Статья: О понятиях «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Медицинское знание и медицинская практика как предпосылка для нормативного регулирования отношений медицинской помощи

(Тимофеев И.В.)

(«Медицинское право», 2021, № 1)

Тимофеев Игорь Владимирович, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор, заместитель председателя Уставного суда Санкт-Петербурга, профессор Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации, город Санкт-Петербург.

В статье с онтологических позиций рассмотрены конституционно-правовые и организационные основы терминов «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Предложены изменения в законодательство, позволяющие отделить понятие «медицинская помощь» от понятия «медицинская услуга».

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга.

On «Medical Care» and «Medical Service» Concepts. Medical Knowledge and Medical Practice as a Prerequisite for the Statutory Regulation of Medical Care Relationships

I.V. Timofeev

Timofeev Igor V., Honored Worker of the Higher School of the Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor, Deputy Presiding Judge of the Statutory Court of Saint Petersburg, Professor of the Military Medical Academy named after S.M. Kirov of the Ministry of Defence of the Russian Federation, Saint Petersburg.

The article considers the constitutional, legal and organizational foundations of the terms «medical care» and «medical service» from an ontological standpoint. Changes in legislation are proposed to separate the concept of «medical care» from «medical service».

Key words: medical care, medical service.

Полагая себя сторонником предлагаемого в настоящее время онтологического <1> подхода к исследованию феноменов сферы правовой действительности <2>, автор считает необходимым в раскрытии понятия «медицинская помощь» и связанных с ним понятий, а также вопроса о происхождении, возникновении и содержании субъективного права на медицинскую помощь, включая механизм его реализации, оговорить отдельные онтологические основания для соответствующих заключений.

---

<1> Онтология (греч.) — учение о бытии как таковом — раздел философии, изучающий фундаментальные принципы бытия, наиболее общие сущности и категории сущего.

<2> Гаджиев Г.А. Онтология права (критическое исследование юридического концепта действительности): Монография. М.: Норма; ИНФРА-М, 2013.

Исстари на Руси медицинская помощь как ключевой элемент медицины оказывалась страждущим, а люди, которые ее оказывали, пользовались уважением и почетом в обществе. Однако не требует особых доказательств то, что оказание медицинской помощи не всегда может пациенту обеспечить улучшение или стабилизацию состояния его здоровья. Так, в ряде случаев, несмотря на оказание медицинской помощи, у пациента может прогрессировать основное заболевание или его эквивалент (травма, отравление), которое обусловит тяжесть состояния (вред здоровью) пациента или даже его летальный исход. При этом общественное мнение и правоохранители очень активно реагируют на случаи, когда сама по себе медицинская помощь, оказываемая (или не оказываемая) медицинскими работниками, обуславливает первоочередную необходимость оказания дополнительных мер медицинского характера в связи с угрозой жизни и здоровью пациента либо становится причиной его смерти.

Как бы парадоксально это ни звучало, но в наши дни усилия каждого конкретного человека для сохранения его собственного здоровья будут практически всегда недостаточны. Разумеется, «всегда» в данном случае является результатом известного обобщения. Однако закономерность состоит в том, что становление и развитие медицинской помощи как социального института, с одной стороны, предоставляют уникальные возможности по охране здоровья, с другой — наделяют категорию «здоровье» таким содержанием, воплощение которого на практике, применительно к конкретному человеку, вне этого института зачастую становится невозможным.

Поскольку медицинская помощь по своему предназначению направлена на восполнение объективно недостаточных усилий человека по сохранению своего здоровья, то законодатель, следуя принципу признания достоинства личности, должен стремиться к созданию правовых механизмов, обеспечивающих, во-первых, саму возможность восполнить упомянутые усилия и, во-вторых, восполнить эти усилия на достаточном уровне. Первое является по смыслу содержанием доступности медицинской помощи (далее — ДМП), а второе — качества медицинской помощи (далее — КМП).

