Скачать PDF

Статья: Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности

Действующий акт

Актуально на 09.11.2026.

Как цитировать: Статья: Первичная медицинская документация как объект экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности. https://bukva.ai/docs/statya-pervichnaya-meditsinskaya-dokumentatsiya-2

(Павлова Ю.В.)

(«Медицинское право», 2020, № 6)

«Медицинское право», 2020, № 6

ПЕРВИЧНАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ КАК ОБЪЕКТ ЭКСПЕРТНОЙ
ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Ю.В. ПАВЛОВА

Павлова Юлия Владимировна, кандидат юридических наук, доцент, заместитель заведующего кафедрой медицинского права по учебной работе Института социальных наук Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский университет), город Москва.

Статья посвящена исследованию системных дефектов ведения медицинской документации. Определено правовое значение медицинской документации как составной части профессиональной медицинской деятельности. Проанализирована судебная и экспертная практика и даны рекомендации для создания чек-листа для проведения оценки качества ведения медицинской документации в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Ключевые слова: качество медицинской помощи, профессиональная медицинская деятельность; дефекты медицинской документации; экспертная оценка, внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности.

Source Medical Records as an Object of an Expert Evaluation of Quality and Safety of Medical Activities

Yu.V. Pavlova

Pavlova Yulia V., PhD (Law), Associate Professor, Deputy Head for Education of the Department of Medical Law of the Institute of Social Sciences of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University), Moscow.

The article is devoted to the study of systemic defects in medical records. The legal significance of medical documentation as an integral part of professional medical activity has been determined. The forensic and expert practice is analyzed and recommendations are given for creating a checklist for assessing the quality of medical records in the framework of internal quality control and safety of medical activities.

Key words: quality of medical care, professional medical activity; defects in medical records; expert assessment, internal quality control and safety of medical activities.

Медицинская документация по-прежнему является основным источником информации и объектом для проведения экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи, составляет основу доказательной базы при рассмотрении претензий со стороны пациентов.

Ведение медицинской документации в установленном порядке является составной частью профессиональной медицинской деятельности, что определено действующим законодательством:

  • ведение медицинской документации в установленном порядке, а также обеспечение ее учета и хранения является обязанностью медицинской организации (п. 11, 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ);
  • ведение медицинской документации в соответствии с требованиями действующего законодательства и навыки осуществления контроля за качеством ведения медицинской документации — обязательный элемент профессиональных стандартов;
  • в должностные обязанности любого врача-специалиста входит ведение медицинской документации в установленном порядке (Приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н, «Квалификационная характеристика по должности „врач-специалист“);»
  • медицинская документация имеет статус письменного и (или) вещественного доказательства по делам о привлечении медицинского работника (или медицинской организации) к тому или иному виду юридической ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи;
  • нарушение правил ведения медицинской документации (даже при отсутствии вреда, причиненного жизни и (или) здоровью пациента) может повлиять на неблагоприятное развитие судебного процесса.

Медицинская документация как объект экспертизы должна содержать всю полноту информации для объективной оценки качества медицинской помощи и отвечать предъявляемым к ней требованиям: полнота записей, хронологический порядок изложения данных, разборчивость почерка, достоверность изложенных сведений.

Вместе с тем на практике выявляются те или иные дефекты ведения и оформления медицинской документации, которые негативно сказывались на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений. В частности, не потеряло актуальности исследование, которое было проведено ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» еще в 2014 г. Было проанализировано качество медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, и выявлено почти в 100% случаев наличие тех или иных недостатков и дефектов медицинской документации, а именно <1>:

  • многочисленные неинформативные, нечитаемые рукописные записи, сделанные неразборчивым почерком, с произвольными сокращениями слов;
  • отсутствие обоснований госпитализации, клинического диагноза, краткость приведенных жалоб, анамнеза жизни и анализа заболеваний, результатов объективного обследования;
  • отсутствие обоснований необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;
  • наличие дневниковых записей без указания времени осмотра, фамилии и должности врача, не содержащих объективной информации о состоянии пациента;
  • отсутствие в дневниковых записях интерпретации лечащими врачами результатов лабораторных и инструментальных исследований <2>;
  • протоколы оперативных вмешательств малоинформативны, без детализации...

<1> Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2014 г. № 40-18-3112/14 «О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации» // Текст письма официально опубликован не был.

<2> Серегина И.Ф., Колоколов А.В., Сон И.М., Руголь Л.В. О правовом значении качества ведения медицинской документации в медицинских организациях // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 5. URL: https://internet.garant.ru/#/document/77477612/paragraph/31/doclist/1332.

