Статья: О медицинском невмешательстве по российскому законодательству

(Шевченко О.А., Столяров С.Е.)

(«Медицинское право», 2021, № 3)

Шевченко Ольга Александровна, доктор юридических наук, доцент, профессор кафедры трудового права и права социального обеспечения Московского государственного юридического университета имени О.Е. Кутафина (МГЮА).

Столяров Сергей Евгеньевич, член Ассоциации юристов России.

Здоровье населения — важнейший элемент национальной безопасности, который находится в прямой зависимости от той деятельности, которую осуществляют органы государственной власти по реализации прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Любые ограничения прав и свобод в рамках мер, принимаемых для защиты населения, должны быть законными, необходимыми и соразмерными.

Авторами статьи исследуются такие понятия, как «медицинское вмешательство», «принудительная госпитализация и лечение», «информированное добровольное согласие», принятые в российском законодательстве, и порядок их применения.

По результатам анализа основных положений действующего законодательства авторы приходят к выводу о том, что в случае принятия проекта федерального закона № 812687-7 «О внесении изменений в статью 20 Федерального закона „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство) произойдет сближение таких дефиниций, как „принудительная госпитализация и лечение“ и „медицинское вмешательство“, причем в отличие от последнего „принудительная госпитализация и лечение“ возможны только в строго установленных законом случаях, а за незаконную принудительную госпитализацию предусмотрены меры ответственности.»

Ключевые слова: медицина, медицинское право, медицинское вмешательство, принудительная госпитализация и лечение, информированное добровольное согласие, право на отказ от медицинского вмешательства, право на охрану здоровья.

On Medical Non-Interference under Russian Law

O.A. Shevchenko, S.E. Stolyarov

Shevchenko Olga A., LL.D., Associate Professor, Professor of the Department of Labor Law and Social Security Law of Kutafin Moscow State Law University (MSAL).

Stolyarov Sergey E., Member of the Association of Lawyers of Russia.

The health of the population is the most important element of national security, which is directly dependent on the activities carried out by state authorities to realize the rights of citizens to health protection and medical care. Any restrictions on rights and freedoms within the framework of measures taken to protect the population must be lawful, necessary and proportionate.

The author of the article examines such concepts as «medical intervention», «involuntary hospitalization and treatment», «informed voluntary consent», adopted in the Russian legislation and the procedure for their application.

Based on the results of the analysis of the main provisions of the current legislation, the author comes to the conclusion that if the draft Federal Law No. 812687-7 «On Amendments to Article 20 of the Federal Law On the Basics of Health Protection of Citizens in the Russian Federation» is adopted (on informed voluntary consent on medical intervention), there will be a convergence of definitions such as «compulsory hospitalization and treatment» and «medical intervention», and unlike the latter, «compulsory hospitalization and treatment» is possible only in cases strictly prescribed by law, and for illegal involuntary hospitalization the penalties are provided.

Key words: medicine, medical law, medical intervention, involuntary hospitalization and treatment, informed voluntary consent, the right to refuse medical intervention, the right to health protection.

Базовыми для всего объема прав и свобод, гарантированных Конституцией Российской Федерации <1> (далее — Конституция РФ, Основной Закон) (глава 2), являются взаимосвязанные право на жизнь и право на охрану здоровья и медицинскую помощь (ст. 20 и 41 Конституции РФ).

Здоровье населения — важнейший элемент национальной безопасности, который находится в прямой зависимости от той деятельности, которую осуществляют органы государственной власти по реализации прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В 2020 г. приняты поправки в Основной Закон, в том числе касающиеся обеспечения права на бесплатную медицину. Конституция РФ закрепляет право человека на получение качественной и доступной медицинской помощи вне зависимости от места его проживания <2>.

<2> Афанасьев С. Обзор правовых позиций в постановлениях Конституционного Суда России // Сравнительное конституционное обозрение. 2020. № 1. С. 133 — 148.

Сохранение населения, здоровья и благополучия людей отнесено также к числу основных приоритетных направлений развития государства в соответствии с Указами Президента Российской Федерации от 7 мая 2018 г. № 204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года» <3> (далее — Указ Президента РФ № 204) и от 21 июля 2020 г. № 474 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года» <4> (далее — Указ Президента РФ № 474).