Важным обстоятельством является понимание медицинской помощи как содействия, обусловленного потребностью в дополнении собственных усилий человека, которое вероятно, справедливо и применительно к той стадии общественного развития, когда медицинская помощь еще не персонифицировалась в носителях специальных знаний, умений и навыков, а соответствующий социальный институт только начинал формироваться. Самым наглядным образом особенность этого периода отражает широко известное (по крайней мере, в нашей стране) изображение оказания медицинской помощи одним скифским воином другому такому же скифскому воину — сцена вырывания зуба, украшающая сосуд из кургана Куль-Оба <3>.

---

<3> Брашинский И.Б. В поисках скифских сокровищ. Л.: Наука, 1979. 143 с.

Упрощая ситуацию, можно сказать: в те давние времена упомянутое содействие было доступно каждому члену общества ровно настолько, насколько он сам мог оказать содействие другому, а эффективность этой «медицинской» помощи еще принципиально не различалась в зависимости от того, кем она оказывалась. Вместе с тем значение этого содействия для сохранения здоровья человека, а зачастую и его жизни было важным, но отнюдь не критичным обстоятельством. Существующие знания о человеке были таковы, что соответствующая им практика едва ли может рассматриваться как фактор, серьезным образом влияющий на качество жизни конкретного человека, и тем более на развитие общества. Даже на более поздних этапах эпидемия, охватившая ту или иную территорию, болезнь или случайная травма выступали в отношении каждого конкретного человека, а в итоге и государства в целом, куда более критичным фактором, чем вовремя оказанная медицинская помощь.

С течением времени, когда медицина оформляется как область знания, а медицинская помощь в качестве социального института, содействие в сохранении здоровья, на которое мог рассчитывать человек, приобретает качественно иное содержание. Прямым следствием профессионализации медицинской помощи становится ее интеграция в сферу экономической деятельности. Включение медицины в экономические отношения и, таким образом, в механизм научно-технического прогресса многократно повысило возможности медицинской помощи и шаг за шагом возвело здоровье человека на ранее недостижимую высоту.

Однако другим, не менее масштабным результатом такого «обобществления» медицинской помощи становится явление, которое с известной долей условности можно назвать «отчуждением» здоровья человека от самого человека. Суть его видится нам в том, что, оставаясь индивидуальным благом каждого, здоровье человека больше недостижимо его собственными усилиями. Оно, по существу, полностью предстает как результат объединения усилий человека и оказываемого ему содействия (медицинской помощи). Это справедливо как в отношении большинства жизненных ситуаций, в которых встает вопрос о сохранении здоровья, так и в отношении отдельных периодов жизни современного человека.

Вряд ли вызовет дискуссию утверждение, что продолжительность жизни человека определенным образом зависит и от того, как в государстве поставлено дело охраны здоровья, в частности оказание медицинской помощи. В связи с этим несложно представить, к каким трагическим последствиям может привести ограничение к ней доступа граждан, включая получение лекарственных средств, вызванное, например, перебоями в работе фармацевтической индустрии или же иными причинами рыночного или нерыночного характера. Также возможно спрогнозировать, на каких социальных группах прежде всего отразятся такие перебои и каковы будут их последствия в первый день, первую неделю, первый месяц и т.д.

Социальный институт медицинской помощи максимально включен в процессы обеспечения широкого спектра жизненно важных интересов современного человека (способности к труду, рождению детей, заботы о детях и родителях и т.д.). Любые изменения в механизме оказания медицинской помощи способны самым непосредственным образом отразиться на качестве жизни.

Показательный пример — так называемая реструктуризация медицинской помощи в сельской местности, которая привела к сокращению многих медицинских организаций, особенно фельдшерско-акушерских пунктов, что существенно ухудшило ДМП для значительного числа наших граждан.

В целом в Российской Федерации, стране огромных территорий с неразвитой системой коммуникаций и низкой плотностью населения, стратегия централизации отечественного здравоохранения с закрытием стационаров, отделений скорой помощи и фельдшерско-акушерских пунктов в целях укрупнения маломощных и недостаточно укомплектованных районных больниц выглядела малопродуманной. Результат этой малой продуманности лежит не только в области экономической целесообразности и политических резонов, но, прежде всего, в сфере человеческого существования <4>, а зачастую и выживания.

