Статья: Права пациентов по договору возмездного оказания медицинских услуг: некоторые аспекты

(Вакулина Г.А.)

(«Медицинское право», 2021, № 5)

Вакулина Галина Анатольевна, кандидат юридических наук, доцент кафедры гражданского права и процесса Байкальского государственного университета, город Иркутск.

В статье определен круг отдельных проблем, связанных с реализацией права пациентов дать согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него. Обоснована возможность давать согласие на медицинское вмешательство лично пациентом. Установлен перечень требований, при наличии которых согласие пациента на медицинское вмешательство признается надлежащим. Раскрыты противоречивые подходы к определению объема предоставляемой врачом информации пациенту перед медицинским вмешательством. Сделан вывод о том, что объем такой информации определяет врач, руководствуясь законом и собственными представлениями об этом. Подвергнута критике позиция об отсутствии у пациента легального права на врачебную тайну.

Ключевые слова: договор возмездного оказания медицинских услуг, права пациентов, право пациента дать согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него полностью или в части, информация о медицинском вмешательстве, право на врачебную тайну.

Patients' Rights under a Fee-Based Medical Service Agreement: Some Aspects

G.A. Vakulina

Vakulina Galina A., PhD (Law), Associate Professor of the Department of Civil Law and Procedure of the Baikal State University, Irkutsk.

The article defines a range of individual problems related to the implementation of the right of patients to consent to medical intervention or to refuse it. The possibility of giving consent to medical intervention personally by the patient is justified. A list of requirements has been established in the presence of which the patient's consent to medical intervention is recognized as appropriate. Contradictory approaches are revealed when determining the amount of information provided by a doctor to a patient before a medical intervention. It is concluded that the volume of such information is determined by the doctor, guided by the law and his own ideas about it. The position that the patient has no legal right to the right to medical secrecy has been criticized.

Key words: contract for the provision of paid medical services, patients' rights, the right to consent to medical intervention or to refuse it in whole or in part, information about medical intervention, the right to medical secrecy.

В гражданско-правовой науке под правом, принадлежащим какому-либо субъекту, понимается определенная законом мера дозволенного (возможного) поведения лица, предоставленного ему нормой права <1>. Основополагающими актами, закрепляющими права пациентов при заключении договора возмездного оказания медицинских услуг, выступают Гражданский кодекс Российской Федерации <2> (далее — ГК РФ); Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <3> (далее — Федеральный закон № 323); Закон Российской Федерации (далее также — РФ) от 7 февраля 1992 г. «О защите прав потребителей» <4>; Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг <5>, утвержденные Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 г. № 1006 (далее — Правила № 1006).

---

<1> Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав. М.: Статут, 2000. С. 292.

<2> СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 410.

<3> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

<4> СЗ РФ. 1996. № 3. Ст. 140.

<5> СЗ РФ. 2012. № 41. Ст. 5228.

Лицо приобретает статус пациента с момента заключения договора возмездного оказания медицинских услуг. Оказание медицинских услуг допускается лишь при наличии информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона № 323), заключающееся в выполнении медицинским работником по отношению к пациенту определенных видов медицинских обследований и (или) манипуляций. Такие обследования и манипуляции затрагивают физическое и психическое состояние человека и имеют профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность (п. 5 ст. 2 Федерального закона № 323). Нельзя не согласиться с суждением Н.А. Бурашниковой о том, что меры как диагностического, так и лечебного характера являются вторжением в сферу неприкосновенности и свободы личности, различной является лишь степень такого вторжения <6>. С учетом этого следует признать, что право дать согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него полностью или в части является важным правом пациента. Порядок реализации такого права регламентируется Федеральным законом № 323, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 20 декабря 2012 г. № 1177н «Об утверждении Порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинских вмешательств, форм информированного согласия на медицинское вмешательство и форм отказа от медицинского вмешательства» (в ред. от 17 июля 2019 г.) <7>, а также иными актами Министерства здравоохранения и социального развития.

