Статья: К вопросу о соотношении понятий «медицинская помощь» и «медицинские услуги», их юридическое значение для защиты прав и законных интересов граждан

(Пономарев Н.С.)

(«Медицинское право», 2019, № 3)

---

<*> Настоящей публикацией автор завершает повествование, начатое ранее на страницах журнала «Медицинское право».

Пономарев Николай Сергеевич, полковник милиции в отставке, заслуженный работник Министерства внутренних дел Российской Федерации, город Балашиха Московской области.

Анализируются доктринальное и нормативное содержание понятий «медицинская помощь» и «медицинская услуга». Рассматриваются вопросы их соотношения и юридическое значение для защиты законных интересов граждан.

Ключевые слова: медицинская помощь, медицинская услуга.

On the Correlation between the Concepts of «Medical Assistance» and «Medical Services», Their Legal Importance for the Protection of Civil Rights and Legal Interests

N.S. Ponomarev

Ponomarev Nikolay S., Retired Police Colonel, Honored Worker of the Ministry of Internal Affairs of the Russian Federation, Balashikha, Moscow Region.

The author analyzes the doctrinal and statutory content of the «medical assistance» and «medical service» concepts. The issues of the correlation between the said concepts and their legal importance for the protection of civil rights are reviewed.

Key words: medical assistance, medical service.

Ранее мы рассмотрели правовую природу понятий «медицинская помощь» и «медицинская работа», а также их влияние на правильное и дифференцированное применение законодательства при рассмотрении споров граждан с медицинскими учреждениями. Однако формирование эффективной системы защиты прав пациентов требует более углубленного анализа упомянутых понятий, определения их соотношения, а также сходства и различий, основанных на разных формах финансирования и экономических связей. Обращаясь к данной проблеме, И.Г. Галь отмечает, что понятия «медицинская помощь» и «медицинские услуги» соотносятся друг с другом как естественнонаучная и правовая категории <1>. Данная идея по существу была воспринята Н.Л. Улаевой, однако несколько иначе интерпретирована. Она относит медицинскую услугу к экономико-правовой категории, а медицинскую помощь — к категории профессионально-нравственной. Затем, однако, отступая от исходного тезиса и не объясняя мотивов эволюции своих взглядов, она сделала прямо противоположный вывод, а именно: медицинская помощь является содержанием медицинской услуги <2>.

---

<1> Галь И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2014.

<2> Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблема правового регулирования // Общество и право. 2015. № 2. С. 50 — 54.

Подобная констатация, впрочем, как в первом, так и во втором случае не раскрывает ни сущности, ни содержания признаков, образующих анализируемые понятия. Трудно, если вообще возможно, объяснить, почему, например, медицинские услуги, оказываемые гражданам на платной основе в государственной медицинской организации, квалифицируются как правовое явление, а получение бесплатной медицинской помощи в том же лечебном учреждении — как исключительно естественнонаучное. В этом отношении чрезвычайно важную мысль сформулировала Л.Т. Первова. Она предлагает различать три уровня правовой регламентации медицинской помощи — конституционный, административно-правовой и гражданско-правовой. Каждому из названных уровней, считает данный автор, соответствует определенная совокупность правовых норм, опирающихся на специфические правовые принципы и обладающих специфическим набором правовых средств, позволяющих обеспечить наиболее оптимальное поведение участников отношений и эффективную защиту их прав <3>.

---

<3> Первова Л.Т. Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук. М., 2006.

Действительно, если следовать предложенной классификации, то на первом, более высоком уровне, естественно, находятся нормы конституционного права. К их числу в первую очередь относятся императивные предписания, которые прямо или косвенно провозглашают и гарантируют право каждого гражданина на охрану и укрепление здоровья (ст. ст. 17, 41 и 55 Конституции РФ). Они являются правовой основой для издания федеральных законов и иных актов, которые регулируют вопросы оказания медицинской помощи, имущественных отношений в сфере здравоохранения, устанавливают обязанность медицинских лечебных учреждений и страховых организаций заключить договор на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам, а также иные общеобязательные правила. Вторая группа норм устанавливает и регламентирует административно-правовые отношения; они предусмотрены в специальных федеральных законах и наряду с другими мерами устанавливают порядок проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, ограничивают права и свободы пациентов в той мере, в какой это необходимо для защиты здоровья других лиц. В практике такие ограничения могут выражаться, в частности, в принудительном стационарном лечении больных, представляющих особую эпидемиологическую опасность для окружающих и общества в целом (больной проказой, СПИДом, туберкулезом, венерическими заболеваниями, отдельными инфекционными заболеваниями — чумой, холерой и т.п.). Характеризуя основные черты третьего уровня правовой регламентации медицинской помощи, следует отметить, что он охватывает отношения, непосредственно связанные с обращением граждан в медицинскую организацию за получением медицинской помощи. Именно гражданам, а не медицинским учреждениям принадлежит приоритет в установлении правоотношений по оказанию медицинской помощи, которые регулируются Гражданским кодексом. Именно тогда гражданин приобретает статус потребителя медицинской помощи, наделяющий его комплексом гражданских прав. Такая классификация, конечно, в известной степени условна, но она позволяет более полно раскрыть механизм правового регулирования отношений в сфере медицинской деятельности.

