МР 1.2.0074-13. 1.2. Общие вопросы. Гигиена, токсикология, санитария. Установление максимально допустимой концентрации химических веществ (неметаболизированных) в крови по критериям риска для здоровья при многосредовой экспозиции. Методические рекомендации

(утв. Роспотребнадзором 20.08.2013)

Утверждаю

1.2 ОБЩИЕ ВОПРОСЫ. ГИГИЕНА, ТОКСИКОЛОГИЯ, САНИТАРИЯ

УСТАНОВЛЕНИЕ МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ (НЕМЕТАБОЛИЗИРОВАННЫХ) В КРОВИ ПО КРИТЕРИЯМ РИСКА ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ПРИ МНОГОСРЕДОВОЙ ЭКСПОЗИЦИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ МР 1.2.0074-13

Дата введения: с момента утверждения

1. Разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (Г.Г. Онищенко, Т.Ю. Завистяева, И.В. Брагина), Федеральным бюджетным учреждением науки «Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения» (Н.В. Зайцева, М.А. Землянова, И.В. Май, Д.А. Кирьянов, Т.С. Уланова, О.Ю. Устинова).

2. Утверждены руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации Г.Г. Онищенко 20 августа 2013 г.

3. Введены впервые.

1.1. Проведение исследований осуществляется по запросу органов и организаций Роспотребнадзора научно-исследовательскими организациями, а также иными научно-исследовательскими или лечебно-профилактическими учреждениями, привлекаемыми в соответствии с п. 6.4 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322 «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека», аккредитованными в установленном порядке для проведения работ по оценке риска для здоровья населения, исследований биологических объектов, материалов и сред, а также имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности.

1.2. Планирование и проведение исследований осуществляется с обязательным соблюдением принципов надлежащей лабораторной практики (Principles of good Laboratory practice) в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 53434-09.

1.2.1. Установление максимально допустимой концентрации (МДК) химических веществ (неметаболизированных) в крови проводится по предварительно разработанному плану, утвержденному датированной подписью ответственным исполнителем исследования, с ведением протокола и составлением отчета, в который заносятся все результаты исследований.

1.2.2. Результаты исследований заносятся в протокол. Протокол исследования утверждается руководителем организации, проводящей исследования, и включает: цель и задачи исследования; описание испытуемого объекта, для которого разрабатывается МДК в крови, с указанием кода или наименования (по номенклатуре Международного союза теоретической и прикладной химии (IUPAC)); регистрационный номер справочной службы по химической литературе Американского химического общества (CAS); физические, химические, биологические характеристики; референтные уровни содержания в крови, критические органы и системы; схему исследования и ее обоснование; методы отбора крови; метод количественного определения исследуемого объекта, для которого обосновывается МДК в крови, с метрологической характеристикой анализа; методы исследования воздействия объекта на организм; результаты исследований, результаты статистической обработки полученных данных; заключение.

1.3 Требования к используемому оборудованию.

1.3.1. Измерительное оборудование должно соответствовать требованиям ИСО 10012:2003 «Системы менеджмента измерений. Требования к измерительным процессам и измерительному оборудованию».

1.3.2. Эксплуатация оборудования проводится в соответствии с техническим паспортом и руководством пользователя. Выполнение измерительных процессов должно проводиться при нормальных значениях климатических факторов внешней среды в соответствии с ГОСТ 15150-69 «Исполнение для различных климатических районов».

1.4 Требования к используемым реактивам и тест-системам.

Используемые реактивы и тест-системы должны иметь государственный сертификат соответствия и гарантированный срок использования. Исследования на тест-системах должны проводиться строго по инструкции производителя или специально разработанным стандартным операционным процедурам и исключать воздействие внешних факторов, способных повлиять на качество выполнения исследований.

1.5 Требования к оформлению отчета.

1.5.1. Отчет о проведенном исследовании является основным документом, подтверждающим результаты установления МДК химических веществ в крови по критериям риска для здоровья при многосредовой хронической экспозиции. Отчет должен содержать разделы: название исследования, название и адрес организации, даты начала и завершения исследований, цель и задачи исследования, схему проведения лабораторных исследований, перечень использованного оборудования, методы статистической обработки результатов, результаты исследования, представленные в виде обобщающих таблиц и графиков с соответствующей статистической обработкой и комментариями к ним, заключение. Отчет составляется ответственным исполнителем, утверждается руководителем организации и скрепляется печатью организации.

1.5.2. Отчет о результатах проведенного исследования составляется ответственным исполнителем, утверждается руководителем организации и скрепляется печатью организации.

1.6 Система обеспечения качества лабораторных исследований.

1.6.1. Лабораторные исследования проводятся в соответствии с требованиями ГОСТ Р ИСО 15189-09 «Лаборатории медицинские. Частные требования к качеству и компетентности».

1.6.2. Контроль качества проведенных лабораторных исследований является обязательным для организаций, осуществляющих разработку МДК химических веществ в крови, и обеспечивается:

• на уровне субъектов Российской Федерации — межлабораторным контролем качества, осуществляемым Федеральной системой внешней оценки качества на основе обработки результатов исследований, проведенных исследовательской лабораторией организации, стандартных образцов (контрольных материалов), рассылаемых центром внешнего контроля качества клинических лабораторных исследований;
• на уровне исследовательской лаборатории организации, в которой осуществляется исследование, — внутрилабораторным контролем качества на основе повседневного (в каждой аналитической серии) проведения исследования проб контрольных материалов в соответствии с «Руководством по качеству клинических лабораторных исследований» данной лаборатории (прилож. 1 к Приказу Минздравсоцразвития Российской Федерации от 07.02.2000 № 45 «О системе мер по повышению качества клинических лабораторных исследований в учреждениях здравоохранения Российской Федерации»).

1.7 Требования к контрольным материалам и стандартным образцам.

Для контроля качества проводимых количественных лабораторных исследований используются стандартные образцы, контрольные материалы в стабилизированной форме. Каждый стандартный образец и контрольный материал должны иметь паспорт с указанием типа матрицы, диапазонов значений определяемых показателей в соответствии с методом анализа, срока годности материала, условий хранения.

1.8 Стандартные операционные процедуры.

