Статья. «Аутсорсинг в здравоохранении. Часть 1»

(Ф. Н. Кадыров, И. С. Хайруллина)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 8)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 8

От редакции:

Сегодня мы поднимаем еще одну актуальную, но далеко не однозначную для здравоохранения тему — аутсорсинг. В этом номере мы публикуем консультацию наших экспертов. В следующем номере будет опубликована статья о практическом применении аутсорсинга в одном из учреждений Санкт-Петербурга, а также очень интересный документ — Приказ Департамента финансов Томской области от 12 марта 2007 г. № 6-1 «Об утверждении методических рекомендаций о порядке выведения обеспечивающих функций органов исполнительной власти Томской области и бюджетных учреждений на аутсорсинг». Этот приказ содержит методику расчетов целесообразности перевода отдельных функций на аутсорсинг и расчеты на примерах конкретных бюджетных учреждений.

Аутсорсинг обычно рассматривается как нечто совершенно новое в системе здравоохранения и, безусловно, прогрессивное. Поэтому это понятие стало популярным, даже модным. Хотя следует признать, что явление это само по себе далеко не новое. И прогрессивным оно является только при соблюдении определенных условий.

В целях оценки возможности внедрения такой формы взаимодействия бюджетных медицинских учреждений со сторонними организациями, как аутсорсинг, необходимо рассмотрение преимуществ и недостатков ряда существующих на сегодняшний день схем организации такового взаимодействия с правовых, организационных и финансово-экономических позиций.

Под аутсорсингом (англ. outsourcing — дословно «привлечение ресурсов извне») понимается передача традиционных неключевых функций организации внешним исполнителям — сторонним специализированным фирмам (аутсорсерам).

Упрощенно принцип аутсорсинга можно представить фразой: «Оставляю себе только то, что могу делать лучше других, передаю внешнему исполнителю то, что он делает лучше других».

В этом плане аутсорсинг, безусловно, — явление не новое, а имеющее древние корни. В основе аутсорсинга лежат общеизвестные принципы разделения труда и специализации, приводящие к более высокой производительности узкой профессиональной деятельности. Это рациональная кооперация. Все это имело место (естественно, в ограниченных масштабах) уже на этапе зарождения трудовой человеческой деятельности.

Поэтому правильнее говорить о новизне аутсорсинга лишь как современной формы разделения труда и кооперации, причем отчасти лишь в терминологическом плане.

Действительно, аутсорсинг не является новым ни сам по себе, ни для здравоохранения. Типичными формами аутсорсинга в здравоохранении традиционно являются:

• стирка белья в специализированных прачечных, а не в своем учреждении;
• передача выполнения технического обслуживания, ремонтов зданий и оборудования сторонним организациям;
• пользование централизованными или сторонними автобазами;
• бухгалтерский учет через централизованные бухгалтерии;
• выполнение лабораторных исследований в централизованных лабораториях;
• привлечение гардеробщиц из специализированных организаций;
• привлечение в качестве консультантов сотрудников других учреждений и т.д.

К числу сравнительно новых, но реально существующих форм аутсорсинга относится информационное обеспечение на основе компьютерных технологий, осуществляемое специализированными фирмами (разработка и сопровождение компьютерных программ и т.п.). Относительно недавно сторонним организациям стали передаваться функции охраны, мытья окон и т.д.

Тем не менее, аутсорсинг является достаточно перспективным направлением для здравоохранения. Актуальность аутсорсинга для здравоохранения обусловлена в первую очередь тем, что предоставление непосредственно медицинской помощи предполагает осуществление многих видов сопутствующей деятельности: гостиничной, транспортной, приготовление пищи и т.д.

Сегодня в любом медицинском учреждении значительная часть рабочего времени не только административно-управленческого и хозяйственного персонала, но и медицинского (например, сестринского) расходуется на функции, не связанные с оказанием медицинской помощи. Функции по управлению кадрами, эксплуатации оборудования и помещений, по снабжению, уборке и т.д. занимают много времени и могут быть переданы специализированным организациям в форме аутсорсинга.

