Приказ ФФОМС от 22.08.2011 № 154

«О внесении изменений в Приказ ФОМС от 07.04.2011 № 79»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 22 августа 2011 г. № 154

В целях совершенствования правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования, приказываю:

Внести в Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования» изменения, изложив его в редакции согласно приложению 1 к настоящему Приказу.

А. В. Юрин

(с изменениями от 22 августа 2011 г.)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ И ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ ИНФОРМАЦИОННЫХ СИСТЕМ И ПОРЯДОК ИНФОРМАЦИОННОГО ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1. Цель документа

Целью настоящего документа является установление единых требований и правил информационного взаимодействия, применяемых участниками и субъектами обязательного медицинского страхования на территории Российской Федерации.

2. Сокращения

Перечень сокращений, используемых в документе.

3. Область применения и порядок вступления в силу

Сформулированные в рамках настоящего документа требования являются обязательными для всех информационных систем участников и субъектов ОМС, осуществляющих информационный обмен.

Особенности сроков перехода на применение положений некоторых разделов настоящего документа приведены ниже:

4. Общие требования к построению и функционированию информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования

Структура ИС ОМС

Таблица 1. Структура ИС ОМС

4.1. Перечень НСИ и реестров в сфере ОМС

Таблица 2. Перечень НСИ и реестров

<*> Контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

<**> Код (номер) пункта выдачи полисов формируется для данной СМО внутри региона.

4.2. Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС.

Участники информационного взаимодействия:

• федеральный фонд обязательного медицинского страхования,
• территориальные фонды обязательного медицинского страхования,
• страховые медицинские организации,
• медицинские организации.

Схема информационного взаимодействия при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС представлена на Рисунке 1.

<pre class="legal-pre">┌─────────────────────────────┐         ┌────────────────────────────────┐
│              ┌─────────────┐│         │                                │
│              │Использование││         ├───────────┐   ┌─────────────┐  │
├───────────┐  │ в своих ИС  ││         │ Страховые │   │Использование│  │
│Медицинские│  └─────────────┘│         │медицинские│   │ в своих ИС  │  │
│организации│        /\       │         │организации│   └─────────────┘  │
└───────────┴─────────┼───────┘         └───────────┴─────────/\─────────┘
┌─────────────────────┼───────┐                               │
│                     │       │  ┌────────────────────────────┼──────────┐
│          ┌──────────┴───────┼──┼────────────────────────────┘          │
│          │                  │  │                                       │
│   ┌──────┴──────┐           │  │                                       │
│   │Размещение на│           │  │                                       │
│┌─>│ официальном │<──────────┼┬─┼───────────────────┐                   │
││  │ сайте ТФОМС │           ││ │                   │                   │
││  └─────────────┘           ││ │                   │                   │
│└─────────────────────────┐  ││ │  ┌────────────────┴───────────┐       │
│ ┌──────────────────────┐ │  ││ │  │Размещение на корпоративном │       │┌────────────────────┐
│ │   Ведение сегмента   │ │  ││ │  │    Интернет-сайте ФОМС в   │       ││   ┌───────────────┐│
│ │     Справочника      ├─┤  ││ │  │    разделе Справочники и   │       ││   │  Ведение НСИ, ││
│ │территориальных фондов│ │  ││ │  │           реестры          │       ││   │  находящейся  ││
│ │        ОМС           │ │  ││ │  └────────────────────────────┘       ││┌──┤    в зоне     ││
│ └──────────────────────┘ │  ││ │                     /\                │││  │ответственности││
│ ┌──────────────────────┐ │  ││ │               ┌──────│                │││  │  организации  ││
│ │   Ведение сегмента   │ │  ││ │     ┌─────────┴──────┴─────┐          │││  └───────────────┘│
│ │   Единого реестра    │ │  ││ │     │За исключением Единого│          │││                   │
│ │страховых медицинских │ │  ││ │     │  реестра Экспертов   │          │││                   │
│ │     организаций,     │ │  ││ │     │ качества медицинской │          │││                   │
│ │   осуществляющих     ├─┤  ││ │     │        помощи        │          │││                   │
│ │ деятельность в сфере │ │  ││ │     └────────────┬─────────┘          │││                   │
│ │    обязательного     │ │  ││ │   ┌───────────┐  │ ┌────────────┐     │││   ┌───────────────┤
│ │     медицинского     │ │  ││ │   │  Введение │  │ │Формирование│     │││   │  Организация, │
│ │     страхования      │ │  ││ │   │   Единых  │  │ │федерального│     │││   │ ответственная │
│ └──────────────────────┘ ├──┼┼─┼──>│ реестров и├──┴─┤ пакета НСИ │<────┼┼┘   │ за ведение и  │
│ ┌──────────────────────┐ │/\││ │   │справочника│    │     <*>    │  /\ ││    │ разработку НСИ│
│ │   Ведение сегмента   │ │ │││ │   └───────────┘    └────────────┘  │  │└────┴───────────────┘
│ │   Единого реестра    │ │ │││ │                                    │  │
│ │     медицинских      │ │ │││ │                                    │  │
│ │     организаций,     │ │ │││ │                                    │  │
│ │    осуществляющих    ├─┘ │││ │       ┌───────────────────┐        │  │
│ │ деятельность в сфере │   │││ │       │   Ведение НСИ,    │        │  │
│ │    обязательного     │   │││ │       │находящейся в зоне │        │  │
│ │    медицинского      │   │││ │       │ ответственности   ├────────┘  │
│ │    страхования       │   │││ │       │Федерального фонда │           │
│ └──────────────────────┘   │││ │       │       ОМС         │           │
│ ┌──────────────────────┐   │││ │       └───────────────────┘           │
│ │    Ведение сегмента  │   │││ │                                       │
│ │    Единого реестра   │   │││ │                                       │ ┌─────────────────────────────┐
│ │  Экспертов качества  ├───┘││ │                                       │ │<*> - Федеральный пакет НСИ  │
│ │  медицинской помощи  │    ││ │                                       │ │формируется в двух вариантах:│
│ └──────────────────────┘    ││ │                                       │ │а) Полный пакет, содержащий  │
│     ┌─────────────┐         ││ │                                       │ │всю НСИ (за исключением      │
│     │  Загрузка и │         ││ │                                       │ │справочников ТФОМС и Единых  │
│     │использование│<────────┼┘ │                                       │ │реестров);                   │
│     │ в ИС ТФОМС  │         │  │                                       │ │б) Пакет с изменениями,      │
│     └─────────────┘         │  │                                       │ │содержащий только те         │
│                             │  │                                       │ │справочники, по которым      │
├───────────────┐             │  ├───────────┐                           │ │произошли изменения (за      │
│Территориальный│             │  │Федеральный│                           │ │исключением справочников     │
│   фонд ОМС    │             │  │ фонд ОМС  │                           │ │ТФОМС и Единых реестров)     │
└───────────────┴─────────────┘  └───────────┴───────────────────────────┘ └─────────────────────────────┘</pre>

Рис. 1. Информационное взаимодействие при ведении НСИ и реестров в сфере ОМС.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования осуществляют ведение своих сегментов единых реестров и справочника, указанных в подпунктах 14 — 16 Таблицы 2 настоящего документа, на корпоративном сайте Федерального фонда ОМС http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) или выкладывают изменения в виде файла формата XML (кодовая страница Windows-1251). Первоначальная загрузка возможна также в формате DBF (Dbase IV, кодовая страница 866 MS-DOS) (раздел Информационные ресурсы).

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования размещают на своем официальном сайте в сети Интернет свои сегменты, единого реестра медицинских организаций, страховых медицинских организаций, пунктов выдачи полисов и обеспечивают возможность их выгрузки в форматах XML (кодовая страница Windows-1251).

Порядок предоставления файлов справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций описан в подпункте 4.2.1 настоящего документа.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования размещает на своем корпоративном Интернет-сайте http://web.ffoms.ru (раздел Справочники и реестры) Федеральный пакет НСИ, а также справочник территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестры медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Файлы для формирования и ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи направляются в ФОМС по защищенному каналу связи VipNet. Доступ к единому реестру экспертов качества медицинской помощи предоставляется ТФОМС и СМО на основании запроса ТФОМС, поступившего в ФОМС в электронной форме, путем направления сведений из единого реестра с использованием защищенных каналов связи VipNet. На корпоративном сайте указанные сведения не размещаются.

Все участники информационного взаимодействия обеспечивают получение и использование в своих информационных системах нормативно-справочной информации, включенной в Федеральный пакет НСИ, а также справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций.

Все участники информационного взаимодействия обязаны обеспечить исполнение законодательства Российской Федерации по вопросам защиты информации, в отношении которой установлено требование об обеспечении ее конфиденциальности.

4.2.1. Порядок предоставления файлов

Первичная загрузка справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется на корпоративном Интернет-сайте Федерального фонда ОМС в разделе «Информационные ресурсы» территориальными фондами ОМС.

Структура и состав показателей справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи описаны в Приложении А (F001 — F004, F013).

При изменении сведений в справочнике территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций ответственный специалист территориального фонда ОМС актуализирует их на корпоративном Интернет-сайте Федерального фонда ОМС в разделе «Справочники и реестры» или выкладывает файл с изменениями в течение 2-х рабочих дней с даты внесения данных изменений в раздел «Информационные ресурсы». Структура файлов с изменениями соответствует структуре файлов при первичной загрузке.

Актуализация справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций осуществляется Федеральным фондом ОМС на официальном Интернет-сайте Федерального фонда в течение 2-х рабочих дней со дня представления территориальными фондами ОМС информации об изменениях.