---

<6> Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства // Закон. 2020. № 7. С. 49.

<7> URL: http://www.pravo.gov.ru, 19.08.2019.

На основании Федерального закона № 323 можно заключить, что согласие на медицинское вмешательство вправе дать сам пациент (п. 1 ст. 20) или его законный представитель (п. 2 ст. 20). В частности, согласие законного представителя на все виды медицинского вмешательства необходимо в отношении лиц, не достигших 15 лет, а также лиц, больных наркоманией и не достигших 16 лет. Оно требуется также и при необходимости оказания наркологической помощи лицам, не достигшим 18 лет. Как видим, Закон № 323 не предусматривает возможности давать информированное согласие на медицинское вмешательство представителю пациента, действующему на основании доверенности. В связи с этим некоторые авторы предлагают предоставить такому представителю право давать информированное согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него и закрепить его в законе <8>. Однако более взвешенным представляется иное мнение. Так, Е.Н. Останина, анализируя практику получения добровольного информированного согласия на применение вспомогательных репродуктивных технологий, приходит к выводу, что согласие на медицинское вмешательство относится к числу действий, которые могут быть совершены гражданином строго лично, а полномочия на совершение таких действий, предоставленные другому лицу, противоречили бы сущности информированного согласия <9>. В качестве аргументов автор приводит следующие: институт информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство возник как продолжение идеи суверенитета над собой, над своим телом; каждый имеет право принимать решения о своей судьбе, о своем здоровье, поэтому принятие медицинских решений не может быть передано другому лицу при условии, что пациент находится в сознании и способен выразить свою волю; при согласии, данном представителем, пациент рискует не получить важную для него информацию <10>. Основанием для такого вывода послужили ряд определений Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ. Суть спора по одному из дел заключалась в том, что муж был записан отцом ребенка, зачатого в результате экстракорпорального оплодотворения и генетически от него не происходящего. Это стало возможным вследствие получения медицинской организацией от жены истца согласия на медицинское вмешательство, заключающееся в использовании генетического материала стороннего лица. Имея доверенность, выданную супругом, ответчица, узнав, что генетический материал мужа непригоден, подписала согласие от своего имени и имени мужа. Впоследствии Верховный Суд разрешил спор в пользу супруга, оспорившего свое отцовство <11>.

---

<8> Степкин С.П. Проблемы применения медицинской доверенности // Право и экономика. 2018. № 5. С. 22.

<9> Останина Е.А. Может ли добровольное информированное согласие быть дано через представителя? // Закон. 2020. № 7. С. 57.

<10> Останина Е.А. Указ. соч. С. 64.

<11> Определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда РФ от 26 ноября 2019 г. № 46-КГ19-24.

По нашему мнению, право дать согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него обеспечивает физическое и психологическое благополучие пациента, следовательно, относится к личным правам, подлежащим осуществлению только им лично.

Как следует из п. 1 ст. 20 Федерального закона № 323, к согласию пациента на медицинское вмешательство предъявляются следующие требования: во-первых, оно должно быть добровольным, т.е. совершаемым по собственному желанию, не по принуждению; во-вторых, согласие должно быть предварительным, т.е. должно быть дано до начала медицинского обследования либо манипуляций; в-третьих, оно должно быть информированным в целях принятия пациентом осознанного решения о необходимости какого-либо медицинского вмешательства.