1.8.1. В целях обеспечения качества, достоверности и воспроизводимости результатов исследования осуществляется соблюдение стандартных операционных процедур, которые разрабатываются организацией, аккредитованной в установленном порядке на проведение исследований биологических объектов, материалов и сред, и утверждаются руководителем организации. Отклонения от стандартных операционных процедур должны быть документально оформлены и утверждены руководителем исследования.

1.8.2. Стандартные операционные процедуры разрабатываются на все производственные этапы, включая: отбор образцов проб биологического материала; маркировку, поступление в лабораторию, регистрацию; преаналитическую и аналитическую обработку проб, регистрацию результатов исследования; условия хранения исследуемых проб; хранение и аттестацию контрольных материалов и стандартных образцов; обслуживание и поверку измерительных приборов и оборудования; приготовление реактивов, ведение записей в лабораторных журналах; обслуживание помещений; обезвреживание и утилизацию отходов биоматериала и реагентов; осуществление программы по обеспечению качества исследований.

1.9 Меры конфиденциальности.

Организация, проводящая исследования, и сотрудники, принимающие участие в проведении исследований, обязаны соблюдать конфиденциальность в отношении любых данных, полученных в ходе исследования, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

1.10. Требования к медико-биологическим исследованиям с участием людей в качестве субъекта.

1.10.1. Биомедицинские исследования с участием людей в качестве субъекта должны быть выполнены в соответствии с обязательным соблюдением этических принципов медико-биологических исследований, изложенных в Хельсинкской Декларации 1975 г. с дополнениями 1983 г., Национальным стандартом Российской Федерации ГОСТ Р 52379-05 «Надлежащая клиническая практика» (ICH E6 GCP), утвержденным Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.09.2005 № 232-ст.

1.10.2. В организации, осуществляющей исследования по установлению МДК химических веществ в крови, для проведения этической экспертизы биомедицинских исследований с привлечением человека по приказу руководителя организации должен быть создан независимый этический комитет (НЭК). НЭК должен иметь в своем составе достаточное число лиц, суммарно обладающих необходимым опытом и квалификацией для оценки научных, медицинских и этических аспектов предлагаемого исследования.

1.10.3. Участие здоровых испытуемых в медико-биологических исследованиях по установлению МДК химических веществ в крови является добровольным. Доброволец (волонтер) или его законный представитель имеет право отказаться от участия в проводимых исследованиях на любой его стадии. Добровольцы, включенные в исследование, или их законные представители подписывают письменное информированное согласие, один экземпляр которого выдается добровольцу или его законному представителю (Прилож. 3).

1.10.4. Для проведения исследований выделяются сотрудники, контролирующие состояние здоровья добровольцев, соблюдение режима, организацию питания, отбор образцов биологических сред и их обработку, оказывающие при необходимости экстренную медицинскую помощь. В состав исследовательской группы обязательно должны входить врач-исследователь (1 — 2), процедурная и медицинская сестра (1 — 2), врач клинической лабораторной диагностики (1 — 2), фельдшер-лаборант (1 — 2), химик-аналитик (2 — 3), специалист-биохимик (1 — 2), специалист-иммунолог (1 — 2), научный сотрудник-исследователь (2 — 3), специалист по математическому моделированию и статистической обработке результатов исследований (1 — 2).

2. Область применения

2.1. Настоящие методические рекомендации устанавливают алгоритм, требования и методы обоснования максимально допустимых концентраций химических веществ (неметаболизированных) в крови по критериям риска для здоровья при хронической многосредовой экспозиции в целях повышения эффективности планирования контрольно-надзорных мероприятий за объектами внешней среды и принятия управленческих решений по обеспечению санитарно-эпидемиологической безопасности населения и защиты прав потребителей.

2.2. Методические рекомендации разработаны с целью обеспечения единой научно-обоснованной стандартизированной системы установления химических веществ в крови по критериям риска для здоровья при хронической многосредовой экспозиции.

3. Основная часть

3.1 Термины и определения

Маркер экспозиции — экзогенное химическое вещество или его метаболит, количество которого определяется в биологических средах организма.

Маркер эффекта — показатель, количественно характеризующий биохимическое, физиологическое, поведенческое или иное изменение в организме, от степени выраженности которого определяется фактическое или потенциальное нарушение здоровья или развитие болезни.

Референтная концентрация — суточное воздействие химического вещества в течение всей жизни, которое устанавливается с учетом всех имеющихся современных научных данных и, вероятно, не приводит к возникновению неприемлемого риска для здоровья чувствительных групп населения.

Среда обитания человека — совокупность объектов, явлений и факторов окружающей среды, определяющая условия жизнедеятельности человека.

Среднесуточная доза/концентрация — потенциальная суточная доза/концентрация, усредненная за весь период воздействия химического вещества.

Экспозиция (уровень воздействия) — контакт организма (рецептора) с химическим, физическим или биологическим агентом.

Предельно допустимая концентрация — максимальное количество вредного вещества в единице объема (воздуха, воды или других жидкостей) или веса (например, пищевых продуктов), которое при ежедневном воздействии в течение неограниченно продолжительного времени не вызывает в организме какие-либо патологические отклонения, а также неблагоприятные наследственные изменения у потомства.

Максимально допустимая концентрация химических веществ (неметаболизированных) в крови — максимально допустимая концентрация химических веществ в единице объема крови, обусловленная многосредовой хронической экспозицией, которая при ежедневном воздействии в течение неограниченно продолжительного времени не вызывает достоверное (p <= 0,05) изменение ответных реакций организма, установленных по критериям риска для здоровья.

3.2 Объекты исследования

Информация, необходимая для принятия решения о необходимости установления МДК химического вещества в крови:

3.2.1. Наличие аналитического метода определения массовой концентрации нормируемого химического вещества в крови человека с достаточной чувствительностью и точностью.

3.2.2. Распространенность в среде обитания и вероятность воздействия на население: объем вещества, поступающего в объекты среды обитания (атмосферный воздух, питьевая вода, вода открытых водоемов, почва, пищевые продукты).