---

<3> СЗ РФ. 2018. № 20. Ст. 2817.

<4> СЗ РФ. 2020. № 30. Ст. 4884.

Действительно, в условиях неблагоприятной экологической обстановки, сложившейся в 2020 г., обеспечение реализации гражданами конституционного права на охрану здоровья приобрело особое значение, стало ясно: главным индикатором эффективности медицинской системы в государстве является отсутствие дефицита товаров и услуг здравоохранения в целях удовлетворения потребностей населения, даже в условиях глобальных потрясений <5>. Более того, важно, чтобы в ситуации, угрожающей жизни и здоровью человека, финансовое и иное положение не ограничивало интересы людей при реализации права на охрану здоровья.

---

<5> Дронова С.А. Ограничение конституционных прав в условиях эпидемиологических потрясений // Конституционное и муниципальное право. 2020. № 6. С. 69 — 77.

Кроме того, как показала практика, любые ограничения прав и свобод в рамках мер, принимаемых для защиты населения, должны быть законными, необходимыми и соразмерными. Любые ограничения прав и свобод в чрезвычайной ситуации должны учитывать непропорциональные последствия для отдельных категорий населения, в том числе заболевших граждан <6>.

---

<6> Пьянкова А.Ф. Правовые основания введения в регионах России мер, препятствующих распространению новой коронавирусной инфекции // Закон. 2020. № 5. С. 53 — 59.

14 октября 2020 г. внесен для рассмотрения в Государственную Думу Федерального Собрания Российской Федерации проект федерального закона № 812687-7 «О внесении изменений в статью 20 Федерального закона „Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации“ (об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство) <7>, направленный на совершенствование порядка получения информированного добровольного согласия (далее — ИДС) пациента на медицинское вмешательство в рамках оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации.»

---

<7> URL: https://sozd.duma.gov.ru/bill/812687-7 (дата обращения: 21.04.2021).

Проектируемые изменения позволят медработнику выездной бригады скорой помощи принимать решение о медицинском вмешательстве без согласия гражданина в случае, если он по состоянию здоровья не способен выразить свою волю.

Указанным проектом федерального закона предлагается дополнить ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» <8> (далее — Закон № 323-ФЗ) новыми положениями, при которых возможно осуществление медицинского вмешательства без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя.

---

<8> СЗ РФ. 2011. № 48. Ст. 6724.

Так, проектируемым п. 7 предлагается установить, что при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации, за исключением случая, когда гражданин или его законный представитель выразили отказ от медицинского вмешательства, который оформляется в виде документа на бумажном носителе, медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается.

В развитие указанного положения в ч. 10 предлагается закрепить порядок принятия решения о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя (п. 4), согласно которому медицинским работником выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенным старшим, при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи вне медицинской организации с внесением такого решения в медицинскую документацию пациента и последующим уведомлением должностных лиц медицинской организации (руководителя медицинской организации или руководителя отделения медицинской организации), гражданина, в отношении которого проведено медицинское вмешательство, одного из родителей или иного законного представителя лица, и в отношении которого проведено медицинское вмешательство.

При отсутствии возможности собрать консилиум врачей при необходимости медицинского вмешательства вне медицинской организации без согласия гражданина в связи с неспособностью выразить свою волю предлагается включить в перечень лиц, принимающих решение о медицинском вмешательстве, медицинского работника выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенного старшим, при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

В соответствии со статистическими данными, на оформление ИДС по всем правилам врачу бригады скорой медицинской помощи требуется около 15 мин., что в условиях экстренной и неотложной помощи крайне затруднительно. При этом согласно ч. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 ст. 20 Закона № 323-ФЗ).

Учитывая данные обстоятельства, до начала оказания скорой медицинской помощи должно быть оформлено информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство в рамках оказания скорой медицинской помощи за исключением случаев, когда медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.

Таким образом, исходя из указанных положений Закона № 323-ФЗ, в отношении скорой медицинской помощи в настоящее время действует презумпция несогласия пациента на проведение медицинского вмешательства в рамках оказания скорой медицинской помощи. Вместе с тем состояние любого пациента, нуждающегося в оказании скорой медицинской помощи, даже при отсутствии явных признаков угрозы его жизни может в любой момент ухудшиться с одновременным возникновением угрозы его жизни и здоровью. В этой связи любая задержка с оказанием скорой медицинской помощи, в том числе обусловленная необходимостью вмешательства, может стать причиной такого ухудшения состояния пациента и появления угрозы его жизни и здоровью.

