Статья: О правовом значении качества ведения медицинской документации в медицинских организациях

(Серегина И.Ф., Колоколов А.В., Сон И.М., Руголь Л.В.)

(«Вестник Росздравнадзора», 2019, № 5)

«Вестник Росздравнадзора», 2019, № 5

ДОКУМЕНТАЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

В статье рассматриваются вопросы правового значения ведения медицинской документации в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность. Дается понимание правового статуса медицинской документации в ходе судебных разбирательств как в сфере гражданского, так и уголовного судопроизводства. Акцентируется внимание на привлечении к уголовной ответственности медицинских работников за ненадлежащее ведение медицинской документации.

Ключевые слова: медицинская документация, дефекты ведения медицинской документации, юридическое значение медицинской документации, фальсификация медицинской документации.

About the legal value of medical records in medical organizations

I.F. Seregina, A.V. Kolokolov, I.M. Son, L.V. Rugol

The article deals with the legal value of medical records management in organizations engaged in medical activities. An understanding of the legal status of medical documentation in court proceedings, both in civil and criminal proceedings, is given. Attention is focused on bringing to criminal responsibility of medical workers for inadequate management of medical documentation.

Key words: medical records, defect in keeping medical records, legal value of medical records, falsification of medical records.

своего опыта возбудить у своих слушателей любовь к истине»

Н.И. Пирогов

Введение

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения являются дефекты качества ведения медицинской документации медицинскими работниками. Вопросам ненадлежащего ведения медицинской документации в организациях различного клинического профиля, осуществляющих медицинскую деятельность, посвящено небольшое количество публикаций, в которых авторы показали влияние недостатков ведения медицинской документации на оценку качества оказания медицинской помощи при разрешении конфликтов с пациентами на этапах досудебного и судебного разбирательств.

При этом было обращено внимание, что при урегулировании споров в качестве основного доказательства служит медицинская документация, поскольку позволяет оценивать тактику действий медицинских работников на этапах постановки диагноза, адекватность выбора диагностических методов, правильность их выполнения, проведения лечения [1]. В силу данного обстоятельства в конфликтной ситуации, возникшей между медицинской организацией и пациентом, медицинская документация становится предметом пристального изучения контрольно-надзорных органов государственной власти и правоохранительных органов.

Об особенностях ошибок и недостатков ведения медицинских карт при оказании медицинской помощи (услуги) пациентам в условиях поликлиники и стационара имеются научные разработки в области стоматологии, дерматологии, кардиологии, оториноларингологии, пластической хирургии и экстренной медицинской помощи [2 - 7].

Цель исследования:

изучение правовых проблем качества ведения медицинской документации в медицинских организациях в гражданском и уголовном судопроизводстве.

Задачи:

• детальное изучение дефектов ведения медицинской документации, их анализ и обобщение по результатам проведенных Росздравнадзором проверочных мероприятий;
• рассмотрение вопросов правового значения качества ведения медицинской документации в гражданском и уголовном судопроизводстве.

Практика ведения медицинской документации

В соответствии с п. 11 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана вести медицинскую документацию в установленном порядке. Оценка качества ведения медицинской документации Росздравнадзором проводится по следующим критериям: полнота заполнения, обоснованность установленного диагноза, назначения диагностических исследований и проведения лечебных мероприятий в соответствии с утвержденными стандартами и порядками, а также государственными органами исполнительной власти Российской Федерации и субъектов в соответствии с правилами организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н <1>. Кроме того, при анализе медицинской документации осуществляется проверка ее достоверности путем сопоставления имеющейся в ней информации с другими подтвержденными фактическими данными.

---

<1> Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

В настоящее время Росздравнадзором по результатам проведенных проверочных мероприятий установлен высокий процент выявления дефектов ведения медицинской документации, ее небрежного оформления. Эти факты выявляются при каждой проверке Росздравнадзора. На основании этого анализа и обобщения было установлено, что наиболее частыми дефектами оформления медицинской документации, носящими системный характер, являются:

• многочисленные неинформативные нечитаемые рукописные записи, сделанные неразборчивым почерком, с произвольными сокращениями слов и неустановленной медицинской терминологией, аббревиатурой (например, допускаются чрезвычайно краткие описания статуса, во многих записях обходов заведующих отделениями и врачебных консилиумов вообще не указывается диагноз, с которым больной находится в отделении, а в качестве рекомендаций по дальнейшему наблюдению и лечению больного делается лаконичная запись «лечение согласовано»);
• отсутствие обоснований клинического диагноза, краткость описания жалоб пациента, анамнеза жизни и клинической симптоматики (картины) заболеваний, результатов клинико-лабораторного и инструментального обследований (например, при описании анамнеза заболевания врачи не указывают время появления симптомов болезни, их характер, интенсивность, отсутствуют сведения о проводимом ранее лечении и как оно повлияло на течение болезни);
• отсутствие обоснований необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, добровольного письменного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство (например, отсутствует обоснование необходимости проведения оперативного лечения);
• наличие дневниковых записей без указания времени осмотра, фамилии и должности врача, не содержащих объективной информации о состоянии пациента и динамики течения заболевания (например, врачом-хирургом крайне небрежно описываются симптомы острых состояний: зачастую указывается, что «симптомов раздражения брюшины нет» или «аппендикулярные симптомы положительные»);
• отсутствие в дневниковых записях интерпретации лечащими врачами результатов лабораторных и инструментальных исследований;
• несоблюдение хронологического порядка ведения записей (даты осмотра и проведения медицинских манипуляций и/или вмешательств, несоответствие дат оказания медицинской помощи, зарегистрированной в первичной медицинской документации и реестре счетов, табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.));
• при наличии наружных телесных повреждений не указываются стороны локализации (левая, правая), а с медицинской точки зрения их характер (рана, ссадина, кровоподтек), описание которых подменяется диагностическим термином «ушиб мягких тканей, плеча и пр.», в связи с чем при проведении судебно-медицинских экспертиз в случаях противоправных действий лиц против жизни и здоровья потерпевшего приводит к отказу определения степени тяжести причиненного вреда здоровью, давности и механизму образования повреждений;
• наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, вклейки), заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей, переоформление медицинских карт и документов к ним с умышленным искажением сведений о клинической картине заболевания и динамике его течения, проведенных диагностических и лечебных мероприятиях;
• несоответствие сведений первичной медицинской документации данным реестра счетов, первичных учетных форм по выполненным фактическим объемам медицинской помощи в амбулаторных и стационарных условиях и направленным в отчетах территориальным фондам обязательного медицинского страхования;
• несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

Необходимо отметить, что в настоящее время законодательно не закреплено базовое категориальное понятие «медицинская документация»; на федеральном уровне отсутствует нормативный правовой акт, определяющий единые требования к оформлению медицинской документации. Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» утверждены формы и инструкции по заполнению унифицированных форм медицинской документации, используемой в медицинских организациях, оказывающих помощь в амбулаторных условиях, но нет аналогичного приказа по медицинской документации, используемой медицинскими организациями, оказывающими помощь в стационарных условиях.

В этой связи считаем, что при наличии действующих в настоящее время нормативных правовых актов и обычаев делового оборота соблюдение должного уровня работы с медицинской документацией может быть достигнуто с учетом:

• критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н <2>;

---

<2> Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

• порядка заполнения унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, утвержденного Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н <3>;

---

<3> Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению».

• порядка заполнения унифицированных форм медицинской документации, используемых при проведении диспансеризации различных групп населения и профилактических медицинских осмотров;
• перечня форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, утвержденных Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 «О правомочности действия Приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030» до издания новых образцов учетных форм учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России применять в своей работе для учета деятельности бланки настоящего Приказа);
• инструкции о порядке ведения учетной формы № 026/у-2000 «Медицинская карта ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов», утвержденной Приказом Минздрава России от 03.07.2000 № 241;
• сложившейся в медицинской науке и клинической практике и в соответствии с требованиями по ведению медицинской документации, изложенными в вышеназванных приказах, практики, а именно:

а) записи в медицинской документации производятся на русском языке, аккуратно, четко, разборчиво, без сокращений, дата и время осмотра пациента обязательна, запись должна быть подписана врачом (фамилия разборчива);

б) все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, одним перечеркиванием, подтверждаются подписью и фамилией врача, заполняющего медицинскую документацию;

в) в конце приемного статуса обязательно формулируется представление о пациенте, предварительный диагноз обосновывается и выносится на лицевую сторону медицинской карты стационарного больного, при наличии осложнений обосновывается их диагноз, отмечаются сопутствующие заболевания;

г) при поступлении пациента в стационар в медицинской карте стационарного больного обязательно отражается план его обследования и лечения, цель госпитализации, планируемый результат лечения;

д) диагноз «основного» заболевания должен быть обоснован, т.е. жалобы, анамнез, объективные данные и данные лабораторных и функциональных исследований должны подтверждать диагноз;

е) клинический диагноз должен быть записан на русском языке, без сокращений и аббревиатур, отражать: нозологическую форму (клинический синдром) по МКБ-Х, локализацию патологического процесса, степень выраженности патоморфологического субстрата болезни (1 — 2 - 3 — 4 ст.), течение заболевания (хроническое, рецидивирующее с установлением частоты и длительности рецидивов), степень функциональных нарушений;

ж) в случае если за время пребывания пациента в стационаре клинический диагноз был изменен, это также должно найти отражение в истории болезни, лучше всего в форме этапного эпикриза;

з) медицинские вмешательства и манипуляции должны быть обоснованы;

и) наличие письменного информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на медицинское вмешательство;

к) недопустимы записи, по которым нельзя оценить динамику состояния здоровья пациента, характер телесных повреждений или клинических проявлений патологического или травматического процессов, планируемые и выполненные диагностические и лечебные мероприятия.