• об объеме поступления с промышленными отходами в почву: ежегодные формы федерального государственного статистического наблюдения 2-ТП (отходы) «Сведения об образовании, использовании, обезвреживании, транспортировании и размещении отходов производства и потребления», обобщенные в соответствии ГОСТ 17.4.1.02-83 «Почвы. Общие требования к контролю и охране от загрязнения», СП 2.1.7.1038-01 «Гигиенические требования к устройству и содержанию полигонов для твердых бытовых отходов».

3.2.3. Качество объектов среды обитания по фактическим концентрациям нормируемого химического вещества.

Основные источники информации:

• о качестве атмосферного воздуха: результаты санитарно-химических мониторинговых исследований (протоколы лабораторных испытаний, отчетные формы), представляемые в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обобщенные в соответствии с требованиями ГН 2.1.6.1338-03 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) загрязняющих веществ в атмосферном воздухе населенных мест»;
• о качестве питьевой воды: результаты санитарно-химических мониторинговых исследований (протоколы лабораторных испытаний, отчетные формы), представляемые в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обобщенные в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.1074-01 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества»;
• о качестве почвы: результаты санитарно-химических мониторинговых исследований (протоколы лабораторных испытаний, отчетные формы), представляемые в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обобщенные в соответствии с требованиями ГН 2.1.7.2041-06 «Предельно допустимые концентрации (ПДК) химических веществ в почве»;
• о качестве пищевых продуктов: результаты санитарно-химических мониторинговых исследований (протоколы лабораторных испытаний, отчетные формы), представляемые в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, обобщенные в соответствии с требованиями СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности пищевых продуктов».

3.2.4. Результаты моделирования рассеивания загрязнений в различных средах от промышленных стационарных источников и автотранспорта.

Математическое моделирование распространения нормируемого соединения в приземном слое атмосферы проводится на основании «Методического пособия по выполнению сводных расчетов загрязнения атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий и автотранспорта города (региона) и их применению при нормировании выбросов» (М., 1999).

Расчеты выполняются с использованием унифицированной программы расчета загрязнения атмосферы (УПРЗА), реализующей алгоритм методического документа ОНД-86 «Методика расчета концентраций в атмосферном воздухе вредных веществ, содержащихся в выбросах предприятий» (например, «Эколог», версия 3.0 и «Эколог-средние», моделирующие разовое и осредненное по времени распределение загрязняющих веществ). Математическое моделирование распространения загрязнений производится по регулярной расчетной сетке, которая должна охватывать всю изучаемую территорию (город, район, участок и пр.). Плотность сетки (шаг расчетов по оси абсцисс и оси ординат) определяется рекомендациями ОНД-86 и техническими возможностями компьютерных средств. Приземные концентрации для каждой точки определяются для условий разных направлений ветра, соответствующих 8-румбовой розе ветров со средневзвешенной скоростью ветра 4 м/с, и для штилевых условий (0,5 м/с). При расчете рассеивания загрязнений учитываются эффекты суммарного действия и потенцирования. Константа целесообразности проведения расчетов задается уровнем 0,01.

Полученные расчетные концентрации анализируются методами пространственно-временного анализа в среде ГИС (например, ARC/View, версия 3.2). Расчеты рассеивания позволяют оценить уровень загрязнения приземного слоя атмосферы и определить зону влияния источника. Зоной влияния источника считается территория, на которой достигаются приземные концентрации выше 0,05ПДКсс., 0,1RfC_{cr} (референтная концентрация хронического ингаляционного воздействия). Источником информации о значениях референтных концентраций является «Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р 2.1.10.1920-04.

3.2.5. Численность населения, потенциально подверженного хронической многосредовой экспозиции нормируемого химического вещества в условиях населенных мест.

3.2.6. Информация по количественной зависимости «химическая структура — биологическая активность».

3.2.7 Физико-химические свойства вещества, определяющие особенности его поведения в окружающей среде:

• растворимость в воде, кислотах, биологических средах (крови);
• степень ионизации (электролитная диссоциация) молекул в заряженных катионах и анионах при конкретном pH (константа диссоциации — pK_{a} ), полярность.

3.2.8 Область применения.

3.2.9. Длительность персистирования в объектах окружающей среды, способность к межсредовым переходам и пространственному распространению.

3.2.10. Возможность комплексного поступления тяжелого вещества в организм человека из окружающей среды одновременно несколькими путями.

3.2.11. Биологическая роль в организме: эссенциальная, условно-эссенциальная, неустановленная роль, отсутствие биологической роли (ксенобиотик).

3.2.12 Сведения об опасности для здоровья человека:

• возможность острого и/или хронического воздействия;
• характер токсического действия (местное раздражающее, рефлекторное, рефлекторно-резорбтивное, резорбтивное);
• наличие специфических неканцерогенных токсических эффектов действия (раздражающего, сенсибилизирующего, нейротоксического, гематоксического, кардиоваскулярного, нефротоксического, гепатотоксического и т.д.) (Прилож. 4);
• наличие одновременно нескольких токсических эффектов (системный эффект);
• особенности абсорбции (резорбции) вещества из места поступления в системный кровоток (в виде ионов, коллоидных частиц), коэффициент резорбции (k_{\text{рез}}) ;
• особенности распределения в организме, проникновение через внутренние барьеры в организме (гематоэнцефалический, гематоплацентарный, гистогематический);
• способность к кумуляции в биологических средах.

3.2.13. Отнесение к отечественным и международным перечням приоритетных опасных и особо регулируемых химических веществ.

3.2.14. Существующие гигиенические нормативы содержания в объектах среды обитания, референтные уровни в биологических средах (крови).

Информация, необходимая для принятия решения об исключении химического вещества из перечня для разработки МДК в крови:

3.2.15. Низкая распространенность в среде обитания и низкая вероятность воздействия на человека: малый объем производства (до 1 т/год), выброса или сброса (менее 1 кг/год); моделируемые концентрации металлов, поступающих преимущественно с атмосферным воздухом, стабильно ниже 0,1RfC_{cr} .

3.2.16. Концентрация в объектах среды обитания (атмосферный воздух, вода источников хозяйственно-питьевого водоснабжения, почва) ниже естественных фоновых уровней.

3.2.17. Исключительно эссенциальная роль в организме и концентрация в объектах среды обитания находится в пределах рекомендуемого суточного потребления.