---

<4> По мнению В.И. Крусса, в данном случае «можно говорить о признаках злоупотреблений властными полномочиями по выработке социальной политики из ложно понятых соображений политической рыночной экономии». См.: Крусс В.И. Конституционный генезис современного медицинского права и проблемы злоупотребления правом // Медичне право. 2010. № 5(1). С. 34 — 51.

Отрадно, что государство также признает существование указанной проблемы и предпринимает меры по ее разрешению. Так, в своем Послании к Федеральному Собранию от 15 января 2020 г. В.В. Путин <5> отметил, что «сейчас нам нужно сконцентрировать усилия на первичном звене здравоохранения, с которым соприкасается каждый человек и каждая семья».

---

<5> Послание Президента Федеральному Собранию. URL: http://kremlin.ru/events/president/news/62582.

В то же время улучшение качества жизни человека, порождаемое самой медицинской помощью, с необходимостью требует совершенствования механизма ее оказания. Причиной тому является не только естественное для человека желание жить лучше и дольше. Став неотъемлемым фактором общественного развития, медицина в известном смысле подчинила себе человека, сделав его зависимым от уровня развития медицинского знания и подвергнув всем сопряженным с этим развитием рискам. Так, увеличение продолжительности жизни, которое, безусловно, является одной из целей здравоохранения, привело к увеличению числа хронических заболеваний, тогда как существующие системы здравоохранения во всех странах организованы преимущественно таким образом, чтобы наиболее эффективно противодействовать острым состояниям, опасным для жизни.

Таким образом, в современном обществе медицинская помощь — это не только личная, но и общественная величина. Она является юридической и медико-организационной категорией, определяющей содержание отношений между врачом и пациентом. И дело не только в том, что от здоровья каждого отдельного гражданина зависит здоровье общества, сила и успехи государства. Сегодня без адекватного правового и организационного регулирования не может реализоваться профессиональное содействие в сохранении здоровья для человека и становится объективно невозможным достижение его физического, психического и социального благополучия (здоровья).

В этой связи для начала представляется, что необходимо привести некоторые рассуждения о понятии «медицинская помощь» как объекте правового регулирования. В нашей стране впервые термин «медицинская помощь» в контексте конституционных прав человека устанавливается лишь в тексте Конституции СССР 1936 г. <6> А такая ее характеристика, как ДМП, впервые была отражена только через 57 лет в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 <7> (далее — Основы законодательства РФ) как характеристика конституционного права каждого гражданина на бесплатную медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения (ст. 55 Конституции РСФСР с изменениями 1992 г.). Она была оформлена в виде одного из основных принципов охраны здоровья — доступности медико-социальной помощи (ст. 2). КМП в качестве предмета правового регулирования появляется после 2008 г. <8>, а окончательно закрепляется в 2011 г. в Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <9> (далее — Закон № 323-ФЗ).

<7> Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (с изм. и доп.) (утратили силу) // СПС «Гарант». <8> Закон Санкт-Петербурга от 26 ноября 2008 г. № 750-142 «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» // СПС «Гарант». В Конституции РФ имеется понятие «медицинская помощь» в рамках права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь (ч. 1 ст. 41), а также имеется положение о необходимости развития частной системы здравоохранения (ч. 2 ст. 41). При этом еще до принятия в нашей стране последней Конституции был принят Закон РФ от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» <10> (далее — Закон РФ «О защите прав потребителей»), положения которого (п. 6 ст. 13, п. 5 ст. 28, ст. 31) рассматривают медицинскую услугу наравне с другими видами услуг, распространяя на нее, например, санкции в виде штрафов и неустоек.

<10> Закон РФ «О защите прав потребителей» от 7 февраля 1992 г. № 2300-1 // «СПС КонсультантПлюс».

