Постановление ЕСПЧ от 23.05.2013
Актуально на 04.11.2026.
Как цитировать: Постановление ЕСПЧ от 23.05.2013. 44187/04. 23.05.2013. https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4418704
«Дело „Е.А. (E.A.) против Российской Федерации“ (жалоба № 44187/04) [рус., англ.]»
[неофициальный перевод] <*>
ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА
ДЕЛО «Е.А. (E.A.) ПРОТИВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (Жалоба № 44187/04)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
По делу «Е.А. против Российской Федерации» Европейский Суд по правам человека (Первая Секция), заседая Палатой в составе:
Изабель Берро-Лефевр, Председателя Палаты,
Мирьяны Лазаровой Трайковской,
Линоса-Александра Сисилианоса, Эрика Месе, Ксении Туркович, Дмитрия Дедова, судей,
а также при участии Серена Нильсена, Секретаря Секции Суда,
заседая за закрытыми дверями 30 апреля 2013 г., вынес в указанный день следующее Постановление:
ПРОЦЕДУРА
1. Дело было инициировано жалобой № 44187/04, поданной против Российской Федерации в Европейский Суд по правам человека (далее — Европейский Суд) в соответствии со статьей 34 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее — Конвенция) гражданином Узбекистана Е.А. (далее — заявитель) 9 ноября 2004 г. Председатель Секции принял решение о том, что имя заявителя не подлежит разглашению (пункт 3 правила 47 Регламента Суда).
2. Интересы заявителя представлял З. Жуланов, адвокат, практикующий в г. Перми. Власти Российской Федерации были представлены исполняющим обязанности Уполномоченного Российской Федерации при Европейском Суде по правам человека А. Савенковым и Уполномоченным Российской Федерации при Европейском Суде по правам человека Г.О. Матюшкиным.
3. Заявитель, в частности, утверждал, что недостатки оказания ему медицинской помощи в период содержания под стражей в 2003 — 2006 годах составляли нарушение требований статьи 3 Конвенции.
4. После предварительного рассмотрения вопроса о приемлемости 16 июня 2008 г. судья, назначенный докладчиком в соответствии с пунктом 2 правила 49 Регламента Суда, предложил государству-ответчику представить копию медицинских документов заявителя, включая сведения о лечении ВИЧ и последние оценки его состояния (институциональные, а предпочтительно независимые), при их наличии. 28 июля 2008 г. власти Российской Федерации представили ряд документов из медицинской карты заявителя.
5. 30 января 2009 г. Европейский Суд коммуницировал жалобу властям Российской Федерации. В соответствии с пунктом 1 статьи 29 Конвенции Европейский Суд решил рассмотреть данную жалобу одновременно по вопросу приемлемости и по существу.
ФАКТЫ
I. Обстоятельства дела
6. Заявитель родился в 1966 году. После своего освобождения из-под стражи в 2008 году заявитель проживал в г. Перми.
7. Заявитель прибыл в Россию из Узбекистана в 2002 или 2003 году. Он был задержан 11 августа 2003 г. в г. Перми в связи с уголовным разбирательством против него (см. § 25 настоящего Постановления).
A. Медицинская помощь в период содержания под стражей
8. Во время пребывания в Пермском изоляторе № 1 в августе 2003 г. заявитель прошел осмотр, и ему задавали вопросы о заболеваниях, перенесенных ранее. Согласно документам, представленным властями Российской Федерации, с 1990-х годов заявитель страдал от туберкулеза легких и проходил лечение в Узбекистане. Как утверждает заявитель, в 1995 и 1998 годах он болел пневмонией, но туберкулез легких до его задержания в августе 2003 г. у него не диагностировался.
9. Заявитель прошел флюорографию в изоляторе и был осмотрен пульмонологом, который назначил лечение (этамбутол и витамин B6) в связи с туберкулезом. 18 августа 2003 г. заявитель прошел анализ крови на ВИЧ (иммуноферментный анализ). 3 и 4 сентября 2003 г. соответственно были проведены аналогичный и подтверждающий анализ («вестерн-блот»).
10. Материалы дела содержат документ, датированный 9 сентября 2003 г., который, по-видимому, является заключением первоначального осмотра в связи с ВИЧ (затрагивавшим, в частности, основные показатели организма, лимфатические узлы, кожу, грудную клетку и легкие). Заявитель весил 73 кг. Данные о стадии ВИЧ не поддаются прочтению. Следующий осмотр был назначен на февраль 2004 г. Власти Российской Федерации также представили «эпикриз» заявителя за 2003 год, в котором упоминалась стадия ВИЧ 2Б в соответствии с национальной классификацией (см. § 29 настоящего Постановления). В нем указывалось, что в 2003 году заявитель не требовал лечения или лекарств. Другой документ, озаглавленный «План лечения в 2003 году» указывал, что заявитель должен быть осмотрен в феврале 2004 г. В этом документе не упоминается лечение, в том числе в связи с ВИЧ.
11. Из печатной версии медицинской карты заявителя следует, что несколько раз в конце 2003 и начале 2004 года его осматривал пульмонолог, который подтвердил назначения в связи с туберкулезом.
12. После окончания уголовного дела против него (см. § 25 настоящего Постановления) в июне 2004 г. заявитель был направлен в тюрьму № 12 Пермской области. Впоследствии он содержался также в тюрьме № 9, а также в психиатрическом и других отделениях больницы для заключенных (август — октябрь 2004 г., февраль — март 2005 г., июль 2005 г. и несколько месяцев в 2006 и 2007 годах). Заявителя лечили, в частности, от туберкулеза, гонореи, геморроя, гепатита C, психического заболевания и в связи с самотравмированием.
13. В частности в сентябре 2004 г. заявитель был госпитализирован в туберкулезную больницу № 7 в связи с развитием инфекции гепатита C. Он прошел ряд анализов крови, таких как полный анализ (включая лейкоциты, эритроциты и лимфоциты), анализ мочи, флюорографию грудной клетки, рентгеновское обследование и ультразвуковое исследование брюшной полости, был осмотрен пульмонологом и неврологом. По-видимому, консультация инфекциониста, хотя и была назначена, не состоялась. В одном из документов, представленных властями Российской Федерации, указывалось, что вес заявителя уменьшился до 60,5 кг в сентябре 2004 г. Однако из заключения осмотра от 1 октября 2004 г. видно, что его вес составлял 70 кг. В документе упоминались стадия ВИЧ 2 или 3 (запись с трудом поддавалась прочтению). Следующий осмотр был назначен на апрель 2005 г.
14. Власти Российской Федерации представили рукописный медицинский документ (по-видимому, относящийся к 2004 году) со штампом тюрьмы № 9, в котором упоминается стадия ВИЧ 3А.
15. В апреле 2005 г. заявителя осмотрел инфекционист, который назначил лабораторный анализ на билирубин и ряд других анализов функции печени. В заключении осмотра заявителя 25 июля 2005 г. упоминалась стадия ВИЧ 2Б. Следующий осмотр был назначен на 25 января 2006 г.
16. В июле 2005 г. заявитель жаловался на то, что не получает адекватной медицинской помощи в связи с его заболеваниями, в частности, в связи с ВИЧ-инфекцией. Кизеловская прокуратура, осуществлявшая надзор за учреждениями лишения свободы, рассмотрела жалобу заявителя и нашла, что медицинская помощь заявителю оказывалась бесплатно, он регулярно обследовался в медицинском учреждении, и его консультировали инфекционисты. Прокуратура также упомянула, что в 2005 году тюрьме № 12 не выделялись средства на лечение ВИЧ-положительных осужденных и что лекарственное обеспечение там было невозможно.
17. В марте 2006 г. заявитель был вновь госпитализирован, а в справке о выписке упоминалась стадия ВИЧ 3. В июле 2006 г. он проходил периодический осмотр; в заключении упоминалась стадия ВИЧ 3 (после исправления цифры «4»).
18. В июле 2006 г. заявитель жаловался на качество медицинской помощи в Федеральную службу исполнения наказаний. Этот орган сообщил ему, что инфекционист нашел антиретровирусную терапию (АРТ) необязательной. Другая аналогичная жалоба была рассмотрена в августе 2006 г. Кизеловской прокуратурой, осуществлявшей надзор за учреждениями лишения свободы. Отклонив жалобу заявителя, этот орган сообщил, что тюремная больница № 9 имеет возможности для иммунологической оценки, если она будет назначена заявителю. В тот момент показания для такой оценки отсутствовали.
19. В сентябре 2006 г. медицинское подразделение региональной службы исполнения наказаний рассмотрело и отклонило новую жалобу заявителя по поводу лечения ВИЧ. Оно сообщило, что заявитель получает необходимые анализы и лечение, а также консультации врачей-специалистов, включая инфекциониста. Они указали, что решение об иммунологической оценке должен принимать медицинский специалист. Заболевание заявителя в той стадии, в которой оно находилось в соответствующий момент, не требовало АРТ.
20. С октября 2006 г. по май 2007 г. заявитель содержался в больнице № 7 Пермского края, в частности, по поводу ухудшения туберкулеза легких. Как утверждают власти Российской Федерации, в октябре 2006 г. заявитель не исполнил рекомендации регионального центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями (далее — центр СПИД).
21. Заявитель прошел осмотр в январе 2007 г.; в заключении упоминалась стадия ВИЧ 4Б. В марте 2007 г. он прошел иммунологическую оценку. Режим высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) был ему назначен в апреле 2007 г. В начале 2008 г. режим был скорректирован.
22. Заявитель просил об условно-досрочном освобождении. Решением от 4 сентября 2008 г. Соликамский городской суд Пермского края удовлетворил его жалобу и освободил его, найдя, что для его «исправления» не требуется продолжения лишения свободы. Заявитель был вскоре освобожден. Суд обязал его отмечаться в надзорном органе и не изменять места жительства без предварительного уведомления этого органа.
23. Как утверждает заявитель, администрация учреждения лишения свободы сообщила ему, что он должен покинуть Россию в 15-дневный срок или он будет выслан.
24. Как утверждают власти Российской Федерации, в октябре 2008 г. и январе 2009 г. заявитель наблюдался в центре СПИД, где подтвердил, что получает лечение.
B. Уголовное разбирательство против заявителя
25. 15 апреля 2004 г., отклонив довод заявителя о самозащите, Ленинский районный суд г. Перми признал заявителя виновным в причинении вреда здоровью одного лица и вреда здоровью, повлекшего смерть потерпевшего. Суд приговорил заявителя к шести годам и одному месяцу лишения свободы. 25 мая 2004 г. Пермский областной суд оставил приговор без изменения. Заявитель давал объяснения с помощью видеоконференц-связи из изолятора.
26. Заявитель отбывал наказание в виде лишения свободы с июня 2004 г. по сентябрь 2008 г., когда он был освобожден (см. §§ 12 и 22 настоящего Постановления).
II. Применимое национальное законодательство
A. Приказ № 170 от 16 августа 1994 г.
27. Приказом № 170 от 16 августа 1994 г. Министерство здравоохранения России утвердило Методические указания по организации лечебно-диагностической помощи и диспансерного наблюдения за больными ВИЧ-инфекцией и СПИДом (приложение 1) и Типовое положение о территориальном Центре по профилактике и борьбе со СПИДом (приложение 2). В Методических указаниях отмечалось следующее.