Вместе с тем в профессиональном сообществе высказываются обоснованные опасения в отношении проектируемых изменений.

Так, как определено в ст. 2 Закона № 323-ФЗ, медицинское вмешательство есть выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций.

В соответствии со ст. 20 Закона № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача ИДС гражданином или его законным представителем на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Таким образом, любое действие медицинского работника, оказывающего «скорую медицинскую помощь», по отношению к пациенту можно считать медицинским вмешательством, а следовательно, на любое такое действие необходимо получение ИДС.

Когда говорят о медицинском вмешательстве без согласия гражданина, подразумевают возможность выполнения медицинским или иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, какой-либо медицинской манипуляции по отношению к пациенту (в том числе его медицинское обследование, освидетельствование) без получения от данного пациента (или его законного представителя) ИДС на это <9>.

---

<9> Павлова Ю.В., Поспелова С.И. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: анализ правоприменительной практики // Медицинское право. 2019. № 2. С. 13 — 20.

В соответствии с п. 9 ст. 20 Закона № 323-ФЗ допускается медицинское вмешательство без согласия пациента для устранения угрозы жизни человека, и если его состояние не позволяет выразить свою волю <10>. В условиях оказания «скорой медицинской помощи» определить способность пациента понимать и осознавать значение своих действий (согласие либо отказ от медицинского вмешательства) бывает крайне затруднительно ввиду ряда особенностей оказания скорой медицинской помощи.

---

<10> Третьяков Д. Принцип добровольного и информированного согласия в практике Европейского суда по правам человека // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2018. № 3. С. 18 — 24.

Разделяя помощь на экстренную и неотложную, законодательством четко не определено, какие случаи и состояния считать угрозой, а какие нет. Не описаны заболевания, патологические состояния, признаки, свидетельствующие именно об угрозе жизни. Не обозначен механизм определения угрозы.

В связи с этим представляется, что если медицинским работникам будет предоставлено право на медицинское вмешательство без предварительного согласия в рамках оказания скорой помощи вне медицинской организации, это приведет к возможности нарушения неотъемлемого права пациента на выбор.

Воспрепятствовать оказанию медицинской помощи станет возможно только при оформлении отказа гражданина от медицинского вмешательства в соответствии с ч. 8 ст. 20 Закона № 323-ФЗ, что сопровождается достаточно трудоемкой и долговременной процедурой заполнения необходимых документов и форм.

Кроме того, законопроектом стирается грань между правовыми дефинициями. Так, в случае принятия изменений медицинское вмешательство приближается по своей сущности к принудительной госпитализации и лечению граждан (в соответствии с п. 3 ст. 55 Основного Закона одна из форм государственной защиты интересов как самого гражданина, так и интересов неопределенного круга лиц в области безопасности и охраны здоровья).

Под принудительной госпитализацией понимается мера обеспечения возможности оказания медицинской помощи при уклонении гражданина от обязательной госпитализации в медицинское учреждение в установленных законом случаях.

В отличие от «медицинского вмешательства», «принудительная госпитализация» и «принудительное лечение» могут быть реализованы медицинской организацией на основании судебного решения с привлечением органов полиции.

Кроме того, четко определены случаи, когда такая мера может быть применена: Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» <11> утвержден перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Если в результате постановки диагноза пациенту будет установлено, что заболевание относится к данному перечню, он может быть принудительно госпитализирован без получения согласия. В случае установления в последующем факта незаконной принудительной госпитализации в отношении виновных лиц предусмотрены меры ответственности.

---

<11> СЗ РФ. 2004. № 49. Ст. 4916.

Оказание специализированной помощи лицам, страдающим тяжелыми психическими расстройствами, алкоголизмом и наркоманией, относят к случаям, отвечающим необходимости проведения принудительного лечения, под которым понимается помещение пациентов в стационар специализированного медицинского заведения без согласия его или законного представителя, часто в целях временной изоляции от общества.