4.2.2. Правила формирования федерального пакета НСИ

При формировании федерального пакета НСИ файлы пакета должны быть упакованы в архив формата ZIP. Имя архивного файла должно быть сформировано по следующему правилу:

NXYYMMVVV.ZIP, где:

N — обязательный буквенный символ латинского алфавита;

X — символ, определяющий тип файла, который может принимать значения:

«i» — пакет с изменениями, содержащий только те справочники, по которым произошли изменения;

«p» — Полный пакет, содержащий всю НСИ, за исключением справочника ТФОМС и Единых реестров (пункты 14 — 17 и 26);

YY — две последние цифры года формирования пакета;

MM — номер месяца формирования пакета (01 — январь, 02 — февраль и т.д. до 12 — декабрь);

VV — номер версии пакета: 01..99;

ZIP — стандартное расширение имени файла, соответствующего типу архивного файла.

Федеральный пакет НСИ формируется из классификаторов, приведенных в Таблице 2 настоящего документа (за исключением справочника территориальных фондов обязательного медицинского страхования, реестров медицинских организаций, страховых медицинских организаций, экспертов качества медицинской помощи, пунктов выдачи полисов).

Актуальные классификаторы, приведенные в пунктах 1 — 13, 18 — 25 и 27 таблицы 2 настоящего документа, включаются в федеральный пакет НСИ в формате XML (кодовая страница Windows-1251). Общероссийские классификаторы, приведенные в пунктах 28 — 32 Таблицы 2, включаются в федеральный пакет НСИ в формате DBF.

Внесение изменений в состав НСИ, входящей в федеральный пакет, происходит по письменной заявке участника информационного взаимодействия. Срок рассмотрения заявки на внесение изменений составляет не более 5-ти рабочих дней с даты ее поступления. При положительном решении изменения вносятся в состав НСИ федерального пакета в течение 7-ми рабочих дней с даты поступления заявки.

4.3. Требования к региональной информационной системе обязательного медицинского страхования

Таблица 3. Структура региональной информационной системы обязательного медицинского страхования

<*> Здесь и далее по тексту указывается номер пункта (подпункта) документа, в котором описаны требования к подсистеме или к функциям подсистемы.

Таблица 4. Перечень функций, выполняемых региональной информационной системой обязательного медицинского страхования, к которым предъявляются требования в настоящем документе

в сфере ОМС (не приводится)

4.3.1. Общие требования к информационной системе территориального фонда обязательного медицинского страхования

Таблица 5. Перечень обязательных подсистем информационной системы территориального фонда обязательного медицинского страхования

4.3.1.1. Требования к подсистеме ведения регионального сегмента Единого регистра застрахованных лиц

Таблица 6. Перечень сведений о застрахованных лицах в РС ЕРЗ

<*> Контрольный разряд номера полиса обязательного медицинского страхования вычисляется арифметически в соответствии с методикой расчета, описанной в международном стандарте ISO/HL7 27931:2009 (алгоритм Mod10).

Таблица 7. Перечень функций ТФОМС при ведении РС ЕРЗ

4.3.1.2. Требования к подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

В подсистеме ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере ОМС, должны осуществляться сбор, обработка, передача и хранение сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, перечень которых представлен в Таблице 8. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, представлено на рис. 3.

застрахованным лицам в сфере ОМС (не приводится)

Таблица 8. Перечень сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

Таблица 9. Перечень функций подсистемы ведения персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования

Таблица 10. Перечень проверок автоматизированной поддержки МЭК, МЭЭ и ЭКМП.

Таблица 11. Не используется.

4.3.1.3. Требования к подсистеме информирования граждан (официальному сайту территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет)

Общие требования.

1. Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;

2. Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);

3. Круглосуточный доступ к информации;

4. Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;

5. Обеспечение восстановления работоспособности официального сайта не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;

6. Размещение информации на сайте на русском языке. Возможно дублирование информации на других языках. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;

7. Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта преимущественно не должны различаться по стилю и способу навигации.

8. Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться;

9. Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;

10. Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;

11. Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;

12. Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта без указания причин отсутствия их заполнения;

13. Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайт - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.

Требования к составу информации

Перечень информации, размещаемой на официальном сайте ТФОМС, представлен в таблице 12. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 13.

Таблица 12. Состав информации официального сайта ТФОМС

Таблица 13. Детализированный состав информации сайта ТФОМС

4.3.2 Общие требования к информационной системе страховой медицинской организации

Таблица 14. Структура информационной системы страховой медицинской организации

4.3.2.1 Требования к подсистеме персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах

Таблица 15. Перечень функций, реализуемых подсистемой ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах страховой медицинской организации

4.3.2.2. Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

Таблица 16. Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в страховой медицинской организации

в сети Интернет)

Общие требования

1. Отсутствие взимания платы за доступ к информации сайта;

2. Отсутствие необходимости в использовании специального программного обеспечения, кроме веб-обозревателя (браузера);

3. Круглосуточный доступ к информации;

4. Уведомление о проведении плановых технических работ, в ходе которых доступ пользователей к информации, размещенной на официальном сайте, будет невозможен, не менее чем за сутки до начала работ;

5. Работоспособность официального сайта должна быть восстановлена не более чем через 24 часа с момента возникновения технических неполадок, неполадок программного обеспечения или иных проблем, влекущих невозможность доступа пользователей к официальному сайту или к его отдельным страницам;

6. Размещение информации на сайте осуществляется на русском языке. Не допускается использование сокращений, кроме общепринятых;

7. Интерфейс сайта должен обладать целостностью, разделы сайта не должны различаться по стилю и способу навигации;

8. Текст должен быть разбит на разделы и абзацы, важная информация должна выделяться возможными способами;

9. Заголовки и подписи на страницах должны описывать содержание (назначение) данной страницы, наименование текущего раздела и отображаемого документа;

10. Наименование страницы, описывающее ее содержание (назначение), должно отображаться в заголовке окна веб-обозревателя;

11. Информация на официальном сайте размещается в виде текста в гипертекстовом формате - формате HTML. Для обеспечения высокой скорости скачивания документов, размещенных на сайте, рекомендуется применение архиватора ZIP;

12. Недопустимо наличие незаполненных разделов (подразделов) сайта;

13. Обязательно наличие на сайте системы навигации;

14. Сайт должен работать под нагрузкой, определяемой числом обращений к сайту пользователями информации, двукратно превышающей максимальное суточное число обращений к сайту пользователей информацией, зарегистрированных за последние 6 месяцев эксплуатации официального сайта; вновь созданный либо функционирующий менее 6 месяцев официальный сайт - под нагрузкой не менее 10 000 обращений к сайту в месяц.

Требования к составу информации

Перечень информации, размещаемой на официальном сайте СМО представлен в таблице 17. Детализированные требования к составу информации представлены в таблице 18.

Таблица 17. Состав информации официального сайта СМО

Таблица 18. Детализированный состав информации сайта СМО

4.3.3. Общие требования к информационной системе медицинской организации

Таблица 19. Перечень подсистем информационной системы медицинской организации

4.3.3.1. Требования к подсистеме персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

Таблица 20. Перечень функций подсистемы персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной в сфере обязательного медицинского страхования, в медицинской организации

5. Порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования

5.1. Регламент информационного взаимодействия при ведении единого регистра застрахованных лиц

Рис. 4. Информационное взаимодействие при ведении ЕРЗ (не приводится)

5.1.1. Информационное взаимодействие между региональным сегментом и центральным сегментом ИС ЕРЗ

Таблица 21. Перечень сведений, передаваемых при ведении ЕРЗ между региональным и центральным сегментами ИС ЕРЗ

5.1.2. Информационное взаимодействие между ТФОМС и СМО при ведении регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц

Общие принципы информационного обмена.

Страховая медицинская организация передает файлы с изменениями в территориальный фонд по мере необходимости, но не реже 1 раза в день при наличии изменений в сведениях о застрахованных лицах, в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Территориальный фонд обеспечивает круглосуточный режим приема и обработки файлов с изменениями, поступивших от страховых медицинских организаций.

Файл с изменениями (в файл с изменениями включаются все вновь введенные и измененные с момента последней отправки сведения о застрахованных лицах) представляется в формате XML (кодовая страница Windows-1251).

Структура файла с изменениями и правила его заполнения описаны в Приложении Г Настоящего документа.

В территориальном фонде формируются файлы подтверждения и/или отклонения изменений (содержит информацию по всем операциям, проведенным с предоставленной информацией о застрахованном лице) в формате XML (кодовая страница Windows-1251).

Обмен информацией между СМО и ТФОМС может быть организован одним из следующих способов:

1. Пакетный режим. СМО и ТФОМС осуществляют обмен данными методом передачи, приемки и обработки информационных посылок, содержащих файлы с изменениями и файлы подтверждения и/или отклонения изменений. Состав, структура, порядок расположения, размерность, именование и правила заполнения полей файлов информационных посылок определены в Приложении Г к настоящему документу и должны поддерживаться программным обеспечением всех участников информационного обмена. Внесение изменений, корректировок и дополнений в формат файла информационного обмена участниками информационного обмена не допускается.

2. Информационный обмен, осуществляемый с использованием технологии удаленного доступа к региональному сегменту регистра ОМС путем использования специального приложения (прикладного программного комплекса). СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС.

3. Информационный обмен, осуществляемый с использованием технологии удаленного доступа к региональному сегменту регистра ОМС без использования специального приложения (прикладного программного комплекса). СМО осуществляет функции ведения регистра ОМС в части собственного сегмента непосредственно в базе данных ТФОМС, осуществляя доступ по WEB-интерфейсу.