В настоящее время Росздравнадзором по результатам проведенных проверочных мероприятий установлен высокий процент выявления дефектов ведения медицинской документации, ее небрежного оформления. Эти факты выявляются при каждой проверке Росздравнадзора. На основании этого анализа и обобщения было установлено, что наиболее частыми дефектами оформления медицинской документации, носящими системный характер, являются:

  • многочисленные неинформативные, нечитаемые рукописные записи, сделанные неразборчивым почерком, с произвольными сокращениями слов и неустановленной медицинской терминологией, аббревиатурой (например, допускаются чрезвычайно краткие описания статуса, во многих записях обходов заведующих отделениями и врачебных консилиумов вообще не указывается диагноз, с которым больной находится в отделении, а в качестве рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению больного делается лаконичная запись «лечение согласовано»);
  • отсутствие обоснований клинического диагноза, краткость описания жалоб пациента, анамнеза жизни и клинической симптоматики (картины) заболеваний, результатов клинико-лабораторного и инструментального обследований (например, при описании анамнеза заболевания врачи не указывают время появления симптомов болезни, их характер, интенсивность, отсутствуют сведения о проводимом ранее лечении и том, как оно повлияло на течение болезни);
  • отсутствие обоснований необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, добровольного письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (например, отсутствует обоснование необходимости проведения оперативного лечения);
  • наличие дневниковых записей без указания времени осмотра, фамилии и должности врача, не содержащих объективной информации о состоянии пациента и динамике течения заболевания (например, врачом-хирургом крайне небрежно описываются симптомы острых состояний: зачастую указывается, что «симптомов раздражения брюшины нет» или «аппендикулярные симптомы положительные»);
  • отсутствие в дневниковых записях интерпретации лечащими врачами результатов лабораторных и инструментальных исследований;
  • несоблюдение хронологического порядка ведения записей (даты осмотра и проведения медицинских манипуляций и/или вмешательств, несоответствие даты оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.));
  • при наличии наружных телесных повреждений не указываются сторона локализации (левая, правая), а с медицинской точки зрения — их характер (рана, ссадина, кровоподтек), описание которых подменяется диагностическим термином «ушиб мягких тканей, плеча и пр.», в связи с чем при проведении судебно-медицинских экспертиз в случаях противоправных действий лиц против жизни и здоровья потерпевшего это приводит к отказу определения степени тяжести причиненного вреда здоровью, давности и механизма образования повреждений;
  • наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, вклейки), заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей, переоформление медицинских карт и документов к ним с умышленным искажением сведений о клинической картине заболевания и динамике его течения, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;
  • несоответствие сведений первичной медицинской документации данным реестра счетов, первичных учетных форм по выполненным фактическим объемам медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях, направленным в отчетах территориальным фондам обязательного медицинского страхования;
  • несоответствие сроков лечения согласно первичной медицинской документации застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

Одной из задач внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является выявление дефектов ведения медицинской документации в целях предотвращения неблагоприятных заключений судебно-медицинской экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Анализ правоприменительной практики и экспертных заключений позволяет выявить системные дефекты медицинской документации и продемонстрировать их влияние на итоговые выводы суда при рассмотрении «медицинских дел»:

Определение СК по гражданским делам Седьмого кассационного суда общей юрисдикции от 9 июня 2020 г. по делу № 8Г-3463/2020[88-5321/2020] <3>.

<3> URL: https://internet.garant.rU/#/document/314588415/paragraph/1/doclist/1323/.

Е.О. обратился в суд с иском к Государственному автономному учреждению здравоохранения «Городская больница...» о компенсации морального вреда в размере 10 000 000 руб., взыскании штрафа.

Судами на основании экспертного заключения и в результате исследования медицинской карты стационарного больного выявлены множественные недостатки (дефекты) оформления документации, а именно:

  • нарушена хронологическая последовательность расположения в медицинской документации дневниковых записей осмотров врачей, записей врачей консультантов;
  • множественные исправления времени и даты дневниковых записей осмотра, проведения медицинских манипуляций; дневниковые записи осмотра реаниматологом, протоколы-консультации врачей специалистов;
  • осмотры заведующих отделениями носят формальный характер, поскольку не отражают полную (объективную) динамику состояния больной;
  • отсутствует в полном объеме интерпретация клинических симптомов и синдромов, результатов полученных параклинических исследований;
  • отсутствует обоснование изменения в тактике лечения и эффективности проводимой терапии;
  • имеются противоречивые сведения в отношении объективного статуса в дневниковых записях осмотра врачей;
  • отсутствует ведение листа назначений.

В медицинской карте в период <...> не имеется сведений о том, кто являлся лечащим врачом профильного отделения (т.е. врачом, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период его лечения и наблюдения за ним).