Использование медицинской документации в гражданском и уголовном судопроизводстве

Одним из факторов, способствующих ненадлежащему и небрежному оформлению медицинской документации, является отсутствие в медицинских организациях действующей системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности либо ее низкий уровень, что впоследствии может привести к наступлению юридической ответственности (гражданской и уголовной).

В организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, медицинская документация является:

• основой для формирования государственной статистической отчетности;
• первичным документом при формировании реестров для оплаты оказанной медицинской помощи;
• основным источником информации о причинах и условиях возникновения различных заболеваний и травм, их клиническом течении и исходах, об эффективности проведенного лечения, целесообразности использования различных методов диагностики и лечения в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан;
• юридическим документом при разборе конфликтных ситуаций (вплоть до судебного разбирательства) при возникновении претензий со стороны пациентов или их законных представителей.

Данные медицинской документации используются в случаях определения тяжести вреда, причиненного здоровью, установления причины смерти, в т.ч. при неблагоприятном исходе лечения, однако наиболее важное значение они приобретают при решении вопросов, которые правоохранительные органы в процессе расследования дел о привлечении медицинского персонала к административной или уголовной ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей ставят перед экспертами при производстве судебно-медицинской экспертизы.

При рассмотрении гражданских, так называемых «врачебных», дел медицинская документация выступает как письменное доказательство по делу (ст. 71 Гражданского процессуального кодекса), т.е. доказательство, содержащее сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела.

В ряде научных публикаций приводятся сведения о том, что соблюдение всех требований оформления медицинской документации избавляло врача от ответственности при судебном разбирательстве дела, связанного с возмещением ущерба, который, по мнению истца, возник вследствие оказания медицинской услуги. Так, в 2014 г. в 41% случаев проведенных по гражданским делам судебно-медицинских экспертиз по факту оценки качества оказания медицинской помощи посредством экспертного анализа достаточно полных сведений медицинской документации были вынесены решения об отсутствии причинно-следственной связи между проведенными лечебно-диагностическими мероприятиями и исходом [8].

Таким образом, юридическое значение медицинской документации бесспорно высоко, поскольку она удостоверяет факты и события, произошедшие в регламентированном правовом поле, и поэтому работа с медицинскими документами при производстве уголовных дел по признакам совершенных ятрогенных преступлений является важной частью методики расследования таких дел: для выяснения обстоятельств предполагаемого преступления, правонарушения (выявления неосторожных действий медицинского работника и механизма его посягательства на здоровье или жизнь пациента), определения круга виновных лиц, последствий совершенного деяния и закрепления доказательств [9]. Как доказательства медицинские документы выступают в уголовном деле тогда, когда в них излагаются фактические данные, имеющие значение для установления обстоятельств преступления (ст. ст. 73, 81, 84 Уголовно-процессуального кодекса РФ от 18.12.2001 № 174-ФЗ).

Не менее 30% медицинских документов содержат серьезные недостатки, отрицательно влияющие на возможность использования этой документации для установления обстоятельств дела [10]. В следственной и судебной практике встречаются случаи направления на судебно-медицинскую экспертизу по факту смерти по неосторожности медицинских документов, в которые внесены заведомо ложные сведения. В сфере криминалистики и уголовного права искажение содержания медицинского документа без нарушения его формы именуется учеными как интеллектуальный подлог, внесение же в документ исправлений, искажающих их действительное содержание — как материальный или физический подлог (Уголовный кодекс РФ от 13.06.1996). Однако, заподозрив признаки подлога, экспертная организация в установленном порядке вынуждена возвращать следствию данную документацию, в которой были выявлены признаки фальсификации, с целью производства почерковедческой экспертизы.

В случаях наличия в учетной медицинской документации, используемой медицинскими организациями, оказывающими помощь в амбулаторных и стационарных условиях, исправлений, зачеркиваний и т.п., вызывающих сомнение в достоверности сведений, содержащихся в них, суд имеет основание считать, что представленная медицинская документация подверглась коррекции и содержит заведомо недостоверные сведения. В этих случаях медицинская документация может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством.