При реализации информационного обмена с применением пакетного режима обмена данными ТФОМС формирует и контролирует соблюдение СМО технических требований по подключению к соответствующему сервису системы ведения регионального сегмента регистра ОМС.

При реализации информационного обмена с применением технологий удаленного доступа ТФОМС обеспечивает:

• Разработку и передачу в безвозмездное использование СМО пользовательского WEB-интерфейса, либо специализированного приложения, реализующего возможность доступа к региональному сегменту регистра;
• Независимую от применения специализированного приложения, либо web-интерфейса загрузку, выгрузку и обработку файлов информационных посылок в соответствии с форматом, определенным в Приложении Г;
• Формирование правил и порядка, а также контроль использования СМО специализированного приложения, либо WEB-интерфейса доступа к региональному сегменту регистра ОМС;
• Формирование и контроль соблюдения технических требований по подключению СМО к региональному сегменту регистра ОМС.

Участники информационного обмена обеспечивают защиту передаваемой информации в соответствии с действующим законодательством.

Таблица 22. Перечень сведений, передаваемых между ТФОМС и региональным сегментом ЕРЗ и сегментом регистра застрахованных лиц СМО при пакетном режиме обмена информацией.

5.2. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

5.2.1. В информационном обмене при осуществлении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, в указанном порядке осуществляются следующие взаимодействия:

Таблица 23. Информационное взаимодействие при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования

<1> Переход на использование форматов, описанных в Приложении, должен быть осуществлен до 1 октября 2011 года.

5.2.2. Действия участников

Организация-получатель производит форматно-логический контроль целостности данных в файлах, представленных в пакете информационного обмена. При наличии ошибок МО устраняет их и повторяет процедуру информационного обмена.

5.2.3. Способ передачи и приема объектов

Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

В случае невозможности осуществления защищенного телекоммуникационного взаимодействия субъектов информационного обмена передача-приемка данных производится в явочном порядке.

5.2.4. Ответственный по процессу

Организация-источник отвечает за подготовку и передачу данных.

Организация-получатель отвечает за готовность программно-технологической среды, организацию приема данных, прием и контроль полученных данных по установленным правилам.

5.2.5. Информационный обмен при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, описан в разделе 5.3.

5.3. Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования

5.3.1. Информационный обмен при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам при возникновении страхового случая за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис (далее - межтерриториальные расчеты), осуществляют территориальные фонды в соответствии с Правилами ОМС.

5.3.2. До 1 октября 2011 года информационный обмен осуществляется в соответствии с Приложением Ж.

С 1 октября 2011 года информационный обмен осуществляется в соответствии с Приложением Е.

5.3.3. Информационный обмен осуществляется в электронном виде по выделенным или открытым каналам связи, включая сеть "Интернет", с использованием средств криптографической защиты информации и электронной подписи в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации в сфере защиты информации и персональных данных гражданина.

В случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого электронного документооборота передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.

6. Приложение А - Форматы и структура НСИ и реестров

М001 Международный классификатор болезней (MKB10)

V001 Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (NomeclR)

V002 Классификатор профилей оказанной медицинской помощи (ProfOt)

V003 Классификатор работ (услуг) при лицензировании медицинской помощи (LicUsl)

V004 Классификатор медицинских специальностей (Medspec)

V005 Классификатор пола застрахованного (Pol)

V006 Классификатор условий оказания медицинской помощи (UslMp)

V007 Номенклатура МО (NomMO)

V008 Классификатор видов медицинской помощи (VidMp)

V009 Классификатор результатов обращения за медицинской помощью (Rezult)

V010 Классификатор способов оплаты медицинской помощи (Sposob)

V012 Классификатор исходов заболевания (Ishod)

F001 Справочник территориальных фондов ОМС (TFOMS)

F002 Единый реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (SMO)

F003 Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (MO)

F004 Единый реестр экспертов качества медицинской помощи (EKMP)

В соответствии с Методическими указаниями о порядке ведения реестров экспертов качества медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования.

F005 Классификатор статусов оплаты медицинской помощи (StatOpl)

F006 Классификатор видов контроля (VidExp)

F007 Классификатор ведомственной принадлежности медицинской организации (Vedom)

F008 Классификатор типов документов, подтверждающих факт страхования по ОМС (TipOMS)

F009 Классификатор статуса застрахованного лица (StatZL)

F010 Классификатор субъектов Российской Федерации (Subekti)

F011 Классификатор типов документов, удостоверяющих личность (Tipdoc)

F012 Справочник ошибок форматно-логического контроля (FLK)

F013 Реестр пунктов выдачи полисов (Punkt)

F014 Классификатор причин отказа в оплате медицинской помощи

F015 Классификатор федеральных округов

O001 Общероссийский классификатор стран мира (OKSM)

O002 Общероссийский классификатор административно-территориального деления (OKATO)

<**> Заголовок раздела не имеет заполнение полей - код территории, код района, код рп.

O003 Общероссийский классификатор видов экономической деятельности (OKVED)

<**> Заголовок раздела (подраздела) не имеет заполнение поля - код позиции.

O004 Общероссийский классификатор форм собственности (OKFS)

O005 Общероссийский классификатор организационно-правовых форм (OKOPF)

R001 Классификатор причин внесения изменений в РС ЕРЗ (PRICIN)

R002 Классификатор форм изготовления полиса (FORM)

R003 Классификатор способов подачи заявления (SPOS)

R004 Классификатор результатов обработки заявки на внесение изменений в РС ЕРЗ (REZ)

7. Приложение Б - Информационное взаимодействие между региональным и центральным сегментами единого регистра застрахованных лиц в формате XML

1. Описание используемых файлов

При информационном взаимодействии при ведении единого регистра застрахованных лиц используются типы файлов, описанные в таблице 1.

Таблица Б.1. Перечень типов файлов, участвующих в информационном взаимодействии, и их наименования

<*> Имя файла состоит из кода ТС (территория страхования) по ОКАТО и идентификатора пакета, рассмотренного подробно в пункте 1.2 и в пункте 1.2.3.1 (поле BHS.11).

При осуществлении взаимодействия указанные файлы передаются в упакованном виде.

1.1. Состав файлов и общие правила кодирования

При информационном взаимодействии при ведении единого регистра застрахованных лиц используется XML-кодирование с кодовой страницей Windows-1251. Используемые во взаимодействии СРЗ с ЦС ИС ЕРП ОМС файлы содержат пакеты сообщений (каждый файл содержит один пакет сообщений). Пакет сообщений включает в себя одно или несколько сообщений. Общая структура пакета описана в пункте 1.2.1.

1.2. Пакетная обработка сообщений

Пакет состоит из сегментов, обозначаемых трехбуквенными именами. Между сегментом заголовка пакета сообщений и сегментом конца пакета сообщений содержатся непосредственно сообщения (сообщения описаны в пункте 2). Сегменты состоят из полей. При формировании пакета поля определяются по их порядковому номеру в сегменте.

При описании структуры пакета и заполнения сегментов приняты следующие обозначения:

• Имя сегмента или группа сегментов, взятые в фигурные скобки { }, означают возможность повторения сегмента или группы сегментов.
• Имя сегмента или группа сегментов, взятые в квадратные скобки [ ], означают необязательность сегмента или группы сегментов.

1.2.1. Структура файла, указанного в пункте 1

Элементы                             Описание

                    Первая строка файла
...                       Сегмент заголовка пакета сообщений
[{                                   --- Нуль или более сообщений
....                                 --- Сегменты сообщения
}]                                   --- Конец сообщения
...                       Сегмент конца пакета сообщений
                   Последняя строка файла

1.2.2. Подтверждающие пакеты

Ответный пакет имеет такую же структуру (пункт 1.2.1) и состоит из сообщений, каждое из которых является ответом на одно из посланных сообщений.

1.2.3. Описание сегментов пакета сообщений

1.2.3.1. Сегмент заголовка пакета сообщений BHS

Структура сегмента заголовка пакета сообщений BHS описана в Таблица Б.2.

Таблица Б.2. Сегмент BHS — заголовок пакета

Таблица Б.3. Правила формирования кодов учреждений и приложений, являющихся отправителями и получателями пакетов сообщений в ИС ЕРП

<*> Используется двузначный код ТФОМС.

1.2.3.2. Сегмент конца пакета сообщений BTS

Структура сегмента конца пакета сообщений BTS описана в Таблице Б.4.

Таблица Б.4. Сегмент BTS — конец пакета

2. Структура сообщений об изменении данных и порядок заполнения сегментов этих сообщений

2.1. Сообщения изменения данных в ЕРП

2.1.1. Перечень сообщений

Сообщения состоят из сегментов, аналогичных сегментам пакета. Сообщения, используемые при ведении ЕРП, перечислены в таблице. Каждому коду события соответствует определенная структура исходного сообщения. Одна и та же структура может соответствовать нескольким кодам событий.

Примечание. В кодах событий и именах типов структур сообщений здесь и далее все буквы — латинские.

Таблица Б.5. Перечень событий изменения данных в ЕРП и соответствующих им схем сообщений

2.1.2. События изменения данных в ИС ЕРП

Каждое событие изменения данных в ИС ЕРП влечет за собой одну или несколько согласованных транзакций обмена данными. Для каждой транзакции должна быть обозначена причина события. Перечень причин событий изменения данных в ИС ЕРП и формирующихся по этим причинам сообщений приведен в Таблице Б.6.