Аутсорсинг как современное явление возник на этапе изменения многих технологий, в том числе организационных. Это не просто передача ряда функций сторонним организациям, это отказ от видов деятельности, традиционно рассматриваемых как неотъемлемые от оказания медицинской помощи: таких как уборка помещений — клининг, приготовление пищи — катеринг (кейтеринг) и т.д.

Хотелось бы обратить внимание еще на один момент. В последнее время под аутсорсингом часто понимают привлечение к работе не собственных кадров, а поставляемых со стороны (оформленных в другой организации). Это очень распространенная в последнее время форма, которую часто отождествляют с аутсоргингом. На самом деле это лишь одна из разновидностей аутсорсинга, называемая аутстаффингом. Под аутстаффингом (англ. outstaffing — вывод персонала за штат) понимают вывод собственного сотрудника за штат компании-заказчика и оформление его в штат компании-провайдера, при этом он продолжает работать на прежнем месте и выполнять свои прежние обязанности, но обязанности работодателя по отношению к нему выполняет уже компания-провайдер. Это своеобразная аренда, или лизинг персонала, предполагающая так называемый «заемный труд». Подобная схема аутсорсинга применяется обычно в целях оптимизации налогов.

Налоговая экономия от аутстаффинга достигается, как правило, за счет применения провайдерами упрощенной системы налогообложения (УСН), что освобождает их от обязанности по уплате единого социального налога (ЕСН). Они производят уплату только страховых взносов на обязательное пенсионное страхование в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Добавим, что в здравоохранении в связи с необходимостью наличия лицензий и т.д. возможности аутстаффинга ограничены. Впрочем, это больше касается аутстаффинга медицинского персонала, в отношении немедицинского персонала можно найти примеры давнего использования аутстаффинга в медицинских учреждениях: еще в советские времена к нему относилась работа гардеробщиц, оформленных в организации, называемой «Труд», с которой медицинское учреждение заключало договор. К аутстаффингу можно отнести и привлечение охранников, оформленных в других фирмах, что в последнее время не является редкостью в здравоохранении.

Что касается правовых основ аутсорсинга, то понятие «аутсорсинг» в российском законодательстве отсутствует, как и в нормативных документах Минздравсоцразвития России. Тем не менее, можно воспользоваться ст. 421 ГК РФ, согласно которой граждане и юридические лица свободны в заключение договора. При этом стороны могут заключить как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами договор, а также договор, в котором содержатся элементы различных договоров, предусмотренных законом или иными правовыми актами (смешанный договор).

Договоры на передачу части функций сторонней организации в большинстве случаев являются классическим подрядом (гл. 37 ГК РФ) или договором возмездного оказания услуг (гл. 39 ГК РФ) в зависимости от того, что именно — работы или услуги — являются предметом договора. В этом отношении они практически ничем не отличаются от иных договоров, регулируемых указанными главами Гражданского кодекса РФ. Так, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик — оплатить эти услуги (ст. 779 ГК РФ).

Можно выделить две составляющие аутсорсинга в здравоохранении:

• непосредственно в сфере медицинской деятельности;
• в сфере услуг, обеспечивающих поддержание жизнедеятельности учреждения.

Возможность и целесообразность аутсорсинга непосредственно в сфере медицинской деятельности определяются, прежде всего, специализацией учреждения, его местом в иерархической системе здравоохранения. При этом следует отметить, что выполнение лабораторных и иных исследований, лечебных процедур в специализированных учреждениях или учреждениях более высокого иерархического уровня в общем случае не может рассматриваться как аутсорсинг, поскольку такой порядок обусловлен иерархической структурой здравоохранения и принятой этапностью оказания медицинской помощи. ФАПы или амбулатории, направляя своих пациентов (или материалы на исследования) в ЦРБ, не передают ЦРБ никакую из своих функций и не оплачивают ЦРБ выполнение этих функций (услуг), поскольку указанные функции изначально не были заложены в их деятельность. Эти функции (как и финансирование) изначально предусматриваются для ЦРБ.