28. Наблюдается четкая связь прогрессирования заболевания со снижением у больного количества СБ4-лимфоцитов, считается, что уменьшение количества этих клеток является главной особенностью патогенеза заболевания ВИЧ (пункт 1.1). Клиническая классификация ВИЧ определяется в зависимости от клинических и других факторов, перечисленных в Указаниях (пункты 1.3 и 1.5). При взятии больного на учет производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения. При первичном обследовании, в частности, проводится исследование крови на антитела к ВИЧ (иммуноферментный анализ, вестерн-блот <1>), исследование иммунного статуса (CD4) (пункт 2.1 Указаний). Повторные обследования проводятся при ухудшении состояния больного и в плановом порядке в зависимости от стадии болезни. Повторные обследования на стадиях ВИЧ 2 и 3 проводят через 12 месяцев при показателе подсчета клеток CD4 ниже 500 и через 24 месяца при показателе подсчета клеток CD4 выше 500 или если он неизвестен.
<1> В тексте Указаний используется выражение «иммунный блот» (прим. переводчика).
29. Базисная терапия больных ВИЧ-инфекцией включает в себя противоретровирусную терапию и химиопрофилактику вторичных заболеваний. Антиретровирусная терапия назначается на стадиях 2А, 3А, 3Б и 3В (согласно российской классификации) в период клинической активности до исчезновения клинической симптоматики (пункт 1.6.2.1 Указаний). Что касается периодов клинической ремиссии, проводится поддерживающая противоретровирусная терапия, назначаемая по клиническим и иммунологическим показаниям. В зависимости от уровня CD4 она проводится по непрерывной схеме или курсами по 3 месяца с трехмесячными интервалами. При неизвестном уровне CD4 и в стадии 3А поддерживающая терапия не проводится.
B. Федеральный закон № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г.
30. Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г. в редакции, действовавшей до января 2005 г., предусматривал, что государство обеспечивает доступность обследований для выявления ВИЧ-инфекции; диагностику и лечение; оказание бесплатной медицинской помощи ВИЧ-позитивным российским гражданам (статья 4 Закона).
III. Применимые международно-правовые документы
A. Оценка пациента и АРТ
31. В 2004 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) опубликовала рекомендации «Расширение антиретровирусной терапии в условиях с ограниченными ресурсами. Руководство по лечению для системы общественного здравоохранения» («Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings. Guidelines for a public health approach»). Они предусматривают следующее:
«ВОЗ рекомендует, чтобы в условиях ограниченных ресурсов ВИЧ-инфицированные взрослые и подростки начинали курс АРВ-терапии с момента подтверждения наличия инфекции, а также с надлежащим учетом одного из факторов, указываемых ниже.»
- Клинически продвинутые стадии ВИЧ-заболевания:
- Стадия IV ВИЧ-заболевания по классификации ВОЗ независимо от количества клеток CD4;
- Стадия III заболевания по классификации ВОЗ с учетом наличия клеток CD4 <350/\text{мм}^{3} для содействия в принятии решения;
- Стадия I или II ВИЧ-заболевания по классификации ВОЗ при количестве клеток CD4 <200/\text{мм}^{3} .
...Лечение больных на стадии IV болезни по классификации ВОЗ (клинические формы СПИДа) не должно ставиться в зависимость от количества клеток CD4. Вместе с тем по возможности этот тест может оказаться полезным для распределения больных по категориям на стадии III заболевания в отношении необходимости незамедлительно назначить курс лечения. Так, например, легочный ТБ может иметь место при любом количестве клеток CD4, и при сохранении количества клеток CD4 (например, >350/\text{мм}^{3} ) представляется разумным отложить начало терапии и продолжить наблюдение за больным. Для стадии III заболевания был выбран «порог», составляющий 350/\text{мм}^{3} , в качестве уровня, ниже которого иммунодефицит является очевидным, и такие больные должны получать лечение в тех случаях, когда их клиническое состояние предполагает быстрое ухудшение клинических симптомов... Для больных на стадии I или II заболевания, когда количество клеток CD4 составляет <200/\text{мм}^{3} , это является показателем для начала лечения.
В тех случаях, когда количество клеток CD4 не может быть определено, а общее количество лимфоцитов в крови составляет 1200/\text{мм}^{3} или ниже этого показателя, то его можно использовать в качестве заменяющего показателя для начала лечения в случае симптоматической ВИЧ-инфекции. Хотя общее количество лимфоцитов не взаимосвязано непосредственно с количеством CD4 клеток у лиц с бессимптомными проявлениями при сочетании с клиническими наблюдениями, оно все же является одним из показателей для соответствующего прогноза и выживания больного. Оценка вирусной нагрузки (с учетом уровней плазмы ВИЧ-1 РНК) не требуется для начала курса лечения. С учетом трудностей и стоимости определения вирусной нагрузки ВОЗ в настоящее время не рекомендует ее в качестве обычного средства для оценки в принятии решения о том, когда следует начинать терапию с учетом острой нехватки ресурсов. Вместе с тем выражается надежда, что большая доступность методов для определения вирусной нагрузки, которые появятся со временем, позволит шире использовать связанные с этим более сложные методы мониторинга.
Следует отметить, что разработанная ВОЗ в настоящее время система для определения стадий заболевания в отношении ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков была создана несколько лет тому назад и в связи с этим является ограниченной. С учетом этого может понадобиться адаптация уровней национальных программ. Вместе с тем эта система по-прежнему остается полезным инструментом для содействия в определении параметров начальных курсов терапии и продолжает использоваться в настоящем издании».
Согласно документу при отсутствии данных теста на количество клеток CD4 рекомендуется предоставить АРТ следующим больным: (i) находящимся на стадии IV заболевания по классификации ВОЗ независимо от общего количества лимфоцитов; (ii) на стадии III заболевания по классификации ВОЗ независимо от общего показателя лимфоцитов, что, по мнению ВОЗ, составляет консенсус экспертов; (iii) на стадии II заболевания по классификации ВОЗ с общим количеством лимфоцитов, составляющим <1200/\text{мм}^{3} . Общее количество лимфоцитов, составляющее <1200/\text{мм}^{3} , может заменять подсчеты клеток CD4, когда последние невозможны, а симптомы, связанные с ВИЧ-инфекцией, отмечаются. Этого не следует делать в случае бессимптомных больных. Таким образом, при отсутствии данных в отношении клеток CD4 бессимптомные ВИЧ-инфицированные больные (стадия ВОЗ I) не должны проходить курсы лечения, поскольку в настоящее время не существуют другие надежные маркеры в условиях крайне ограниченных ресурсов.
32. В 2004 году ВОЗ также опубликовала «Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ» («HIV/AIDS Treatment and Care. WHO Protocols for countries of the Commonwealth of Independent States»). Протоколы предусматривают, что первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента включает общие лабораторные исследования (гемоглобин, общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, анализ мочи, показатели функции печени, креатинин) и подсчет клеток CD4. АРТ начинается: (i) на стадии IV независимо от числа лимфоцитов CD4; (ii) на стадии III (при наличии, в частности, хронической диареи неясной этиологии, длительной лихорадки неясной этиологии, туберкулеза легких, рецидивирующих бактериальных инфекций, рецидивирующего или персистирующего кандидоза слизистых) с использованием в качестве вспомогательного критерия число лимфоцитов CD4 <350/\text{мм}^{3} . При определении показаний к немедленному началу АРТ рекомендуется учитывать число лимфоцитов CD4. Например, туберкулез легких возможен при любом числе лимфоцитов CD4, а другие клинические критерии (хроническая диарея, длительная лихорадка и др.) могут быть вызваны другими, не связанными с ВИЧ причинами; (iii) на стадии I или II, если число лимфоцитов CD4 равно 200/\text{мм}^{3} . Точное количество клеток CD4 выше 200/\text{мм}^{3} , при котором следует начинать АРТ, не установлено. АРТ рекомендуется для всех пациентов с туберкулезом с показателем клеток CD4 <200\text{клеток}/\text{мм}^{3} , а для пациентов с показателем клеток CD4 <350\text{клеток}/\text{мм}^{3} этот вопрос следует рассматривать.
33. В 2006 году ВОЗ издала пересмотренное Руководство «Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения» («Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendation for a public health approach.») (прежняя редакция относится к 2003 году). В нем указывалось следующее:
«В условиях ограниченных ресурсов решение о начале АРТ взрослых и подростков зависит от клинической и иммунологической оценки. В целях содействия быстрому расширению программ АРТ для достижения всеобщего доступа к этой терапии ВОЗ подчеркивает важность использования клинических параметров при принятии решения о ее начале. Однако признается, что ценность определения клинических стадий при принятии решения о начале и мониторинге АРТ повышается дополнительной информацией о базовом и последующем (продольном) подсчете клеток CD4. В то время как ВОЗ продолжает выступать за более широкую доступность подсчета клеток CD4 в месте пребывания больного, отсутствие подсчета клеток CD4 не должно откладывать начало АРТ, если имеются клинические признаки ее необходимости для данного больного. ВОЗ приветствует национальные программы повышения доступности технологий изменения CD4...»
Определение клинических стадий должно использоваться, когда ВИЧ-инфекция подтверждена анализом на антитела ВИЧ. Оно должно являться частью базовой оценки (при первом посещении) при вступлении в программу помощи и лечения и использоваться при принятии решений о начале профилактики котримоксазолом и начале и изменении АРТ в ситуациях, когда анализы CD4 невозможны...
АРТ приводит к улучшению клинического статуса и сопровождается эффективным изменением клинической стадии пациентов с симптоматическим заболеванием. Однако ценность клинической стадии в мониторинге эффективности АРТ, определении неудачи АРТ и решении вопроса об изменении АРТ менее ясна. Срочно необходимы исследования использования клинических критериев (клинической стадии лечения) для решения вопроса о том, когда изменять АРТ в отсутствие подсчета клеток CD4 или анализа вирусной нагрузки.
Оптимальное время для начала АРТ — до ухудшения состояния пациентов или появления первой оппортунистической инфекции. Иммунологический мониторинг (исследование CD4) — идеальный вариант подхода к этой ситуации. Базовое клеточное исследование уровня CD4 не только позволяет принять решение о начале АРТ, но имеет также существенное значение, если уровень CD4 используется для мониторинга АРТ...
Стандартный порог, отмечающий существенное увеличение риска развития клинического заболевания, составляет уровень CD4 200 \text{клеток}/\text{мм}^{3} . Хотя начать АРТ никогда не поздно, предпочтительно начало лечения пациентов при снижении уровня CD4 до 200 \text{клеток}/\text{мм}^{3} или менее (A-III). Оптимальное время для начала АРТ при уровне CD4 200 — 300 \text{клеток}/\text{мм}^{3} неизвестно.
Пациенты с уровнем CD4 в этом диапазоне требуют регулярной и иммунологической оценки.