Таблица Б.6. Перечень событий изменения данных в ИС ЕРП (коды причин событий на прикладном уровне указаны в столбце «Код — Причины»; ОИД 1.2.643.2.40.5.100.62)

2.2. Структура сегментов, идентифицирующих сообщения

2.2.1. Сегмент MSH — «Заголовок сообщения»

Сегмент MSH обязателен во всех сообщениях и не повторяется. Среди используемых полей повторяющихся нет.

Таблица Б.7. Заполнение сегмента MSH

Примечание.

Значения полей MSH.3, MSH.4, MSH.5, MSH.6 являются обязательными только в том случае, если сообщение отсылается самостоятельно, не будучи вложенным в пакет. Для вложенных в пакет сообщений эти поля указывать не обязательно. В таком случае считается, что их значения совпадают со значениями одноименных полей сегмента заголовка пакета (xml-имена BHS.3, BHS.4, BHS.5, BHS.6). Указания по заполнению значений этих полей даны при описании структуры сегмента BHS (см. таблицу 2).

2.2.2. Сегмент EVN — «Тип события»

Сегмент EVN обязателен и не повторяется. Все указанные поля обязательны и включаются в сегмент один раз.

Таблица Б.8. Заполнение сегмента EVN

2.3. Структура сегментов, используемых в сообщениях подтверждения

2.3.1. Сегмент MSA — «Подтверждение сообщения»

Сегмент подтверждения сообщения MSA содержит информацию, передаваемую в подтверждениях приема и прикладной обработки. В таблице 9 даны правила заполнения полей сегмента.

Таблица Б.9. Сегмент MSA — «Подтверждение сообщения»

2.3.2. Сегмент ERR — «Информация об ошибке»

В сегменте ERR передаются комментарии по поводу возникших ошибок, если таковые имели место. Сегмент может использоваться также для передачи информационных сообщений и предупреждений. В таблице Б.10 даны правила заполнения полей сегмента.

Таблица Б.10. Сегмент ERR — «Информация об ошибке»

<*> Для процедур SQL-Server код составляется из двух компонентов, разделенных точкой: 1) код ошибки или сообщения (ERROR_NUMBER), 2) статус сообщения (ERROR_STATE). Если статус у сообщения не предусмотрен, то код сообщения передается без точки.

2.4. Сообщения о первоначальной регистрации застрахованного лица в ЕРП и изменении сведений о застрахованном лице и страховом свидетельстве (событие A08)

Сообщения о первоначальной регистрации застрахованного лица (событие A08, причина события П01) передаются в следующих случаях:

• при выдаче временного свидетельства при первоначальном выборе СМО для ребенка родителями или другими его законными представителями (событие П01);
• при выдаче временного свидетельства при первоначальном выборе СМО совершеннолетними лицами, не бывшими ранее застрахованными в системе ОМС РФ (событие П01).

Информация обо всех событиях прикладного уровня, связанных с изменением сведений о застрахованном лице или его документе, подтверждающим факт страхования по ОМС, должна передаваться в сообщениях о событии A08 «Изменение информации о застрахованном лице» с кодами причин событий П02 — П06.

2.4.1. Структура сообщения о событии A08 «Изменение информации о застрахованном лице» (код причины события П01 «Выбор СМО»)

При событии A08 «Изменение информации о застрахованном лице» отправитель передает сообщение со структурой ADT_A01, а получатель возвращает подтверждение прикладной обработки ACK.

ADT/\A08/\ADT_A01 Регистрация застрахованного лица

Тип структуры сообщения

...                       Заголовок сообщения
...                       Тип события
...                       Идентификация застрахованного лица
...                       Визит застрахованного лица

{--- начало ДОКУМЕНТА по ОМС

... Документ, подтверждающий факт страхования по ОМС

</ADT_A01.INSURANCE>} --- конец ДОКУМЕНТА по ОМС

</ADT_A01>

ACK/\A08/\ACK                        Подтверждение прикладной обработки


...                       Заголовок сообщения
...                       Подтверждение сообщения
[{...}]                   Ошибки

Сегменты MSH и EVN описаны в пункте 2.2, специальных особенностей при их заполнении для события A08 нет. Сегменты сообщения прикладного подтверждения описаны в пункте 2.3, специальных особенностей при их заполнении для прикладного подтверждения события A08 нет.

2.4.1.1. Особенности заполнения сегментов PID и IN1 в сообщении о событии A08

Сегмент PID должен быть включен в любое сообщение о событии A08. В этом сегменте указываются только актуальные демографические данные застрахованного лица.

Сегмент IN1 может включаться в сообщение один или два раза в зависимости от причины события (таблица Б.6). Сегмент IN1 включается в сообщение один раз при выдаче временного свидетельства. Сегмент IN1 включается в сообщение дважды при смене страхового свидетельства (замена полиса старого образца полисом нового образца, замена полиса в связи со сменой СМО, замена полиса в связи с изменением демографических данных и т.п.), а также при замене данных, не связанных с заменой полиса ОМС.

2.4.1.2. Особенности заполнения сегментов PID и IN1 при замене полиса

Во всех случаях, когда происходит замена полиса, в сообщение о событии A08 сегмент PID содержит актуальные демографические данные застрахованного лица, а в дополнение к нему передаются два сегмента IN1:

• первый сегмент должен включать в себя полную информацию о заменяемом документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, включая идентификацию СМО и прежние демографические данные застрахованного лица;
• второй сегмент должен включать в себя полную информацию о вновь выданном документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, включая идентификацию СМО (даже если она та же, что и в первом сегменте IN1). Демографические данные в него не включаются.

2.4.1.3. Особенности заполнения сегментов PID и IN1 при исправлении данных, связанных с ошибками ввода

Для исправления данных, связанных с ошибками ввода, не требующих замены полиса ОМС, отправляется сообщение о событии A08, в поле EVN.4 «Код причины события» указывается значение П04 «Изменение данных без замены полиса ОМС».

Не требуют замены полиса ошибки в значениях, не вносимых в полис ОМС (занятость, код место жительства, СНИЛС).

На начальном этапе эксплуатации ИС ЕРП ОМС программное обеспечение некоторых СРЗ может не иметь функций автоматического формирования сообщений об изменениях, адресованных ЦС ИС ЕРП ОМС. В таком случае эти сообщения должны формироваться при помощи специального ПО, которое обеспечит повторный ввод данных для передачи из СРЗ в ЦС ИС ЕРП ОМС. В таком случае могут быть ошибочно введены данные, внесенные в уже фактически выданный полис ОМС. Исправление этих данных также не требует фактической замены полиса.

В сегменте PID передаются правильные (исправленные) демографические данные. Обязательно указание серии и номера действующего документа, удостоверяющего личность, и действующих ФИО. Остальные данные должны указываться только в том случае, если они содержали ошибки.

В дополнение к нему передается два сегмента IN1, в каждом из которых должна быть указана информация, идентифицирующая документ, подтверждающий факт страхования по ОМС (код ТФОМС, ЕНП, код СМО): первый сегмент включает в себя информацию о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, связанной с ошибочными данными, второй сегмент — информацию о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, с исправленными данными. Если информация о документе, подтверждающем факт страхования по ОМС, ошибок не содержит, то в обоих сегментах информация о документе, подтверждающим факт страхования по ОМС, должна быть идентичной.

Дополнительно в первый сегмент IN1 включаются демографические данные, содержащие ошибки. Те же данные, но исправленные, должны быть указаны в сегменте PID.

2.4.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

Сегмент PID содержит постоянные сведения о застрахованном лице, а также демографическую часть, не подверженную особо частым изменениям (таблица Б.11).

Таблица Б.11. Структура сегмента PID (событие A08)

Особенности заполнения отдельных полей сегмента в сообщении о событии A08

2.4.2.1 В поле PID.3 «Список идентификаторов застрахованного лица» должны быть обязательно указаны:

• ЕНП — единый номер полиса ОМС единого образца (PID.3/CX.5 = «NI») — кроме события П01 «Выбор СМО», связанного с первоначальной регистрацией застрахованного лица; для всех событий, кроме П01, отсутствие ЕНП должно восприниматься как ошибка, и такое сообщение будет отвергнуто шлюзом РС на этапе форматно-логического контроля,
• серия и номер действующего документа, удостоверяющего личность (PID.3/CX.5 = <число от 1 до 18>); отсутствие сведений о документе, удостоверяющем личность, должно восприниматься как ошибка, и такое сообщение должно быть отвергнуто шлюзом РС на этапе форматно-логического контроля.

2.4.2.2 Поле PID.30 («Признак смерти») заполняется в следующих случаях:

• когда посылается сообщение о снятии с учета в связи со смертью (код причины события П02),
• при необходимости исправить ошибочные данные умершего застрахованного лица (код причины события П04).

В остальных случаях поле PID.30 не должно быть заполнено.

Для события с причиной П02 «Снятие с учета» наличие поля PID.30 служит признаком того, что снятие с учета производится именно в связи со смертью застрахованного лица.

Для события с причиной П04 «Изменение данных, не связанных с заменой полиса ОМС» наличие поля PID.30 служит признаком того, что данные изменяются у умершего лица. Если этот признак не указан, то изменение данных у умершего лица не допускается.

2.4.2.3 Поле PID.29 («Дата смерти») заполняется в следующих случаях:

• когда посылается сообщение о снятии с учета в связи со смертью (код причины события П02),
• при необходимости исправить ошибочную дату смерти (код причины события П04).

В остальных случаях поле PID.29 не должно быть заполнено.