Разрешая спор, суд отметил низкое качество заполнения и ведения медицинской карты стационарного больного, однако выявленные недостатки (дефекты) оформления первичной медицинской документации в причинно-следственной связи со смертью не находятся. Между недостатками диагностики и лечения основного заболевания, развившихся осложнений и сопутствующей патологии и наступлением смерти прямой причинно-следственной связи не установлено, однако при своевременной диагностике и применении адекватного лечения (направленного на устранение основного заболевания хирургическими методами лечения) благоприятный исход не исключался. Установив указанные обстоятельства, суды пришли к выводу о наличии правовых оснований для взыскания с МБУЗ в пользу истца денежной компенсации морального вреда, причиненного оказанием ненадлежащей медицинской помощи матери истца, определив размер компенсации морального вреда в размере 300 000 рублей.

Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 26 августа 2020 г. по делу № 33-31278/2020 <4>.

<4> URL: https://internet.garant.ru/#/document/315811607/paragraph/1/doclist/1324/.

Заполнение медицинской документации не относится к медицинской услуге, а следовательно, и ее качеству, по поводу которого возник спор, а является частью медицинской деятельности. Доказательств того, что медицинская деятельность в этой части привела к некачественному оказанию медицинских услуг, в деле не имеется.

Вместе с тем судом правильно установлено, что согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы к недостаткам ведения медицинской документации относится отсутствие информированного согласия на лечебную манипуляцию, отсутствует согласие на обработку персональных данных.

Указанные нарушения влекут компенсацию морального вреда и, соответственно, штраф на основании п. 6 ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» в связи с тем, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство.

Из материалов дела усматривается, что Л.Г. при уточнении своих исковых требований ссылалась на нарушение ответчиком порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство.

Следовательно, установив, что при осуществлении ответчиком медицинской деятельности им не отражено в медицинской документации наличие информированного согласия истца на лечебную манипуляцию, суду следовало решить вопрос о компенсации морального вреда именно за данное нарушение, чего сделано не было.

Принимая в этой части новое решение, судебная коллегия принимает во внимание, что при определении размера компенсации морального вреда по правилам ст. 15 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» надлежит учесть значение для пациента его информированности о медицинском вмешательстве, позволяющем правильно выбрать медицинскую услугу с учетом не только ее стоимости, но и времени лечения, рисках наступления неблагоприятных последствий.

При таком положении размер компенсации морального вреда судебная коллегия определила в сумме 80 000 рублей.

По смыслу п. 6 ст. 13 Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» штраф с ответчика подлежит взысканию в размере 40 000 рублей независимо от того, были ли заявлены такие требования истцом.

Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 20 января 2020 г. по делу № 33-2149/2020 <5>.

<5> URL: https://internet.garant.ru/#/document/312388725/paragraph/1/doclist/1325/.

Оценив собранные по делу доказательства, руководствуясь приведенными нормами права, суд пришел к обоснованному выводу, что нарушение прав истца, как потребителя при получении медицинских услуг ГКБ, нашло подтверждение в материалах дела и выразилось в недостатках ведения ответчиком медицинской документации: не всегда полностью формировался диагноз, отсутствовало корректно оформленное согласие истца на операцию комбинированной пластики раны, записи сделаны неполно, не лаконично.

В связи с чем суд пришел к правильному выводу, что указанные обстоятельства свидетельствуют о наличии ряда дефектов при оказании медицинской помощи, поэтому с учетом требований разумности и справедливости взыскал в пользу истца с ГКБ компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., а с ГБУЗ — компенсацию морального вреда в размере 30 000 руб.

При этом суд верно исходил из того, что в результате нарушения прав потребителя каких-либо тяжких последствий не наступило, несмотря на недостатки ведения медицинской документации, лечение было успешным, так как вследствие этого наступило улучшение состояние больной, что подтверждается динамикой лабораторных исследований, в связи с чем заявленный размер компенсации морального вреда в размере 350 000 руб. является явно завышенным.

Определение СК по гражданским делам Девятого кассационного суда общей юрисдикции от 7 июля 2020 г. по делу № 8Г-1756/2020[88-4490/2020] <6>.

<6> URL: https://internet.garant.ru/#/document/315205778/paragraph/1/doclist/1326/.

Из акта экспертизы качества медицинской помощи и экспертного заключения к акту следует, что при оказании медицинской помощи выявлены множественные дефекты ведения медицинской документации, нет дополнительного и выписного эпикризов, при средней тяжести больного отсутствуют ежедневные записи врачей.

Суд в решении сослался на то, что указанные дефекты не свидетельствуют о некачественном оказании медицинской помощи, поскольку не состоят в прямой причинной связи с наступившими для истца негативными последствиями.

Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 4 марта 2020 г. по делу № 8Г-2492/2020[88-3986/2020].

Согласно заключению ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» при изучении представленных медицинских документов можно отметить следующие дефекты ведения медицинской документации: небрежное ведение записей в медицинской карте, неполный сбор анамнеза жизни и заболевания, при оформлении индивидуального добровольного согласия нет подписи и фамилии медицинского работника; трудно читаемые и скудные записи осмотра пациентки в медицинской карте при обращении к хирургу.