2 марта 2020 г. внесены поправки Президента РФ к проекту Закона РФ о поправке к Конституции РФ. В них предложено изложить в новой редакции п. «ж» ч. 1 ст. 72 Конституции РФ (о совместном ведении Российской Федерации и субъектов РФ). Так, в п. «ж» предлагается читать, что в совместном ведении находятся «координация вопросов здравоохранения, в том числе обеспечение оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранение и укрепление общественного здоровья, создания условий для ведения здорового образа жизни, формирования культуры ответственного отношения граждан к своему здоровью, социальная защита, включая социальное обеспечение». Кроме того, в ч. 1 ст. 132 указано, что «органы местного самоуправления самостоятельно управляют муниципальной собственностью, формируют, утверждают и исполняют местный бюджет, вводят местные налоги и сборы, решают иные вопросы местного значения, а также в соответствии с федеральным законом обеспечивают в пределах своей компетенции доступность медицинской помощи». Данные поправки закреплены в Конституции РФ после всенародного голосования 2 июня 2020 г. <11>

Сам факт того, что теперь в конституционном тексте содержится ряд категорий, имеющих принципиальное значение, — доступная и качественная медицинская помощь, общественное здоровье, культура ответственного отношения граждан к своему здоровью — позволяет судить об уровне интеграции медицинского знания в право, дает основания предполагать качественный скачок в конституционализации правового регулирования и опосредуемых им общественных отношений в сфере охраны здоровья и медицинской помощи. В прогностическом плане это означает, что можно ожидать серьезных трансформаций в содержании гарантированного Конституцией РФ права человека и гражданина на медицинскую помощь, переоценке роли обязанности гражданина заботиться о сохранении своего здоровья, активизации субъектами РФ (постольку, поскольку это сфера совместного с Российской Федерацией ведения) поиска актуальных в современных условиях форм обеспечения доступности и качества медицинской помощи. На региональном уровне категория «медицинская помощь» встречается непосредственно в 48 конституциях (уставах) субъектов РФ из 85, а в оставшихся 37 конституциях (уставах) она имплицитно подразумевается в формулировках о непротиворечии норм соответствующего учредительного акта нормам Конституции РФ. Понятие «медицинская услуга» выявлено лишь в единичных случаях. Например, в Уставе (Основном Законе) Алтайского края в п. 2 ст. 11 (в ред. Закона Алтайского края от 06.03.2014 № 16-ЗС) указано, что каждый имеет право на «получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования» <12>.

<12> Устав (Основной Закон) Алтайского края от 5 июня 1995 г. // СПС «Гарант».

Таким образом, понятие «медицинская услуга», хотя и отсутствует в Конституции РФ, но имеется в законодательстве, включая акты конституционной (уставной) юстиции в субъектах РФ.

В настоящее время правовое регулирование, введенное Законом № 323-ФЗ, определило, что медицинская помощь является одним из видов медицинский деятельности наряду с медицинскими экспертизами, медицинскими осмотрами, медицинскими освидетельствованиями и др. (ч. 10 ст. 2 Закона № 323-ФЗ). Согласно п. 3 ст. 2 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Следуя логике приведенных положений, медицинская услуга является частью медицинской помощи и может входить в комплекс мероприятий, предоставляемых пациенту. Также необходимо отметить, что понятие «медицинская помощь», прежде всего, направлено на поддержание и (или) восстановление здоровья, охрану которого гарантирует государство.

Часть 2 ст. 19 Закона № 323-ФЗ закрепляет право каждого на получение платных медицинских услуг. В п. 8 ст. 84 Закона № 323-ФЗ законодатель прямо отсылает пациентов к положениям Закона РФ «О защите прав потребителей», который устанавливает право пациентов — заказчиков-потребителей на приобретение услуг надлежащего качества. Однако на сегодняшний день нормативное определение надлежащего и ненадлежащего качества медицинской помощи и тем более качества медицинских услуг отсутствует. Более того, другие положения этого Закона также трудноприменимы к деятельности, в ходе которой оказываются медицинские услуги.

Следовательно, федеральный законодатель, объединив в одну дефиницию два понятия «медицинская помощь» и «медицинская услуга», относящихся к различным правовым сферам, соответственно к публично-правовой и частноправовой, определил, что понятие «медицинская помощь» шире понятия «медицинская услуга». При этом законодатель определил, что медицинская услуга — это медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение (п. 4 ст. 2 Закона № 323-ФЗ).

Если провести анализ международных правовых документов, например Декларации о политике в области обеспечения прав пациента в Европе <13>, в ней дано определение медицинской помощи как врачебных, сестринских или связанных с ними услуг, оказываемых производителями медицинских услуг и лечебно-профилактическими учреждениями. Действительно, во многих зарубежных медицинских руководствах медицинская помощь напрямую рассматривается через понятие «медицинская услуга». Однако необходимо понимать, что за рубежом в многовековой исторической ретроспективе всегда доминировала платная медицинская помощь под соответствующим названием «медицинская услуга».

