в сети Интернет) | ||
4.3.2.3.1 Общие требования
-
Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);
-
Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;
-
Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;
-
Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;
-
Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;
-
Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;
-
Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;
-
Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;
-
Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате — формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;
13) Обязательно наличие на сайте системы навигации;
14) Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайта — под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.
4.3.2.3.2 Требования к составу информации
Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО, представлен в таблице 18. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 19.
Таблица 18 Состав информации официального сайта СМО
Таблица 19 Детализированный состав информации официального сайта СМО
4.3.3 Общие требования к информационной системе медицинской организации
Таблица 20 Перечень подсистем информационной системы медицинской организации
| N | Подсистема | Номер пункта документа |
|---|---|---|
| 1 | Подсистема персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования | П. 5.2 |
4.3.3.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования
Таблица 21 Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации
| N | Функция | Требования |
| 1 | Сбор, обработка, передача и хранение сведений о застрахованных лицах | В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны храниться и актуализироваться сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным в сфере ОМС, перечень которых представлен в п. 5.2 |
| 2 | Формирование и отправка сообщений в РС ЕРЗ с запросами на идентификацию застрахованных лиц | |
| 3 | Формирование и отправка в ТФОМС или СМО сообщений со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к медицинской организации и медицинскому работнику | |
| (п. 3 введен Приказом ФФОМС от 30.08.2019 № 173) | ||
| 4 | Формирование и отправка сообщений в СМО с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
| 5 | Прием сообщений из СМО с протоколами обработки реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
| 6 | Формирование и отправка в СМО сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным в данной СМО | См. п. 5.2 |
| 7 | Формирование и отправка сообщений в ТФОМС с реестрами счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
| 8 | Прием сообщений из ТФОМС с протоколами обработки реестров счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
| 9 | Формирование и отправка в ТФОМС сообщений с реестрами счетов (исправленная часть) за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, на территории которого выдан полис ОМС | См. п. 5.3 |
5 — 6. Утратили силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
МЕЖДУ РЕГИОНАЛЬНЫМ И ЦЕНТРАЛЬНЫМ СЕГМЕНТАМИ ЕДИНОГО
РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
С ПОДСИСТЕМОЙ ВЕДЕНИЯ НОРМАТИВНО-СПРАВОЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ МЕЖДУ ТФОМС И СМО ПРИ ВЕДЕНИИ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ЕДИНОГО РЕГИСТРА ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
МЕЖДУ ТФОМС, МО И СМО ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА ОКАЗАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В ФОРМАТЕ XML
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, В ФОРМАТЕ XML
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ИНФОРМАЦИОННОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ
ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ РАСЧЕТОВ ЗА МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ,
ОКАЗАННУЮ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ ЗА ПРЕДЕЛАМИ СУБЪЕКТА
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, НА ТЕРРИТОРИИ КОТОРОГО ВЫДАН ПОЛИС
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, В ФОРМАТЕ DBF
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ЛИЦ С ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМОЙ ВЫПУСКА, ПЕРСОНАЛИЗАЦИИ
И ДОСТАВКИ ПОЛИСОВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.
ПРИ ВЕДЕНИИ ЕДИНОГО ЖУРНАЛА ОБРАЩЕНИЙ ГРАЖДАН
Утратило силу. - Приказ ФФОМС от 16.11.2021 № 113.