Очень актуален аутсорсинг для частных производителей медицинских услуг. Как правило, это небольшие клиники, которые не имеют возможностей осуществления всего комплекса диагностической или лечебной деятельности.

Немаловажен и механизм финансирования. В целом ряде случаев медицинские учреждения де-факто используют псевдоаутсорсинг там, где ни этапность оказания медицинской помощи, ни аутсорсинг не предполагаются. Например, учреждения, расположенные недалеко от диагностического центра, часто используют его технологические возможности в качестве способа уменьшения собственных затрат на диагностику, направляя туда своих пациентов даже в тех случаях, когда в состоянии (и обязаны!) сами выполнить необходимые исследования, притом средства на диагностику заложены в тарифы оказываемых ими услуг или в подушевое финансирование. За внешней эффективностью подобного варианта аутсорсинга для конкретного учреждения кроется элементарное перераспределение финансовых потоков, приводящее к общей неэффективности территориальной системы здравоохранения.

Как и любая система организации деятельности, аутсорсинг имеет свои достоинства и недостатки. Отметим некоторые из достоинств аутсорсинга.

Достоинства аутсорсинга рассматривают, прежде всего, конечно, с точки зрения экономических выгод. Возможность экономии на аутсорсинге обусловлена такими факторами, как более высокая производительность труда при специализированном выполнении функций, возможность аутсорсера закупать материалы и т.д. (например, продукты питания) по более крупному опту с большей скидкой.

Достоинства аутсорсинга для бюджетного медицинского учреждения можно продемонстрировать на примере передачи выполнения ряда лабораторных исследований сторонней организации (неважно бюджетной или частной) вне предусмотренной этапности оказания медицинской помощи:

• бюджетное учреждение не несет затрат на организацию оказания ряда лабораторных услуг (на приобретение оборудования и т.д.);
• бюджетное учреждение не несет риска коммерческой неэффективности оказания услуг (в первую очередь с точки зрения объема востребованных услуг — он должен превышать точку безубыточности);
• отпадает необходимость контроля за использованием дорогостоящих расходных материалов, отслеживать уровень рыночных цен, соотношение затрат и цены и т.д.;
• появляется возможность комплексного (максимально полного) оказания лабораторных услуг с использованием диагностической базы аутсорсера, то есть развитие лабораторной службы как таковой независимо от форм собственности;
• бюджетное учреждение имеет возможность приобретать услуги в тех объемах, которые ему необходимы.

Но, у аутсорсинга имеются и другие выгоды. Например, аутсорсинг позволяет руководителям не отвлекаться на управление второстепенными обслуживающими функциями и уделять больше внимания основной деятельности учреждения. Для иллюстрации важности данного момента для самих руководителей медицинских учреждений приведем мнение главного врача Детской инфекционной больницы № 5 им. Н. Ф. Филатова (Санкт-Петербург) А. Я. Голышева: «Я выступаю за аутсорсинг управления ЛПУ. Почему? Сегодня руководитель лечебного учреждения 80% своего времени тратит на управление инфраструктурой: организацией питания, ремонта, уборки помещений, закупкой мебели и т.д. При этом времени на управление врачебной деятельностью не остается совсем. Вот и возникает вопрос: зачем же на эту должность выдвигать человека с медицинским образованием? Это нерационально. Чтобы стать хорошим врачом, человек тратит довольно много времени: учеба в ВУЗе, ординатура, практика, постоянное повышение квалификации. И вот на самом пике своей врачебной карьеры он получает назначение на должность руководителя ЛПУ. Что происходит потом? Как правило, начинается абсолютно бестолковое управление вверенным ему учреждением. Учась на ходу, в спешке осваивая менеджерские дисциплины, главный врач стремительно деградирует именно как врач, так как на занятие медициной времени уже не остается. В итоге из рядов врачей-профессионалов высшей квалификации он выдернут и назначен на менеджерскую позицию, на которой ему снова предстоит осваивать множество дисциплин. Лучший рецепт эффективного управления ЛПУ — аутсорсинг и разделение обязанностей: главный врач должен организовывать работу медучреждения так, чтобы пациенты получали квалифицированную медицинскую помощь, а управлять финансами, земельными ресурсами, недвижимостью и т.д. должен квалифицированный менеджер, нанятый со стороны» <*>. Отдельно отметим, что возможность аутсорсинга управления как такового целиком для бюджетного учреждения требует серьезнейших изменений законодательства, прежде всего законодательных основ самой организационно-правовой формы «учреждение», тем не менее, аутсорсинг отдельных хозяйственных процессов (организация питания, ремонта, уборки, закупки), как не однократно упоминалось, возможен и при нынешнем состоянии законодательства. Безусловно, для главного врача учреждения внедрение аутсорсинга отдельных процессов не снимет полностью нагрузки по управлению инфраструктурой, как это было бы при аутсорсинге управления. Тем не менее, приведенное мнение ярко иллюстрирует востребованность любых продвижений по внедрению аутсорсинга в бюджетных медицинских учреждениях.