Указывать дату смерти (PID.29) обязательно, если снимается с учета ЗЛ, умершее на территории страхования. Если снимается с учета ЗЛ, умершее на другой территории, то указывать дату смерти не обязательно, но если она указана, то должна совпадать с датой, переданной ранее в сообщении A03. В случае несовпадения дат дата, переданная ранее в сообщении A03, имеет преимущество.

2.4.3. Сегмент PV1 — «Визит застрахованного лица»

Согласно стандарту, сегмент PV1 является обязательным в сообщениях о событиях A03, A08, A13, но его поля в текущей версии не используются (таблица Б.12).

Таблица Б.12. Структура сегмента PV1 (сообщения о событиях A03, A08, A13)

2.4.4. Сегмент IN1 — «Документ, подтверждающий факт страхования по программе ОМС»

В сообщение о событии A08 сегмент IN1 может включаться один или два раза, либо не включаться совсем в зависимости от типа события на прикладном уровне (см. таблицу Б.13).

Таблица Б.13. Использование сегментов IN1 в сообщениях о событии A08 «Изменение информации о застрахованном лице»

Таблица Б.14. Структура сегмента IN1 (сообщение о событии A08, код причины события П01)

Таблица Б.15. Структура сегмента IN1 (сообщение о событии A08, коды причин событий, отличающиеся от П01)

2.4.5. Пример пакета с сообщением о событии A08 (код причины события П01)

<!-- Заголовок сообщения о событии A08 (код причины события П01 -->
<MSH>
  <MSH.1>|</MSH.1>
  <MSH.2>/\~\&amp;</MSH.2>
  <MSH.3>
    <HD.1>СРЗ 52</HD.1>
  </MSH.3>
  <MSH.4>
    <!-- Код ТФОМС-отправителя -->
    <HD.1>52</HD.1>
    <HD.2>1.2.643.2.40.3.3.1.0</HD.2>
    <HD.3>ISO</HD.3>
  </MSH.4>
  <MSH.5>
    <HD.1>ЦК ЕРП</HD.1>
  </MSH.5>
  <MSH.6>
    <!-- Получатель - Федеральный фонд ОМС -->
    <HD.1>00</HD.1>
    <HD.2>1.2.643.2.40.3.3.1.0</HD.2>
    <HD.3>ISO</HD.3>
  </MSH.6>
  <MSH.7>2010-05-22T21:12:00Z+3:00</MSH.7>
  <MSH.9>
    <MSG.1>ADT</MSG.1>
    <MSG.2>A08</MSG.2>
    <MSG.3>ADT_A01</MSG.3>
  </MSH.9>
  <!-- Идентификато конкретного сообщения -->
  <MSH.10>22000-2211512</MSH.10>
  <MSH.11>
    <PT.1>P</PT.1>
  </MSH.11>
  <MSH.12>
    <VID.1>2.6</VID.1>
  </MSH.12>
  <MSH.15>AL</MSH.15>
  <MSH.16>AL</MSH.16>
</MSH>
<!-- Дата и тип события -->
<EVN>
  <EVN.2>2010-05-22</EVN.2>
  <EVN.4>П01</EVN.4>
</EVN >
<!-- Атрибуты застрахованного лица -->
<PID>
  <!-- Первый идентификатор застрахованного лица - номер паспорта гражданина

РФ --> <PID.3> <CX.1>45 30 № 123456</CX.1> <CX.5>14</CX.5> </PID.3> <PID.3> <CX.1>01327449122</CX.1> <CX.5>PEN</CX.5> </PID.3> <PID.5> <XPN.1> <FN.1>Фамилия</FN.1> </XPN.1> <XPN.2>Имя</XPN.2> <XPN.3>Отчество</XPN.3> <XPN.7>L</XPN.7> </PID.5> <PID.7>1961-01-12</PID.7> <PID.8>1</PID.8>

  <PID.11>
    <XAD.7>L</XAD.7>
    <XAD.9>22000</XAD.9>
  </PID.11>
  <!-- Место рождения -->
  <PID.23>Место рождения</PID.23>
  <!-- Гражданство -->
  <PID.26>
    <CWE.1>RUS</CWE.1>
    <CWE.3>1.2.643.2.40.5.0.25.3</CWE.3>
  </PID.26>

 <IN1>
   <IN1.1>1</IN1.1>
   <IN1.2>
     <CWE.1>ОМС</CWE.1>
   </IN1.2>
   <IN1.3>
     <!-- Уникальный идентификатор СМО -->
     <CX.1>1234567890123</CX.1>
     <CX.5>NII</CX.5>
   </IN1.3>
   <!-- Название СМО -->
   <IN1.4>
      <XON.1>Название СМО</XON.1>
   </IN1.4>
   <!-- Даты начала и окончания действия временного свидетельства -->
   <IN1.12>2010-05-12</IN1.12>
   <IN1.13>2010-06-09</IN1.13>
   <!-- Код территории страхования -->
   <IN1.15>22000</IN1.15>
   <!-- Признак временного свидетельства -->
   <IN1.35>В</IN1.35>
   <!-- Серия и номер временного свидетельства-->
   <IN1.36>123456789</IN1.36>
   <!-- Занятость: работает -->
   <IN1.42>
     <CWE.1>1</CWE.1>
   </IN1.42>
</IN1>

</ADT_A01.INSURANCE> </ADT_A01>

<BTS.1>1</BTS.1>

<BTS.3></BTS.3>

2.5. Сообщение о смерти застрахованного лица (событие A03)

Информация о смерти застрахованных лиц должна поступать в ТФОМС из органов ЗАГС соответствующей территории. В соответствии с принятыми правилами смерть регистрируется тем органом ЗАГС, на чьей территории она произошла, т.е. в ТФОМС могут поступать сообщения о смерти лиц, застрахованных по программе ОМС на других территориях, а также о лицах, не имеющих полиса ОМС.

Сообщение о смерти застрахованного лица посылается только в том случае, если застрахованное лицо на момент смерти не состояло на учете на данной территории. ЕНП застрахованного лица передавать не требуется, даже если умершее лицо однозначно идентифицировано, исходя из данных СРЗ. Для обеспечения однозначной идентификации застрахованного лица обязательным условием является включение в сообщение о смерти информации о документе, удостоверяющем личность, на основании которого была зарегистрирована смерть органом ЗАГС.

Информация о страховой принадлежности в сообщении о смерти застрахованного лица не передается.

Если регистрация смерти произошла на территории текущей страховой принадлежности, то информация о смерти должна передаваться в сообщении о событии A08 с причиной события П02 — «Снятие с учета», в котором обязательно должны быть указаны признак смерти и дата смерти.

2.5.1. Структура сообщения о событии A03 «Смерть застрахованного лица»

При событии A03 «Смерть застрахованного лица» отправитель передает сообщение ADT_A03, а получатель возвращает подтверждение прикладной обработки ACK.

ADT/\A03/\ADT_A03 Смерть застрахованного лица

...                       Заголовок сообщения
...                     Тип события
...                       Идентификация застрахованного лица
...                       Визит застрахованного лица

</ADT_A03>

ACK/\A03/\ACK Подтверждение прикладной обработки

...                       Заголовок сообщения
...                       Подтверждение сообщения
[{ ... }]                 Ошибка

Сегмент MSH описан в пункте 2.2, специальных особенностей при его заполнении для события A03 нет.

2.5.2. Сегмент EVN — «Тип события»

Таблица Б.16. Заполнение сегмента EVN (сообщение о событии A03)

Сегменты сообщения прикладного подтверждения описаны в пункте 2.3, специальных особенностей при их заполнении для прикладного подтверждения события A03 нет.

2.5.3. Сегмент PID - "Идентификация застрахованного лица"

Таблица Б.17. Структура сегмента PID (сообщение о событиях A03, A13)

2.6. Сообщение об отмене сообщения о смерти застрахованного лица (событие A13)

Сообщение об отмене сообщения о смерти застрахованного лица должно посылаться в случае, если оказалось, что посланное ранее сообщение о смерти является ошибочным. Сообщение об отмене сообщения о смерти застрахованного лица может быть послано как той территорией, на которой была зарегистрирована смерть, так и территорией текущей страховой принадлежности застрахованного лица.

При событии A13 "Отмена сообщения о смерти застрахованного лица" отправитель передает сообщение ADT_A01, а получатель возвращает подтверждение прикладной обработки ACK.

ADT/\A13/\ADT_A01 Отмена сообщения о смерти застрахованного лица

...                       Заголовок сообщения
...                     Тип события
...                       Идентификация застрахованного лица
...                       Визит застрахованного лица

</ADT_A01>

ACK/\A13/\ACK                        Подтверждение прикладной обработки


...                       Заголовок сообщения
...                       Подтверждение сообщения
[{ ... }]                 Ошибка

Сегменты MSH и EVN описаны в пункте 2.2, специальных особенностей при их заполнении для сообщения о событии A13 нет (в поле EVN.4 «Код причины события» должен передаваться код причины события П09 «Отмена регистрации факта смерти застрахованного лица» — см. таблицу 50). Сегменты сообщения прикладного подтверждения описаны в пункте 2.3, специальных особенностей при их заполнении для прикладного подтверждения события A13 нет.

Сегмент PID «Идентификация застрахованного лица» должен повторять все те сведения, которые были переданы в соответствующем сегменте сообщения о событии A03 о смерти застрахованного лица (Таблица Б.17).