3.2.18. Доза/концентрация вещества при хроническом воздействии существенно ниже референтных (безопасных) уровней воздействия: величина коэффициента опасности (HQ) меньше 0,1; канцерогенный риск меньше 10^{- 6} .

3.2.19. Вещество идентифицируется в одной или двух средах в незначительном числе проб (менее 5%).

3.2.20. Малая численность населения, потенциально подверженного воздействию (менее 100 человек) в условиях населенных мест.

3.2.21. Специфические физико-химические свойства, исключающие поступление вещества в организм, резорбцию во внутренние среды и оказание токсического эффекта: высокая молекулярная масса (более 5000 Д) при отсутствии растворимости в воде, высокая степень разрушения (гидролиза) в объектах среды обитания.

3.2.22. Низкая устойчивость (персистентность) в объектах среды обитания (атмосферном воздухе, воде поверхностных водоемов, грунтовых водах, почве, донных отложениях — 1 - 3 суток).

3.2.23. Отсутствие общей и специфической токсичности, подозрений в отношении канцерогенности для человека.

3.2.24. Чрезвычайная опасность вещества, исключающая попадание в организм в силу запрета на национальном уровне на производство, использование, поступление в объекты среды обитания (атмосферный воздух, вода водных объектов централизованных источников хозяйственно-питьевого и культурно-бытового водопользования, почва, пищевые продукты).

3.3 Формирование выборки лиц для исследования

при установлении МДК химических веществ в крови

3.3.1. В исследование в качестве испытуемых включаются наиболее чувствительные к внешнесредовой экспозиции химических факторов субпопуляции населения, находящиеся под воздействием исследуемого химического вещества.

Наиболее чувствительной субпопуляцией является детский контингент, что обусловлено:

• анатомо-физиологическими особенностями органов и систем;
• несовершенством нейро-эндокринной регуляции в силу роста и развития центральной нервной и эндокринной систем;
• возрастными особенностями вентиляции легких, процессов всасывания в желудочно-кишечном тракте, проницаемости барьерных структур.

Выборка лиц для исследования (основная и контрольная группа) формируется специалистами (1 — 2 врачами и 1 — 2 медицинскими сестрами, входящими в состав исследовательской группы) организации, осуществляющей исследование.

3.3.2. Перечень критериев, в соответствии с которыми осуществляется отбор детей для исследования.

Биологические критерии:

• единая этническая и расовая принадлежность;
• возрастная группа — возраст 6 — 10 лет, как наиболее стабильный период развития детского организма;
• половой состав — лица обоего пола для исключения влияния анатомо-физиологических особенностей;
• весо-ростовые показатели не выходят за пределы +/- 15% по весо-ростовому индексу Кетле;
• физиологическое течение беременности и родов у матери;
• отсутствие пренатальной гипотрофии плода, развития патологических перинатальных состояний;
• отсутствие отягощенного наследственного анамнеза у родственников 1-й и 2-й линии;
• отсутствие профессиональных вредностей у родственников 1-й линии в течение 3 лет, предшествовавших рождению ребенка;
• отсутствие девиантного поведения.

Гигиенические критерии:

• проживание и посещение детских дошкольных и школьных образовательных учреждений, расположенных в зоне экспозиции (расчетный индекс опасности (HI) больше 1) исследуемого химического вещества, поступающего в объекты окружающей среды;
• срок проживания в зоне экспозиции не менее 1 года;
• возможность формирования суммарной средней суточной дозы при хронической экспозиции одновременно из разных сред (учитываются транспортирующие среды, межсредовые переходы, все воздействующие среды) различными путями (пероральный, ингаляционный, накожный) одновременно;
• отсутствие зон электромагнитного, шумового, радиационного, биологического и других видов воздействия;
• удовлетворительная природно-геохимическая ситуация;
• отсутствие повышенной и пониженной гелионагрузки, умеренное воздействие климатических факторов.

Социально-бытовые критерии:

• соответствие жилищных условий действующим гигиеническим нормативам (площадь, воздушно-тепловой режим, коммунальные и санитарные условия, освещенность);

• отсутствие высокой специализированной учебной нагрузки (школы с углубленным предметным обучением, спортивные школы).

Специальные критерии:

• отсутствие очагов хронической инфекции;
• отсутствие острых инфекционных заболеваний не менее чем в течение 4 недель до начала исследования;
• индекс инфекционности — 0,2 — 0,5;
• отсутствие приема лекарственных препаратов, оказывающих выраженное влияние на гемодинамику, функцию печени и др. (барбитураты, омепразол, циметидин и т.д.), менее чем за 30 дней до начала исследования.

3.3.3. Выборка детей для проведения сравнительного анализа (контрольная группа) осуществляется по критериям, представленным в п. 3.3.2.

Группы (основная и контрольная) должны быть сопоставимы по количеству, полу и возрасту.

3.3.4 Объем выборки для исследования.

Объем выборки для исследования устанавливается по принципу достаточности для обеспечения статистической значимости исследования.

Объем выборки рассчитывается исходя из необходимого условия наличия зависимости между сравниваемыми признаками, а именно достоверности коэффициента корреляции с заданным уровнем значимости \alpha = 0,05 .

Условие достоверности коэффициента корреляции определяется по формуле:

r \cdot \sqrt{\frac{N - 2}{1 - r^{2}}} \cdot i \geq t_{\alpha} , (1)

где N — объем выборки;

r — коэффициент корреляции;

t_{\alpha} — квантиль распределения Стьюдента порядка \alpha .

В результате преобразования соотношение можно представить в следующем виде:

N \geq 2 + t_{\alpha}^{2}(\frac{1}{r^{2}} - 1) . (2)

При уровне значимости \alpha = 0,05 квантиль распределения Стьюдента стремится к значению 1,96.

Задавая конкретное значение коэффициента корреляции по соотношению, определяется минимальный объем выборки, позволяющий оценивать зависимость между анализируемыми показателями. Для оценки корреляционных зависимостей низкой степени выраженности (коэффициент корреляции не ниже 0,15) объем выборки должен включать не менее 169 исследуемых.