---

<13> Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе. URL: https://www.med-practic.com/rus/608/2082/article.more.html.

Категория «медицинская услуга» является инновационной не только в практике отечественной медицины, в ее правовом регулировании, но и, что особенно важно, в ментальном плане. Забегая немного вперед, как показало проведенное нами исследование, основные результаты которого изложены далее, доминирующей формой оказания медицинского содействия в нашем отечестве всегда являлась для человека бесплатная медицинская помощь. Хотя зачатки института платной медицинской помощи фиксируются уже в старейшем своде юридических норм Древней Руси Русской Правде, она всегда была доступна лишь небольшому числу состоятельных граждан. Поэтому термин «услуга» по отношению то ли к военному, то ли гражданскому медицинскому работнику, например к лекарю или земскому врачу, не употреблялся. На Руси целитель, лекарь или врач оказывал медицинскую помощь в том или ином виде, не говоря уже про советское время. Появление этого термина и его закрепление в законодательстве связано с формированием в нашей стране рынка платных медицинских услуг в рамках развития частной системы здравоохранения.

В Гражданском кодексе Российской Федерации (далее — ГК РФ) при формулировке ст. 426 используется понятие «медицинское обслуживание» для признания договора публичным, в частности договора по оказанию соответствующих услуг. Статья 779 ГК РФ, посвященная правовому регулированию в рамках договора возмездного оказания услуг, в ч. 2 определила, что правила настоящей главы применяются к договорам оказания, в частности, медицинских услуг. При этом медицинский работник и медицинская организация обязуются по заданию пациента (заказчика) совершить определенные (правильные) действия, а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Следует обратить внимание на то, что договор возмездного оказания медицинских услуг, согласно требованиям ГК РФ, не содержит обязательств по их результату в отличие, например, от договора подряда (п. 1 ст. 702), по которому подрядчик обязуется выполнить по заданию заказчика определенную работу и сдать ее результат заказчику, а заказчик обязуется принять результат и оплатить его. Таким образом, даже наиболее часто используемая в платной медицине форма договора возмездного оказания услуг не содержит обязательств исполнителя относительно результата оказания, что с учетом рискового характера медицинской помощи допустимо.

Согласно отраслевому стандарту «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» от 1 февраля 2001 г. <14> «медицинская услуга — мероприятие или комплекс мероприятий, направленных на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение, имеющих самостоятельное законченное значение и определенную стоимость».

---

<14> Отраслевой стандарт «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» от 1 февраля 2001 г. URL: http://www.rspor.ru/mods/norm_doc/mz12_2001.pdf.

В практике отечественного здравоохранения как в системе ОМС, так и частной медицинской деятельности принято оперировать понятием «медицинская услуга», которое часто используется для финансово-экономического учета, контроля и расчетов как в частном, так и в государственном и муниципальном его секторах, например, при оценке объемов медицинской помощи, а также при ее прогнозировании.

Во многих исследованиях (И.Г. Галь <15>, И.А. Тигунов, О.К. Коробкова <16>, Н.Л. Улаева <17>, Л.Б. Ситдикова <18>, М.А. Дробот <19>, Л.Т. Первова <20>, Ш.У. Степанян <21>) авторы, рассматривая термин «медицинская услуга» в экономической и правовой трактовке, предлагают его определения, общий смысл которых сводится к тому, что это вид медицинской деятельности, оказываемой медицинскими работниками, направленной на оздоровление организма, восстановление его физического и психологического здоровья, имеющей самостоятельное значение и стоимостную оценку.

---

<15> Галь И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2014. 23 с.

<16> Коробкова О.К. Экономическая трактовка понятия «медицинская услуга» // Экономические науки: экономическая теория. 2010. № 9(70). С. 65 — 68.

<17> Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблема правового регулирования // Общество и право. 2015. № 2. С. 50 — 54.

