Готовое решение: Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС

Какими правами и обязанностями обладает страховая медорганизация в сфере ОМС

Страховая медорганизация в сфере ОМС — это страховая организация, которая имеет лицензию на осуществление ОМС.

Чтобы быть участником отношений по ОМС, такая организация должна быть включена в реестр страховых медорганизаций в сфере ОМС на территории субъекта РФ.

Права и обязанности указанной организации определяются договором о финансовом обеспечении ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Оглавление:

1. Что такое страховая медорганизация

2. Каковы права страховой медорганизации в сфере ОМС

3. Каковы обязанности страховой медорганизации в сфере ОМС

1. Что такое страховая медорганизация

Страховая медорганизация в сфере ОМС — это страховая организация, которая имеет лицензию на осуществление ОМС. Она выполняет отдельные полномочия страховщика, в том числе по договору о финансовом обеспечении ОМС, который она заключает с ТФОМС (ч. 1 ст. 14 Закона о медицинском страховании).

Чтобы быть участником отношений по ОМС, данная организация должна быть включена в реестр страховых медорганизаций в сфере ОМС на территории субъекта РФ. Его ведет ТФОМС (ч. 10 ст. 14, п. 14 ч. 7 ст. 34 Закона о медицинском страховании, п. 91 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

Для включения в реестр страховая медорганизация должна направить в ТФОМС уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Сделать это необходимо в период с 1 августа до 1 октября года, предшествующего году, в котором она намерена вести эту деятельность (ч. 10 ст. 14 Закона о медицинском страховании, п. п. 95, 96 Правил ОМС).

1.1 Каковы особенности деятельности страховой медорганизации

Такая организация вправе заниматься лишь обязательным и добровольным медицинским страхованием. Она не имеет права вести иную деятельность (ч. 3 ст. 14 Закона о медицинском страховании).

Страховая медорганизация ведет деятельность в сфере ОМС на основании следующих документов (ч. 7 ст. 14 Закона о медицинском страховании):

договора о финансовом обеспечении ОМС. Его типовая форма утверждена Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 469н;

договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Его заключают страховая медорганизация, ТФОМС и медорганизация. Типовая форма утверждена Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н.

Кроме того, уполномоченными лицами страховой медицинской организации осуществляется (ч. 9.1 — 9.3 ст. 14 Закона о медицинском страховании):

защита прав и законных интересов застрахованных лиц при оказании медпомощи по ОМС;

сопровождение застрахованных лиц, включая информационное.

Так, уполномоченные лица должны, в частности (ч. 9.3 ст. 14 Закона о медицинском страховании, п. 1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 468н):

по обращениям застрахованных лиц предоставлять им информацию об ОМС и организации медпомощи;

консультировать при предъявлении претензий к медорганизациям, если медпомощь не оказана или оказана некачественно, взимается плата за нее и т.д.

1.2 За счет каких средств страховая медорганизация ведет деятельность в сфере ОМС

Страховая медорганизация использует (ч. 1, 4 ст. 28 Закона о медицинском страховании):

целевые средства;

собственные средства.

Целевые средства идут на оплату медпомощи по договорам об оказании и оплате медпомощи по ОМС в объеме и на условиях территориальной программы ОМС (ч. 6 ст. 14, ч. 2 ст. 28 Закона о медицинском страховании).

Учет целевых и собственных средств нужно вести раздельно (ч. 5 ст. 14 Закона о медицинском страховании).

2. Каковы права страховой медорганизации в сфере ОМС

Права страховой медорганизации определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (ст. 19 Закона о медицинском страховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация имеет право, например (ч. 3 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. 3 Типового договора № 469н):

участвовать в формировании территориальной программы ОМС, распределении объемов предоставления медпомощи и согласовании тарифов на ее оплату;

изучать мнение застрахованных лиц о качестве и доступности медпомощи;

получать в установленном порядке сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медпомощи в рамках территориальной программы ОМС с помощью ГИС ОМС (региональных информационных систем ОМС), а также данных первичной меддокументации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

привлекать экспертов качества медпомощи;

обращаться в ТФОМС за целевыми средствами из нормированного страхового запаса, если недостаточно целевых средств для оплаты медпомощи из-за повышенной заболеваемости, увеличения тарифов, количества застрахованных лиц и (или) изменения их структуры по полу и возрасту.

По договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС страховая медорганизация имеет право, например (п. 3 Типового договора № 470н):

получать от медорганизации сведения о застрахованном лице и медпомощи, оказанной ему в рамках территориальной программы ОМС с помощью ГИС ОМС (региональных информационных систем ОМС), а также данных первичной меддокументации, учетно-отчетной документации, результатов внутреннего и ведомственного (при наличии) контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

получать от ТФОМС принятые им к оплате реестры счетов, счета на оплату медпомощи и заключения по этим реестрам, счетам;

применять санкции к медорганизациям, если выявлены нарушения исполнения ими обязательств по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС.