4. Специальная часть. Алгоритм проведения исследований по установлению МДК химических веществ в крови по критериям риска для здоровья при многосредовой экспозиции

4.1. На первом этапе исследований определяется химическое вещество, подлежащее установлению МДК в крови детей. Для этого выполняется анализ данных, сформированных в соответствии с пп. 3.3.1 - 3.3.4.

4.2. На втором этапе осуществляется отбор детей, потенциально подверженных (основная группа) и неподверженных (контрольная группа) экспозиции исследуемого вещества (в соответствии с требованиями, представленными в разделе 3.4 настоящих методических рекомендаций) для изучения ответных реакций организма.

4.3. На третьем этапе осуществляется количественная оценка хронической экспозиции исследуемого вещества при поступлении в организм различными путями (пероральным, ингаляционным, накожным) в результате контакта с различными объектами внешней среды (вода, воздух, почва, продукты питания).

Оценка хронической экспозиции исследуемого вещества включает:

• идентификацию маршрутов воздействия, источников загрязнения, потенциальных путей распространения и точек воздействия;
• оценку воздействующих концентраций по результатам мониторинговых наблюдений качества объектов окружающей среды и/или результатов моделирования распространения исследуемого вещества. Оценивается среднегодовая концентрация (и ее верхние 95%-е доверительные границы), установленная по среднесуточным концентрациям. Для расчета, как правило, используются данные 3-летних наблюдений, но не менее чем за 1 год;
• моделирование распространения исследуемого вещества в атмосферном воздухе в соответствии с п. 3.2.4;
• расчет поступления исследуемого вещества в организм при конкретных путях воздействия.

4.3.1. Расчет суммарной средней суточной дозы, усредненной на годовую экспозицию, при различных путях поступления (ингаляционном, пероральном с питьевой водой, продуктами питания) исследуемого вещества в организм осуществляется с помощью стандартных значений факторов экспозиции и конкретных значений массы тела и возраста детей, входящих в основную и контрольную группу. Расчет выполняется по формулам, представленным в «Руководстве по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания» Р 2.1.10.1920-04, прилож. 3 [1].

4.3.2. Проводится сравнительный анализ среднесуточных доз исследуемого вещества для детей основной и контрольной групп. При этом устанавливается вклад каждого пути поступления в суммарную среднюю суточную дозу, определяется ведущий путь поступления и приоритетная среда экспозиции, поражаемые органы и системы при каждом пути поступления и при комплексном поступлении одновременно несколькими путями.

4.4. На четвертом этапе исследований выполняется количественная оценка содержания исследуемого вещества в крови детей основной и контрольной групп в течение 1 года (4-кратное исследование — 1 раз в 3 месяца).

4.4.1 Порядок забора и хранения проб биологического материала (кровь) для исследования:

• забор крови осуществляется процедурной медицинской сестрой, входящей в исследовательскую группу (п. 1.10.4), в специально оборудованном медицинском кабинете в соответствии с требованиями СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III — IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней»;
• забор крови производится из локтевой вены (венозная) утром (натощак) в вакутейнер, содержащий антикоагулянт гепарин (зеленая крышка). Необходимо осторожно перемешать кровь с антикоагулянтом во избежание образования сгустков (не встряхивая). Проба маркируется с указанием идентификационного номера;
• объем крови, отобранной для количественной оценки содержания химического вещества, соответствует требованиям метода определения;
• пробы крови хранятся при температуре 0 — 4 °C в течение 3 — 5 суток либо замораживаются (до -18 °C) и хранятся 10 — 20 дней.

4.4.2. Химико-аналитическое исследование проб крови проводится в соответствии с действующими методическими документами, утвержденными органами государственного санитарно-эпидемиологического нормирования Российской Федерации:

• МУК 4.1.772-99 «Газохроматографическое определение концентраций метилового, этилового, изопропилового, пропилового, изобутилового и бутилового спиртов в крови»;
• МУК 4.1.777-99 «Определение содержания цинка, никеля, меди и хрома в крови методом атомной абсорбции»;
• МУК 4.1.2103-06 «Определение массовой концентрации ванадия в пробах крови методом атомно-адсорбционной спектрометрии с электротермической атомизацией»;
• МУК 4.1.2106-06 «Определение массовой концентрации марганца, свинца, магния в пробах крови методом атомно-адсорбционной спектрометрии»;
• МУК 4.1.2108-06 «Определение массовой концентрации фенола в биосредах (кровь) газохроматографическим методом»;
• МУК 4.1.2111-06 «Измерение массовой концентрации формальдегида, ацетальдегида, пропионового альдегида, масляного альдегида и ацетона в пробах крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии»;
• МУК 4.1.2112-06 «Определение массовой концентрации хлороформа, 1,2-дихлорэтана, тетрахлорметана, хлорбензола в биосредах (кровь) газохроматографическим методом»;
• МУК 4.1.2115-06 «Определение массовой концентрации хлороформа, 1,2-дихлорэтана, тетрахлорметана в биосредах (кровь) методом газохроматографического анализа равновесного пара»;

Критерием адекватности выбора неэкспонированной группы детей (контрольной) является отсутствие достоверных различий концентрации исследуемого вещества в крови с референтным уровнем (или фоновым региональным уровнем в случае геохимически обусловленных территориальных особенностей содержания в объектах среды обитания).

Критерием адекватности выбора экспонированной группы детей (основной) является наличие достоверных различий средней концентрации исследуемого вещества в их крови и крови детей контрольной группы.

4.4.4. Информация о полученных значениях концентрации вещества в крови по каждому наблюдению (основной и контрольной группы) фиксируется в твердых копиях и на электронных носителях в виде информационной базы данных.

4.5. На пятом этапе проводится обоснование маркера экспозиции. Для обоснования маркера экспозиции должна быть установлена связь между экспозицией (средней годовой концентрацией вещества в приоритетной среде воздействия) и средней годовой концентрацией вещества в крови. Критерием обоснования маркера экспозиции является наличие достоверной связи с экспозицией.

Связь устанавливается методом математического моделирования зависимости концентрации анализируемого вещества в крови детей (основная и контрольная группа) от концентрации (или средней суточной дозы) при различных путях поступления в организм, в первую очередь ведущем.

Математическая модель, описывающая анализируемую зависимость в условиях низких доз/концентраций, представляет собой линейное уравнение вида:

b_{0} , b_{1} — параметры модели, характеризующие начальный уровень концентрации вещества в крови и скорость абсорбции.