<18> Ситдикова Л.Б. Правовая природа медицинских услуг: гражданско-правовой аспект // Российская юстиция. 2010. № 2. С. 12 — 16.

<19> Дробот М.А. Медицинские услуги в системе услуг // Социальное и пенсионное право. 2011. № 1. С. 38 — 40.

<20> Первова Л.Т. Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006. 25 с.

<21> Степанян Ш.У. Медицинская услуга — специфический объект правового регулирования // Медицинское право. 2015. № 6(64). С. 13 — 16.

По мнению Н.С. Пономарева <22>, медицинская помощь — это особая и весьма специфическая форма возмездных отношений между пациентом и медицинской организацией. Эти отношения укладываются в содержание и логику договора в пользу третьих лиц, что в соответствии с ч. 1 ст. 430 ГК РФ является договором, в котором должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу. При этом и медицинская помощь, и медицинская услуга представляют собой совокупность благ медицинского назначения, которые предоставляются исключительно по договорам.

---

<22> Пономарев Н.С. К вопросу о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги», их юридическое значение для защиты прав и законных интересов граждан // Медицинское право. 2019. № 3. С. 39 — 44.

Существенные акценты в вопросе правового регулирования и правопонимания понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга» расставил Конституционный Суд РФ <23>, который указал, в частности, что право на медицинскую помощь включает в себя право на получение медицинских услуг, которые не входят в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, предоставляемых в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и принимаемых на ее основе территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а осуществляется на возмездной основе (кроме случаев, когда в силу специальных законоположений конкретным категориям граждан эти услуги оказываются бесплатно). Отсюда также следует, что «медицинская помощь» включает в себя «медицинские услуги», которые, в свою очередь, могут быть для пациента как бесплатными, например, за счет государства, так и платными.

---

<23> Определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. № 115-О «Об отказе в принятии к рассмотрению жалобы гражданки Мартыновой Евгении Захаровны на нарушение ее конституционных прав пунктом 2 статьи 779 и пунктом 2 статьи 782 Гражданского кодекса Российской Федерации» // СПС «Гарант».

Далее, согласно приведенной позиции Конституционного Суда РФ возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8, ч. 1 ст. 34 Конституции РФ) и производится медицинскими учреждениями в рамках соответствующих договоров. К таким договорам, как следует из п. 2 ст. 779 ГК РФ, применяются правила главы 39 «Возмездное оказание услуг» ГК РФ. Так, согласно ст. 779 ГК РФ медицинские услуги среди прочих оказываются в соответствии с договорами возмездного оказания услуг. В юридическом смысле это отношения между медицинской организацией (исполнителем выступает медицинский работник) и потребителем — заказчиком (пациентом). В профессиональном плане стороны представлены медицинским работником (сотрудником медицинской организации) и пациентом, но в этих отношениях согласно ст. 1068 ГК РФ действия врача считаются действиями его работодателя — медицинской организации.

Определенную сложность для анализа представляет то, что в русском языке понятия «услуга» и «помощь» близки по смыслу. Так, в плане лингвистической справки, услуга, по С.И. Ожегову, — это действие, приносящее помощь, пользу другому <24>, а помощь — содействие кому-нибудь, в чем-нибудь, участие в чем-нибудь, приносящее облегчение. Сходное понятие указано в словаре В.И. Даля: услуга — самое дело, помощь, пособие или угождение. Оказать услугу — сделать нужное, угодное <25>. Следовательно, хотя в русском языке имеется практика раскрытия понятия «услуга» через понятие «помощь», но, по нашему мнению, этот общий подход в общественных отношениях, касающихся оказания медицинской помощи, при публично-правовом и частноправовом отношении должен иметь свою специфику.

---

<24> Ожегов С.И. Словарь русского языка / Под общ. ред. Л.И. Скворцова. 24-е изд., испр. М.: Оникс, 2008. С. 771.

<25> Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка: В 4 т. СПб.: Диамант, 1996. Т. 4. С. 512.

Таким образом, правовое понятие «медицинская услуга» имеет не только юридическое, но и определенное финансово-экономическое содержание. При этом по общему правилу за медицинскую услугу необходимо производить оплату самому пациенту (через договор возмездного оказания услуги) или кому-то за него: государству (через соответствующую статью бюджета), страховому фонду или СМО (страховые взносы через договор), другому человеку — благотворителю (через договор).