---

<*> Е.Григорьева Главный врач в тисках бюрократии//Медицинский вестник. — 2008. — № 35.

Важным преимуществом аутсорсинга является возможность использования чужого профессионального опыта, накопленного при решении аналогичных задач, и постоянный доступ к новым технологиям и знаниям. Компания, аутсорсер, специализирующаяся на предоставлении определенных услуг, первой сталкивается с возникающими проблемами в данной области, инвестирует в выработку решений задач, развитие соответствующих технологий и постоянное повышение квалификации своего персонала. Чтобы обеспечить такое же качество самостоятельно, заказчику (медицинскому учреждению) необходимы значительные инвестиции в развитие персонала, оборудование, программное обеспечение.

Более обобщенно выгоды от использования механизма аутсорсинга можно выразить следующим образом:

• экономия средств (правда, только в том случае, когда стоимость услуг по аутсорсингу ниже, чем затраты на выполнение функций собственными силами). Не в последнюю очередь это связано с более жестким контролем сохранности и рационального использования ресурсов (например, продуктов питания в аутсорсинговых компаниях по сравнению с ситуацией в пищеблоках медицинских учреждений);
• экономия времени (при выполнении новых функций, на освоение которых нет времени, проще воспользоваться услугами сторонней организации, в которой инфраструктура, технологии и необходимые специалисты уже имеются);
• как правило, более высокое, гарантированное качество передаваемых функций (услуг), обеспечиваемое узкой специализацией и тем, что аутсорсинговая компания обладает опытом выполнения соответствующих функций;
• создание условий для повышения качества медицинских услуг (за счет лучшего качества потребляемых учреждением необходимых ему услуг: питания, технического облуживания оборудования и т.д.);
• возможность привлечения ресурсов аутсорсера в условиях отсутствия у бюджетных учреждений возможности получения кредитов (аутсорсинговая компания зачастую вкладывает значительные суммы собственных средств для закупки необходимого оборудования и т.д.) — это высвобождает внутренние ресурсы для других целей;
• перераспределение финансовых средств, обеспечивающих более эффективное использование имеющихся ресурсов;
• перекладывание рисков, в том числе и финансовых (например, связанных с ростом цен на продукты питания), на внешнюю фирму;
• возможность сосредоточиться на более значимых, с точки зрения приоритетов, направлениях деятельности;
• совершенствование качества и эффективности управления за счет отсутствия необходимости контроля за сферами деятельности, в которых компетенция руководителей медицинских учреждений невысока (ремонты, техническое обслуживание и т.д.). Отпадает необходимость контроля за процессами (например, за процессом приготовления пищи) — он заменяется контролем за результатами (например, за качеством поставляемых обедов), что менее трудоемко, чем контроль за процессами. Высвобождение времени руководителей позволяет осуществить перенос усилий от административно-хозяйственной деятельности к качеству непосредственно медицинского процесса.