Недооценка со стороны медицинского работника требований к оформлению медицинской документации будет расцениваться как признак его недобросовестного отношения к исполнению своих профессиональных обязанностей. Так, 85% работников суда и правоохранительных органов, столкнувшихся с правонарушениями по фактам ненадлежащего оказания медицинской помощи, указывают на неполноту информации, дописки, подчистки и иные признаки фальсификации медицинских документов [11].

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации никто кроме судов Российской Федерации не может делать выводы о виновности медицинского работника, поскольку решение данных вопросов находится в их компетенции. Однако не вызывает сомнения и тот факт, что принятие решений в значительной степени зависит от результатов рассмотрения медицинской документации аттестованными экспертами Росздравнадзора или анализа качества оказанной гражданам медицинской помощи в рамках проводимых Росздравнадзором контрольно-надзорных мероприятий, а также в результате плановых и внеплановых проверок, проводимых федеральным органом и органами исполнительной власти в сфере здравоохранения субъекта Российской Федерации, в рамках ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам которых материалы направляются в правоохранительные органы.

Выводы

Надлежащее ведение медицинской документации, необходимое для регистрации лечебно-диагностического процесса на всех этапах его осуществления и контроля за качеством оказания медицинской помощи, служит основанием для оценки организации медицинской помощи и качества ее оказания.

Непонимание важности надлежащего ведения медицинской документации медицинскими работниками может быть следствием недостаточного осознания правового значения документации при возникновении претензий со стороны пациентов.

Небрежное ведение медицинской документации способствует утрате существенных особенностей для установления причинно-следственных связей между действием (бездействием) медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской помощи, и наступившими в результате лечения последствиями, а также недооценке или переоценке наступивших последствий.

Правильный документооборот, осуществляемый по единым федеральным требованиям, упростит контроль качества и безопасности медицинской деятельности как внутри конкретной медицинской организации, так и в медицинских организациях страны в целом, а также будет способствовать профилактике конфликтов, своевременному и правильному их разрешению на досудебном этапе и в судебном порядке.

Источники

1. Тучик Е.С., Полуев В.И., Логинов А.А. О значении медицинской документации при спорах о качестве оказания стоматологической услуги. М.: Экономика и менеджмент в стоматологии, 2001. № 2. С. 66 — 70.

2. Афанасьева О.Ю., Малюков А.В., Максютин И.А., Васильев А.В. Первичная медицинская документация как основной источник правовой защиты врача // Здоровье и образование в XXI веке. 2012. № 4. С. 444.

3. Талалаев В.Н. История болезни как источник достоверной информации о качестве оказания медицинской помощи и основной юридический документ // Российская оториноларингология. 2004. № 3(10). С. 101 — 104.

4. Джаваева Д.Г., Базаев В.Т., Пашинян А.Г., Арутюнян Г.Б., Муликова Т.Ю., Арафелова Э.К. Об основных принципах ведения медицинской документации в лечебных учреждениях дерматокосметологического профиля // Лечебное дело. 2014. № 2. С. 55 — 57.

5. Лапина А.К., Вагнер В.Д., Гаценко С.М., Мартин А.А., Ставская С.В., Яновская М.Л., Коноваленко В.Г., Змейкова В.Б. Оценка качества заполнения медицинской документации в стоматологических поликлиниках Волгограда // Волгоградский научно-медицинский журнал. 2017. № 3(55). С. 3 — 10.

6. Лядова М.В., Тучик Е.С. Качество ведения медицинской документации при судебно-медицинской оценке повреждений связочного аппарата крупных суставов // Материалы X юбилейного Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. М., 16-19.09.2014. С. 54.

7. Михеева Н.А. История болезни как один из критериев экспертной оценки дефектов оказания пластических и косметологических услуг // Судебно-медицинская наука и практика: Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. М., 2008. С. 42 — 43.

8. Бобровская О.Н. Ведение медицинской документации как сущностный признак (критерий) надлежащего качества оказания медицинской помощи (на примере амбулаторно-поликлинического звена) // Медицинское право. 2017. № 2. С. 32 — 36.

9. Пристансков В.Д. Ятрогенные преступления: понятие, подходы к исследованию: Монография. СПб., 2005. 329 с.

10. Сергеев В.В., Захаров С.О., Ардашкин А.П., Тарасов А.А. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников. Самара: Сокол-Т, 2000. 144 с.

11. Сергеев Ю.Д., Козлов С.В. Судебно-медицинская экспертиза необоснованного отказа в оказании медицинской помощи // Медицинское право. 2013. № 5. С. 3 — 5.

г. Москва

г. Москва

г. Москва

Подписано в печать

21.10.2019

---