Статья: Медико-правовое значение медицинской документации

(Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., Голева И.В.)

(«Медицинское право», 2020, № 2)

Сергеев Юрий Дмитриевич, член-корреспондент Российской академии наук, заслуженный юрист Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинского права Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский университет).

Бисюк Юрий Виулович, доктор медицинских наук, юрист, заместитель главного врача бюджетного учреждения здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1».

Голева Инга Витальевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры терапевтических дисциплин Института дополнительного профессионального образования Воронежского государственного медицинского университета имени Н.Н. Бурденко.

Целью исследования явилось изучение и систематизация дефектов в оформлении медицинской документации при оказании медицинской помощи населению. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: проанализировать медицинские карты стационарных больных, выявить наиболее существенные дефекты при оформлении медицинской документации, которые могли бы стать основанием для вынесения неблагоприятных для медицинской организации и лечащих врачей заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, результатов проверок правоохранительных органов, судебных решений. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком удельном весе дефектов оформления медицинской документации. Дефекты оформления и ведения медицинской документации выявлены в 92,1% случаев: неудовлетворительное описание жалоб — 24,3%, дефекты в описании анамнеза заболевания — 22,3%, дефекты в описании анамнеза жизни — 69,2%, дефекты в описании общего статуса — 40,8%, отсутствие дневников динамического наблюдения — 37,9% и др. В 96,4% случаев дефекты ведения медицинской документации сочетались. Медицинская документация является основным источником в претензионной работе на досудебной стадии разрешения конфликта, а также основным доказательством при рассмотрении гражданских исков и расследований в уголовном процессе по следующим причинам: медицинская документация подтверждает факт обращения пациента за медицинской помощью в медицинскую организацию, факт оказания медицинской помощи; в медицинской документации фиксируются все этапы лечебно-диагностического процесса; изучение медицинской документации позволяет проследить этапы диагностического поиска, сделать вывод о соблюдении или несоблюдении преемственности, позволяет доказать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и ее неблагоприятными последствиями. Таким образом, постоянное и систематическое изучение структуры дефектов при оформлении медицинской документации, их причин и источников позволит повысить качество оказания медицинской помощи на всех этапах и существенно снизить риск предъявления судебных исков со стороны пациентов и их родственников.

Ключевые слова: медицинская документация, дефект оформления медицинской документации.

Medical Law Meaning of Medical Documentation

Yu.D. Sergeev, Yu.V. Bisyuk, I.V. Goleva

Sergeev Yuriy D., Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Honored Lawyer of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Head of the Department of Medical Law of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenovskiy University).

Bisyuk Yuriy V., Doctor of Medicine, Lawyer, Deputy Chief Medical Officer of the Budgetary Healthcare Institution of the Voronezh Region Voronezh Regional Clinical Hospital No. 1.

Goleva Inga V., PhD in Medicine, Teaching Assistant of the Department of Therapeutic Disciplines of the Institute of Additional Professional Education of the N.N. Burdenko Voronezh State Medical University.

The purpose of the study was to study the defects in the upkeeping of the medical records, qualitative analysis and synthesis of defects and their causes. To achieve these goals, the following tasks were set: to analyze the medical records of inpatients, to identify the most significant defects in the preparation of medical records, that could be the basis for the conclusions of forensic medical examination commissions that are unfavorable for a medical organization and attending physicians, court decisions. The results of the study indicate a high proportion of defects in the upkeeping of the medical records. Defects in processing and maintaining medical records were found in 92,1% of cases: an unsatisfactory description of complaints — 24,3%, defects in the description of the history of the disease — 22,3%, defects in the description of the history of life — 69,2%, defects in the description of the general status — 40,8%, absence of follow-up diaries — 37,9%, etc. In 96,4% of cases defects in medical records were combined. Medical documentation is the main source in the claim work at the pre-trial stage of conflict resolution, as well as the main evidence when considering civil lawsuits and investigations in the criminal process for the following reasons: medical records confirm the fact that a patient has applied for a medical assistance in a medical organization, actual medical assistance received; medical records keep record of all stages of the treatment and diagnostic process; the study of medical records allows us to trace the stages of the diagnostic search, to make a conclusion about the observance or non-observance of succession in treatment, allows us to prove the presence or absence of a causal link between the medical care provided and its adverse effects. Thus, the constant and systematic study of the structure of defects in the preparation of medical records, their causes and sources will improve the quality of medical care at all stages and significantly reduce the risk of lawsuits from patients and their relatives.

