Готовое решение: Какими полномочиями обладает ФФОМС в системе ОМС

Какими полномочиями обладает ФФОМС в системе ОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — это некоммерческая организация, которая реализует госполитику в области ОМС граждан. Фонд является частью системы государственного социального страхования.

Полномочия ФФОМС определяются Законом о медицинском страховании, другими федеральными законами и Уставом.

Оглавление:

1. Что такое ФФОМС

2. Какими основными правами обладает ФФОМС

3. Какие основные обязанности несет ФФОМС

1. Что такое ФФОМС

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) — это некоммерческая организация, созданная по Закону о медицинском страховании для реализации госполитики в сфере ОМС (ч. 2 ст. 12 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 3 Устава ФФОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 № 857).

ФФОМС является страховщиком по ОМС в рамках реализации базовой программы ОМС (ч. 1 ст. 12 Закона о медицинском страховании).

1.1 Из чего состоит бюджет ФФОМС

Доходы ФФОМС формируются за счет (п. 2 ст. 21, ч. 1 ст. 26 Закона о медицинском страховании):

страховых взносов на ОМС;

недоимок по взносам и налоговым платежам;

пеней и штрафов;

средств федерального бюджета, передаваемых в установленных федеральными законами случаях, например, для компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

доходов от размещения временно свободных средств;

иных источников, предусмотренных законодательством.

Расходы ФФОМС обеспечивают (ч. 2 ст. 26 Закона о медицинском страховании):

предоставление субвенций из бюджета ФФОМС бюджетам ТФОМС для обеспечения расходных обязательств субъектов РФ, которые возникают при осуществлении переданных им полномочий в сфере ОМС;

исполнение расходных обязательств РФ в сфере охраны здоровья граждан;

выполнение функций органа управления ФФОМС;

оказание застрахованным лицам специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, которую осуществляют медорганизации, подведомственные федеральным органам исполнительной власти, в рамках базовой программы ОМС, и ведение дел по ОМС при оказании такой помощи.

В составе расходов бюджета ФФОМС формируется нормированный страховой запас (НСЗ). Его размер и цели использования определяются в федеральном законе о бюджете ФФОМС на очередной финансовый год и плановый период. НСЗ используют в установленном Порядке. ФФОМС предоставляет получателям средства НСЗ на основании соглашений (ч. 3, 3.1 ст. 26 Закона о медицинском страховании).

2. Какими основными правами обладает ФФОМС

Права ФФОМС определены в ч. 2 ст. 7, ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, других федеральных законах и п. 8 Устава ФФОМС (ч. 1 ст. 33 Закона о медицинском страховании).

2.1 Какими финансовыми и судебными правами обладает ФФОМС

ФФОМС имеет право защищать финансовые интересы системы ОМС, например (п. 3 ч. 2 ст. 7, п. 4 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 4, 21.3 п. 8 Устава ФФОМС):

начислять недоимку по страховым взносам на ОМС неработающего населения, штрафы и пени и взыскивать их со страхователей в судебном порядке;

предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, которые ответственны за причинение вреда здоровью застрахованных лиц, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание им медпомощи.

2.2 Какими правами нормативно-правового регулирования обладает ФФОМС

ФФОМС регулирует систему ОМС следующим образом, в частности (п. 1 ч. 2 ст. 7, п. п. 6, 19 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 6, 20 п. 8 Устава ФФОМС):

издает НПА и методические указания в соответствии с полномочиями;

создает совещательные и координационные органы ФФОМС, утверждает их состав и порядок деятельности.

2.3 Какими правами контроля обладает ФФОМС

ФФОМС имеет право проверять достоверность информации, которую предоставляют субъекты и участники ОМС, соблюдение порядка и условий ее предоставления, получения и использования и др. (п. 14 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 15 п. 8 Устава ФФОМС).