Лечение пациентов клинической стадии заболевания 4 ВОЗ не должно зависеть от определения уровня CD4: все такие пациенты должны начинать АРТ (A-III). Для клинической стадии 3 ВОЗ условия в виде порога 350 \text{клеток}/\text{мм}^{3} определены в качестве уровня наличия функционального иммунодефицита, и должен быть рассмотрен вопрос об АРТ... Этот уровень также соответствует указанному в других руководствах. Четыре подсчета клеток CD4 могут быть полезными при распределении пациентов стадии 3 на категории с точки зрения необходимости немедленной терапии. Например, туберкулез легких или сильные бактериальные инфекции могут иметь место при любом показателе подсчета клеток CD4, и разумно отложить АРТ и продолжать мониторинг пациентов с подсчетом клеток CD4 выше 350 \text{клеток}/\text{мм}^{3} . Однако начало АРТ рекомендуется для всех ВИЧ-инфицированных с туберкулезом легких и с показателем подсчета клеток CD4 ниже 350 \text{клеток}/\text{мм}^{3} ... а также для пациентов с сильными бактериальными инфекциями, имеющих показатель подсчета клеток CD4 ниже этой величины».
34. Согласно Клиническим протоколам ВОЗ по лечению и помощи при ВИЧ/СПИД, принятым в 2007 году, ключевым компонентом лечения ВИЧ-позитивных лиц является осуществление АРТ, включая ВААРТ, в составе трех или более средств. Первичное обследование должно включать: подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и, если возможно, установление, когда пациент был инфицирован; подробный личный, семейный и медицинский анамнез; физикальное обследование; лабораторные и другие исследования; осмотр специалистами, если необходимо; определение клинической и иммунологической стадии болезни. Клинические стадии (3 или 4) и подсчет клеток CD4 являются наилучшими первичными маркерами, а вирусная нагрузка служит вторичным маркером при принятии решения о начале АРТ.
35. В 2010 году ВОЗ выпустила пересмотренную и дополненную версию руководства «Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков. Рекомендации с позиций общественного здравоохранения». Пересмотренный текст указывает, что АРТ нужно начинать всем подросткам и взрослым с ВИЧ-инфекцией и числом лимфоцитов CD4 <350\text{клеток}/\text{мм}^{3} независимо от наличия клинической симптоматики. Пациентам с тяжелым течением или поздними стадиями ВИЧ-инфекции (клинические стадии 3 и 4 по ВОЗ) следует назначать АРТ независимо от числа лимфоцитов. Всем больным должен быть обеспечен доступ к определению числа лимфоцитов CD4 для оптимизации помощи до назначения АРТ и во время ее проведения. При подозрении на неудачу лечения для ее подтверждения рекомендуется определение вирусной нагрузки. Больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулезом АРТ нужно начинать как можно быстрее после начала противотуберкулезного лечения независимо от числа лимфоцитов CD4.
B. Медицинская помощь в период содержания под стражей
36. Руководящие принципы ООН о ВИЧ/СПИД и правах человека под заголовком «Свобода от жестокого, бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания» указывают, что отказ заключенным в медицинской помощи в связи с ВИЧ может составлять жестокое, бесчеловечное или унижающее достоинство обращение, при этом должен рассматриваться вопрос о досрочном освобождении лиц, страдающих СПИДом, и обеспечении их надлежащего лечения вне тюрьмы.
37. Следующие извлечения из 3-го общего доклада (CPT/Inf (93) 12 Европейского комитета против пыток и бесчеловечного или унижающего достоинство обращения или наказания (ЕКПП) указывают:
«38. Медицинское обслуживание в местах лишения свободы должно обеспечивать лечение и уход, а также соответствующую диету, физиотерапевтическое лечение, реабилитацию или любое другое необходимое специальное лечение на условиях, сопоставимых с теми, которыми пользуются пациенты вне таких учреждений. Также должна соответственно предусматриваться обеспеченность медицинским персоналом, персоналом по уходу и техническими специалистами, служебными помещениями, сооружениями и оборудованием.»
Необходим соответствующий контроль за снабжением и распределением лекарств, а изготовление лекарств следует поручать квалифицированному персоналу (фармацевту/медицинской сестре и т.д.).
39. История болезни должна заполняться на каждого пациента, содержать диагностическую информацию, а также текущие записи об изменениях состояния пациента и о любых специальных обследованиях, которым он подвергался. В случае перевода пациента в другое учреждение карта должна быть направлена врачам того учреждения, куда поступает лицо, лишенное свободы.
Кроме того, медицинский персонал каждой бригады должен вести ежедневные записи в журнале, в котором содержится информация по отдельным происшествиям, имеющим отношение к пациентам. Такие записи полезны тем, что они дают общее представление о ситуации в организации здравоохранения в данном тюремном учреждении и в то же время раскрывают проблемы, которые могут возникнуть.
40. Предпосылкой успешного функционирования медицинской службы служит возможность для врачей и персонала по уходу регулярно встречаться и создавать рабочие группы под руководством старшего врача, который возглавляет службу...».
ПРАВО
I. Предполагаемое нарушение статьи 3 Конвенции
38. Заявитель жаловался на то, что недостатки оказания ему медицинской помощи в период содержания под стражей в 2003 — 2006 годах составляли нарушение требований статьи 3 Конвенции, которая предусматривает следующее:
«Никто не должен подвергаться ни пыткам, ни бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию».
A. Приемлемость жалобы
39. Власти Российской Федерации утверждали, что заявитель не исчерпал внутренние средства правовой защиты, поскольку не жаловался администрации мест лишения свободы на недостатки медицинской помощи. Он также не предъявлял гражданско-правового требования о компенсации морального вреда или вреда, причиненного здоровью в этой связи. Кроме того, он мог подать жалобу в соответствии с главой 25 Гражданского процессуального кодекса, которая, как разъяснил Пленум Верховного Суда в 2009 году, позволяет судам рассматривать вопросы медицинской помощи.
40. Европейский Суд отмечает, что жалоба заявителя была впервые подана по существу в Европейский Суд в мае 2006 г. и затрагивала длящуюся ситуацию отсутствия или неадекватности медицинской помощи в период содержания под стражей с 2003 года. Европейский Суд уже рассматривал и отклонял подобные доводы со стороны властей Российской Федерации в связи со сходной ситуацией (см. Постановление Европейского Суда от 13 ноября 2012 г. по делу «Коряк против Российской Федерации» (Koryak v. Russia), жалоба № 24677/10, §§ 74 - 95 и Постановление Европейского Суда от 27 ноября 2012 г. по делу «Дирдизов против Российской Федерации» (Dirdizov v. Russia), жалоба № 41461/10, §§ 75 - 91). Объяснения властей Российской Федерации не дают Европейскому Суду сделать иной вывод в настоящем деле.
41. Европейский Суд отмечает, что настоящая жалоба не является явно необоснованной в значении подпункта «a» пункта 3 статьи 35 Конвенции. Он также отмечает, что жалоба не является неприемлемой по каким-либо другим основаниям. Следовательно, жалоба должна быть объявлена приемлемой.
A. Существо жалобы
1. Доводы сторон
42. Заявитель утверждал, что в 2003 — 2006 годах он не получал адекватное лечение его заболеваний, в частности, ВИЧ и гепатита C. Со ссылкой на национальные и международно-правовые акты он утверждал, что иммунологическая оценка являлась необходимым элементом медицинской помощи ВИЧ-положительным пациентам и что такая оценка должна была проводиться регулярно. В 2003 — 2006 годах информированное решение о необходимости высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) не могло быть принято в отсутствие полной иммунологической оценки, и такая оценка не проводилась до 2007 года, когда состояние здоровья заявителя уже значительно ухудшилось. Антиретровирусное лечение было назначено в 2007 году, только когда его состояние достигло стадии 4, хотя необходимые клинические показания были выявлены ранее. В любом случае заявитель должен был иметь доступ к поддерживающей АРТ, когда болезнь находилась в стадии ремиссии. Во время содержания под стражей он соблюдал все медицинские рекомендации. Однако в 2009 году, после освобождения, он действительно не соблюдал медицинских рекомендаций, опасаясь задержания и высылки из России.
(b) Власти Российской Федерации
43. Власти Российской Федерации отмечали, что после анализа на ВИЧ в 2003 году заявитель находился под наблюдением в медицинской части изолятора. Он получал консультации офтальмолога, дерматолога и психиатра. В соответствии с применимыми национальными нормами (см. § 29 настоящего Постановления) антиретровирусное лечение могло быть назначено при наличии клинических показаний и если болезнь оставалась клинически активной, до исчезновения клинических симптомов. Клинические данные в 2003 — 2006 годах не указывали на необходимость антиретровирусного лечения; в тот период заявитель получал лечение от сопутствующих заболеваний, включая туберкулез. На основе оценки имеющейся документации власти Российской Федерации подтвердили, что наличие туберкулеза не являлось элементом клинических данных, которые делали необходимой АРТ. Власти Российской Федерации полагали, что иные заболевания заявителя (такие как туберкулез или гепатит C) не были связаны с ВИЧ, поскольку не возникли из его ВИЧ-инфекции и как таковые не могли считаться маркерами для установления необходимости АРТ.
44. Власти Российской Федерации указывали, что заявитель находился под постоянным наблюдением медицинского персонала и проходил регулярные осмотры в изоляторах и больницах. Диагностика и лечение его заболеваний обеспечивались в соответствии с минимальным требуемым стандартом. Из ссылки прокурора на отсутствие финансирования в тюрьме в 2005 году (см. § 16 настоящего Постановления) не вытекает, что заявителю не была обеспечена адекватная медицинская помощь в медицинских учреждениях, в которые он был неоднократно госпитализирован в тот период. Иногда заявитель отказывался от лекарств, лечения или анализов. Он был направлен на медицинскую комиссию, которая информировала его о необходимости лечения и отрицательных последствиях отказа от него. После освобождения заявитель вновь отказался соблюдать медицинские рекомендации и уклонялся от лечения.
2. Мнение Европейского Суда
45. Европейский Суд напоминает, что в соответствии со статьей 3 Конвенции государство должно обеспечить содержание лица под стражей в условиях, которые совместимы с уважением его человеческого достоинства, и способ и метод исполнения этой меры не должны подвергать его страданиям и трудностям, превышающим неизбежный уровень, присущий содержанию под стражей, и с учетом практических требований заключения его здоровье и благополучие должны быть адекватно защищены, в том числе путем обеспечения ему требуемой медицинской помощи (см. Постановление Большой Палаты по делу «Кудла против Польши» ( Kud³a v. Poland), жалоба № 30210/96, §§ 92 - 94, ECHR 2000-XI).