Key words: medical records, defect of medical records.

Проблема юридической ответственности медицинских работников за уровень и качество лечебно-профилактической помощи населению, за профессиональные правонарушения является в нашей стране одной из самых актуальных и в то же время наименее разработанных. Действительно, это одна из самых сложных проблем, которую медицинская практика поставила перед правом <1>.

---

<1> Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения // Вестник академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1. С. 11 — 14; Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс для вузов: в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. С. 404.

В процессе оказания медицинской помощи медицинские работники, и в первую очередь врачи, берут на себя профессиональную, и что очень важно, юридическую ответственность за последствия своих действий и при этом вступают в определенные правовые отношения с пациентами.

В условиях нарастания конфликта в обществе между пациентом и врачом, погружения медицины в судебные разбирательства именно медицинская документация становится объектом первостепенного значения в претензионной работе медицинской организации при рассмотрении гражданских исков и расследовании уголовных дел в отношении медицинских работников <2>.

---

<2> Печерей И.О. (ред.) Защита прав врачей: практикум по тактике. М.: Национальная медицинская палата, 2018. 124 с.; Шишов М.А. Правовые аспекты организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (с учетом судебной практики) // Медицинское право. 2014. № 1. С. 51 — 55.

Целью исследования явилось изучение и систематизация дефектов в оформлении медицинской документации при оказании медицинской помощи населению.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: проанализировать медицинские карты стационарных больных, выявить наиболее существенные дефекты при оформлении медицинской документации, которые могли бы стать основанием для вынесения неблагоприятных для медицинской организации и лечащих врачей заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз, результатов проверок Следственного комитета РФ, прокуратуры, судебных решений.

С целью осуществления оценки качества ведения первичной медицинской документации на основании утвержденных нормативно-правовыми актами требований <3> нами были разработаны критерии оценки качества оформления и ведения медицинской карты стационарного больного:

---

<3> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2013. № 48. Ст. 6165; Приказ Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2017 № 46740).

• наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;
• наличие информативного первичного осмотра пациента;
• наличие предварительного диагноза не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;
• наличие плана обследования и плана лечения пациента при первичном осмотре;
• установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию;
• установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;
• наличие результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья пациента;
• наличие оформленного решения консилиума врачей (при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения);
• наличие оформленного обоснования клинического диагноза;
• наличие заключительного клинического диагноза, оформленного в соответствии с современными классификациями, рубрифицированного на основной, осложнения основного, сопутствующий, фоновый и т.д.;
• наличие оформленного осмотра заведующим профильным отделением в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю;
• проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания;
• наличие сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения: проведение при летальном исходе патолого-анатомического вскрытия в установленном порядке;
• отсутствие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление медицинской карты с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Методом случайной выборки за период с 2015 по 2017 г. проведен клинико-экспертный анализ 546 медицинских карт умерших в стационаре пациентов: терапевтический профиль — 248 (45,4%), хирургический профиль — 298 (54,6%).

Дефекты оформления и ведения медицинской документации выявлены в 503 случаях (92,1%):

• не оформлено надлежащим образом информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в 7 случаях (1,4%), из них в 4 случаях в нарушение требований законодательства <4> информированное добровольное согласие подписано родственниками пациентов;

---

<4> Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724; 2013. № 48. Ст. 6165.