Значительная проблема состоит в том, что федеральный законодатель, объединив в правовую конструкцию эти два исследуемых понятия из публично-правового («медицинская помощь» как социальное благо и обязанность его обеспечения государством) и частноправового («медицинская услуга» как единица финансово-экономической оценки медицинского вмешательства в оконченном случае оказания медицинской помощи) секторов, скомбинировал сложное для правоприменения социально-правовое понятие медицинской помощи, чем, по нашему мнению, внес трудности в понимание его содержания, выраженного через дефиницию «медицинская услуга». При этом, исходя из того, что федеральный законодатель обладает определенной свободой усмотрения при создании правовых механизмов, основанных на соблюдении надлежащего баланса конституционных ценностей, которые позволили реализовать человеку право на медицинскую помощь, необходимо юридически развести публично-правовое понятие «медицинская помощь» частноправовое понятие «медицинская услуга». Другими словами, по нашему мнению, необходимо отделить медицинскую помощь как вариант социальной помощи человеку от медицинской услуги как в том числе экономического показателя учета и контроля медицинской помощи, который оказывается важным при ее финансовой оценке и прогнозировании.

Медицинскую помощь, оставаясь в рамках терминологии и смысла Закона № 323-ФЗ, вместе с тем можно представить как отношения, складывающиеся между пациентом и медицинским работником в связи с объективной потребностью человека в содействии его усилиям, направленным на сохранение своего здоровья. В связи с тем что в Законе № 323-ФЗ законодатель среди основных принципов охраны здоровья ввел принцип «доступность и качество медицинской помощи» и закрепил (к сожалению, не полностью) правовые нормы формирования институтов ДМП и КМП, их необходимо отразить в содержании дефиниции «медицинская помощь». Так, под «медицинской помощью» необходимо понимать доступный и качественный комплекс медицинских (профилактических, диагностических, лечебных, медицинских реабилитационных) вмешательств и невмешательств, иных предусмотренных законодательством в сфере охраны здоровья мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья. При этом медицинское невмешательство — правомерное бездействие медицинского работника в ходе оказания медицинской помощи, обусловленное течением заболевания или текущим состоянием пациента. Данное определение выводит понятие «медицинская помощь» из прямой связи с определением «медицинская услуга» и разделяет термины из публично-правового и частноправового секторов.

Под «медицинской услугой» как частноправовым явлением необходимо понимать характеристику (показатель, единицу) медицинского вмешательства или комплекса медицинских вмешательств, используемую для финансово-экономического учета, контроля и расчетов в здравоохранении, как при оценке медицинской помощи, так и при ее прогнозировании.

Следует также иметь в виду, что платные медицинские услуги могут быть оказаны по просьбе заказчика-пациента в большем объеме, чем стандарт медицинской помощи (ч. 4 ст. 84 Закона № 323-ФЗ) в системе ОМС. Вместе с тем превышение объема стандарта медицинской помощи в случаях оказания платных услуг одновременно повышает риск причинения вреда и здоровью пациента. Поэтому медицинские работники, оказывающие платные медицинские услуги в расширенном варианте и, соответственно, допускающие такой риск, должны предпринимать меры с целью его устранения либо снижения до допустимого уровня.