46. Если жалобы затрагивают неоказание требуемой медицинской помощи во время содержания под стражей, для установления того, что заключенный подвергался обращению, несовместимому с требованиями статьи 3 Конвенции, необязательно, чтобы отказ в помощи повлек резкое ухудшение состояния или причинение сильных или продолжительных страданий (см. Постановление Европейского Суда от 15 июня 2010 г. по делу «Ашот Харутюнян против Армении» (Ashot Harutyunyan v. Armenia), жалоба № 34334/04, § 114). Статья 3 Конвенции не может быть истолкована как возлагающая обязанность освободить заключенного по состоянию его здоровья, иначе как в исключительных случаях (см. Решение Европейского Суда по делу «Папон против Франции» (Papon v. France) (N 1), жалоба № 64666/01, ECHR 2001-VI и Решение Европейского Суда от 5 апреля 2001 г. по делу «Прибке против Италии» (Priebke v. Italy), жалоба № 48799/99), или госпитализировать его в обычную больницу для обеспечения ему конкретного вида медицинской помощи. Однако отсутствие целесообразного медицинского обслуживания в исправительном учреждении может само по себе нарушать статью 3 Конвенции, даже если состояние здоровья заявителя не требует его немедленного освобождения.
47. Национальные органы должны обеспечить, чтобы диагностика и медицинская помощь в исправительных учреждениях, включая тюремные больницы, осуществлялись и оказывались быстро и правильно и чтобы, если это обусловлено характером заболевания, наблюдение за больными осуществлялось регулярно и предполагало комплексное лечение, направленное на обеспечение выздоровления заключенного или, по крайней мере, на исключение ухудшения состояния здоровья (см. Постановление Европейского Суда от 27 ноября 2012 г. по делу «Дирдизов против Российской Федерации» (Dirdizov v. Russia), жалоба № 41461/10, § 95 и Постановление Европейского Суда от 10 января 2012 г. по делу «Сахвадзе против Российской Федерации» (Sakhvadze v. Russia), жалоба № 15492/09, § 83).
48. В целом, учитывая «практические требования лишения свободы», Европейский Суд вправе допускать достаточную гибкость, разрешая в каждом конкретном деле вопрос о том, были ли недостатки оказания медицинской помощи «совместимыми с человеческим достоинством» заключенного (см. Постановление Европейского Суда от 22 декабря 2008 г. по делу «Алексанян против Российской Федерации» (Aleksanyan v. Russia), жалоба № 46468/06, § 140 <1>).
<1> Опубликовано в специальном выпуске «Российская хроника Европейского Суда» № 1/2011.
49. Европейский Суд напоминает, что ничем не обоснованного утверждения об отсутствии, задержке медицинской помощи или ее неудовлетворительном оказании обычно недостаточно для установления нарушения статьи 3 Конвенции. Доказуемая жалоба должна обычно включать, кроме всего прочего, достаточные ссылки на медицинское состояние, соответствующие предписания врачей, требуемые, сделанные или отклоненные, а также некоторые доказательства, например, заключения экспертов, способные установить серьезные пробелы в оказании медицинской помощи заявителю (см. Постановление Европейского Суда от 24 января 2012 г. по делу «Валерий Самойлов против Российской Федерации» (Valeriy Samoylov v. Russia), жалоба № 57541/09, § 80).
50. Европейский Суд также напоминает, что его задачей является определение того, действительно ли обстоятельства конкретного дела составляют нарушение Конвенции в отношении заявителя, а не отвлеченная оценка национального законодательства государства-ответчика, его систем регулирования или процедур рассмотрения жалоб, которыми воспользовался заявитель. Таким образом, указания на соответствие такому законодательству или процедурам, например, что касается лицензирования медицинских учреждений или квалификации медицинского персонала, еще недостаточно, чтобы опровергнуть предполагаемое нарушение статьи 3 Конвенции. Крайне важно, чтобы национальные органы, занимающиеся рассмотрением жалоб, применяли стандарты, соответствующие принципам, которые воплощены в статье 3 Конвенции (там же, § 81).
51. В отношении своего контроля Европейский Суд напоминает, что с учетом субсидиарного характера его функции он должен с осторожностью принимать обязанности суда первой инстанции, устанавливающего факты, в тех случаях, когда это не является неизбежным при обстоятельствах конкретного дела. Европейский Суд устанавливал в различных случаях, где имело место разбирательство на уровне страны, как в настоящем деле, что в задачу Европейского Суда не входит подменять своими выводами оценку фактов, осуществлявшуюся национальными судами, и, как правило, именно они должны оценивать представленные им доказательства (см., в частности, Постановление Европейского Суда от 24 марта 2011 г. по делу «Джулиани и Гаджо против Италии» (Giuliani and Gaggio v. Italy), жалоба № 23458/02, §§ 179 и 180). Европейский Суд не связан выводами судов страны, чтобы вынудить его отойти от выводов таких судов о фактах, при обычных обстоятельствах требующих бесспорных элементов.
52. При рассмотрении жалоб в соответствии со статьей 3 Конвенции Европейский Суд с особой тщательностью контролирует вопрос о выполнении властями предписаний медицинского персонала с учетом конкретных утверждений заявителя (см. Постановление Европейского Суда от 10 января 2012 г. по делу «Владимир Васильев против Российской Федерации» (Vladimir Vasilyev v. Russia), жалоба № 28370/05, § 59).
(b) Применение этих принципов в настоящем деле
53. До и после задержания у заявителя были диагностированы несколько заболеваний, от которых он получал лечение. После задержания в 2003 году у него была выявлена ВИЧ-инфекция. Из доступных документов следует, что в 2003 году заявитель находился на стадии 2 ВИЧ. По-видимому, в 2004 году болезнь развилась до стадии 3 и оставалась на ней до 2006 года. Как минимум один официальный документ, представленный заявителем, указывал, что тюрьма в то время не имела достаточных средств для обеспечения заключенным лечения, связанного с ВИЧ (см. § 16 настоящего Постановления). Иммунологическая оценка была проведена в марте 2007 г. Заявитель начал получать антиретровирусное лечение в апреле 2007 г.
54. Европейский Суд отмечает, что основное содержание жалобы заявителя в настоящем деле затрагивает предполагаемые упущения тюремной администрации в связи с его ВИЧ-инфекцией. В частности заявитель утверждал, что в 2003 — 2006 годах власти не провели надлежащую иммунологическую оценку и не применили к нему режим (ВА)АРТ.
55. Ввиду характера состояния здоровья заявителя и представленных документов (см. §§ 27 - 37 настоящего Постановления) Европейский Суд находит, что заявитель представил достоверную жалобу, способную выявить серьезные недостатки в оказании ему медицинской помощи (см. упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Валерий Самойлов против Российской Федерации», § 80).
56. Власти Российской Федерации в ответ сообщили, что власти правомерно установили на основании результатов соответствующих анализов, что в 2003 — 2006 годах заявитель не нуждался в специальном лечении, в том числе антиретровирусном.
57. Таким образом, основное разногласие сторон заключается в том, нуждался ли заявитель в (ВА)АРТ в 2003 — 2006 годах. Европейскому Суду не была представлена авторитетная, например, экспертная и/или судебная оценка в этой связи. Как правило, разрешая вопросы в соответствии со статьей 3 Конвенции, Европейский Суд тщательно учитывает соблюдение властями рекомендаций медицинских специалистов в свете конкретных утверждений заявителя (см. упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Владимир Васильев против Российской Федерации», § 59). По этой причине в задачу Европейского Суда не входит разрешение вопросов, всецело относящихся к сфере ведения медицинских специалистов, и установление того, действительно ли заявитель нуждался в таком лечении в соответствующий период.
58. При разрешении вопроса о соблюдении статьи 3 Конвенции Европейский Суд сосредоточится на определении того, обеспечили ли власти страны заявителю достаточное медицинское наблюдение, способное эффективно оценить его состояние и установить адекватный курс лечение его заболеваний (см. Постановление Европейского Суда от 16 декабря 2010 г. по делу «Кожокар против Российской Федерации» (Kozhokar v. Russia), жалоба № 33099/08, § 108). Он полагает, что с учетом характера и серьезности его заболеваний, состояние заявителя требовало, в частности, регулярного и специализированного медицинского наблюдения за прогрессированием его ВИЧ-инфекции и своевременной диагностики и лечения возможных оппортунистических или сопутствующих инфекций (там же).
59. Европейский Суд учитывает, что сложные медицинские проблемы, возникшие в настоящем деле, не подвергались предварительному и тщательному рассмотрению на национальном уровне. Хотя жалобы заявителя по поводу медицинской помощи рассматривались и отклонялись различными органами власти, представляется, что они не сопровождались экспертными или специальными оценками (см. §§ 16, 18 и 19 настоящего Постановления). Ни органы власти, ни государство-ответчик в настоящем деле не обеспечили достаточную фактическую основу для их заключения относительно адекватности медицинской помощи и наблюдения заявителя в соответствующий период.
60. Таким образом, Европейский Суд должен определить в свете доводов сторон и доступных материалов, включая полученные им по собственной инициативе (см. Постановление Европейского Суда от 14 октября 2010 г. по делу «A.B. против Российской Федерации» (A.B. v. Russia), жалоба № 1439/06, § 131), свидетельствовали ли фактические и правовые элементы дела о нарушении требований статьи 3 Конвенции. Действительно, Европейский Суд не впервые сталкивается с утверждениями о неадекватной медицинской помощи российским заключенным в связи с ВИЧ (см. упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Алексанян против Российской Федерации», §§ 145 - 158; Постановление Европейского Суда от 14 октября 2010 г. по делу «A.B. против Российской Федерации» (A.B. v. Russia), жалоба № 1439/06, §§ 132 - 135; Постановление Европейского Суда от 16 декабря 2010 г. по делу «Кожокар против Российской Федерации» (Kozhokar v. Russia), жалоба № 33099/08, §§ 108 - 116; Постановление Европейского Суда от 10 апреля 2012 г. по делу «Щебетов против Российской Федерации» (Shchebetov v. Russia), жалоба № 21731/02, §§ 73 - 77 и Постановление Европейского Суда от 13 ноября 2012 г. по делу «Коряк против Российской Федерации» (Koryak v. Russia), жалоба № 24677/10, §§ 102 - 108).
61. Европейский Суд отмечает, что ВОЗ в период, относящийся к обстоятельствам дела, и даже еще более отчетливо в последующих докладах (см. § 31 настоящего Постановления), указывала, что в случае ВИЧ-инфекции первичный прием пациента должен включать, в частности, лабораторные и иные исследования, а также определение клинической и иммунологической стадии. Лабораторные исследования по поводу ВИЧ включают серологический анализ ВИЧ и подсчет клеток CD4 для определения степени иммунодефицита. Такие же требования вытекают из применимых национальных норм (см. §§ 27 - 29 настоящего Постановления).
62. Европейский Суд отмечает, что в сентябре 2003 г. заявитель прошел серологический анализ ВИЧ, который включал два иммуноферментных анализа и подтверждающий анализ (см. § 9 настоящего Постановления). После подтверждения того, что он является ВИЧ-положительным, заявитель прошел первичный осмотр. Такие же осмотры проводились, хотя и с разными интервалами, впоследствии (см. §§ 10 - 21 настоящего Постановления).