• неудовлетворительное описание жалоб — 122 случая (24,3%);
• дефекты в описании анамнеза заболевания выявлены в 117 случаях (22,3%): врачи не указывали время появления симптомов заболевания, их характер, интенсивность, отсутствовали сведения о проводимом ранее лечении и о том, как оно влияло на течение заболевания;
• дефекты в описании анамнеза жизни отмечены в 348 случаях (69,2%): врачи не указывали перенесенные ранее заболевания, не выясняли наличие неблагоприятных условий жизни и труда, не указывали, какая фармакотерапия клинически значимых заболеваний проводилась ранее (например, лечение сахарного диабета, гипертонической болезни и др.);
• дефекты в описании общего статуса зарегистрированы в 205 случаях (40,8%);
• отсутствие в первичном осмотре, в записях осмотров совместно с заведующим отделением конкретного плана обследования и лечения выявлено в 197 случаях (39,2%);
• дефекты формулировки и рубрификации заключительного клинического диагноза отмечены в 76 случаях (15,1%): при этом в 48 случаях (63,2%) не были указаны осложнения основного заболевания в соответствии с современными классификациями и сопутствующие заболевания;
• отсутствие дневников динамического наблюдения отмечено в 191 случае (37,9%);
• малоинформативные записи осмотров совместно с заведующим отделением выявлены в 168 случаях (33,4%): малоинформативное описание объективного статуса, не указаны клинический диагноз, рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению;
• дефекты оформления посмертного эпикриза зарегистрированы в 156 случаях (31,0%): ошибки в указаниях дат проведенных исследований, отсутствие данных о проведенной фармакотерапии, оперативном вмешательстве, объеме реанимационных мероприятий.

Необходимо пояснить, что при проведении оценки выявленных многочисленных дефектов по описанию жалоб, анамнеза и статуса, безусловно, надо учитывать сложность работы врачей, оказывающих экстренную и неотложную медицинскую помощь, когда записи в первичных осмотрах носят редуцированный характер по объективным причинам. Следует также отметить, что нашей оценке подвергались не только записи, сделанные при первичном осмотре пациентов, но и последующие записи в медицинских картах, когда у врачей уже было время уточнить данные анамнеза, более детально описать результаты физикального обследования и т.п. Однако это не делалось надлежащим образом в большинстве изученных случаев, что связано как с субъективными особенностями самих врачей, так и, безусловно, с дефектами организации работы.

Среди дефектов оформления медицинской документации обращают на себя внимание небрежное ведение листа назначений — 79 случаев (15,7%), некорректная формулировка предварительного диагноза — 285 случаев (56,7%).

В 145 (28,8%) медицинских картах обнаружены исправления, зачеркивания, «замазывания» и заклеивание ранее сделанных записей. Настораживают многочисленные, часто небрежно вклеенные листы с разными дополнительными записями. Такие случаи при проведении клинико-экспертной оценки качества сразу вызывали подозрения в подлинности медицинских документов.

Дефекты, связанные с несвоевременным осмотром и постановкой клинического диагноза. В 15 случаях (2,9%) осмотр лечащего (дежурного) врача был осуществлен позднее 2 часов от момента поступления пациента в стационар. В 54 случаях (10,7%) клинический диагноз был установлен позднее 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

В 34 случаях (6,8%) в стационарных картах отсутствовал оформленный осмотр заведующим профильным отделением в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение.

В 4 случаях (0,8%) в нарушение требований законодательства <5> труп был отдан родственникам без проведения патологоанатомического вскрытия (досуточная летальность в стационаре), в 1 медицинской карте отсутствовало заявление родственника умершего.

---

<5> Там же.

В 485 (96,4%) случаях дефекты ведения медицинской документации сочетались.