Страховая медорганизация может потребовать от медорганизации возврата средств ОМС, уплаты штрафа за неоказание, несвоевременное (ненадлежащее) оказание медпомощи, а также не оплатить ей (оплатить не полностью) медпомощь, оказанную в рамках территориальной программы ОМС;

предъявлять претензии и (или) иски к медорганизациям для возмещения расходов на оплату оказанной медпомощи в рамках территориальной программы ОМС вследствие причинения вреда здоровью застрахованного лица.

Страховая медорганизация не может отказаться от заключения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС с медорганизацией, включенной в реестр и выбранной застрахованным лицом (ч. 5 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

3. Каковы обязанности страховой медорганизации в сфере ОМС

Обязанности страховой медорганизации определяются в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС и договором об оказании и оплате медпомощи по ОМС (ст. 19 Закона о медицинском страховании).

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязана, например (ч. 1, 2 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 1, 2 Типового договора № 469н):

оплачивать за счет целевых средств медорганизациям медпомощь, оказанную ими застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС;

заключать с медорганизациями и ТФОМС договоры об оказании и оплате медпомощи по ОМС;

подавать ежемесячно в ТФОМС заявки на получение целевых средств на авансирование оплаты медпомощи и оплату счетов за оказанную медпомощь;

вносить в единый регистр застрахованных лиц сведения о них на основании поданных ими заявлений о выборе (замене) страховой медорганизации, о включении в единый регистр, о переоформлении полиса ОМС;

по запросу застрахованных лиц (их представителей) предоставлять им выписку из единого регистра таких лиц, которая содержит сведения о полисе ОМС;

вносить сведения в полис ОМС на материальном носителе (если он имеется у застрахованного лица);

вести учет застрахованных лиц и выданных им полисов ОМС;

использовать по целевому назначению средства, полученные по договору о финансовом обеспечении ОМС;

собирать и обрабатывать данные о застрахованных лицах и медпомощи, оказанной им, обеспечивая конфиденциальность и сохранность этих сведений (в рамках персонифицированного учета);

информировать застрахованных лиц и их законных представителей о видах, качестве и условиях предоставления медпомощи, их праве на выбор медорганизации и т.п.;

представлять в ТФОМС данные о новых застрахованных лицах, сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, отчетность о поступлении и расходовании средств ОМС, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и др.;

раскрывать информацию о своей деятельности;

рассматривать обращения и жалобы граждан, защищать права и законные интересы застрахованных лиц при оказании медпомощи по ОМС;

направлять в ТФОМС определенный объем средств для формирования нормированного страхового запаса;

нести ответственность за ненадлежащее исполнение условий договора о финансовом обеспечении ОМС;

проводить ежемесячную сверку расчетов с ТФОМС с составлением актов сверок.

При прекращении (расторжении) договора о финансовом обеспечении ОМС страховая медорганизация обязана, в частности (п. п. 14, 14.1 ч. 2, ч. 15 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. п. 15.1.1, 15.1.3, 16.1.2, 17.1.1, 17.1.5 Типового договора № 469н):

вернуть в ТФОМС целевые средства, которые она не использовала по целевому назначению. Сделать это необходимо в течение 10 рабочих дней со дня прекращения (расторжения) договора;

в те же сроки передать в ТФОМС сведения о застрахованных лицах, выданных им полисах ОМС и сведения, которые поступили от медорганизаций в части персонифицированного учета;

при прекращении договора в связи с приостановлением, прекращением действия или отзыва лицензии проинформировать ТФОМС об этом в течение одного рабочего дня;

при досрочном расторжении договора по собственной инициативе уведомить об этом намерении застрахованных лиц, медорганизации и ТФОМС. Это необходимо сделать за три месяца до даты расторжения договора.

По договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС страховая медорганизация обязана, например (ч. 2.1, 3 ст. 39 Закона о медицинском страховании, пп. «а» п. 1, п. 6 Типового договора № 470н):

оплачивать медорганизациям принятую к оплате ТФОМС медпомощь, оказанную застрахованным лицам по территориальной программе ОМС в пределах субъекта РФ, в котором этим лицам выдан полис ОМС;

получать от медорганизаций сведения, которые необходимы для контроля за соблюдением требований к предоставлению медпомощи застрахованным лицам;

обеспечивать конфиденциальность и сохранность полученных сведений, а также проверять их достоверность;

организовывать оказание медпомощи застрахованным лицам в другой медорганизации, если прежняя утратила право на ведение медицинской деятельности.

В части выполнения контрольных функций страховая медорганизация должна, в частности (п. п. 8, 10 ч. 2 ст. 38, п. 2 ч. 3 ст. 39, ч. 12 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 2.20, 2.23 Типового договора № 469н, п. 6.2 Типового договора № 470н, п. 69.2 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н):

контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медпомощи в медорганизациях, с которыми заключен договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС. Контроль осуществляется путем проведения экспертизы качества медпомощи и медико-экономической экспертизы;

представлять в ТФОМС отчет о результатах контроля и заключения по результатам таких экспертиз;

доводить эти заключения до медорганизации;

информировать застрахованных лиц о нарушениях при оказании им медпомощи.

---