2.7. Разрешение дубликатов застрахованного лица (событие A24)

Разрешение дубликатов застрахованного лица требуется в случае, когда две или более записей, считавшихся относящимися к разным застрахованным лицам, на самом деле оказываются записями, относящимися к одному и тому же лицу (дубликатами). В таком случае для идентификации застрахованного лица по завершенным транзакциям должны быть пригодны все ЕНП, применявшиеся в объединяемых записях. Для использования в будущем должен использоваться тот ЕНП, который указан в действующем полисе ОМС. Если действующих полисов ОМС после объединения идентификаторов оказалось более одного, то действие «лишних» полисов должно быть прекращено. Информация о прекращении действия полисов должна быть передана в БД ИС ЕРП посредством сообщения о событии A08 с причиной события П02 «Снятие с учета».

Сообщение посылается только тогда, когда требуется объединить записи, признанные системой кандидатами в дубликаты. Объединение дубликатов застрахованных лиц, у которых имеются полностью совпадающие ключи поиска ЦС ЕРП ОМС производит автоматически.

2.7.1. Структура сообщения о событии A24 «Разрешение дубликатов застрахованного лица»

При событии A24 «Разрешение дубликатов застрахованного лица» отправитель передает сообщение ADT_A24, а получатель возвращает подтверждение прикладной обработки ACK. Каждое сообщение позволяет связать два идентификатора. При необходимости связать более двух идентификаторов, следует послать несколько сообщений. В первое сообщение должны быть включены любые два из связываемых идентификаторов. В каждом последующем сообщении первый идентификатор должен повторять первый идентификатор из первого сообщения, второй должен быть выбран из числа связываемых идентификаторов, не включенных в предыдущие сообщения.

Главный идентификатор, т.е. тот, который должен будет использоваться в дальнейшем, при разрешении дубликатов определяется автоматически, главным должен стать тот идентификатор, который соответствует последней действующей страховой принадлежности застрахованного лица.

ADT/\A24/\ADT_A24            Разрешение дубликатов застрахованного лица


...               Заголовок сообщения
...             Тип события
...               Идентификация  застрахованного  лица   первой
...               связываемой записи
                             Идентификация  застрахованного  лица   второй
                   связываемой записи

ACK/\A24/\ACK                Подтверждение прикладной обработки


...               Заголовок сообщения
...               Подтверждение сообщения
[{ ... }]         Ошибка

Сегменты MSH и EVN описаны в пункте 2.2, специальных особенностей при их заполнении для сообщений о событии A24 нет (в поле EVN.4 «Код причины события» должен передаваться код причины события П10 «Разрешение дубликатов» — см. таблицу Б.58). Сегменты сообщения прикладного подтверждения описаны в пункте 2.3, специальных особенностей при их заполнении для прикладного подтверждения сообщения о событии A24 нет.

2.7.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

Сегмент PID в каждом сообщении ADT_A24 повторяется дважды.

Таблица Б.18. Структура сегмента PID (событие A24)

2.8. Разрешение коллизии застрахованных лиц (событие A37)

Разрешение коллизии требуется в случае, когда две или более записей в ЦС ИС ЕРП ОМС или СРЗ объединены, будучи ошибочно признанными принадлежащими одному и тому же лицу, тогда как на самом деле относятся к разным лицам.

2.8.1. Структура сообщения о событии A37 «Разрешение коллизии застрахованных лиц»

При событии A37 «Разрешение коллизии застрахованных лиц» отправитель передает сообщение ADT_A37, а получатель возвращает подтверждение прикладной обработки ACK.

ADT/\A37/\ADT_A37 Разрешение коллизии застрахованных лиц

...                       Заголовок сообщения
...                     Тип события
...                       Идентификация  застрахованного   лица

                                 первой связанной записи

...                       Идентификация  застрахованного   лица
                           второй связанной записи

ACK/\A37/\ACK                        Подтверждение прикладной обработки


...                       Заголовок сообщения
...                       Подтверждение сообщения
[{ ... }]                 Ошибка

Сегменты MSH и EVN описаны в пункте 2.2, специальных особенностей при их заполнении для сообщения о событии A37 нет (в поле EVN.4 «Код причины события» должен передаваться код причины события П11 «Разрешение коллизии» — см. таблицу 58). Сегменты сообщения прикладного подтверждения описаны в пункте 2.3, особенностей при их заполнении для прикладного подтверждения сообщение о событии A37 нет.

2.8.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

Сегмент PID в каждом сообщении ADT_A37 повторяется дважды. Если посредством сообщений о событиях A24 связано более двух идентификаторов, то для того, чтобы отменить связывание одного конкретного идентификатора, а остальные оставить связанными между собой, следует указать отвязываемый идентификатор в первом сегменте PID, а во втором — любой из идентификаторов из числа оставляемых связанными.

Таблица Б.19. Структура сегмента PID (событие A37)

2.8. Регистрация в ЦС ЕРЗ статуса занятости застрахованных лиц

Для передачи информации о работающих застрахованных лицах следует использовать специальную пользовательскую транзакцию ZWI.

2.8.1. Описание транзакции и структуры сообщений

Получив из территориального отделения ПФР данные о застрахованных лицах, работающих или работавших на территории в течение отчетного периода, ТФОМС посылает в адрес ЦС ЕРЗ сообщение ZPI_ZWI о событии ZWI «Получение сведений о работающих застрахованных лицах, идентифицированных в СРЗ».

ZPI/\ZWI/\ZPI_ZWI Получение сведений о работающих застрахованных лицах

<ZPI_ZWI>

  ...       Заголовок сообщения
  ...       Отчетный период
  [...]     Перечень   ЕНП   работающих   застрахованных   лиц,

                   идентифицированных в СРЗ

[{...}] Анкетные данные работающего застрахованного лица, не идентифицированного в СРЗ

</ZPI_ZWI>

Сообщение позволяет отослать:

• отдельно данные о работающих застрахованных лицах, идентифицированных на территории (включается только сегмент ZWL),
• отдельно данные о работающих застрахованных лицах, не идентифицированных на территории (включаются только сегменты PID),
• данные обо всех лицах, работающих на территории (включается и сегмент ZWL, и сегменты PID).

Обработав сообщение, ЦС ЕРЗ возвращает в адрес ТФОМС сообщение подтверждения прикладной обработки ACK.

        ACK/\ZWI/\ACK         Подтверждение прикладной обработки

        
         ...       Заголовок сообщения
         ...       Подтверждение сообщения
         [{... }]  Ошибка

Служебные сегменты MSH, MSA и ERR описаны в пункте 2.2. Их использование в описываемом сообщении и в сообщении подтверждения его прикладной обработки не имеет специфических особенностей. Если застрахованное лицо, информация о котором передана в одном из сегментов PID, не идентифицировано в ЦС ЕРП, то информация об этом возвращается в сообщении подтверждения прикладной обработки в сегменте ERR.

2.8.2. Описание сегмента ZWP — «Отчетный период»

Сегмент ZWP предназначен для передачи информации об отчетном периоде, в течение которого зафиксированы сведения о работающих застрахованных лицах, и территории, на которой зарегистрированы работающие застрахованные лица.

Таблица Б.20. Сегмент ZWP — «Отчетный период»

2.8.3. Описание сегмента ZWL — «Перечень ЕНП»

Сегмент ZWL предназначен для передачи перечня застрахованных лиц, работающих на территории и идентифицированных на той же территории в СРЗ.

Таблица Б.21. Сегмент ZWL — «Перечень ЕНП»

Описание сегмента PID — «Анкетные данные застрахованного лица»

Сегмент PID используется в сообщении о событии ZWI для передачи анкетных данных застрахованных лиц, не идентифицированных на территории их работы, позволяющих осуществить их идентификацию в ЦС ЕРЗ.

Таблица Б.22. Структура сегмента PID (событие ZWI)

3. Структура сообщений с запросами к ЦС ЕРП и ответных сообщений и порядок заполнения сегментов этих сообщений

3.1. Принципы построения запросов и формирования ответов на них

3.1.1. Общие требования к форматированию ответов на запрос

Протокол ISO 27931 27931:2009 предусматривает несколько вариантов форматирования ответа на запрос. В настоящем проекте применяется сегментно-ориентированная форма ответа, предполагающая, что в ответ на запрос будет возвращено сообщение, состоящее из сегментов ISO 27931. Это сообщение по своей структуре подобно сообщениям, описанным в пункте 2, и содержит сегменты PID «Идентификация застрахованного лица» и IN1 «Документ, подтверждающий факт страхования по программе ОМС».

3.1.2. Общие требования к формированию запросов

Запросы могут иметь параметры, для спецификации которых могут применяться различные способы. В ИС ЕРП ОМС применяются запросы с простыми параметрами, предполагающие передачу параметров запроса в качестве значений полей специального сегмента QPD, разного для разных запросов. Механизм запроса с простыми параметрами аналогичен механизму вызова хранимой процедуры базы данных.

3.1.3. Профили запросов

Под профилем запроса понимается описание запроса, содержащее следующие данные.

• Введение, в котором указывается точное имя запроса и словесное описание его назначения, а также тип запроса и тип ответа на запрос.
• Грамматика запроса, определяющая сегменты, которые могут быть переданы отправителем сообщения. Для каждого поля, входящего в указанные сегменты, в профиле запроса точно определяется, как переданное в этом поле значение должно интерпретироваться действующим лицом, которое должно отвечать на запрос.
• Грамматика ответа на запрос, определяющая сегменты, из которых должен быть сконструирован ответ на запрос.

3.1.4. Особенности обработки запросов в ИС ЕРП ОМС

Запрос, сформированный СРЗ и передаваемый в шлюз РС, может содержать персональные данные, тогда как запрос, передаваемый в ЦС ИС ЕРП, должен быть обезличенным. В связи с этим грамматика запроса, формируемого СРЗ, отличается от грамматики обезличенного запроса, в который преобразуется исходный запрос в шлюзе РС перед отправкой в ЦС ИС ЕРП.