По профилям оказания медицинской помощи дефекты оформления медицинской документации распределились следующим образом: из 503 медицинских карт с дефектами случаи терапевтического профиля составили 38,6% (194 медицинские карты), случаи хирургического профиля — 61,4% (309 медицинских карт).

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне дефектов оформления медицинской документации — 92,1%.

Проблема ненадлежащего ведения медицинской документации приобретает особую актуальность в связи с неуклонным ростом количества претензий пациентов и их родственников к медицинским организациям, особым вниманием правоохранительных органов, общественности и средств массовой информации к «врачебным ошибкам».

Медицинская документация является доказательством при разрешении конфликтов между пациентом и врачом, пациентом и медицинской организацией, поскольку в ней аккумулируется информация о состоянии пациента, проведенных лечебно-диагностических мероприятиях.

Именно медицинская документация позволяет ознакомиться с выполненными медицинскими вмешательствами, основаниями для их проведения (обоснование клинического диагноза, записи осмотров и консилиумов врачей-специалистов, показания и противопоказания к медицинскому вмешательству и др.), проанализировать процесс оказания медицинской помощи пациенту и соблюдение всех необходимых требований.

Надлежащее ведение медицинской документации имеет первостепенное значение в претензионной работе в медицинской организации с целью досудебного разрешения конфликтов. При этом на заседании врачебной комиссии медицинской организации изучается в первую очередь первичная медицинская документация, в которой должны быть отражены все этапы лечебно-диагностического процесса, подтверждающие надлежащее/ненадлежащее качество оказанной медицинской помощи, информирование пациента о медицинском вмешательстве, обсуждение лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.

Медицинская документация, как правило, является основным доказательством при рассмотрении гражданских исков и расследовании в уголовном процессе по следующим причинам.

Во-первых, медицинская документация подтверждает факт обращения пациента за медицинской помощью в медицинскую организацию, факт оказания медицинской помощи, устанавливается наличие связи между пациентом и конкретной медицинской организацией.

Во-вторых, в медицинской документации фиксируются все этапы лечебно-диагностического процесса: обстоятельства и факты, которые имели место в отношениях пациента и медицинской организации при оказании медицинской помощи.

В-третьих, изучение медицинской документации позволяет проследить этапы диагностического поиска, дать аргументированную оценку выбора способов проведения диагностических и лечебных мероприятий, сделать вывод о соблюдении или несоблюдении преемственности при оказании медицинской помощи.

В-четвертых, медицинская документация позволяет доказать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между оказанной медицинской помощью и ее неблагоприятными последствиями.

Как показывает экспертная практика, основными дефектами оформления и ведения медицинской документации являются:

• небрежное ведение записей, необоснованные сокращения, нарушение хронологии записей, ошибки в датах и времени выполненных осмотров (консультаций) и вмешательств;
• дефекты описательной части: малоинформативное описание объективного статуса, отсутствие полного отражения анамнеза заболевания, данных, позволяющих судить о проводимой дифференциальной диагностике, обоснований для проведения лабораторно-инструментальных методов исследования, показаний (противопоказаний) к выполнению того или иного медицинского вмешательства, указаний на наличие у пациента клинически значимых сопутствующих заболеваний; недостатки динамического наблюдения врачами-специалистами.

Наличие указанных дефектов в целом не препятствует использованию медицинской документации в качестве доказательства, за исключением случаев, когда выявляются признаки фальсификации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление медицинской карты с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).

Дефекты описательной части медицинской документации влекут за собой выводы экспертов об отсутствии подтверждения установленного диагноза объективными данными, о необоснованности выбора тактики обследования и лечения и др. Последнее свидетельствует о том, что медицинская помощь пациенту была оказана некачественно, а значит, можно в таком случае говорить о необходимости принятия соответствующих мер по защите прав пациента.

Необходимо подчеркнуть, что дефекты оформления медицинской документации не свидетельствуют напрямую о нарушении прав пациента.