63. Европейский Суд с сожалением отмечает, что в заключении первоначального осмотра указание стадии ВИЧ заявителя не поддается прочтению и что, несмотря на запрос Европейского Суда, стороны не представили сведений о точной дате первичного анализа на ВИЧ. В частности имеющиеся документы и объяснения властей Российской Федерации не указывают, как определялась стадия ВИЧ у заявителя. Также представляется, что инфекционист не консультировал заявителя в 2003 или 2004 годах. Существенно, что, несмотря на конкретные доводы заявителя, государство-ответчик не сообщило, принимали ли национальные органы какие-либо меры для определения степени иммунодефицита заявителя с помощью подсчета клеток CD4 или эквивалентной процедуры, которая была достаточной и действенной в тот период. Не утверждалось, что подсчет клеток CD4, предусмотренный рекомендациями ВОЗ 2004 года, не был доступен в то время (см. § 31 настоящего Постановления). Напротив, национальные правила, действовавшие в период, относящийся к обстоятельствам дела, предусматривали этот вид анализа (см. §§ 27 и 28 настоящего Постановления). Получение этих данных было особенно важно при наличии туберкулеза, в частности, для управления кумулятивным эффектом коинфекции. Кроме того, у заявителя также был выявлен вирус гепатита C, который относится к числу факторов, имеющих значение при планировании лечения заявителя в связи с ВИЧ.
64. Объяснения властей Российской Федерации ограничивались указанием на то, что после первоначального анализа на ВИЧ заявитель был помещен под наблюдение в медицинскую часть изолятора или в больницу для заключенных. Их утверждение о своевременности решения о начале АРТ только в 2007 году не обосновано ссылкой на медицинскую оценку ситуации заявителя и потому не может быть принято Европейским Судом в качестве опирающегося на проверенные медицинские данные.
65. Европейский Суд не может оценить на основании имеющейся информации, требовал ли ВИЧ-статус заявителя в 2003 — 2006 годах (ВА)АРТ, или нуждался ли он в иной форме медицинской помощи и получал ли он ее. Однако остается фактом, что в течение нескольких лет отсутствовала надлежащая иммунологическая оценка для определения надлежащего времени начала антиретровирусной терапии. Только в 2007 году, то есть почти через четыре года после того, как власти узнали о заболевании заявителя, он начал получать лечение.
66. Эти соображения являются достаточными для того, чтобы Европейский Суд заключил, что при обстоятельствах настоящего дела власти не исполнили свою обязанность по обеспечению адекватной медицинской помощи заявителю (см. упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «A.B. против Российской Федерации», §§ 132 - 135; и упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Коряк против Российской Федерации», § 102).
67. С учетом тяжести медицинского состояния заявителя и уклонения государства-ответчика от обоснования своей позиции по поводу отсутствия необходимости медицинской помощи заявителю в связи с ВИЧ в 2003 — 2006 годах в деле усматривается уклонение государства-ответчика, повлекшее ситуацию, в которой заявитель может считаться подвергшимся страданию или трудностям, выходящим за пределы неизбежно присущих содержанию под стражей. Таким образом, Европейский Суд полагает, что уклонение властей составляло бесчеловечное и унижающее достоинство обращение в значении статьи 3 Конвенции.
68. Таким образом, имело место нарушение требований этого положения.
II. Иные предполагаемые нарушения Конвенции
69. Заявитель жаловался на условия его содержания под стражей, жестокое обращение со стороны тюремных должностных лиц, незаконное содержание под стражей и несправедливость уголовного разбирательства.
70. Европейский Суд рассмотрел иные доводы, представленные заявителем. Однако, принимая во внимание представленные материалы и то, насколько предмет жалобы относится к его юрисдикции, Европейский Суд не усматривает в нем признаков нарушения прав и свобод, предусмотренных Конвенцией или Протоколами к ней. Следовательно, жалоба в данной части подлежит отклонению как явно необоснованная в соответствии с подпунктом «a» пункта 3 и пунктом 4 статьи 35 Конвенции.
III. Применение статьи 41 Конвенции
71. Статья 41 Конвенции предусматривает:
«Если Суд объявляет, что имело место нарушение Конвенции или Протоколов к ней, а внутреннее право Высокой Договаривающейся Стороны допускает возможность лишь частичного устранения последствий этого нарушения, Суд, в случае необходимости, присуждает справедливую компенсацию потерпевшей стороне».
A. Ущерб
72. Заявитель требовал компенсацию морального вреда, отнеся ее размер на усмотрение Европейского Суда.
73. Власти Российской Федерации полагали, что установление факта нарушения было бы достаточной справедливой компенсацией.
74. Европейский Суд отмечает, что заявитель неоспоримо претерпел физическую боль и душевную тоску в связи с его тяжелым состоянием здоровья. Он также признает, что он должен был претерпеть страдание, разочарование и беспокойство в связи с неадекватной медицинской помощью, как установил Европейский Суд. С учетом характера нарушения, оценивая обстоятельства дела на справедливой основе, Европейский Суд присуждает заявителю 7 500 евро в качестве компенсации морального вреда, а также любой налог, подлежащий начислению на указанную сумму.
B. Судебные расходы и издержки
75. Поскольку заявитель не выдвинул требований, Европейский Суд не находит необходимым присуждение какой-либо компенсации по данному основанию.
C. Процентная ставка при просрочке платежей
76. Европейский Суд полагает, что процентная ставка при просрочке платежей должна определяться исходя из предельной кредитной ставки Европейского центрального банка плюс три процента.
-
признал жалобу приемлемой в части качества медицинской помощи в период содержания под стражей, а в остальной части — неприемлемой;
-
постановил, что имело место нарушение статьи 3 Конвенции;
(a) что государство-ответчик обязано в течение трех месяцев со дня вступления настоящего Постановления в силу в соответствии с пунктом 2 статьи 44 Конвенции выплатить заявителю 7 500 евро (семь тысяч пятьсот евро) в качестве компенсации морального вреда, подлежащие переводу в валюту государства-ответчика по курсу, который будет установлен на день выплаты, а также любой налог, подлежащий начислению на указанную сумму:
(b) что с даты истечения указанного трехмесячного срока и до момента выплаты на эти суммы должны начисляться простые проценты, размер которых определяется предельной кредитной ставкой Европейского центрального банка, действующей в период неуплаты, плюс три процента.
Совершено на английском языке, уведомление о Постановлении направлено в письменном виде 23 мая 2013 г. в соответствии с пунктами 2 и 3 правила 77 Регламента Суда.
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
CASE OF E.A. v. RUSSIA (Application No. 44187/04)
<*> This judgment will become final in the circumstances set out in Article 44 § 2 of the Convention. It may be subject to editorial revision.
In the case of E.A. v. Russia,
The European Court of Human Rights (First Section), sitting as a Chamber composed of:
Isabelle Berro — Lefèvre , President,
and Søren Nielsen, Section Registrar,
Having deliberated in private on 30 April 2013,
Delivers the following judgment, which was adopted on that date:
PROCEDURE
1. The case originated in an application (No. 44187/04) against the Russian Federation lodged with the Court under Article 34 of the Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms («the Convention») by an Uzbek national, Mr E.A. («the applicant»), on 9 November 2004. The President of the Section decided that the applicant's name should not be disclosed (Rule 47 § 3 of the Rules of Court).
2. The applicant was represented by Mr Z. Zhulanov, a lawyer practising in Perm. The Russian Government («the Government») were represented by Mr A. Savenkov and then by Mr G. Matyushkin, acting and current Representatives of the Russian Federation at the European Court of Human Rights respectively.
3. The applicant alleged, inter alia, that the deficiencies in his medical care in detention between 2003 and 2006 amounted to a violation of Article 3 of the Convention.
4. Following a preliminary examination of the admissibility of the application, on 16 June 2008 the judge appointed as rapporteur under Rule 49 § 2 of the Rules of Court requested the respondent Government to submit a copy of the applicant's medical file, including information on HIV-related medication and any recent (institutional or, preferably, independent) assessment of his medical conditions, if available. On 28 July 2008 the Government submitted a number of documents from the applicant's medical file.
5. On 30 January 2009 the application was communicated to the Government. It was also decided to rule on the admissibility and merits of the application at the same time (Article 29 § 1).
THE FACTS
I. The circumstances of the case
6. The applicant was born in 1966. After his release from detention in 2008 the applicant resided in the town of Perm.
7. The applicant arrived in Russia from Uzbekistan in 2002 or 2003. He was arrested on 11 August 2003 in the town of Perm in relation to criminal proceedings against him (see paragraph 25 below).
A. Medical care in detention
8. During his admission to Perm detention centre No. 1 in August 2003 the applicant had a check-up and was questioned about his past illnesses. According to the documents submitted by the Government, since the 1990s the applicant had been suffering from pulmonary tuberculosis and had received treatment in Uzbekistan. According to the applicant, in 1995 and 1998 he had pneumonia and had no pulmonary tuberculosis before his arrest in August 2003.
9. The applicant had a chest fluorography examination in the detention centre and was examined by a chest physician who prescribed treatment (such as ethambutol and B6 vitamin) in relation to his tuberculosis. On 18 August 2003 a blood sample from the applicant was submitted for HIV testing (an «enzyme-linked immunosorbent assay»). An additional similar test and a confirmatory test («western blot») were carried out on 3 and 4 September 2003 respectively.
10. The case file contains a document dated 9 September 2003 which appears to be the record of the HIV-related initial physical examination (involving, inter alia, vital signs, lymph nodes, skin, thorax and lungs). The applicant's weight was 73 kg. The reference to the HIV stage is not legible. The next check up was scheduled for February 2004. The Government also submitted the applicant's «epicrisis» record for 2003, which indicates HIV stage 2Б under the domestic classification (see paragraph 29 below). It is indicated in the record that during 2003 the applicant did not request any treatment or medication. Another document entitled «Plan for treatment in 2003» indicated that the applicant was to be examined in February 2004. This document did not specify any treatment, including HIV-related medication.
11. It can be seen from the typed copy of the applicant's medical file that on several occasions in late 2003 and early 2004 he was examined by a chest physician who maintained his medication in relation to tuberculosis.
12. After the closure of the criminal proceedings against him (see paragraph 25 below), in June 2004 the applicant was transferred to prison No. 12 in the Perm region. Subsequently, he also spent periods of time in prison No. 9, as well as in the psychiatric and other units of the hospital for detainees (August — October 2004, February — March 2005, July 2005 and several months in 2006 and 2007). The applicant was treated, inter alia, for tuberculosis, gonorrhoea, haemorrhoids, hepatitis C, a psychiatric condition, and in relation to acts of self-mutilation.
13. In particular, in September 2004 the applicant was admitted to tuberculosis hospital No. 7 in relation to the progression of his infection with the hepatitis C virus. He had a number of blood tests, such as a full blood count (including leukocytes, erythrocytes, and lymphocytes), a urine test, a chest fluorography, an X-ray and an abdominal ultrasound scan, and was examined by a chest physician and a neurologist. It appears that, although scheduled, a consultation by an infectious disease specialist was not provided. It is indicated in one of the documents submitted by the Government that the applicant's weight dropped to 60.5 kg in September 2004. However, it can be seen from the record of a check-up done on 1 October 2004 that his weight was then 70 kg. This record mentions HIV stage 2 or 3 (not clearly legible). The next check-up was scheduled for April 2005.