Расчет параметров модели и проверку адекватности осуществляют стандартной процедурой линейного регрессионного анализа. Для проверки статистических гипотез относительно коэффициентов регрессии в случае нормального распределения показателей используется критерий Стьюдента. Проверка адекватности осуществляется при помощи дисперсионного анализа с использованием критерия Фишера с уровнем значимости 0,05.

При установлении адекватной модели, отражающей исследуемую зависимость, концентрация вещества в крови принимается в качестве маркера хронической экспозиции.

4.6. На шестом этапе проводится исследование и количественная оценка ответных реакций организма на хроническую экспозицию исследуемого химического вещества.

Ответные реакции организма на хроническую экспозицию исследуемого вещества могут быть выявлены в виде:

• повышенной заболеваемости поражаемых органов и систем экспонированной группы детей относительно неэкспонированной группы детей;
• отклонения гематологических, биохимических, иммунологических показателей относительно возрастной физиологической нормы и показателей контрольной группы.

Анализ заболеваемости проводится по данным обращаемости за медицинской помощью в поликлинику по месту проживания за период, предшествующий исследованию (не менее 1 года).

Перечень лабораторных тестов должен включать показатели, характеризующие специфические и неспецифические ответные реакции организма с учетом риска заболевания критических органов и систем при возможных путях поступления исследуемого вещества.

4.6.1. Исследование лабораторных показателей проводится с использованием современных методов. Примерный перечень ожидаемых видов нарушений здоровья, гематологических, биохимических, иммунологических показателей ответных реакций и методов их исследования в зависимости от фактора экспозиции и путей поступления представлен в Прилож. 5, 6.

4.6.2. Порядок забора, подготовки и хранения проб биологического материала (цельной крови, сыворотки крови, мочи, слюны, желчи) для лабораторного исследования.

4.6.2.1. Забор крови осуществляется процедурной медицинской сестрой в специально оборудованном медицинском кабинете в соответствии с требованиями СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III — IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней». Забор крови производится из локтевой вены (венозная) утром (натощак) в вакутейнер, содержащий гепарин (зеленая крышка), для получения плазмы крови; в вакутейнер без антикоагулянта (сиреневая крышка) — для получения сыворотки крови. Необходимо осторожно перемешать кровь с антикоагулянтом во избежание образования сгустков (не встряхивая). Проба маркируется с указанием идентификационного номера. Пробы крови хранятся при температуре 0 — 4 °C в течение 3 — 5 суток либо замораживаются (до -18 °C) и хранятся 10 — 20 дней.

4.6.2.2 Порядок получения сыворотки крови.

После забора крови необходимо осторожно однократно перевернуть пробирку для более полного контакта крови с активатором свертывания. Процесс свертывания крови происходит в течение 20 — 30 мин или 7 — 10 мин для пробирок с оранжевой крышкой при комнатной температуре и вертикальном положении пробирки. После окончания свертывания крови центрифугировать пробирку со свернувшейся кровью не менее 10 мин с ускорением 1500 G (примерно 3000 об./мин) для максимального выдавливания сыворотки из сгустка. При необходимости допускается центрифугирование с ускорением 4000 G с крышечкой и до 1200 G без крышечки.

После центрифугирования и полной ретракции сгустка сыворотка располагается над сгустком, но в контакте с ним. Сохраняется опасность загрязнения сыворотки составляющими сгустка при неосторожном обращении с пробиркой (встряхивание, опрокидывание и пр.).

Для лучшего очищения сыворотки и более полного разграничения сыворотки и сгустка применяются специальные пробирки, содержащие биологически инертный олефиновый гель. Последний представляет собой тиксотропный кополимер, изменяющий свою вязкость в зависимости от приложенной к нему силы центрифугирования, поэтому после центрифугирования гель в виде тонкой полоски занимает промежуточное положение и служит разделительным барьером. Стабильность такого барьера гарантирована в течение 5 — 7 дней при хранении пробирки с кровью при комнатной температуре.

Оптимальный срок сохранности образца крови в данных пробирках составляет при комнатной температуре 6 ч, при хранении в условиях холодильника (4 °C) — 24 ч. Повторное центрифугирование пробирок, особенно с гелем, не допускается.

4.6.2.3. Сбор мочи осуществляется (утренняя порция) в контейнер для сбора мочи объемом не менее 50 см3. Проба маркируется с указанием идентификационного номера. Срок хранения в условиях холодильника (4 °C) 2 ч.

4.6.2.4. Сбор слюны осуществляется с помощью стерильного тампона, состоящего из абсорбирующего материала (хлопка), в стерильную сухую пробирку согласно ГОСТ Р 53079.4-08. Проба маркируется с указанием идентификационного номера. Пробы слюны хранятся в условиях морозильной камеры (замораживаются до -18 °C) до 20 — 30 дней.

4.6.2.5. Сбор желчи осуществляют при выполнении процедуры дуоденального зондирования. Желчь собирают в ряд пробирок в течение 5 мин. Для анализа исследуют порции B и C. Пробы маркируются с указанием идентификационного номера.

4.6.3. Порядок проведения исследований, требования к квалификации персонала, оснащению средствами измерений и вспомогательным оборудованием, применяемые методики должны соответствовать требованиям нормативных правовых и методических документов по проведению лабораторных исследований у человека, утвержденных в установленном порядке, действующих на территории Российской Федерации.

4.6.4. Информация о полученных значениях исследованных лабораторных показателей ответных реакций у детей основной и контрольной групп фиксируется в твердых копиях и на электронных носителях в виде информационной базы данных.

4.6.5. Оценка отклонений показателей ответных реакций организма детей основной группы проводится при сравнительном анализе со значением показателя в контрольной группе; детей контрольной группы — с возрастной физиологической нормой. Сравнение количественных величин в случае нормального распределения показателей проводится с использованием двухвыборочного критерия Стьюдента (t) с уровнем значимости 0,05.

4.7. На седьмом этапе проводится обоснование маркеров эффекта при хроническом воздействии исследуемого химического вещества.