Выявленные дефекты медицинской помощи в оформлении медицинской документации, в тактике диагностики и лечения не оказали негативного влияния на течение диагностированных у нее заболеваний, что подтверждается данными медицинской документации, свидетельствующими о достижении положительных результатов при лечении, отсутствием отмеченных случаев возникновения осложнений при оказании медицинской помощи.

Вместе с тем, несмотря на отсутствие доказательств причинения вреда здоровью истца, суд первой инстанции и суд апелляционной инстанции, с учетом подтвержденного в ходе рассмотрения дела дефекта оказания медицинской помощи истцу, пришел к обоснованному выводу о наличии оснований для взыскания в пользу истца компенсации морального вреда, в связи с оказанием медицинской услуги ненадлежащего качества.

Определение СК по гражданским делам Третьего кассационного суда общей юрисдикции от 22 января 2020 г. по делу № 8Г-4235/2019[88-1032/2020-(88-3749/2019)] <7>.

<7> URL: https://internet.garant.ru/#/document/313514219/paragraph/1/doclist/1327.

Выявлены многочисленные недостатки при ведении медицинской документации, медицинская документация не соответствует в целом форме ведения медицинской карты, принятой в стоматологии, в ней отсутствует стандартная рубрикация карты; записи некоторых обращений краткие, малоинформативные, отсутствует информативное добровольное согласие на медицинское вмешательство...

С учетом вышеуказанных дефектов (недостатков) диагностики, лечения и недостатков ведения медицинской документации медицинская помощь, оказанная ответчиком, является некачественной.

Необходимо также отметить, что дефекты ведения медицинской документации затрудняют проведение экспертной оценки и приводят к невозможности объективного рассмотрения судебного дела:

Апелляционное определение СК по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда от 13 февраля 2020 г. по делу № 33-3486/2020 <8>.

<8> URL: https://internet.garant.ru/#/document/312882522/paragraph/1/doclist/1329/.

Согласно акту проверки Комитета по здравоохранению по вопросу оказания медицинской помощи ненадлежащего качества установлены дефекты ведения медицинской документации, затруднившие оценку процесса оказания помощи и/или планирование потребности в ресурсах здравоохранения.

Апелляционное определение СК по гражданским делам Московского городского суда от 10 июня 2019 г. по делу № 33-24645/2019 <9>.

<9> URL: https://internet.garant.ru/#/document/309200965/paragraph/1/doclist/1330/.

Эксперты указали, что ненадлежащее ведение медицинской документации является недостатком оказания медицинской помощи, в результате которого экспертной комиссии не представляется возможным сделать вывод о состоянии, с которым обратилась пациентка, и, соответственно, о наличии или отсутствии неблагоприятных последствий в результате проведенных ей медицинских процедур.

Ненадлежащее ведение ответчиком медицинской документации привело к сокрытию, утрате и, как следствие, невозможности установления состояния здоровья Н.С. как до обращения в <...> за медицинской помощью, так и после получения процедуры.

Проведенный анализ правоприменительной практики позволяет сделать следующие выводы:

1. Заполнение медицинской документации является частью профессиональной медицинской деятельности.

2. Ненадлежащее ведение медицинской документации является недостатком оказания медицинской помощи.

3. Факт наличия дефектов ведения медицинской документации без установленной причинно-следственной связи между допущенными нарушениями при ведении документации и наступившими последствиями сам по себе не может являться самостоятельным основанием для удовлетворения иска, но вместе с тем влечет удовлетворение иска о компенсации морального вреда в части и наложение штрафа на основании Закона РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей».

4. Дефекты ведения медицинской документации затрудняют экспертную оценку и приводят к невозможности объективной оценки качества медицинской помощи.

Таким образом, в целях повышения информативности первичной медицинской документации, качества ее оформления и ведения руководители медицинских организаций обязаны обеспечивать строгий контроль со стороны заведующих структурными подразделениями за правильностью оформления и ведения медицинскими работниками медицинской документации.

Целесообразно в рамках внутреннего документооборота разработать «чек-лист», содержащий системные дефекты ведения медицинской документации, и использовать его для оценки ее качества в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Литература

1. Сергеев Ю.Д. Медико-правовое значение медицинской документации / Ю.Д. Сергеев, Ю.В. Бисюк, И.В. Голева // Медицинское право. 2020. № 2. С. 3 — 12.

2. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: Учебный комплекс для вузов. В 3 томах / Ю.Д. Сергеев. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 777 с.

3. Серегина И.Ф. О правовом значении качества ведения медицинской документации в медицинских организациях / И.Ф. Серегина, А.В. Колоколов, Сон И.М., Руголь Л.В. // Вестник Росздравнадзора. 2019. № 5. С. 88 — 94.

Подписано в печать

30.11.2020