По вопросу об объеме предоставляемой медицинским работником пациенту информации о медицинском вмешательстве в науке сложилось два основных подхода: согласно первому подходу объем информации определяет врач, исходя из собственных представлений об этом (теория профессионального стандарта), согласно второму — врач ориентируется на представления среднестатистического пациента о необходимой, достаточной и достоверной информации, которая нужна для принятия осознанного решения (теория разумного пациента) <12>. На наш взгляд, второй подход не может быть принят за основу, поскольку не совсем понятно, какого пациента следует признать «среднестатистическим». Вместе с тем представления пациентов о необходимой, достаточной и достоверной информации могут быть самыми различными, зависящими от их возраста, образования, уровня общего развития, что создаст непреодолимые трудности для врача. В связи с этим следует признать, что объем информации должен определять врач как профессионал в определенной сфере своей деятельности или иной медицинский работник в пределах своей компетенции, руководствуясь законом и своими представлениями об этом. Так, ряд авторов обращают внимание на то, что при лечении онкологических заболеваний врач перед получением информированного согласия должен поставить пациента в известность о том, что применяемое в отношении него лечение может привести к снижению или утрате репродуктивной функции, а также проинформировать его о существующих методах и способах сохранения детородной функции наиболее оптимальным и эффективным способом <13>.

Во всех случаях при предоставлении информации, касающейся медицинского вмешательства, в качестве общего правила следует руководствоваться п. 1 ст. 20 Федерального закона № 323, в силу которого информация медицинского работника перед медицинским вмешательством должна содержать указание на цель, методы оказания медицинских услуг, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах их оказания. Такая информация должна быть предоставлена в доступной форме. Получение согласия пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство является необходимым вне зависимости от организационно-правовой формы медицинской организации, оказывающей медицинские услуги, вида медицинского вмешательства, согласие должно быть дано на каждое медицинское вмешательство, в том числе и на повторное. Необходимо подчеркнуть, что доказанный факт нарушения права пациента на получение информации предоставляет ему возможность требовать компенсации морального вреда и при отсутствии дефектов оказания медицинских услуг. Вместе с тем добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство, а также его осведомленность о возможных неблагоприятных последствиях не могут быть основанием освобождения врача от ответственности, если вследствие медицинского вмешательства причинен вред жизни и здоровью пациента <14>.

<14> Павлова Ю.В., Поспелова С.И. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: анализ правоприменительной практики. Доступ из СПС «КонсультантПлюс».

Существенным правом пациентов является право на врачебную тайну, которое связано с реализацией конституционных прав и свобод указанных лиц, предусмотренных п. 1 ст. 23 Конституции РФ <15>, провозгласившей, что каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную, семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени. Это право пациента регламентируется специальной нормой, т.е. ст. 13 Федерального закона № 323, установившей недопустимость разглашения сведений, составляющих врачебную тайну, а именно: сведений об обращении гражданина за оказанием медицинской помощи, о состоянии его здоровья и диагнозе, иных сведений, полученных при его медицинском обследовании и лечении. Названная статья является примером негативного (отрицательного) обязательства, в силу которого должник обязан воздержаться от определенных действий, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (п. 1 ст. 307 ГК РФ). В случае нарушения должником обязательства по воздержанию от совершения определенного действия кредитор независимо от возмещения убытков вправе требовать пресечения соответствующего действия, если это не противоречит существу обязательства (п. 6 ст. 393 ГК РФ). Важная особенность положения п. 6 ст. 393 ГК РФ заключается в том, что в некоторых случаях субъект получает возможность защиты своего права не только на уровне гражданского права, но и на уровне иных отраслей права. В частности, за нарушение права на врачебную тайну предусмотрена административная ответственность (ст. 13.14 КоАП) и уголовная ответственность (ст. 317 УК РФ).

---

<15> URL: http://www.pravo.gov.ru.

В связи с этим вряд ли можно разделить позицию А.В. Павлова об отсутствии в российском законодательстве права пациента на врачебную тайну. Автор ставит вопрос о его провозглашении, поскольку, по его мнению, без субъективного права обладание нематериальным благом (врачебной тайной гражданина) и его охрана затруднительны <16>. Однако вышеизложенное, как нам представляется, позволяет сделать вывод о наличии у пациента права на врачебную тайну и возможности его надлежащей защиты в случае нарушения.