14. The Government submitted a handwritten medical document (which appears to relate to 2004) bearing the stamp of prison No. 9 and indicating HIV stage 3A.
15. It appears that in April 2005 the applicant was examined by an infectious disease specialist who prescribed laboratory testing for bilirubin and some laboratory tests in relation to liver function. The record of a check-up of the applicant of 25 July 2005 indicates HIV stage 2Б. The next check-up was scheduled for 25 January 2006.
16. In July 2005 the applicant complained that he was not being provided with adequate medical treatment in relation to his diseases, in particular as regards his HIV infection. The Kizel prosecutor's office in charge of the supervision of prisons examined the applicant's complaint and stated that the applicant had been provided with medical care free of charge, and that he had been regularly admitted to a medical facility and had consultations by infectious disease specialists. The prosecutor's office also mentioned that no funds had been allocated to prison No. 12 for out-patient treatment of HIV-positive detainees in 2005 and thus the relevant medication had not been available there.
17. In March 2006 the applicant was again hospitalised and his discharge certificate refers to HIV stage 3. In July 2006 he had a periodic check-up; the record indicates HIV stage 3 (corrected from «4»).
18. In July 2006 the applicant complained about the issue of medical care to the Federal Department for the Execution of Sentences. This authority stated in reply that an infectious disease specialist had concluded that antiretroviral therapy (ART) was not necessary. Another similar complaint was examined in August 2006 by the Kizel prosecutor's office in charge of the supervision of prisons. Dismissing the applicant's complaint, this authority mentioned that prison hospital No. 9 had facilities for carrying out an immunological assessment, should it be prescribed for the applicant. So far there had been no indications for such an assessment.
19. In September 2006 the Medical Office of the Regional Department for the Execution of Sentences examined and dismissed the applicant's further complaint relating to his HIV treatment. They stated that the applicant had received the necessary testing and medication, as well as consultations by specialist doctors, including an infectious disease specialist. They indicated that a decision on immunological assessment had to be taken by a medical professional. The applicant's illnesses and their staging had not, at the relevant time, required ART.
20. Between October 2006 and May 2007 the applicant was kept in hospital No. 7 in the Perm region, on account, in particular, of the aggravation of his pulmonary tuberculosis. According to the Government, in October 2006 the applicant failed to comply with unspecified recommendations made by the regional centre for the prevention of and fight against AIDS and infectious diseases («the AIDS centre»).
21. The applicant had a check up in January 2007; the record indicates HIV stage 4Б. In March 2007 he underwent an immunological assessment. It appears that he started a highly active antiretroviral therapy (HAART) regimen in April 2007. In early 2008 the regimen was adjusted.
22. The applicant sought early conditional release. By a judgment of 4 September 2008 the Solikamsk Town Court of the Perm Region granted his application and ordered his release, considering that his continued detention was not necessary for the purposes of his «correction». The applicant was released soon thereafter. The court ordered him to report to the supervising authority and not to change his place of residence without prior notice to that authority.
23. According to the applicant, the administration of the detention facility told him that he had fifteen days to leave Russia or he would be deported.
24. According to the Government, in October 2008 and January 2009 the applicant attended the AIDS centre, where he confirmed that he was taking medication.
B. Criminal proceedings against the applicant
25. On 15 April 2004, rejecting the applicant's plea of self-defence, the Leninskiy District Court of Perm convicted the applicant of causing injuries to one person and causing fatal injuries to another person. The court sentenced the applicant to six years and one month of imprisonment. On 25 May 2004 the Perm Regional Court upheld the judgment. The applicant made submissions through a videoconferencing facility from the remand centre.
26. The applicant served his sentence of imprisonment from June 2004 to September 2008, when he was released (see paragraphs 12 and 22 above).
II. Relevant domestic law
A. Decree No. 170 of 16 August 1994
27. By Decree No. 170 of 16 August 1994 the Federal Ministry of Health adopted Guidelines relating to HIV/AIDS Diagnosis and Treatment (section 1) and Dispensary Supervision (section 2). The Guidelines state as follows.
28. There is a clear link between the illness's progress and the reduction of CD4 lymphocytes, the latter process being the main feature of HIV pathogenesis (point 1.1). Staging of HIV should be determined depending on clinical and other relevant considerations listed in the Guidelines (points 1.3 and 1.5). An HIV-positive person should be subjected to an initial examination confirming the HIV diagnosis and determining the stage of the illness and any concomitant illnesses. The initial examination should include, inter alia, HIV serological testing (an enzyme-linked immunosorbent assay test and a western blot test) and a CD4 cell count (point 2.1 of the Guidelines). Subsequent examinations should be carried out in accordance with the gravity of the patient's state of health, or on a periodic basis. A subsequent examination at HIV stage 2 or 3 should be carried out in twelve months for a CD4 cell count of below 500, and in twenty-four months for a CD4 cell count of above 500 or if unknown.
29. Basic therapies include ART and prophylaxis to prevent secondary diseases. Antiretroviral therapy should be prescribed at stages 2А, 3А, 3Б and 3В (under the Russian classification) during periods of clinical activity and with regard to the clinical data (point 1.6.2.1 of the Guidelines). As to periods of remission, sustaining ART should be provided, with regard to clinical and immunological assessment. Depending on the CD4 level, the therapy should be constant or administered in three-month periods with three-month interruptions. If the CD4 level is not known, no sustaining therapy should be provided in certain situations or at stage 3A.
B. Federal Law No. 38-FZ of 30 March 1995
30. Federal Law no 38-FZ on the Prevention of HIV Propagation in Russia provided, in its pre-January 2005 version, that the State guaranteed the availability of the relevant examinations for detecting HIV infection; diagnosis and treatment; and provision of free medical care to HIV-positive Russian citizens (section 4 of the Law).
III. Relevant international documents
A. Patient evaluation and ART
31. In 2004 the World Health Organisation (WHO) published its Guidelines «Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings. Guidelines for a public health approach.» They read as follows:
«WHO recommends that, in resource-limited settings, HIV-infected adults and adolescents should start ARV therapy when the infection has been confirmed and one of the following conditions is present.»
- WHO Stage IV HIV disease, irrespective of the CD4 cell count;
- WHO Stage III disease with consideration of using CD4 cell counts \prec 350/mm^{3} to assist decision-making.
...The treatment of patients with WHO Stage IV disease (clinical AIDS) should not be dependent on a CD4 cell count determination. However, where available, this test can be helpful in categorizing patients with Stage III conditions with respect to their need for immediate therapy. For example, pulmonary TB can occur at any CD4 count level and, if the CD4 cell count level is well maintained (i.e. \succ 350/mm^{3} ), it is reasonable to defer therapy and continue to monitor the patient. For Stage III conditions a threshold of 350/mm^{3} has been chosen as the level below which immune deficiency is clearly present such that patients are eligible for treatment when their clinical condition portends rapid clinical progression... For patients with Stage I or Stage II HIV disease the presence of a CD4 cell count \prec 200/mm^{3} is an indication for treatment.
In cases where CD4 cell counts cannot be assessed the presence of a total lymphocyte count of 1200/mm^{3} or below can be used as a substitute indication for treatment in the presence of symptomatic HIV disease. While the total lymphocyte count correlates relatively poorly with the CD4 cell count in asymptomatic persons, in combination with clinical staging it is a useful marker of prognosis and survival. An assessment of viral load (e.g. using plasma HIV-1 RNA levels) is not considered necessary before starting therapy. Because of the cost and complexity of viral load testing, WHO does not currently recommend its routine use in order to assist with decisions on when to start therapy in severely resource-constrained settings. It is hoped, however, that increasingly affordable methods of determining viral load will become available so that this adjunct to treatment monitoring can be more widely employed.
It should be noted that the current WHO Staging System for HIV Infection and Disease for Adults and Adolescents was developed several years ago and has consequent limitations. Adaptations at the level of national programmes may therefore be appropriate. Nevertheless, it remains a useful tool for assisting in defining parameters for initiating therapy in resource-limited settings and thus has continued to be applied in this revision.»
Under these Guidelines, if CD4 testing was, at the time, not available, it was recommended that ART be offered to patients with: (i) WHO Stage IV disease, irrespective of the total lymphocyte count; (ii) WHO Stage III disease, irrespective of the total lymphocyte count, the recommendation to start ART in all patients with stage III disease without reference to total lymphocyte counts reflecting, in the WHO's opinion, the consensus of expert opinion; and (iii) WHO Stage II disease with a total lymphocyte count \leq 1200/mm^{3} . A total lymphocyte count of \leq 1200/mm^{3} could be substituted for the CD4 count when the latter was unavailable and HIV-related symptoms existed. It was not useful in the asymptomatic patient. Thus, in the absence of CD4 cell testing, asymptomatic HIV-infected patients (WHO Stage I) should not be treated because there was currently no other reliable marker available in severely resource-constrained settings.
32. In 2004 the WHO also published «HIV/AIDS Treatment and Care. WHO Protocols for countries of the Commonwealth of Independent States». The Protocols provide that the initial evaluation of an HIV positive patient must, inter alia, include routine laboratory assessments (haemoglobin, white blood cell count and differential, urinalysis, liver function tests, creatinine) and a CD4 cell count. ART should be started at (i) stage IV irrespective of CD4 cell count; (ii) stage III disease if symptoms present (including, but not restricted to, chronic diarrhoea of unknown aetiology, prolonged fever of unknown aetiology, pulmonary tuberculosis, recurrent invasive bacterial infections, or recurrent/persistent mucosal candidiasis), with consideration given to using CD4 cell counts \prec 350/mm^{3} to assist decision making. A CD4 count is advisable to assist with determining the need for immediate therapy. For example, pulmonary TB may occur at any CD4 level and other conditions may be mimicked by non-HIV aetiologies (for example, chronic diarrhoea, prolonged fever); (iii) stage I or II disease with CD4 cell counts = 200/mm^{3} . The precise CD4 level above 200/mm^{3} at which ART treatment should be started is not established. ART is recommended for all patients with TB with a CD4 count < 200 cells/mm^{3} and should be considered for patients with CD4 < 350 cells/mm^{3} .
33. In 2006 the WHO issued revised guidelines: «Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendation for a public health approach.» (with previous updates from 2003). They read as follows:
«In resource-limited settings the decision to initiate ART in adults and adolescents relies on clinical and immunological assessment. In order to facilitate the rapid scale-up of ART programmes with a view to achieving universal access to this therapy, WHO emphasizes the importance of using clinical parameters in deciding when to initiate it. However, it is recognized that the value of clinical staging in deciding when to initiate and monitor ART is improved by additional information on baseline and subsequent (longitudinal) CD4 cell counts. While WHO continues to advocate wider availability of affordable point-of-care CD4 cell count testing, the lack of a CD4 count should not delay the initiation of ART if the patient in question is clinically eligible. WHO encourages national programmes to increase access to CD4 measurement technologies...»
Clinical staging is intended for use where HIV infection has been confirmed by HIV antibody testing. It should form part of the baseline assessment (first visit) on entry into a care and treatment programme and is used to guide decisions on when to start co-trimoxazole prophylaxis and when to start and switch ART in situations where CD4 testing is not available...