Ответ на запрос пересылается шлюзом РС из ЦС ИС ЕРП в СРЗ в неизменном виде.

Параметры запросов передаются в сегменте QPD, начиная с третьего элемента.

Таблица Б.23. Перечень запросов ИС СРЗ

3.2. Запрос страховой принадлежности ЗЛ

Запрос предназначен для получения данных о территории страхования и СМО, в которой застрахованное лицо состоит на учете или состояло на учете на заданную дату. Запрос страховой принадлежности застрахованного лица должен посылаться в адрес центрального сегмента ЕРП в том случае, когда застрахованное лицо не удалось идентифицировать средствами СРЗ, и потребовалась идентификация в центральном компоненте ЕРП. Рекомендуется запрашивать страховую принадлежность лица в ЦС ЕРП и в том случае, когда лицо идентифицировано в СРЗ, чтобы исключить возможность использования ЕНП, выведенного из употребления в связи с объединением выявленных дубликатов.

3.2.1. Грамматика запроса страховой принадлежности

Для запроса страховой принадлежности используется сообщение QBP_ZP1, имеющее следующую структуру.

QBP/\ZP1/\QBP_ZP1 Запрос с параметрами

<QBP_ZP1>

... Заголовок сообщения

... Определение параметров запроса

</QBP_ZP1>

3.2.1.1. Сегмент QPD — «Определение параметров запроса»

Сегмент предназначен для определения параметров запроса страховой принадлежности застрахованного лица. Требования к параметрам и правила их интерпретации указаны после таблицы Б.24. Дополнительные сведения о заполнении полей даны в правилах обработки запроса после таблицы.

Таблица Б.24. Структура сегмента QPD — «Определение параметров запроса» (определение страховой принадлежности; персонифицированный запрос)

Правила обработки запроса

3.2.1.2. Требования к параметрам запроса

1. Среди заданных значений должно быть обязательно указано одно из нижеперечисленных:

• ЕНП (QPD.5/CX.1 при QPD.5/CX.5 = «NI»);
• сведения о документе, удостоверяющем личность застрахованного лица (QPD.5/CX.1 при QPD.5/CX.5 = <число от 1 до 18>);
• СНИЛС (QPD.5/CX.1 при QPD.5/CX.5 = «PEN»);
• сведения о документе, подтверждающего факт страхования по ОМС (QPD.10 и QPD.11).

Если в запросе нет ни одного из значений из числа перечисленных выше, то запрос отвергается шлюзом РС на этапе форматно-логического контроля.

2. Указание одновременно двух или более идентификаторов одного типа, например, сведений о предъявленном паспорте и сведений о прежде выданном паспорте, считается ошибкой ФЛК.

Если не известно, какой документ, удостоверяющий личность, использовался при выдаче документа, подтверждающего факт страхования по ОМС, то следует сформировать несколько запросов, в каждый из которых включить сведения о конкретном документе (например, в первый запрос включить данные о предъявленном паспорте, а во второй — сведения о прежде выданном паспорте, которые указаны на последней странице паспорта).

3. В поле QPD.6 допускается указывать одновременно несколько ФИО, например, ФИО по паспорту и ФИО, включающие девичью фамилию из свидетельства о браке.

4. Если указано хотя бы одно непустое значение в параметрах QPD.10 или QPD.11, то обязательно должно быть указано и другое значение, и оно должно быть также непустым, т.е. непустые значения QPD.10 и QPD.11 могут задаваться только вместе.

Если одно из значений QPD.10 или QPD.11 задано непустым, а другое не задано или задано пустое значение, то запрос отвергается шлюзом РС на этапе форматно-логического контроля.

3.2.1.3. Описание алгоритма поиска

3.2.1.3.1. Идентификация застрахованных лиц

В базе данных ЦС ИС ЕРП ищутся записи, персональные данные которых удовлетворяют значениям, переданным в полях 5 — 10 сегмента QPD, по состоянию на дату, заданную параметром QPD.4.

При этом считается, что значения всех заданных в запросе параметров, включая все заданные идентификаторы, должны иметь у застрахованного лица значения, соответствующие значениям, заданным в запросе. Для определения соответствия должен использоваться алгоритм точного или неточного поиска, специфицированный параметром QPD.3.

Если при этом задано несколько ФИО, то поиск происходит отдельно для каждого значения, а затем результаты объединяются.

Более точно, данные о застрахованном лице будут признаны удовлетворяющими запросу, если истинно выражение

D^{1} and D^{2} and ... and D^{n} and ( F^{1} or F^{2} or ... or F^{M} ) and R_{7} and R_{8} and R_{9} and R_{10} and R_{11}

где:

D^{i} — результат сравнения значения, указанного в i-м экземпляре списка идентификаторов (параметр QPD.5), со значением идентификатора ЗЛ,

F^{i} — результат сравнения значения, указанного в i-м экземпляре списка ФИО (параметр QPD.6), со значением ФИО ЗЛ,

R^{i} — результат сравнения значения параметра QPD.i с соответствующим атрибутом персональных данных застрахованного лица («истина», если соответствует и «ложь», если не соответствует).

В результат включается ровно столько групп «Ответ на запрос» (RSP_ZK1.QUERY_RESPONSE), сколько различных застрахованных лиц найдено в соответствии с описанным алгоритмом.

3.2.1.3.2. Поиск страховых принадлежностей

Для каждого найденного застрахованного лица производится поиск действующих страховых принадлежностей и в соответствующую группу «Ответ на запрос» (RSP_ZK1.QUERY_RESPONSE) включается информация обо всех найденных страховых принадлежностях.

Если действие последнего документа, подтверждающего факт страхования по ОМС было прекращено в связи с истечением срока действия, а новый не был выдан, то не будет возвращено ни одного сегмента IN1.

Если имеется ровно одна действующая страховая принадлежность, то будет возвращен один сегмент IN1.

Если имеется более одной действующей страховой принадлежности (объединенные дубликаты, одно или несколько выданных временных свидетельств, в то время как на руках у застрахованного лица имеется действующий полис ОМС и т.п.), то будет возвращено два и более сегмента IN1 — по одному на каждую действующую страховую принадлежность.

3.2.2. Грамматика ответа на запрос о страховой принадлежности

Ответ на запрос о страховой принадлежности застрахованного лица включает в себя информацию, общую для всех сообщений, являющихся ответными (в сегментах MSH, MSA и ERR). Правила заполнения этих сегментов даны в пункте 2 (подпункты 2.2.1, 2.3.1 и 2.3.2).

Результат запроса страховой принадлежности пересылается в сообщении RSP_ZK1:

RSP/\ZK1/\RSP_ZK1 Ответ на запрос с параметрами

<RSP_ZK1>

...                 Заголовок сообщения
...                 Подтверждение сообщения
[{...}]             Ошибка
[...]               Подтверждение запроса
[      --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - начало
...                 Идентификация застрахованного лица
[{...}]             Документ, подтверждающий факт  страхования

                           по ОМС

[...]               Уточнение ответа на запрос
]     --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - конец

</RSP_ZK1>

3.1.3.2.2.1. Сегмент QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP1)

Сегмент предназначен для передачи общей информации о выполнении запроса и рассчитан на возможное использование в будущем при развитии ИС ЕРП ОМС. В текущей реализации присутствие сегмента не обязательно.

Таблица Б.25. Структура сегмента QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP1)

3.2.2.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

В поле PID.3 возвращаются:

• главный ЕНП найденного застрахованного лица (указывается всегда),
• ЕНП, под которыми ЗЛ поставлено на учет для найденных страховых принадлежностей, в той же последовательности, в которой указываются сегменты IN1, описывающие найденные страховые принадлежности.

Поля PID.5, PID.7 и PID.8 являются обязательными в стандарте ISO 27931:2009, но, поскольку эти значения должны включать персональную информацию, в результат запроса включаются пустые значения.

Таблица Б.26. Структура сегмента PID (ответ на запрос страховой принадлежности)

3.2.2.3. Сегмент IN1 — «Документ, подтверждающий факт страхования по программе ОМС»

Сегмент IN1 включается в ответ на запрос страховой принадлежности для определения территории страхования и страховой медицинской организации, в которой застрахованное лицо состоит на учете.

Таблица Б.27. Структура сегмента IN1 (ответ на запрос страховой принадлежности)

3.2.2.4. Сегмент QRI — «Уточнение ответа на запрос»

Сегмент предназначен для уточнения уровня доверия к полученной информации. Для вычисления уровня доверия используются те же наборы данных о застрахованном лице, что и при определении дубликатов (см. определение дубликатов).

Уровень доверия принимается равным (система кодирования 1.2.643.2.40.1.11, Таблица Б.50):

• Д (результат сравнения точный, ему можно доверять), если хотя бы один набор данных застрахованного лица совпал с набором данных из запроса,
• В (результат сравнения неточный, ему можно доверять с определенной долей вероятности), если ни один набор данных застрахованного лица не совпал с соответствующим набором данных из запроса, но при этом имеется хотя бы один набор данных застрахованного лица, в котором фамилия, имя, отчество «похожи» на фамилию, имя и отчество из запроса, а остальные входящие в набор данные совпадают.

Уровень доверия «В» является признаком того, что в ответ на запрос страховой принадлежности возвращена информация о застрахованном лице, являющемся кандидатом в дубликаты того лица, информация о котором запрашивается.

Уровень доверия указывается в поле QRI.1, а коды совпадающих или похожих наборов данных возвращаются в отдельных экземплярах поля QRI.2 (значения кодов см. в таблице Б.51а).