Вместе с тем высока вероятность использования выявленных нарушений ведения медицинской документации в судебном процессе. Так, в ходе судебного разбирательства может быть указано, что дефекты ведения медицинской документации не только не позволяют должным образом установить подлежащие доказыванию обстоятельства исследуемого события, но и косвенно характеризуют отношение медицинских работников к исполнению профессиональных обязанностей. Учитывая эти доводы и конкретные дефекты, суд может вынести решение в пользу пациента, обосновав это тем, что ненадлежащее ведение медицинской документации нарушает право пациента на получение достоверной информации о состоянии своего здоровья, что может послужить препятствием для получения медицинской помощи, адекватной течению заболевания.

Иллюстрацией к сказанному выше могут послужить следующие примеры из судебной практики.

Случай 1. Апелляционное определение областного суда города С.

Судебная коллегия по гражданским делам областного суда города С. рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску Ю. к ответчику «Центральная районная больница» о взыскании убытков и компенсации морального вреда, поступившему по апелляционной жалобе представителя ответчика.

Судебная коллегия установила, что 12 декабря 2016 гр. А. обратился в центральную районную больницу с жалобами на сильные боли внизу живота. С 12 декабря 2016 г. по 28 декабря 2016 г. во время нахождения в терапевтическом отделении центральной районной больницы у гр. А. не только отсутствовала положительная динамика лечения, но и усилились боли в животе, появились боли в области паха, однако врачом Б. центральной районной больницы этот факт не был учтен.

На требования родственников гр. А. о переводе пациента в областную больницу города С. врач ответил отказом. 23 декабря 2016 г. до проведения дополнительного обследования врач центральной районной больницы сообщил родственникам пациента А., что у А. имеются метастазы злокачественного новообразования, сослался на отсутствие смысла дальнейшего лечения в условиях центральной районной больницы. 28 декабря 2016 г. гр. А. был доставлен в областную больницу города С., где был срочно прооперирован по поводу флегмоны передней брюшной стенки. Ни один из установленных врачом Б. центральной районной больницы диагнозов не подтвердился. 30 декабря 2016 г. наступила смерть гр. А.

В связи со смертью отца и мужа истцы претерпели физические и нравственные страдания.

Гр. Ю. просила взыскать с ответчика (центральная районная больница) компенсацию морального вреда в размере 200 000 руб., понесенные ею расходы на погребение в размере 34 000 руб.

Решением районного суда исковые требования удовлетворены частично. В пользу гр. Ю. с ответчика взысканы убытки в размере 34 000 руб., в счет компенсации морального вреда 200 000 руб. — расходы по оплате услуг эксперта в размере 94 000 руб.

С постановленным решением суда не согласился ответчик «Центральная районная больница», представитель которого представил апелляционную жалобу, в которой просил решение суда изменить в части удовлетворения исковых требований в сторону уменьшения сумм возмещения материального ущерба и морального вреда. Апелляционную жалобу мотивировал тем, что судом необоснованно не принято во внимание финансовое положение центральной районной больницы.

По ходатайству истцов судом была назначена комиссионная судебно-медицинская экспертиза.

Из выводов экспертного заключения следует, что диагноз пациенту А. в центральной районной больнице установлен неправильно, так как не диагностированы заболевания, приведшие к смерти.

При оказании медицинской помощи пациенту А. в центральной районной больнице были допущены дефекты, имеющие причинно-следственную связь непрямого характера с наступлением смерти: отсутствие своевременной диагностики флегмоны передней стенки живота привело к несвоевременному (с опозданием) началу лечения флегмоны и ее осложнений, что не позволило прервать или уменьшить тяжесть течения имевшегося у гр. А. тяжелого воспалительного процесса. В то же время допущенные дефекты не имеют прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью, так как они не явились причиной смерти.

