Статья. «Надо быть честным и сказать: бесплатной медицины больше не будет, готовьтесь!»

(Л. Г. Авербах)

(«Менеджер здравоохранения», 2012, № 3)

«Менеджер здравоохранения», 2012, № 3

НАДО БЫТЬ ЧЕСТНЫМ И СКАЗАТЬ: БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНЫ БОЛЬШЕ НЕ БУДЕТ, ГОТОВЬТЕСЬ!

Ответ на статью д.э.н. Ф. Н. Кадырова «Отражение в Федеральном законе „Об основах охраны здоровья граждан в РФ“ вопросов предоставления платных медицинских услуг», опубликованную в «Менеджере здравоохранения», № 12 за 2011 г.

Опять выходит неоднозначная статья многоуважаемого и лично знакомого мне д.э.н. Ф. Н. Кадырова, вновь посвященная платным медицинским услугам, но уже в рамках нового Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Тринадцать с половиной (!) страниц в 12-м номере журнала «МЗ» за 2011 г. занимает подробный анализ Федерального закона № 323-ФЗ, а также перекрестных с ним нормативно-правовых актов.

Я тоже постарался внимательно изучить новый ФЗ (ведь Основы основ все-таки), особенно в части, касающейся организации экстренной и скорой медицинской помощи, так как являюсь руководителем самой крупной частной (негосударственной, коммерческой, платной, называйте, как хотите) службы скорой медицинской помощи в стране уже около 15 лет. Специально указываю здесь срок своей работы, это окажется важным в дальнейшем.

В своем ответе я постараюсь избегать столь частого упоминания и сравнения перекрестных нормативных актов, поскольку в этом Федеральном законе № 323-ФЗ есть статья под № 3, #«Законодательство в сфере охраны здоровья»#, которая в своих пп. 2 и 3 гласит: #«Нормы об охране здоровья, содержащиеся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, не должны противоречить нормам настоящего Федерального закона.»

В случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона«#. Поэтому другие нормативно-правовые акты можно временно „забыть“, хотя без них, чувствую, не обойдется.»

Фарит Накипович, как всегда, выступает за платные медицинские услуги в государственных медицинских организациях (МО) и всячески пытается их оправдать. Я много лет выступаю за официальный запрет оказания платных услуг в этих МО. Кстати, термин «МО» новый для медицинского сообщества, заимствован из гражданского и налогового кодексов, раньше же были лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и факультет, например, я заканчивал — лечебно-профилактический, но сейчас профилактикой никто не занимается — не выгодно для чиновников, с больными все проще: есть больной, значит, можно на него потратить деньги, а вот это выгодно...

Оказывается, тратить деньги в нашем государстве, как это ни парадоксально, особенно в бюджетном здравоохранении, очень выгодно — чем больше МО потратит денег, тем больше их получит!

Результатом именно такой практики является свершившийся факт — сегодня платные медицинские услуги в государственных МО разрешены этим новым Федеральным законом. К чему это приведет? На мой взгляд, ничего хорошего в этом не будет. Объясню позже, хотя я по большому счету за повсеместную платную (страховую) медицину вне зависимости от формы собственности МО.

Не выдерживают критики рассуждения Фарита Накиповича о тех статьях, где затронуты интересы экстренной и скорой медицинской помощи. На 67-й странице мой оппонент начинает цитировать статью 11. #«Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи, п. 2 Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается»#. И пишет в комментариях: «данное положение гарантирует право граждан на бесплатное получение экстренной медицинской помощи. Оказание экстренной медицинской помощи не может быть обусловлено требованием ее оплаты».

Я абсолютно с этим согласен. Но дальше Фарит Накипович делает, на мой взгляд, достаточно странные выводы: «за гражданином сохраняется право на получение экстренной медицинской помощи на платной основе». Что имеет в виду Фарит Накипович? Обращение гражданина в негосударственные МО? Конечно, такое право у него есть. Но при обращении в государственную МО такое право означает право выбора между бесплатной и платной экстренной медицинской помощью именно в данной государственной МО. Подчеркиваю — речь идет не о выборе уровня комфортности или иных сервисных услугах, а о медицинской помощи, необходимой по экстренным показаниям для ликвидации или предупреждения осложнений, угрожающих жизни или здоровью пациента.

Попробуйте поставить себя перед таким выбором. При этом учтите, что у Вас, как и у большинства граждан РФ, нет медицинского образования, что Вы находитесь не в лучшем состоянии здоровья, или, если Вы родственник пациента, в состоянии жесткого стресса. Прибавьте к этому дефицит времени для принятия решения и ограничение в источниках информации — практически ее единственным доступным источником является врач МО, то есть лицо заинтересованное. И Вы действительно считаете, что полученный в таких условиях письменный отказ от бесплатной экстренней помощи и согласие на платную помощь являются добровольными и информированными? Вы уверены, что потеря времени, затраченного на такой выбор, не противоречит принципу безотлагательности, декларируемому статьей 11 рассматриваемого нами ФЗ? Вам действительно кажется, что принуждение к такому выбору не противоречит принципам медицинской этики и основам нравственности?

Представляется, что любой договор на оказание платных медицинских услуг, заключенный в таких условиях, может быть оспорен в суде на основании следующих статей Гражданского кодекса РФ:

#- Статья 169 «Сделка, совершенная с целью, заведомо противной основам правопорядка или нравственности, ничтожна».

• Статья 177, п. 1 «Сделка, совершенная гражданином, хотя и дееспособным, но находившимся в момент ее совершения в таком состоянии, когда он не был способен понимать значение своих действий или руководить ими, может быть признана судом недействительной по иску этого гражданина либо иных лиц, чьи права или охраняемые законом интересы нарушены в результате ее совершения»#.