Аутсорсинг нередко сопровождается уменьшением численности управленческого аппарата;

• возможность решения вопроса, связанного с низкой укомплектованностью низкооплачиваемых должностей (дворники, санитарки, прачки и т.д.), например, при клининге;
• экономия затрат на обучение персонала при необходимости решения специфических задач (учреждение получает готовых «узких специалистов» без вложений на их подготовку);
• непрерывная безотказная работа (нет понятий «отпуск» и «больничный лист») — аутсорсер сам обеспечит замену временно отсутствующих работников;
• легче решать проблему неудовлетворенности исполнителями — сменить поставщика услуг проще, чем сменить штатный персонал;
• более высокая ответственность аутсорсера перед медицинским учреждением (гражданско-правовая, финансовая) по сравнению с ответственностью сотрудников собственного учреждения, ограниченная обычно дисциплинарной в рамках трудового законодательства. Повара своего учреждения, испортившего блюдо, финансово практически никак не наказать, убытков не вернуть, а от аутсорсера не всегда даже нужно требовать возмещения убытков — они автоматически падают на аутсорсера, если блюдо испорчено;
• возможность получения в готовом виде и внедрения лучшей практики в определенных сферах;
• лучшие возможности отстаивания своего бюджета в случаях сокращения бюджетных ассигнований. Сокращению фонда оплаты труда работников (поваров, дворников и т.д.) учреждение противодействовать не может. А если заключен контракт на выполнение работ с внешней фирмой, то возможностей получить (сохранить) финансирование гораздо больше. В зависимости от ситуации это может быть подведение под так называемую «санкционированную» кредиторскую задолженность, получение дополнительных ассигнований по судебному решению (по иску аутсорсера) и т.д. Это достоинства аутсорсинга крайне актуально в кризисный период;
• снижение налогового бремени (ЕСН, налога на прибыль) — обычно при такой форме аутсорсинга, как аутстаффинг;
• возможность высвобождения в ряде случаев площадей (например, площадей пищеблока при организации привозного питания; гаражей при пользовании услугами внешней транспортной организации);
• возможность расширения предоставления новых профильных (медицинских) услуг и т.д.

Конечно же, необходимо учитывать и недостатки аутсорсинга, возникающие в связи с его применением, возможные угрозы. К их числу можно отнести следующие:

• зависимость от внешнего исполнителя. Например, медицинские учреждения часто попадают в зависимость от фирмы-производителя программного продукта при необходимости модификации автоматизированной системы, внедрении сопряженных программ и т.д.;
• ограничение доступа к значимой информации (о составе блюд для пациентов, к информационным базам и т.д.);
• монополизм, отсутствие на рынке конкурирующих компаний по обслуживанию ЛПУ;
• неопределенность финансовой перспективы: аутсорсер, не являющийся монополистом в настоящий момент, но став в дальнейшем монополистом (чему нередко способствует сам контракт с учреждением), может взвинтить цену;
• опасности неисполнения контракта (например, из-за фиксированности цены контракта по обеспечению стационара питанием, но невозможности его исполнить со стороны аутсорсера из-за роста цен на продукты питания и т.д.);
• возможность необеспечения надлежащего качества со стороны аутсорсера (особенно в ситуации ценового демпинга в конкурентной борьбе за контракт);
• сложность возврата функции обратно к учреждению при появлении такой необходимости в результате изменения законодательства, системы финансирования и т.д.;
• снижение качества услуг инфраструктуры ЛПУ вследствие недостаточности финансовых средств, выделяемых бюджетом для качественного выполнения аутсорсером своих обязательств и т.д. Имеется в виду, что при недостаточном финансировании аутсорсер в целях сокращения собственных затрат может элементарно снизить качество (приготавливаемой пищи, уборки и т.д.).

Существует множество факторов, как способствующих внедрению аутсорсинга в здравоохранение, так и препятствующих широкому его применению.

Так, аутсорсинг объективно обусловлен технологическим прогрессом — оборудование, информационные системы и т.д. становятся все сложнее. Обслуживать, ремонтировать их зачастую могут только специализированные фирмы.