Допущенные дефекты оказания медицинской помощи явились следствием нарушения общепринятых правил, изложенных в специальной литературе (учебники, монографии, руководства, клинические рекомендации), требований по ведению первичной медицинской документации, что выразилось в следующем:

• в неполных осмотрах пациента;
• в отсутствии трактовок изменений в клинической картине заболевания и результатах лабораторных исследований;
• в неправильной трактовке или ее отсутствии данных дополнительных методов исследования (ультразвуковое исследование, рентгенография, клинический анализ крови);
• в гипердиагностике онкологического заболевания, которая затруднила проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Исследовав представленные доказательства, суд обоснованно при рассмотрении данного дела принял в качестве доказательства экспертное заключение Бюро судебно-медицинской экспертизы, в связи с чем пришел к правильному выводу о том, что наличие причинно-следственной связи непрямого характера подтверждается отсутствием своевременной диагностики и лечения, не позволившими прервать или уменьшить тяжесть течения имевшегося у гр. А. тяжелого воспалительного процесса.

Кроме того, выявлены существенные недостатки оказания медицинской помощи, ведения медицинской документации, связанные с непостановкой правильного диагноза при наличии такой возможности, в частности в условиях стационара центральной районной больницы.

Руководствуясь п. 1 ст. 328, ст. 329 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия определила: решение районного суда города С. оставить без изменения, апелляционную жалобу ответчика «Центральная районная больница» — без удовлетворения. В пользу гр. Ю. с ответчика взысканы убытки в размере 34 000 руб., в счет компенсации морального вреда 200 000 руб. — расходы по оплате услуг эксперта в размере 94 000 руб.

Случай 2. Приговор районного суда города У. по ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (УК РФ) (причинение смерти по неосторожности).

Гражданка Е. поступила в перинатальный центр в связи с беременностью и предстоящими родами. Врач — акушер-гинеколог К. осмотрела пациентку Е. Около 22 ч 5 мин. того же дня произошло родоразрешение Е. живым доношенным ребенком. Пособие в родах Е. оказывала врач — акушер-гинеколог К. После родов у Е. в течение 30 мин. отсутствовали признаки отделения последа. В связи с отсутствием признаков отделения последа в период с 22 ч 45 мин. по 22 ч 50 мин. врач К. провела ручное отделение плаценты, выделение последа, в ходе которого установила плотное прикрепление последа. Провела ручной контроль полости матки, обнаружила дефект целостности стенки матки. После отделения последа у Е. началось профузное кровотечение в общем объеме 1 500 мл. Врач К. поставила диагноз: ранний послеродовой период, неполный разрыв матки в области нижнего сегмента, массивное акушерское кровотечение. В срочном порядке Е. перевели в операционную, куда был приглашен дежурный врач — акушер-гинеколог А. Врач А. совместно с К. около 23 ч 5 мин. начали операцию «лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки без придатков, дренирование брюшной полости». При этом у Е. имелась массивная кровопотеря в объеме 1 500 мл, что составляло 1,9% от массы тела.

Врачи К. и А. приняли решение об ушивании разрыва матки Е. Пациентка Е. на фоне продолжающегося кровотечения при явлениях геморрагического шока, находясь в операционной перинатального центра, скончалась.

Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспертизы установлены дефекты оказания медицинской помощи Е., в том числе:

• необоснованно длительная продолжительность третьего периода родов; ручное отделение и выделение последа было выполнено через 40 мин. после рождения ребенка, хотя при отсутствии признаков отделения плаценты эту манипуляцию необходимо выполнять раньше (через 20 мин.); после отделения последа было диагностировано профузное кровотечение (кровопотеря на данном этапе составила 1 500 мл);
• неверный выбор объема оперативного вмешательства — надвлагалищной ампутации матки: объем операции необходимо было определить при наличии или отсутствии травмы шейки матки;
• отсутствовали показания для выполнения дополнительного разреза на матке для ревизии разрыва в ходе операции, так как указанная манипуляция усугубила кровопотерю;
• в нарушение клинических рекомендаций за весь период времени оказания медицинской помощи после отделения последа не был проведен осмотр родовых путей пациентки Е. с целью точной диагностики причины продолжающегося кровотечения.