В настоящее время нередко возникает вопрос о том, вправе ли медицинские организации раскрывать информацию о наличии у пациентов коронавирусной инфекции. В связи с этим следует обратиться к п. 4 ст. 13 Федерального закона № 323, который предусматривает ряд случаев, допускающих предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя. Перечисленные в указанной норме основания применяются также и в отношении информации о наличии у лица коронавирусной инфекции. Как предусмотрено в одном из писем Роспотребнадзора, подтвержденный положительный результат анализа на коронавирусную инфекцию поступает в территориальные органы Роспотребнадзора — центры гигиены и эпидемиологии с сообщением о том, где трудится работник. Названный центр сообщает о наличии коронавирусной инфекции работодателю. Последний обязан незамедлительно предоставить информацию обо всех контактах работника, заболевшего новой коронавирусной инфекцией, в связи с исполнением им трудовых функций <17>.

<17> Письмо Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 7 апреля 2020 г. № 02/6338-2020-15 «О рекомендациях по профилактике коронавирусной инфекции (COVID-19)» имеет рекомендательный характер и не влечет наложение штрафа на руководителя в случае его неисполнения, так как не имеет силы нормативного правового акта. URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73635400/.

Таким образом, сведения о диагнозе лица, составляющие врачебную тайну, становятся известными широкому кругу лиц, не связанных исполнением обязанности ее сохранять. Необходимо отметить, что идея использовать информацию о наличии заболевания коронавирусной инфекцией, контактах заболевшего лица без его согласия оценивается неоднозначно. Например, во Франции создано специальное агентство, состоящее из представителей парламента и гражданского общества, которое осуществляет наблюдение за использованием персональных данных и информации о контактах и состоянии здоровья лиц с диагнозом COVID-19 <18>. В связи с этим следует признать очевидное, что данная мера направлена на предотвращение и лечение опасной вирусной инфекции.

На основании вышеизложенного можно сделать следующие выводы. Право дать согласие на медицинское вмешательство либо отказаться от него, являясь личным, не может быть передано другому лицу на основании доверенности и осуществляется самим пациентом, поскольку только он вправе принимать решения, касающиеся его здоровья. При предоставлении информации о медицинском вмешательстве ее объем определяет врач, руководствуясь законом и собственными представлениями об этом. Вопреки существующему в научных публикациях мнению, пациент имеет право на врачебную тайну, что следует из ст. 13 Федерального закона № 323. Его защита обеспечивается нормами гражданского, административного и уголовного права. Литература

1. Агальцова М.В. Самоизоляция: анализ законности и конституционности антивирусных мер / М.В. Агальцова, Т.В. Иманова кызы // Закон. 2020. № 5. С. 60 — 70.

2. Бурашникова Н.А. COVID-19: правовое регулирование недобровольного медицинского вмешательства / Н.А. Бурашникова // Закон. 2020. № 7. С. 47 — 56.

3. Грибанов В.П. Осуществление и защита гражданских прав / В.П. Грибанов. Москва: Статут, 2000. 411 с.

4. Моисеева Е.Ю. Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство перед лечением онкологических заболеваний методами, обеспечивающими сохранение репродуктивной функции / Е.Ю. Моисеева, Н.Ю. Чернусь, С.Э. Красильников // Социальное и пенсионное право. 2018. № 4. С. 46 — 51.

5. Останина Е.А. Может ли добровольное информированное согласие быть дано через представителя? / Е.А. Останина // Закон. 2020. № 7. С. 57 — 67.

6. Павлова Ю.В. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: анализ правоприменительной практики / Ю.В. Павлова, С.И. Поспелова // Медицинское право. 2019. № 2. С. 13 — 20.

7. Павлов А.В. Врачебная тайна в Республике Казахстан и в Российской Федерации: выборочный сравнительный анализ законодательства / А.В. Павлов // Медицинское право. 2019. № 6. С. 49 — 54.

8. Степкин С.П. Проблемы применения медицинской доверенности / С.П. Степкин // Право и экономика. 2018. № 5. С. 22 — 25. Подписано в печать

28.09.2021