4.7.1. Обоснование маркеров эффекта проводится на основании установления и оценки зависимости вероятности отклонения исследуемых лабораторных показателей ответных реакций у детей основной группы относительно аналогичного показателя у детей контрольной группы от концентрации исследуемого вещества в крови.

4.7.2. Для установления данной зависимости необходимо последовательное выполнение следующих шагов.

Шаг 1. Формирование таблицы данных согласованных значений концентрации вещества в крови и лабораторного показателя ответных реакций для каждого наблюдения.

Шаг 2. Расчет вероятности отклонения лабораторного показателя от аналогичного показателя в контрольной группе в зависимости от концентрации вещества в крови.

Шаг 3. Оценка параметров математической модели.

Шаг 4. Экспертная оценка установленных зависимостей.

4.7.3. Формирование таблицы данных согласованных значений концентраций исследуемого вещества в крови и значений лабораторных показателей ответных реакций для каждого наблюдения (1...n) производится по шаблону, представленному в табл. 1.

Таблица 1

Шаблон таблицы согласованных данных по каждому наблюдению

4.7.4. Расчет вероятности отклонения лабораторного показателя от показателя в контроле в зависимости от концентрации вещества в крови для каждого наблюдения в таблице данных проводится с использованием технологии "скользящего окна". Для этого для каждого значения концентрации исследуемого вещества в крови (x_{i}) производится расчет вероятности отклонения лабораторного показателя от значения в контроле (p_{i}) , вычисленной для диапазона ("скользящего окна"):

x_{i} - \delta<x \leq x_{i} + \delta , (4)

где \delta - ширина "скользящего окна", которая определяется из соотношения:

2\delta = 10 \frac{x_{max} - x_{min}}{N} , (5)

где N - общее число исследований для всей совокупности.

Оценка вероятности отклонения лабораторного показателя от контроля производится по классической формуле вероятности:

p_{i} = \frac{m_{i}}{n_{i}} , (6)

где m_{i} - число исследований по i-му лабораторному показателю, отклоняющихся от значения в контроле для диапазона x_{i} - \delta<x \leq x_{i} + \delta ;

n_{i} - общее число исследований по i-му лабораторному показателю для диапазона x_{i} - \delta<x \leq x_{i} + \delta .

Графическая иллюстрация процесса оценки вероятности отклонения лабораторного показателя от значения в контроле с использованием "скользящего окна" представлена на рис. 1.

Рис. 1. Графическая иллюстрация технологии оценки вероятности отклонения лабораторного показателя от значения в контроле

4.7.5. Оценка параметров зависимости вероятности отклонения лабораторного показателя относительно контроля от концентрации исследуемого вещества в крови проводится методом построения логистической регрессионной модели:

p = \frac{1}{1 + e^{- (b_{0} + b_{1}x)}} , (7)

где p - вероятность отклонения лабораторного показателя от значения в контроле;

x - концентрация исследуемого вещества в крови, мг/дм3;

b_{0} , b_{1} - параметры математической модели.

Для построения модели из таблицы данных используется информация по концентрациям вещества в крови по каждому наблюдению и соответствующим им значениям вероятностей.

Определение параметров математической модели ( b_{0} , b_{1} ) производится методом наименьших квадратов с применением пакетов программ по статистическому анализу данных (Statistica, SPSS, SAS и др.).

4.7.6. Оценка обоснованности использования лабораторного показателя в качестве маркера эффекта при повышении концентрации исследуемого вещества в крови проводится на основании проверки адекватности модели наблюдаемым данным и экспертной оценки полученной зависимости. Оценка адекватности модели проводится на основе однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера. При построении математических моделей осуществляется определение 95%-х доверительных границ.

Лабораторный показатель будет являться маркером эффекта при воздействии маркера экспозиции при наличии установленной достоверно значимой зависимости (требование адекватности модели), величине коэффициента корреляции не меньше, чем 0,3 и положительной экспертной оценки полученной зависимости. На основании полученных зависимостей устанавливается перечень маркеров эффектов, который используется в дальнейшем для установления недействующих (реперных) уровней содержания вещества в крови.

4.8. На восьмом этапе проводится расчет реперных концентраций исследуемого вещества в крови для каждого маркера эффекта при хронической многосредовой экспозиции. Расчет реперной концентрации исследуемого вещества в крови детей включает последовательное выполнение следующих шагов:

Шаг 1. Формирование таблицы данных согласованных значений концентрации вещества в крови и маркеров эффекта для каждого наблюдения.

Формирование таблицы данных согласованных значений концентраций исследуемого вещества в крови и значений маркеров эффекта для каждого наблюдения (1...n) производится по шаблону, представленному в табл. 2.

Таблица 2

Шаблон таблицы согласованных данных по каждому наблюдению

Шаг 2. Расчет показателя отношения шансов для каждой концентрации химического вещества в крови.

где a - количество наблюдений с повышенным содержанием исследуемого химического вещества в крови и наличием отклонения лабораторного показателя от физиологической нормы (группа наблюдений);

b - количество наблюдений с повышенным содержанием исследуемого химического вещества в крови и отсутствием отклонения лабораторного показателя (группа наблюдений);

c - количество наблюдений с отсутствием повышенного содержания исследуемого химического вещества в крови и наличием отклонения лабораторного показателя от физиологической нормы (контрольная группа);

Алгоритм вычисления показателя отношения шансов

Для расчета показателя отношения шансов для каждого наблюдения в таблице данных производится условное деление выборки на две части: ниже текущего уровня концентрации исследуемого вещества в крови и выше текущего уровня концентрации исследуемого вещества в крови (x_{i}) , соответственно [ x_{min} , x_{i} ] и [ x_{i} , x_{max} ]. Для обоих интервалов рассчитывается величина, характеризующая вероятность отклонения маркера эффекта от значения в контроле ( p_{i}^{-} и p_{i}^{+} соответственно) как отношение числа наблюдений, отличающихся от контроля, к общему числу наблюдений. Схематично технология деления выборки на две части представлена на рис. 2.

Рис. 2. Схема представления выборочных данных из двух частей

Отношение шансов для каждой концентрации исследуемого вещества в крови определяется из соотношения:

OR_{i} = \frac{p_{i}^{+}}{1 - p_{i}^{+}} \frac{p_{i}^{-}}{1 - p_{i}^{-}} , (9)

где i - индекс, отражающий номер наблюдения.