Следовательно, при отсутствовавшем кровотечении из матки и наличии кровотечения из влагалища причина продолжающегося кровотечения у пациентки Е. установлена не была. Несмотря на выполненный впоследствии хирургический гемостаз, даже при принимаемых мерах в виде постоянной инфузионной терапии, а также при проведении реанимационных мероприятий, у пациентки имелись явные клинические признаки продолжающейся массивной кровопотери, причина которой врачами установлена не была и, следовательно, не была купирована.

Указанная кровопотеря (в объеме 1,5 л до операции и 3 л интраоперационно) явилась угрожающей для жизни Е. и привела к возникновению и развитию геморрагического шока тяжелой степени и наступлению летального исхода.

Между указанными дефектами оказания медицинской помощи и смертью Е. имеется прямая причинно-следственная связь.

Указанное стало возможным ввиду ненадлежащего исполнения А. и К. своих профессиональных обязанностей, выразившихся в нарушении федерального и ведомственного законодательства, несоблюдении требований своих должностных инструкций, что в результате повлекло смерть Е. Врачи К. и А. не предвидели возможности наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия) в виде смерти Е., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, в том числе путем своевременного установления источника кровотечения, должны были и могли предвидеть эти последствия.

Эксперты пришли к выводу о допущении дефектов оказания медицинской помощи Е. на этапе оказания хирургической медицинской помощи: помощь оказана несвоевременно и не в полном объеме, а именно неверно выбран объем хирургической помощи на фоне недооценки объема кровопотери.

Экспертами были выявлены грубые нарушения ведения первичной медицинской документации:

• в истории родов не указан объем кровопотери во время родов;
• остался неучтенным объем кровопотери в момент транспортировки пациентки в операционную;
• отсутствуют сведения об осмотре родовых путей (с целью определения объема кровопотери и установления возможного источника кровотечения);
• в истории родов не зафиксирован факт остановки кровотечения в результате выполненного оперативного вмешательства.

Приговором суда гр. К. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и ей назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 (два) года.

В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ гр. К. назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на 2 (два) года.

Гражданка А. признана виновной в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, и ей назначено наказание в виде ограничения свободы сроком на 2 (два) года.

В соответствии с ч. 3 ст. 47 УК РФ гр. А. назначено дополнительное наказание в виде лишения права заниматься врачебной деятельностью сроком на 1 (один) год и 6 (шесть) месяцев.

Правоприменительная практика свидетельствует о том, что лечебно-тактические нарушения в сочетании с дефектами ведения медицинской документации могут негативно повлиять на заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, развитие судебного разбирательства для лечащего врача и медицинской организации.

Таким образом, постоянное и систематическое изучение структуры лечебно-диагностических нарушений и упущений, дефектов при оформлении медицинской документации, их причин и источников позволит повысить качество оказания медицинской помощи на всех этапах и существенно снизить риск предъявления судебных исков со стороны пациентов и их родственников. А главное, надежно и реально обеспечить права и законные интересы российских граждан в области охраны здоровья.

1. Бастрыкин А.И. Противодействие преступлениям, совершаемым медицинскими работниками: проблемы и пути их решения / А.И. Бастрыкин // Вестник Академии Следственного комитета Российской Федерации. 2017. № 1 (11). С. 11 — 14.

2. Защита прав врачей: практикум по тактике / отв. ред. И.О. Печерей. М.: Национальная медицинская палата, 2018. 124 с.

3. Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс для вузов: В 3 т. / Ю.Д. Сергеев. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 777 с.

4. Шишов М.А. Правовые аспекты организации системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (с учетом судебной практики) / М.А. Шишов // Медицинское право. 2014. № 1. С. 51 — 54.

Подписано в печать

01.04.2020

---