ART results in improvement in clinical status and brings about effective reversal of the clinical stage in patients with symptomatic disease. However, the value of clinical staging in monitoring the efficacy of ART, defining ART failure and determining when to switch ART is less clear. Studies are urgently needed to address the use of clinical criteria (clinical stage on treatment) in deciding when to switch ART in the absence of CD4 cell counts or viral load testing.
The optimum time to commence ART is before patients become unwell or present with their first opportunistic infection. Immunological monitoring (CD4 testing) is the ideal way to approach this situation. A baseline CD4 cell count not only guides the decision on when to initiate ART but is also essential if CD4 counts are to be used to monitor ART...
The benchmark threshold marking a substantially increased risk of clinical disease progression is a CD4 cell count of 200 cells/mm^{3} . Although it is never too late to initiate ART, patients should preferably begin the therapy before the CD4 cell count drops to or below 200 cells/mm^{3} [A-III]. The optimum time to initiate ART with a CD4 cell count of 200 — 350 cells/mm^{3} is unknown.
Patients with CD4 cell counts in this range require regular clinical and immunological evaluation.
The treatment of patients with WHO clinical stage 4 disease should not depend on a CD4 cell count determination: all such patients should initiate ART [A-III]. For WHO clinical stage 3 conditions, a threshold of 350 cells/mm^{3} has been identified as a level below which functional immune deficiency is present and ART should be considered. This level also conforms to what is indicated in other consensus guideline documents. 4 CD4 cell counts can be helpful in categorizing patients with stage 3 conditions in respect of their need for immediate therapy. For example, pulmonary tuberculosis or severe bacterial infections can occur at any CD4 count level and it is reasonable to delay ART and continue to monitor patients with CD4 cell counts above 350 cells/mm^{3} . However, the initiation of ART is recommended for all HIV-infected individuals with pulmonary TB and CD4 counts below 350 cells/mm^{3} ... and also for patients with severe bacterial infections who have CD4 counts below this value.»
34. According to the WHO Clinical Protocols on HIV/AIDS Treatment and Care, adopted in 2007, the core component of treating HIV-positive persons is the provision of ART, including HAART, combining three or more drugs. The initial evaluation of a patient should include confirmation of HIV infection status with the potential time of infection established, if possible; a detailed personal, family and medical history; a physical examination; laboratory and other examinations; specialist examinations, as appropriate; and clinical and immunological staging. Clinical staging (stage 3 or 4) and CD4 counts are the best primary markers and viral load the secondary marker for deciding whether to start ART.
35. In 2010 the WHO issued a revised and updated version of the Guidelines «Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendation for a public health approach.» The revised text indicates that all adolescents and adults with HIV infection and CD4 counts of or less than 350 cells/mm^{3} should start ART, regardless of the presence or absence of clinical symptoms. Those with severe or advanced clinical disease (WHO clinical stage 3 or 4) should start ART irrespective of their CD4 cell count. All patients should have access to CD4 cell-count testing to optimise pre-ART care and ART management. Viral-load testing is recommended to confirm suspected treatment failure. Irrespective of CD4 cell counts, patients co-infected with HIV and tuberculosis should be started on ART as soon as possible after starting TB treatment.
B. Medical care in detention
36. The United Nations Guidelines on HIV/AIDS and Human Rights, under the heading «Freedom from Cruel, Inhuman or Degrading Treatment or Punishment» state that denial to prisoners of access to HIV-related health care can constitute cruel, inhuman or degrading treatment, whereas prisoners suffering from AIDS should be considered for early release and given proper treatment outside prison.
37. The relevant extracts from the 3rd General Report [CPT/Inf (93) 12] of the European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment («the CPT») read as follows:
«38. A prison health care service should be able to provide medical treatment and nursing care, as well as appropriate diets, physiotherapy, rehabilitation or any other necessary special facility, in conditions comparable to those enjoyed by patients in the outside community. Provision in terms of medical, nursing and technical staff, as well as premises, installations and equipment, should be geared accordingly.»
There should be appropriate supervision of the pharmacy and of the distribution of medicines. Further, the preparation of medicines should always be entrusted to qualified staff (pharmacist/nurse, etc.).
39. A medical file should be compiled for each patient, containing diagnostic information as well as an ongoing record of the patient's evolution and of any special examinations he has undergone. In the event of a transfer, the file should be forwarded to the doctors in the receiving establishment.
Further, daily registers should be kept by health care teams, in which particular incidents relating to the patients should be mentioned. Such registers are useful in that they provide an overall view of the health care situation in the prison, at the same time as highlighting specific problems which may arise.
40. The smooth operation of a health care service presupposes that doctors and nursing staff are able to meet regularly and to form a working team under the authority of a senior doctor in charge of the service.»
THE LAW
I. Alleged violation of Article 3 of the Convention
38. The applicant complained that the deficiencies in his medical care in detention between 2003 and 2006 amounted to a violation of Article 3 of the Convention, which reads as follows:
«No one shall be subjected to torture or to inhuman or degrading treatment or punishment.»
A. Admissibility
39. The Government argued that the applicant had not exhausted domestic remedies because he had not complained to the administration of the detention facilities about his medical care. Nor had he lodged a civil claim for compensation in respect of non-pecuniary damage or damage to his health caused to him in this regard. Moreover, he could also have brought a complaint under Chapter 25 of the Code of Civil Procedure, which, as clarified by the Plenary Supreme Court in 2009, enables the courts to deal with health-related issues.
40. The Court observes that the applicant's complaint was first raised in substance before the Court in May 2006 and concerned the continuous situation of absent or inadequate medical care during his detention since 2003. The Court has previously examined and dismissed similar arguments on the part of the Government in relation to a similar situation (see Koryak v. Russia, No. 24677/10, §§ 74 — 95, 13 November 2012, and Dirdizov v. Russia, No. 41461/10, §§ 75 — 91, 27 November 2012). Nothing in the Government's submissions inclines the Court to reach a different conclusion in the present case.
41. The Court notes that this complaint is not manifestly ill-founded within the meaning of Article 35 § 3 (a) of the Convention. It further notes that it is not inadmissible on any other grounds. It must therefore be declared admissible.
A. Merits
1. The parties' submissions
42. The applicant alleged that between 2003 and 2006 he had not been provided with adequate medication in respect of his illnesses, in particular HIV and hepatitis C. He argued, with reference to the domestic and international documents, that an immunological assessment was an indispensable element of the medical care of an HIV-positive patient and such an assessment should have been carried out on a regular basis. Between 2003 and 2006 no informed decision as to the necessity for a highly active antiretroviral therapy (HAART) could be taken without a complete immunological assessment, and no such assessment had been carried out until 2007, when the applicant's state of health had already deteriorated significantly. The antiretroviral treatment had been prescribed in 2007 only when his condition had reached stage 4, although the relevant clinical indications had already been noted earlier. In any event, provision of sustaining ART should have been available to the applicant while the disease was in remission. During his detention he had complied with all medical recommendations. In 2009, after his release, however, he had indeed not complied with the medical recommendations, fearing arrest and deportation from Russia.
43. The Government stated that following HIV testing the applicant had been placed under supervision in the medical unit of the remand centre in 2003. He had received consultations by an ophthalmologist, a dermatologist and a psychiatrist. Under the applicable domestic rules (see paragraph 29 above) antiretroviral treatment could be prescribed where it was clinically indicated and while the disease remained clinically active, until the disappearance of clinical symptoms. The clinical data in 2003 — 06 had not indicated that antiretroviral treatment was necessary; the applicant had at that time been receiving treatment for concomitant diseases, including tuberculosis. Making their own assessment of the available documentation, the Government affirmed that the presence of tuberculosis was not an element of clinical data which necessitated ART. The Government submitted that the applicant's other illnesses (such as tuberculosis or hepatitis C) were not HIV-related since they had not resulted from his HIV infection and, as such, could not be taken as markers for determining the necessity for ART.
44. The Government submitted that the applicant had been under the constant supervision of the medical staff and had had regular check-ups in the detention facilities and hospitals. Diagnosis and treatment of his illnesses had been provided at the minimum required standard. It did not follow from the prosecutor's reference to the lack of funding in the prison in 2005 (see paragraph 16 above) that the applicant had not been provided with adequate medical care in medical facilities to which he had been admitted on numerous occasions during the relevant period. At times the applicant had refused medication, treatment or medical testing. He had been taken before a medical committee, which had informed him of the necessity of treatment and the adverse consequences of refusing it. Following his release, the applicant had again refused to comply with the medical recommendations and had refused medication.
2. The Court's assessment
45. The Court reiterates that under Article 3 of the Convention the State must ensure that a person is detained in conditions which are compatible with respect for his human dignity, that the manner and method of the execution of the measure do not subject him to distress or hardship of an intensity exceeding the unavoidable level of suffering inherent in detention and that, given the practical demands of imprisonment, his health and well-being are adequately ensured by, among other things, providing him with the requisite medical assistance (see Kud³a v. Poland [GC], No. 30210/96, § 94, ECHR 2000-XI).
46. Where complaints are made about a failure to provide necessary medical assistance in detention, it is not indispensable for such a failure to have led to a medical emergency or have otherwise caused severe or prolonged pain in order for the Court to find that a detainee was subjected to treatment incompatible with the guarantees of Article 3 (see Ashot Harutyunyan v. Armenia, No. 34334/04, § 114, 15 June 2010). Article 3 cannot be interpreted as laying down a general obligation to release a detainee on health grounds, save for in exceptional cases (see Papon v. France (No. 1) (dec.), No. 64666/01, ECHR 2001-VI, and Priebke v. Italy (dec.), No. 48799/99, 5 April 2001), or to place him in a civil hospital to enable him to obtain a particular kind of medical treatment. However, a lack of appropriate medical treatment may raise an issue under Article 3 even if the applicant's state of health did not require his immediate release.
47. The national authorities must ensure that diagnosis and care in detention facilities, including prison hospitals, are prompt and accurate, and that, where necessitated by the nature of a medical condition, supervision is regular and systematic, and involves a comprehensive therapeutic strategy aimed at adequately treating the detainee's health problems or preventing their aggravation (see Dirdizov v. Russia, No. 41461/10, § 95, 27 November 2012, and Sakhvadze v. Russia, No. 15492/09, § 83, 10 January 2012).
48. On the whole, while taking into consideration «the practical demands of imprisonment», the Court reserves a fair degree of flexibility in deciding, on a case-by-case basis, whether any deficiencies in medical care were «compatible with the human dignity» of a detainee (see Aleksanyan v. Russia, No. 46468/06, § 140, 22 December 2008).
49. The Court reiterates that an unsubstantiated allegation of no, delayed, or otherwise unsatisfactory medical care is normally not sufficient to disclose an issue under Article 3 of the Convention. A credible complaint should normally include, among other things, sufficient reference to the medical condition in question, medical prescriptions that were sought, made or refused, and some evidence — for instance, expert reports — capable of disclosing serious failings in the applicant's medical care (see Valeriy Samoylov v. Russia, No. 57541/09, § 80, 24 January 2012).