Достоверность рассчитанного показателя отношения шансов оценивается по 95%-му доверительному интервалу (DI), в пределах которого находится истинное значение показателя отношения шансов. Связь является достоверно установленной при нижней границе доверительного интервала больше 1 (единица - это критерий отсутствия различий между сравниваемыми группами).

Шаг 3. Построение модели зависимости показателя отношения шансов от концентрации исследуемого вещества в крови и оценка ее параметров.

где a_{0} , a_{1} - параметры модели, определяемые методом регрессионного анализа.

Построение модели осуществляется на основании данных о концентрации исследуемого вещества в крови с годовым периодом осреднения и соответствующем значении отношения шансов отклонения маркера эффекта относительно значения показателя в контроле по каждому наблюдению.

Определение параметров математической модели ( a_{0} , a_{1} ) производится методом наименьших квадратов с применением пакетов программ по статистическому анализу данных (Statistica, SPSS, SAS и др.). Проверка адекватности модели осуществляется дисперсионным анализом с использованием критерия Фишера с уровнем значимости 0,05.

Шаг 4. Расчет реперного уровня содержания исследуемого вещества в крови.

Расчет реперной концентрации исследуемого вещества в крови (x_{0}) для каждого маркера эффекта проводится исходя из условия OR = 1 по формуле:

x_{0} = \frac{a_{0}}{a_{1}} ,\text{мг}/\text{дм}^{3} . (11)

Оценка адекватности модели проводится на основе однофакторного дисперсионного анализа по критерию Фишера. При построении математических моделей осуществляется определение 95%-х доверительных границ точечных оценок реперных концентраций исследуемого вещества в крови. При этом в качестве реперной концентрации исследуемого вещества в крови принимается значение верхней 95%-й доверительной границы для каждого маркера эффекта.

где x_{0j} - значение максимально допустимого уровня содержания исследуемого вещества в крови (мг/дм3) по отношению к j-му маркеру эффекта.

Данная концентрация может быть рекомендована в качестве максимально допустимой концентрации химического вещества в крови при многосредовой хронической экспозиции.

Библиографические данные

1. Р 2.1.10.1920-04 "Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих среду обитания".

2. Клиническое руководство по лабораторным тестам/Под ред. проф. Норберта У. Тица/Перевод с англ.; Под ред. В.В. Меньшикова. М.: ЮНИМЕД-пресс, 2003. 960 с.

3. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа Сфера, 1998. 352 с.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Rfc_{cr} - референтная концентрация для хронического ингаляционного воздействия, мг/м3

GLP     - надлежащая лабораторная практика Таможенного союза
НЭК     - независимый этический комитет
МДК     - максимально допустимая концентрация

СанПиН  - санитарно-эпидемиологические правила и нормативы

ФСВОК   - федеральная система внешней оценки качества

ГИС     - геоинформационная система

ПДВ     - предельно допустимый выброс
ОНД     - основной нормативный документ

МКБ-10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

Приложение 2

• Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании».
• Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 № 322 (с изменениями) «Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека».
• Постановление Правительства Российской Федерации от 02.02.2006 № 60 «Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга».
• Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 10.11.1997 № 25 и Главного государственного инспектора Российской Федерации по охране природы от 10.11.1997 № 03-19/24-3483 «Об использовании методологии оценки риска для управления качеством окружающей среды и здоровьем населения в Российской Федерации».
• Приказ Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 19.07.2007 № 224 «О санитарно-эпидемиологических экспертизах, обследованиях, исследованиях, испытаниях и токсикологических, гигиенических и иных видах оценок» (зарегистрирован Минюстом России 20.07.2007, № 9866).

Приложение 3

Я _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество — полностью) ____ года рождения, проживающий(ая) по адресу: ____________________________

Паспорт: (серия, номер) _________________, выдан: _________________________

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка: ______________________________________________________ (Ф.И.О. ребенка полностью, год рождения)

Я, согласно моей воли, информирован (информирована) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах проводимых процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит представляемому делать во время их проведения. Я имел возможность обсудить с врачом-исследователем все интересующие меня вопросы и получил удовлетворяющие меня ответы.

Добровольно даю свое согласие на проведение представляемому, в соответствии с планом исследований, необходимых диагностических процедур: анализа крови общего, биохимического и иммунологического, прицельного химико-аналитического исследования крови, биохимического анализа мочи. Необходимость других методов обследования будет мне разъяснена дополнительно.

Я добровольно соглашаюсь на участие представляемого в исследовании по обоснованию ПДК химических веществ в крови, извещен, что имею право отказаться или в любой момент прекратить участие представляемого в данном исследовании.

В случае моего решения о прекращении участия представляемого в исследовании я обязуюсь информировать об этом врача-исследователя для того, чтобы предоставить ему возможность оценить состояние представляемого и дать необходимые рекомендации.

Я согласен (согласна) выполнять инструкции, добросовестно сотрудничать с врачом-исследователем и немедленно сообщать ему о любого рода изменениях здоровья представляемого.

Я извещен (извещена), что информация, полученная в ходе исследования, является конфиденциальной. Я согласен (согласна) с тем, чтобы она использовалась в полной мере и передавалась в регуляторные органы и официальные медицинские инстанции.

Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие.

Расписался в моем присутствии:

Врач ______________________________________________ (подпись)

Должность, Ф.И.О. _________________________________

ПОТЕНЦИАЛЬНАЯ ВЕРОЯТНОСТЬ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ ИЛИ РАЗВИТИЕ ВРЕДНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ РЕЗОРБТИВНОМ ДЕЙСТВИИ РЯДА ХИМИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ

Приложение 5

Приложение 6

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ОТВЕТНЫХ РЕАКЦИЙ ОРГАНИЗМА

Приложение 7

1. Измерительные приборы и вспомогательное оборудование

2.1 Лабораторная посуда и вспомогательные материалы

2.2 Реактивы

2.2.1 Тест-системы для биохимического анализа

2.2.2 Тест-системы для ИФА

2.2.3 Тест-системы для ИФА

для определения показателей в сыворотке крови

2.2.4 Химические реактивы