Аналогичный вывод вытекает и из сравнительного анализа легальных определений терминов «медицинская помощь» и «медицинские услуги». Согласно ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» <4> «медицинская помощь — это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг». «Медицинская услуга, — говорится далее в данной статье, — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение». Сопоставление приведенных дефиниций убеждает нас в том, что понятие «медицинская помощь» органически включает в себя и услугу, выступая по отношению к ней в качестве родового понятия, определяя ее содержание и форму. Медицинская помощь как объективная категория является первичным звеном, основой всех видов врачебных вмешательств — диагностики, лечения, реабилитации и т.д.

---

<4> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Подводя итог сказанному, можно смело утверждать, что отношения, возникающие по поводу оказания медицинской помощи, полностью укладываются в содержание и логику договора в пользу третьих лиц. «Договором в пользу третьих лиц, — говорится в ст. 430 (ч. 1) ГК РФ, — признается договор, в котором должник обязан произвести исполнение не кредитору, а указанному или не указанному в договоре третьему лицу, имеющему право требовать от должника исполнения обязательства в свою пользу». По условиям данного договора медицинская организация обязана оказать медицинскую помощь любому застрахованному лицу, объемы которой определены территориальными программами гарантированной медицинской помощи, а страховая организация — оплатить эту помощь по установленным тарифам. Уникальность договора на оказание медицинской помощи, построенного по модели договора в пользу третьих лиц, состоит в том, что заказчик и получатель медицинской помощи (пациент) не совпадают, а следовательно, не представляют одно и то же лицо, так как договор в интересах пациента заключает страховая организация без его участия. Факт заключения договора в пользу застрахованного лица подтверждается наличием у него полиса обязательного медицинского страхования. Но для того, чтобы официально получить статус пациента, необходимо вступить в реальные правоотношения с медицинским учреждением. Пациентом, согласно Федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», признается «физическое лицо, которому оказана медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи, независимо от наличия у него заболевания и от его состояния». Договор в пользу третьих лиц по поводу медицинской помощи предоставляет пациенту как выгодоприобретателю полномочия кредитора, имеющего право требовать оказания качественной и безопасной медицинской помощи. При этом гражданин приобретает статус не только пациента, но и — что принципиально важно — потребителя медицинской помощи. Весьма ценное разъяснение по данному вопросу содержится в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей». «К отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного страхования, — подчеркивается в п. 9 упомянутого Постановления, — применяется законодательство о защите прав потребителей» <5>. Руководствуясь разъяснением Пленума, суды стали более активно применять Закон РФ «О защите прав потребителей» при рассмотрении споров о защите прав и законных интересов пациентов.

---

<5> Бюллетень Верховного Суда РФ. 2012. № 3.

Показательно в этом отношении следующее дело. Сосновоборским городским судом Ленинградской области был удовлетворен иск М. к ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 38 ФМБА России» о компенсации морального вреда, причиненного при приеме родов в связи с оказанием врачом — акушером-гинекологом роженице и ребенку медицинской помощи, не отвечающей требованиям безопасности. Размеры морального вреда были установлены, кстати говоря, с учетом степени физических и нравственных страданий потерпевших. По делу было установлено, что несвоевременное решение о проведении операции «кесарево сечение» и запоздалое оперативное вмешательство привело к тяжелым последствиям для ребенка и роженицы. В апелляционной жалобе ФГУЗ «Центральная медико-санитарная часть № 38 ФМБА России» указывало, что применение судом к спорным правоотношениям положений Закона РФ «О защите прав потребителей» и удовлетворение заявленных требований о компенсации морального вреда является неверным, поскольку медицинская помощь оказывалась истцу в рамках программы обязательного медицинского страхования. Судебная коллегия по гражданским делам Ленинградского областного суда, изучив обстоятельства дела и имеющиеся доказательства, оставила решение суда без изменений, а апелляционную жалобу без удовлетворения. Аргументируя свою позицию по данному делу, апелляционная инстанция сослалась на разъяснение Пленума Верховного Суда РФ <6>.