2.4 Какими правами на развитие и сотрудничество обладает ФФОМС

В целях развития и сотрудничества ФФОМС может, например (п. п. 16 — 18 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 17 — 19 п. 8 Устава ФФОМС):

осуществлять международное сотрудничество в сфере ОМС;

организовывать подготовку и дополнительное профессиональное образование своих работников и участников ОМС;

организовывать научно-исследовательскую работу по вопросам ОМС.

3. Какие основные обязанности несет ФФОМС

Обязанности ФФОМС определены в ч. 2 ст. 7, ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, других федеральных законах и п. 8 Устава ФФОМС (ч. 1 ст. 33 Закона о медицинском страховании).

3.1 Какие обязанности в сфере финансового управления и выравнивания финансовых условий несет ФФОМС

В этой сфере ФФОМС делает, в частности, следующее (п. 2 ч. 2 ст. 7, п. п. 2, 2.1 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 2, 2.1, 2.2, 21.1 п. 8 Устава ФФОМС):

аккумулирует средства ОМС и управляет ими, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;

выравнивает финансовые условия деятельности ТФОМС в рамках базовой программы ОМС;

предоставляет бюджетам ТФОМС субвенции из бюджета ФФОМС для осуществления полномочий в сфере ОМС;

оплачивает медпомощь в соответствии с Законом о медицинском страховании, договорами об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС.

3.2 Какие обязанности в сфере разработки программ и нормативного регулирования несет ФФОМС

ФФОМС имеет, например, следующие обязанности (п. 4 ч. 2 ст. 7, п. п. 1, 5, 6.1 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 1, 5, 7 п. 8 Устава ФФОМС):

участвует в разработке программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи;

устанавливает формы отчетности и определяет порядок ведения учета и отчетности о медпомощи, оказанной по ОМС;

утверждает формы заявлений, реестров счетов, актов и иных документов, указанных в НПА, и порядки их заполнения.

3.3 Какие обязанности в сфере контроля несет ФФОМС

ФФОМС имеет, в частности, такие обязанности (п. п. 6, 7 ч. 2 ст. 7, п. п. 7, 14.1 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 4.1, 8, 9.1, 21.2 п. 8 Устава ФФОМС):

в установленном Порядке контролирует соблюдение субъектами и участниками ОМС законодательства об ОМС и использование ими средств ОМС, проводит проверки и ревизии;

осуществляет мониторинг деятельности страховых медорганизаций и размещает его результаты на своем сайте, устанавливает Порядок проведения мониторинга и Порядок расчета показателей оценки деятельности данных организаций;

контролирует функционирование информационных систем и информационное взаимодействие в сфере ОМС;

обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе контролирует объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи, а также ее финансового обеспечения;

контролирует уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения. В частности, он проверяет деятельность ТФОМС по администрированию доходов бюджета ФФОМС, поступающих от уплаты этих взносов.

3.4 Какие обязанности в сфере учета несет ФФОМС

ФФОМС осуществляет централизованный учет данных, например (п. п. 9 — 12 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 10 — 13, 21.4, 21.5 п. 8 Устава ФФОМС):

ведет единый реестр медорганизаций, действующих в сфере ОМС;

ведет единый реестр страховых медорганизаций, действующих в сфере ОМС;

ведет единый реестр экспертов качества медпомощи;

ведет единый регистр застрахованных лиц;

собирает и представляет в ТФОМС сведения о застрахованных лицах и специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи, оказанной в рамках базовой программы ОМС медорганизациями, которые подведомственны федеральным органам исполнительной власти.

3.5 Какие обязанности в сфере информационных систем и защиты данных несет ФФОМС

ФФОМС отвечает за цифровизацию и безопасность информации, например (п. п. 8, 15 ч. 8 ст. 33 Закона о медицинском страховании, пп. 9, 14.1, 16, 21 п. 8 Устава ФФОМС):

определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и Порядок информационного взаимодействия в сфере ОМС;

развивает и эксплуатирует ГИС ОМС, выполняет функции ее оператора;

в пределах компетенции обеспечивает защиту информации ограниченного доступа;

в пределах компетенции обеспечивает защиту сведений, составляющих гостайну, и соблюдение режима секретности.

---