Напоминаю, что право на получение экстренной бесплатной медицинской помощи не только соответствует основам нравственности и социальным ожиданиям подавляющего большинства граждан РФ, но и защищено упомянутой выше статьей 11, п. 2 рассматриваемого ФЗ.

Из всего вышесказанного можно сделать единственное правильное заключение: при обращении гражданина РФ в государственную МО экстренная медицинская помощь ему должна оказываться бесплатно, без альтернативных предложений.

Следующие выводы еще более странные. Фарит Накипович пишет, что экстренная медицинская помощь может быть оказана в рамках программ ДМС, а также в рамках договоров с предприятиями — ведь граждане в этом случае ничего не платят МО, значит, Закон не нарушается, считает оппонент. Глубочайшее заблуждение, граждане платят! Платят налоги. Это, кстати, основная обязанность гражданина РФ.

Оказание экстренной медицинской помощи гарантировано государством в виде различных программ государственных гарантий (федеральных и региональных), или они уже перестают действовать? Нет, вот статья 80 обсуждаемого ФЗ. «#Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, п. 1. В рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются:... скорая медицинская помощь...»#.

«ГОСУДАРСТВЕННАЯ ГАРАНТИЯ» на бесплатную скорую медицинскую помощь — это не пустой звук! А о бесплатности мы еще поговорим чуть позже.

Почему же предприятия или страховая компания должны платить за граждан еще раз, когда все оплачено бюджетом? Все знают ответ — чтобы государственная МО могла заработать больше денег, ведь теперь в случаях оказания экстренной медицинской помощи с гражданина их будет не взять, ответственность наступит.

Дальше следуют непонятные рассуждения об оплате экстренной медицинской помощи. Ведь кто-то, по мнению Фарита Накиповича, должен все-таки оплатить экстренную помощь государственным МО, и автор с блеском находит, кто это будет делать: да все те же страховые компании в рамках ОМС или ДМС! Ведь Фариту Накиповичу так хочется, чтобы запрещенную новым Законом оплату экстренной медицинской помощи кто-нибудь все-таки осуществил. Богатые страховые компании — вот выход из сложившейся ситуации.

За все надо платить, даже за оставшуюся бесплатную часть медицины — вот основной тезис публикации Фарита Накиповича!

Но давайте все-таки разберемся с оплатой скорой медицинской и экстренной медицинской помощи. Процитирую полностью статью 11. #«Недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. 1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются. 2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается»#.

Может быть, уважаемый Фарит Накипович, Вы и правы, что организации, включая страховые компании, могут оплачивать скорую и экстренную медицинскую помощь и не важно, что оказание скорой медицинской помощи входит в Программу государственных гарантий, которые упомянуты в статье 80, а вот «принять» деньги за скорую и экстренную медицинскую помощь (кстати, критериев различия между этими терминами я не вижу или кто-то их знает?) государственные МО не могут, вот в чем фокус! Ни наличные, ни безналичные. Может быть, оппонент не знает, какие бывают платежи, он думает, оплата — это когда гражданин платит наличными, банковской картой или чеком; так нет, платежи бывают в натуральной и денежной форме, кстати, организация может оплачивать услуги как наличными, так и безналичными средствами. Размер оплаты наличными для юридических лиц устанавливается в законодательном порядке и сейчас составляет не более 100 тыс. руб. в день, раньше было 60 тыс. руб. в день. А вообще платежи бывают не только безналичным переводом посредством платежного поручения, но могут проводиться и аккредитивами, и инкассо, и векселями.

О бесплатности скорой медицинской помощи, кроме программ государственных гарантий, сказано и в статье 35, которую я процитирую ниже. А теперь обратите внимание на слова, указанные в разбираемой нами статье 11: «взимание платы» и «бесплатно». Думаю, что при толковании судом различных нормативных и законодательных актов, а также гражданско-правовых договоров принимается во внимание буквальное значение содержащихся в них слов и выражений. «Взимание платы не допускается», так вот расшифровка буквального значения этого выражения: плату взимать нельзя! Ни с гражданина, ни с организации. Ни с кого нельзя! Или где-то в этом Законе, может я пропустил, сказано, что государственная МО может взимать плату за оказание экстренной медицинской помощи с организаций или страховых компаний? А слово «бесплатно» даже комментировать как-то неудобно, бесплатно оно и в Африке бесплатно, что для граждан, что для различных организаций...

Следовательно, заплатить-то организация или страховая компания, конечно, может, а вот взять деньги за экстренную и безотлагательную медицинскую помощь государственная или муниципальная МО и медицинские работники не могут. Закон не позволяет.

Граждане платят налоги, в том числе на здравоохранение и социальное развитие: 13% подоходного налога от своей зарплаты и еще 5,1% платит работодатель от начислений на заработную плату, с 2012 г. это будет только в федеральный фонд ОМС. В 2011 г. платеж этот был разделен: в территориальный фонд ОМС перечислялось 2%, а в федеральный фонд — 3,1%. Почему с 2012 г. это изменилось, я не знаю, думаю, что к территориальным фондам ОМС меньше доверия, да и в одном месте деньги сохраннее будут и под государевым оком...

Делаю такой правильный вывод: государственные МО должны оказывать всем гражданам экстренную медицинскую помощь только бесплатно. Государство должно компенсировать оказание экстренной бесплатной медицинской помощи только медицинским организациям частной системы здравоохранения и государственным МО, у которых нет отделений экстренной помощи, например, профильные МО (онкологические, туберкулезные и др.) и МО, занимающиеся плановым лечением пациентов (всевозможные «институты мозга, гриппа, гематологии» и т.п.). Это указано в статье 83, п. 10, которая будет процитирована ниже.

Теперь самое главное — скорая медицинская помощь.