---

<6> Определение от 28 марта 2012 г. № 33а-1290/2012 // Архив Ленинградского областного суда.

Конечно, ст. 430 ГК РФ не представляет собой логически завершенную и юридически безупречную конструкцию договора в пользу третьих лиц. Да и вряд ли возможно достичь такого правового идеала в принципе, учитывая весьма сложную структуру возникающих правоотношений. Как говорилось выше, в регулировании медицинской деятельности наряду с гражданским законодательством большая роль принадлежит отраслевым законам и связанным с ними иным нормативным правовым актам, которые дополняют, конкретизируют соответствующие положения гражданского законодательства. В частности, по сравнению с ГК РФ ст. 18 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» значительно расширяет права пациентов. Они наделяются правом на выбор врача, выбор медицинского учреждения, возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании медицинской помощи, на допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав и т.д. Ключевую роль в реализации перечисленных, равно как и других, прав играет волеизъявление гражданина (застрахованного лица). Волеизъявление гражданина — это явно выраженное намерение получить медицинскую помощь; оно является исходной точкой заключения им договора с медицинскими организациями. Причем автономия воли подразумевает не только возможность вступления в гражданские правоотношения по своему усмотрению, но и право самостоятельно принимать решение, в том числе о целесообразности предъявления требований к медицинскому учреждению в части возмещения материального ущерба в случае причинения вреда здоровью.

Отсюда со всей очевидностью вытекает вывод: правоотношения, складывающиеся по поводу предоставления платных услуг, охватываются договором возмездного оказания услуг (ст. 779 ГК РФ), а медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования — договором в пользу третьих лиц (ст. 430 ГК РФ). Важно, однако, еще раз подчеркнуть, что независимо от того, кто выступает в качестве плательщика, все отношения — и при оказании медицинской помощи, и при предоставлении платных медицинских услуг — носят возмездный характер и направлены на удовлетворение личных потребностей граждан, а следовательно, подлежат регулированию в соответствии с общими правилами ГК РФ. Разумеется, с учетом некоторых особенностей, которые возникают при определении порядка расчетов и формирования цен. Первое и главное отличие в порядке расчетов заключается в том, что медицинскую помощь оплачивает страховая организация, а медицинские услуги — сам потребитель или его спонсоры. Цены на платные услуги определяются с использованием рыночных механизмов (под влиянием спроса и предложения) и включают в себя себестоимость и прибыль. В отличие от рыночных принципов, подчиненных интересам получения прибыли, цены (тарифы) на оказание медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» устанавливаются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации по согласованию с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями и профессиональными союзами медицинских работников или их ассоциациями <7>. Причем методика их формирования ориентирована главным образом на возмещение издержек (стоимость расходных материалов, амортизационные начисления на износ оборудования, зарплата персонала и т.д.).

---

<7> СЗ РФ. 2010. № 49. Ст. 6422.

Таким образом, медицинская помощь — это особая и весьма специфическая форма возмездных отношений между пациентом и медицинскими организациями. И медицинская помощь, и медицинские услуги представляют собой совокупность благ медицинского назначения, которые предоставляются исключительно и только по договорам. Неизменность содержания и цели медицинской помощи при разнообразии форм ее достижения — вот основной смысл и сущность данной юридической конструкции.

1. Галь И.Г. Обязательство по оказанию медицинской услуги: Дис. ... канд. юрид. наук / И.Г. Галь. М., 2014. 192 с.

2. Первова Л.Т. Гражданско-правовые проблемы регулирования медицинского обслуживания граждан в Российской Федерации: Дис. ... канд. юрид. наук / Л.Т. Первова. М., 2006. 218 с.

3. Улаева Н.Л. Российские медицинские услуги: специфика и проблема правового регулирования / Н.Л. Улаева // Общество и право. 2015. № 2. С. 50 — 54.

---