50. The Court also reiterates that its task is to determine whether the circumstances of a given case disclose a violation of the Convention in respect of an applicant, rather than to assess in abstracto the national legislation of the respondent State, its regulatory schemes or the complaints procedure used by an applicant. Thus, mere reference to the domestic compliance with such legislation or schemes, for instance as regards licensing of medical institutions or qualifications of medical professionals, does not suffice to oppose an alleged violation of Article 3 of the Convention. It is fundamental that the national authorities dealing with such an allegation apply standards which are in conformity with the principles embodied in Article 3 (ibid., § 81).
51. Concerning its own scrutiny, the Court reiterates that, in view of the subsidiary nature of its role, it must be cautious in taking on the role of a first-instance tribunal of fact where this is not rendered unavoidable by the circumstances of a case. The Court has held in various contexts that where domestic proceedings have taken place, it is not the Court's task to substitute its own assessment of the facts for that of the domestic courts and, as a general rule, it is for those courts to assess the evidence before them (see, among others, Giuliani and Gaggio v. Italy [GC], No. 23458/02, §§ 179 and 180, 24 March 2011). Although the Court is not bound by the findings of domestic courts, in normal circumstances it requires cogent elements to lead it to depart from the findings of fact reached by those courts (ibid.).
52. In its assessment of issues under Article 3 of the Convention, the Court gives thorough scrutiny to the question of the authorities' compliance with the prescriptions issued by medical professionals, in the light of the specific allegations made by an applicant (see Vladimir Vasilyev v. Russia, No. 28370/05, § 59, 10 January 2012).
(b) Application of the principles in the present case
53. Both before and after his arrest the applicant was diagnosed with, and treated for, a number of illnesses. After his arrest in 2003 he tested positive for HIV infection. It can be seen from the available documents that in 2003 the applicant's HIV was at stage 2. It appears that in 2004 it progressed to stage 3 and remained at that stage until 2006. At least one official report submitted by the applicant indicated that the prison at that time had no funding to supply prisoners with HIV-related medication (see paragraph 16 above). An immunological assessment was carried out in March 2007. The applicant started receiving antiretroviral treatment in April 2007.
54. The Court observes that the main thrust of the applicant's complaint in the present case relates to the alleged failings of the prison authorities in relation to his HIV infection. In particular, the applicant argued that the authorities failed, between 2003 and 2006, to carry out a proper immunological assessment and to put in place an (HA)ART regimen.
55. Having regard to the nature of the applicant's medical conditions, his submissions and the documents available (see paragraphs 27 — 37 above), the Court is satisfied that the applicant made out a credible complaint which was capable of disclosing serious failings in his medical care (see Valeriy Samoylov, cited above, § 80).
56. The Government submitted in response that the authorities had rightly decided on the basis of the relevant test results that between 2003 and 2006 the applicant required no specific medical treatment, including antiretroviral treatment.
57. Thus, the main dispute between the parties is whether (HA)ART for HIV should have been administered to the applicant in 2003 to 2006. The Court has not been provided with any authoritative, for instance expert and/or judicial, assessment in this connection. As a rule, in its assessment of issues under Article 3 of the Convention, the Court gives thorough scrutiny to the question of the authorities' compliance with the prescriptions issued by medical professionals, in the light of the specific allegations made by an applicant (see Vladimir Vasilyev, cited above, § 59). For this reason, it is not the Court's task to rule on matters lying exclusively within the field of expertise of medical specialists and to establish whether the applicant in fact required such treatment during the relevant period.
58. Rather, in order to determine whether Article 3 of the Convention has been complied with, the Court will focus on determining whether the domestic authorities provided the applicant with sufficient medical supervision capable of effectively assessing his condition and setting up an adequate course of treatment for his diseases (see Kozhokar v. Russia, No. 33099/08, § 108, 16 December 2010). It considers that, given the nature and seriousness of his ailments, the applicant's condition required, inter alia, regular and specialised medical supervision for the monitoring of the progression rate of his HIV infection and timely diagnosis and treatment of possible opportunistic or concomitant infections (ibid.).
59. The Court notes that the complex medical issues arising in the present case were not subject to any prior and thorough scrutiny at the national level. Although the applicant's complaints relating to medical care were examined and dismissed by various public authorities, it appears that they did not have recourse to the requisite expertise or any specialist opinion (see paragraphs 16, 18 and 19 above). Neither the authorities nor the respondent Government in the present case specified a sufficient factual basis for their conclusions as to the adequacy of the medical care and supervision provided to the applicant during the relevant period.
60. Thus, it falls to the Court to determine, in the light of the parties' submissions and the available materials, including those obtained by it proprio motu (see A.B. v. Russia, No. 1439/06, § 131, 14 October 2010), whether the factual and legal elements of the case disclose a violation of Article 3 of the Convention. Indeed, this is not the first time that the Court has had to deal with allegations of inadequate HIV-related medical care in respect of detainees in Russia (see Aleksanyan, cited above, §§ 145 — 158; A.B. v. Russia, No. 1439/06, §§ 132 — 135, 14 October 2010; Kozhokar v. Russia, No. 33099/08, §§ 108 — 116, 16 December 2010; Shchebetov v. Russia, No. 21731/02, §§ 73 — 77, 10 April 2012; and Koryak v. Russia, No. 24677/10, §§ 102 — 108, 13 November 2012).
61. The Court notes that the WHO stipulated, both at the relevant time and, even more clearly, in subsequent reports (see paragraph 31 above), that in the case of an HIV infection an initial patient evaluation should include, inter alia, laboratory and other examinations, as well as clinical and immunological staging. Laboratory HIV-related testing includes HIV serological testing and a CD4 cell count to determine the severity of the immunodeficiency. Similar requirements also clearly arise from the applicable domestic regulations (see paragraphs 27 — 29 above).
62. The Court observes that in September 2003 the applicant underwent HIV serological testing, which included two enzyme-linked immunosorbent assays and a confirmatory test (see paragraph 9 above). Having tested HIV positive, the applicant was given an initial physical examination. Similar examinations were carried out, albeit at varying intervals, later (see paragraphs 10 — 21 above).
63. The Court finds it regrettable that the reference to the applicant's HIV staging is not legible in the initial check-up record and that, despite a request from the Court, the parties submitted no specific information giving the exact data of the initial HIV testing. In particular, neither the available documents nor the Government's submissions indicate how the staging of the applicant's HIV was determined. Nor does it appear that the applicant had a consultation by an infectious diseases specialist in 2003 or 2004. Significantly, despite the applicant's specific arguments, the respondent Government have omitted to clarify whether the domestic authorities took any measures to determine the severity of the applicant's immunodeficiency by way of a CD4 cell count or another equivalent measure which was sufficient and current at the time. It has not been argued that a CD4 cell count, as envisaged by the 2004 WHO guidelines, was not available at the time (see paragraph 31 above). To the contrary, the domestic regulations in force at the relevant time did provide for this type of testing (see paragraphs 27 and 28 above). The collection of this data had a certain importance in view of the presence of tuberculosis, in particular in so far as management of the compounding effect of the co-infection was concerned. Furthermore, the applicant had also tested positive for the hepatitis C virus, which was among the relevant factors to be taken into consideration when planning the applicant's HIV-related treatment.
64. The Government's submissions are limited to stating that following the initial HIV testing the applicant was placed under supervision in the medical unit of the remand centre or a hospital for detainees. Their assertions before the Court relating to the timeliness of the decision to initiate ART only in 2007 are not substantiated by reference to any medical assessment of the applicant's situation and thus cannot be accepted by the Court as based on verified medical evidence.
65. The Court has been unable to assess on the basis of the available information whether the applicant's HIV status in 2003 to 2006 required (HA)ART or whether some other form of medical care was appropriate and afforded to him. The fact remains, however, that for several years there was no proper immunological assessment to determine the appropriate time to initiate antiretroviral therapy. It was not until 2007, that is, nearly four years after the authorities had learned of the applicant's illness, that he was enabled to commence the therapy.
66. These considerations are sufficient for the Court to conclude that in the circumstances of the present case the authorities failed to comply with their responsibility to ensure the provision of adequate medical care to the applicant (see A.B. v. Russia, §§ 132 — 135, and Koryak, § 102, both cited above).
67. In view of the gravity of the applicant's medical condition and the respondent Government's omission to substantiate their position regarding the absence of any need for medical care in relation to the applicant's HIV between 2003 and 2006, the case discloses a failure on the part of the respondent State leading to a situation in which the applicant can be said to have been subject to distress or hardship of an intensity exceeding the unavoidable level of suffering inherent in detention. The Court thus considers that the authorities' failure amounted to inhuman and degrading treatment within the meaning of Article 3 of the Convention.
68. There has therefore been a violation of this provision.
II. Other alleged violations of the Convention
69. Lastly, the applicant complained about the conditions of his detention, ill-treatment by prison officials, unlawful detention and unfair criminal proceedings.
70. The Court has examined these complaints as submitted by the applicant. However, in the light of all the material in its possession, and in so far as the matters complained of are within its competence, the Court finds that they do not disclose any appearance of a violation of the rights and freedoms set out in the Convention or its Protocols. It follows that this part of the application is manifestly ill-founded and must be rejected in accordance with Article 35 §§ 3 (a) and 4 of the Convention.
III. Application of Article 41 of the Convention
71. Article 41 of the Convention provides:
«If the Court finds that there has been a violation of the Convention or the Protocols thereto, and if the internal law of the High Contracting Party concerned allows only partial reparation to be made, the Court shall, if necessary, afford just satisfaction to the injured party.»
A. Damage
72. The applicant claimed compensation in respect of non-pecuniary damage, leaving the amount to the Court's discretion.
73. The Government considered that a finding of a violation should suffice.
74. The Court observes that it is undeniable that the applicant suffered physical pain and mental anguish in relation to his serious medical conditions. It also accepts that he must have suffered distress, frustration and anxiety related to his inadequate health care, as established by the Court. Having regard to the nature of the violation and making assessment on an equitable basis, the Court awards the applicant 7,500 euros (EUR) in respect of non-pecuniary damage, plus any tax that may be chargeable on this amount.
B. Costs and expenses
75. Since the applicant made no claim, the Court does not find it necessary to make any award under this head.
C. Default interest
76. The Court considers it appropriate that the default interest rate should be based on the marginal lending rate of the European Central Bank, to which should be added three percentage points.
FOR THESE REASONS, THE COURT UNANIMOUSLY
1. Declares the complaint concerning medical care in detention admissible and the remainder of the application inadmissible;
2. Holds that there has been a violation of Article 3 of the Convention;
(a) that the respondent State is to pay the applicant, within three months of the date on which the judgment becomes final in accordance with Article 44 § 2 of the Convention, EUR 7,500 (seven thousand five hundred euros) in respect of non-pecuniary damage, to be converted into the currency of the respondent State at the rate applicable at the date of settlement, plus any tax that may be chargeable;
(b) that from the expiry of the above-mentioned three months until settlement simple interest shall be payable on the above amount at a rate equal to the marginal lending rate of the European Central Bank during the default period plus three percentage points.
Done in English, and notified in writing on 23 May 2013, pursuant to Rule 77 §§ 2 and 3 of the Rules of Court.