Таким образом, «медицинская помощь» и инновационное для нашего здравоохранения понятие «медицинская услуга» представляют собой разные, но во многом пересекающиеся понятия. Каждое из них отражает определенную семантическую, историческую, медико-организационную и правовую особенности применения современных знаний в общественных отношениях, связанных с медициной. По нашему мнению, медицинская помощь выступает как объективная конституционно-правовая категория, которая является первичной основой для всех видов медицинских вмешательств и невмешательств и иных предусмотренных законодательством мероприятий. В определенном смысле понятие «медицинская помощь» является родовым по отношению к понятию «медицинская услуга». Исторически в правовом и организационном регулировании в России доминировало понятие «медицинская помощь», а за рубежом, наоборот, «медицинская услуга». Отсюда в ментальном и профессионально-моральном плане пока трудно воспринимается как пациентами, так и особенно медицинскими работниками сведение всей медицинской помощи к услугам. При этом то, что в частном секторе здравоохранения оказываются именно медицинские услуги, ни у кого не вызывает сомнений. Проблемной темой является оценка медицинской помощи, оказываемой в рамках программ государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также других, в том числе оплачиваемых из бюджета, ее вариантов. Кроме того, в медико-организационном плане в составе медицинской помощи имеются как вмешательства, так и правомерные невмешательства, а также иные предусмотренные законодательством мероприятия. При этом особенностью является то, что понятие «медицинская услуга» не касается медицинских невмешательств. Очевидно, что в финансово-экономическом плане для оценки, контроля и даже прогноза деятельности медицинского работника удобнее использовать подход через «медицинскую услугу» как явление, имеющее определенное юридическое содержание и стоимостное выражение. По нашему мнению, в конституционно-правовом смысле «медицинская помощь», как текстуально включенная в состав конституционного права каждого на охрану здоровья и медицинскую помощь, имеет различные характеристики, в том числе и финансово-экономические. Понятие «медицинская услуга» недавно получило свое правовое содержание в развивающем Конституцию РФ законодательстве. Тем не менее очевидно, что между этими понятиями имеется различие в публично-правовых и частноправовых подходах, а также, наоборот, сходство в том, что медицинская помощь, как и медицинская услуга, предоставляется человеку по соответствующим договорам (ОМС, оказания возмездных услуг и др.). По нашему мнению, у федерального законодателя достаточно дискреции для того, чтобы развести эти понятия и сделать их более соотносимыми в том числе с отечественным менталитетом граждан и медицинских работников. Кроме этого, целесообразно рассмотреть вопрос о возможности рассмотрения вывода медицинских услуг из правового регулирования Законом РФ «О защите прав потребителей», приняв специальный федеральный закон о регулировании отношений при оказании медицинской помощи.

1. Брашинский И.Б. В поисках скифских сокровищ / И.Б. Брашинский. Ленинград: Наука, 1979. 143 с.

2. Гаджиев Г.А. Онтология права (критическое исследование юридического концепта действительности): Монография / Г.А. Гаджиев. Москва: Норма; ИНФРА-М, 2013. 320 с.

3. Галь И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: Автореферат диссертации кандидата медицинских наук / И.Г. Галь. Москва, 2014. 23 с.

4. Даль В.И. Толковый словарь живого великорусского языка. В 4 томах. Т. 4 / В.И. Даль. Санкт-Петербург: Диамант, 1998. 779 с.

5. Дробот М.А. Медицинские услуги в системе услуг / М.А. Дробот // Социальное и пенсионное право. 2011. № 1. С. 38 — 40.

6. Коробкова О.К. Экономическая трактовка понятия «медицинская услуга» / О.К. Коробкова // Экономические науки: экономическая теория. 2010. № 9(70). С. 65 — 68.

7. Крусс В.И. Конституционный генезис современного медицинского права и проблемы злоупотребления правом / В.И. Крусс // Медичне право. 2010. № 5(1). С. 34 — 51.

8. Ожегов С.И. Словарь русского языка: около 53 000 слов / С.И. Ожегов; Под общей редакцией Л.И. Скворцова. 24-е изд., испр. Москва: Оникс, 2008. 638 с.

9. Первова Л.Т. Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Автореферат диссертации кандидата юридических наук / Л.Т. Первова. Москва, 2006. 25 с.

10. Пономарев Н.С. К вопросу о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги», их юридическое значение для защиты прав и законных интересов граждан / Н.С. Пономарев // Медицинское право. 2019. № 3. С. 39 — 44.

11. Ситдикова Л.Б. Правовая природа медицинских услуг: гражданско-правовой аспект / Л.Б. Ситдикова // Российская юстиция. 2010. № 2. С. 12 — 16.

12. Степанян Ш.У. Медицинская услуга — специфический объект правового регулирования / Ш.У. Степанян // Медицинское право. 2015. № 6(64). С. 13 — 16.

13. Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблема правового регулирования / Н.Л. Улаева // Общество и право. 2015. № 2. С. 50 — 54.

Подписано в печать

17.12.2020

---