Что же касается «медицинского вмешательства» в отличие от «принудительного лечения» и «принудительной госпитализации», то, как было отмечено ранее, в действующем законодательстве не описаны заболевания, патологические состояния, признаки, свидетельствующие именно об угрозе жизни. Не обозначен механизм определения угрозы, что создает площадку для произвольных действий в отношении пациентов без учета их законных интересов и прав, за совершение которых в случае наступления неблагоприятных последствий не предусмотрены соответствующие меры ответственности.

Представляется, что такое расширение прав «медицинских работников» должно осуществляться взвешенно и рационально.

В заключение важно сказать о следующем.

Сегодня, если человек находится в сознании, действующим законодательством предписано обязательство медицинского работника по оформлению установленной формы согласия (ИДС), даже при нахождении граждан в состоянии психологического стресса, когда человек не способен адекватно оценивать тяжесть своего состояния и угрозу жизни.

Таким образом, действующий на момент написания настоящей статьи институт согласия пациента является предварительным, т.е. предшествует медицинскому вмешательству.

В сложившейся ситуации, прежде всего в интересах пациентов, наиболее оптимальным вариантом является разрешение оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации без оформления ИДС на медицинское вмешательство, то есть закрепление на законодательном уровне презумпции согласия пациента на оказание скорой медицинской помощи, что позволит немедленно приступить к ее оказанию без отвлечения на оформление необходимого документа.

Врач не может навязывать свою волю пациенту, имея право только предлагать те или иные варианты лечения. Врач должен также разъяснить о правах, возникающих у пациента в связи с медицинским вмешательством, и способах их защиты. Но право выбора всегда остается только за пациентом.

Отмечаем, что у пациента остается право на отказ от медицинского вмешательства, который согласно требованиям Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 2 декабря 2009 г. № 942 <12> «Об утверждении статистического инструментария станции (отделения), больницы скорой медицинской помощи» оформляется соответствующей записью в карте вызова скорой медицинской помощи (учетная форма № 110/у) с подписью самого пациента или его законного представителя.

В случае принятия законопроекта у медицинских работников скорой медицинской помощи появится возможность оказать медицинскую помощь незамедлительно и своевременно. Литература

1. Афанасьев С. Обзор правовых позиций в постановлениях Конституционного Суда России / С. Афанасьев // Сравнительное конституционное обозрение. 2020. № 1. С. 133 — 148.

2. Дронова С.А. Ограничение конституционных прав в условиях эпидемиологических потрясений / С.А. Дронова // Конституционное и муниципальное право. 2020. № 6. С. 69 — 77.

3. Калецкий Е.Г. Актуальные проблемы применения норм медицинского права и совершенствования правового регулирования общественных отношений по охране здоровья / Е.Г. Калецкий // Медицинское право. 2019. № 4. С. 47 — 55.

4. Медицинское право России: учебник для бакалавров / ответственный редактор А.А. Мохов. Москва: Норма; ИНФРА-М, 2015. 335 с.

5. Миронова Т.К. Правовое регулирование бесплатного оказания медицинской помощи: учебное пособие / Т.К. Миронова. Москва: Юстицинформ, 2018. 348 с.

6. Павлова Ю.В. Правовое значение информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство: анализ правоприменительной практики / Ю.В. Павлова, С.И. Поспелова // Медицинское право. 2019. № 2. С. 13 — 20.

7. Понкина А.А. Право на безопасную медицинскую помощь: конституционно-правовое исследование: автореферат диссертации кандидата юридических наук / А.А. Понкина. Москва, 2013. 27 с.

8. Право на бесплатную медицинскую помощь: учебное пособие / М.И. Акатнова, Е.В. Астраханцева, А.Л. Благодир [и др.]; под общей редакцией Э.Г. Тучковой, Т.С. Гусевой. Москва: Проспект, 2019. 200 с.

9. Пьянкова А.Ф. Правовые основания введения в регионах России мер, препятствующих распространению новой коронавирусной инфекции / А.Ф. Пьянкова // Закон. 2020. № 5. С. 53 — 59.

10. Третьяков Д. Принцип добровольного и информированного согласия в практике Европейского суда по правам человека / Д. Третьяков // Прецеденты Европейского суда по правам человека. 2018. № 3. С. 18 — 24. Подписано в печать

31.05.2021