Таблица Б.28. Структура сегмента QRI — «Уточнение ответа на запрос»

3.3. Запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете

Запрос списка ранее снятых с учета лиц, которых надо восстановить на учете на данной территории.

3.3.1. Грамматика запроса списка лиц, восстанавливаемых на учете

Для запроса списка лиц, восстанавливаемых на учете, используется сообщение QBP_ZP2, имеющее следующую структуру.

QBP/\ZP2/\QBP_ZP2 Запрос с параметрами

<QBP_ZP2>

            ...               Заголовок сообщения
            ...               Определение параметров запроса

</QBP_ZP2>

3.3.1.1. Сегмент QPD — «Определение параметров запроса»

Сегмент предназначен для определения параметров запроса списка лиц, восстанавливаемых на учете. Требования к параметрам и правила их интерпретации указаны после таблицы Б.29.

Таблица Б.29. Структура сегмента QPD — «Определение параметров запроса» (запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете)

Правила обработки запроса

3.3.1.2. Описание алгоритма поиска

Среди записей ЦС ИС ЕРП ищутся те, для которых из ТФОМС, коды которых перечислены в полях QPD.13, получены сообщения о снятии с учета в связи с аннулированием полиса, ошибкой и т.п., и предыдущим ТФОМС страхования, код которого указан в поле QPD.12. Если поле QPD.13 не указано ни разу, то поиск производится по всем ТФОМС, исключая указанный в поле QPD.13.

3.2. Грамматика ответа на запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете

Ответ на запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете, включает в себя информацию, общую для всех сообщений, являющихся ответными (в сегментах MSH, MSA и ERR). Правила заполнения этих сегментов даны в пункте 2 (подпункты 2.2.1, 2.3.1 и 2.3.2).

Результат запроса списка лиц, восстанавливаемых на учете, пересылается в сообщении RSP_ZK2:

RSP/\ZK2/\RSP_ZK2 Ответ на запрос с параметрами

<RSP_ZK2>

    ...                    Заголовок сообщения
    ...                    Подтверждение сообщения
    [...]                  Ошибка
    [...]                  Подтверждение запроса
    [{        --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - начало
    ...                    Идентификация застрахованного лица
    [...]                  Уточнение ответа на запрос
    }]       --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - конец

</RSP_ZK2>

3.3.2.1. Сегмент QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP2)

Сегмент предназначен для передачи общей информации о выполнении запроса и рассчитан на возможное использование в будущем при развитии ИС ЕРП ОМС. В текущей реализации присутствие сегмента не обязательно.

Таблица Б.30. Структура сегмента QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP2)

3.3.2.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

В сегменте PID указываются следующие идентификаторы найденных застрахованных лиц:

• главный ЕНП ЗЛ,
• ЕНП, под которым ЗЛ поставлено на учет на территории запроса,
• ЕНП, под которым ЗЛ поставлено на учет на территории поиска.

Если ЕНП, возвращенные в ответ на запрос, отличаются друг от друга, то это означает, что в ЕРП обнаружены дубликаты записей данного застрахованного лица, которые объединены в соответствии с принятым регламентом. В результате объединения дубликатов ЕНП, указанный в запросе, был выведен из употребления. Застрахованное лицо должно быть восстановлено на учете и в СРЗ ТФОМС запроса ему должен быть поставлен в соответствие ЕНП, возвращенный в ответе на запрос в качестве главного.

Таблица Б.31. Структура сегмента PID (ответ на запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете)

3.4. Запрос списка лиц, снимаемых с учета

Запрос списка лиц, которых следует снять с учета на данной территории в связи с тем, что они поставлены на учете на другой территории.

3.4.1. Грамматика запроса списка лиц, снимаемых с учета

Для запроса списка лиц, снимаемых с учета, используется сообщение QBP_ZP2, имеющее следующую структуру.

QBP/\ZP3/\QBP_ZP2 Запрос с параметрами

<QBP_ZP2>

    ...          Заголовок сообщения
    ...          Определение параметров запроса

</QBP_ZP2>

3.4.1.1. Сегмент QPD — «Определение параметров запроса»

Сегмент предназначен для определения параметров запроса списка лиц, снимаемых с учета. Требования к параметрам и правила их интерпретации указаны после таблицы Б.32.

Таблица Б.32. Структура сегмента QPD — «Определение параметров запроса» (запрос списка лиц, снимаемых с учета)

Правила обработки запроса

3.4.1.2. Описание алгоритма поиска

Среди записей ЦС ЕРП ищутся те, для которых из ТФОМС, коды которых перечислены в полях QPD.13, получены сообщения о постановке на учет в связи с заменой СМО по различным причинам и предыдущим ТФОМС территории страхования, указанным в поле QPD.12. Если поле QPD.13 не указано ни разу, то поиск производится по всем ТФОМС, исключая указанный в поле QPD.12.

3.4.2. Грамматика ответа на запрос списка лиц, снимаемых с учета

Ответ на запрос списка лиц, восстанавливаемых на учете, включает в себя информацию, общую для всех сообщений, являющихся ответными (в сегментах MSH, MSA и ERR). Правила заполнения этих сегментов даны в пункте 2 (подпункты 2.2.1, 2.3.1 и 2.3.2).

Результат запроса списка лиц, снимаемых с учета, пересылается в сообщении RSP_ZK2:

RSP/\ZK3/\RSP_ZK2 Ответ на запрос с параметрами

<RSP_ZK2>

    ...                    Заголовок сообщения
    ...                    Подтверждение сообщения
    [...]                  Ошибка
    [...]                  Подтверждение запроса
    [{        --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - начало
    ...                    Идентификация застрахованного лица
    [...]                  Уточнение ответа на запрос
    }]       --- ОТВЕТ НА ЗАПРОС - конец

</RSP_ZK2>

3.4.2.1. Сегмент QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP3)

Сегмент предназначен для передачи общей информации о выполнении запроса и рассчитан на возможное использование в будущем при развитии ИС ЕРП ОМС. В текущей реализации присутствие сегмента не обязательно.

Таблица Б.33. Структура сегмента QAK — «Подтверждение запроса» (запрос ZP3)

3.4.2.2. Сегмент PID — «Идентификация застрахованного лица»

В сегменте PID указываются следующие идентификаторы найденных застрахованных лиц:

• главный ЕНП ЗЛ,
• ЕНП, под которым ЗЛ поставлено на учет на территории запроса,
• ЕНП, под которым ЗЛ поставлено на учет на территории поиска.

Если ЕНП, возвращенные в ответ на запрос, отличаются друг от друга, то это означает, что в ЕРП обнаружены дубликаты записей данного застрахованного лица, которые объединены в соответствии с принятым регламентом. В результате объединения дубликатов ЕНП, указанный в запросе, был выведен из употребления. Застрахованное лицо должно быть снято с учета и в СРЗ ТФОМС запроса ему должен быть поставлен в соответствие ЕНП, возвращенный в ответе на запрос в качестве главного.

Таблица Б.34. Структура сегмента PID (ответ на запрос списка лиц, снимаемых с учета)

3.5. Запрос списка лиц, умерших на других территориях

Запрос списка лиц, зарегистрированных на данной территории, смерть которых зарегистрирована на других территориях.

3.5.1. Грамматика запроса списка лиц, умерших на других территориях

Для запроса списка лиц, умерших на других территориях, используется сообщение QBP_ZP4, имеющее следующую структуру.

QBP/\ZP4/\QBP_ZP4 Запрос с параметрами

<QBP_ZP4>

    ...          Заголовок сообщения
    ...          Определение параметров запроса

</QBP_ZP4>

3.5.1.1. Сегмент QPD — «Определение параметров запроса»

Сегмент предназначен для определения параметров запроса списка лиц, умерших на других территориях. Требования к параметрам и правила их интерпретации указаны после таблицы Б.24.

Таблица Б.35. Структура сегмента QPD — «Определение параметров запроса» (запрос списка лиц, умерших на других территориях)

Правила обработки запроса

3.5.1.2. Описание алгоритма поиска

В базе данных ЦС ЕРП ищутся застрахованные лица, для которых:

• зарегистрирована смерть на территории одного из ТФОМС, коды которых перечислены в полях QPD.13 (если не указано ни одного поля QPD.13, то застрахованные лица ищутся среди умерших по всем ТФОМС, исключая указанный в поле QPD.12),
• застрахованное лицо было хотя бы однажды зарегистрировано в ТФОМС, код которого указан параметром QPD.12,
• сообщение о регистрации смерти отправлено в диапазоне дат, указанном в поле QPD.14.

С целью оптимизации выполнения запросов ЦС ЕРП может вводить ограничения на количество дней, входящих в диапазон дат QPD.14. В таком случае запрос, диапазон дат которого больше допустимого, признается ошибочным на этапе форматно-логического контроля в шлюзе РС и не направляется на дальнейшую обработку в ЦС ИС ЕРП.

3.5.2. Грамматика ответа на запрос списка лиц, умерших на других территориях

Ответ на запрос списка лиц, умерших на другой территории, включает в себя информацию, общую для всех сообщений, являющихся ответными (в сегментах MSH, MSA и ERR). Правила заполнения этих сегментов даны в пункте 2 (подпункты 2.2.1, 2.3.1 и 2.3.2).

Результат запроса списка лиц, умерших на другой территории, пересылается в сообщении RSP_ZK4:

RSP/\ZK4/\RSP_ZK4 Ответа на запрос с параметрами

<RSP_ZK4>