К аутсорсингу в настоящее время подталкивают и ужесточающиеся требования к качеству, санитарно-эпидемиологическим условиям. Так, например, жесткие требования GMP делают практически невозможным по финансовым соображениям создание во многих бюджетных учреждениях удовлетворяющих их условий для самостоятельного производства таких лекарственных форм, как мази, порошки, стерильные растворы и т.д. Поэтому они переходят на их закупку в виде готовых лекарственных форм.

Аутсорсинг получает все большую поддержку и на официальном уровне. В последнее время аутсорсингу уделяется достаточно большое внимание не только в научных публикациях, но и в провозглашаемой политике государственных и муниципальных органов. В качестве документов, демонстрирующих серьезное внимание к аутсорсингу, можно назвать следующие:

• Приказ Департамента финансов Томской области от 12 марта 2007 г. № 6-1 «Об утверждении методических рекомендаций о порядке выведения обеспечивающих функций органов исполнительной власти Томской области и бюджетных учреждений на аутсорсинг»;
• Постановление Администрации Тульской области от 10 сентября 2008 г. № 527 «Об утверждении механизма выделения основных и обеспечивающих функций органов исполнительной власти и государственных учреждений области и методических рекомендаций по выведению обеспечивающих функций органов исполнительной власти и государственных учреждений области на осуществление внешними исполнителями (аутсорсинг)»;
• Приказ Департамента здравоохранения Иркутской области от 15 октября 2007 г. № 1035 «О применении аутсорсинга»;
• Распоряжение Комитета экономического развития, промышленной политики и торговли Санкт-Петербурга от 2 июля 2008 г. № 573-р «Об утверждении специальной программы „Аутсорсинг“»;
• Постановление Администрации Липецкой области от 29 декабря 2006 г. № 201 «Об утверждении регламента применения аутсорсинга в работе исполнительных органов государственной власти Липецкой области, управления, контроля и мониторинга эффективности исполнения, переданных на аутсорсинг видов деятельности»;
• Постановление Администрации Тамбовской области от 12 июля 2007 г. № 775 «О механизме аутсорсинга в деятельности органов исполнительной власти области»;
• Постановление Правительства Кабардино-Балкарской республики от 14 ноября 2008 г. № 252-пп «Об использовании аутсорсинга исполнительными органами государственной власти Кабардино-Балкарской республики».

Есть примеры и практической поддержки аутсорсинга. Например, в Санкт-Петербурге (как и во многих регионах) реализуется политика создания централизованных лабораторий на базе наиболее оснащенных поликлиник. При этом услуги по диагностике для сторонних учреждений отдельно оплачиваются страховыми организациями по тарифам в системе ОМС, что делает выгодным аутсорсинг и для тех поликлиник, которые пользуются услугами централизованных лабораторий, и для тех поликлиник, на базе которых созданы централизованные лаборатории.

В то же время возможности широкого внедрения аутсорсинга в здравоохранение ограничиваются целым рядом факторов. Проблемы внедрения аутсорсинга в здравоохранение можно разделить на две части:

• объективные причины, не зависящие от самих учреждений;
• субъективные причины на уровне самих учреждений.

Среди объективных причин, препятствующих аутсорсингу, в качестве основных можно выделить следующие:

• организационно-правовая форма бюджетного учреждения;
• административные барьеры;
• различия в уровнях расходов у государственных (муниципальных) учреждений и в частных фирмах;
• существующие способы финансирования;
• система конкурсных закупок.

Например, в силу особенностей организационно-правовой формы бюджетного учреждения неприемлемы такие формы аутсорсинга, как:

• ведение бухгалтерского учета частными фирмами (хотя централизованные бухгалтерии имеют место);
• передача функций управления внешней управляющей компании и ряду других;
• ограничены возможности аутсорсинга (аутстаффинга) персонала.

Кроме того, многие формы аутсорсинга в бюджетных учреждениях в силу особенностей организационно-правовой формы являются не выражением воли самих учреждений, а отражают решения вышестоящих органов управления (централизация транспортного обеспечения, бухгалтерского учета, лабораторной диагностики и т.д.).

Продолжение - в следующем номере.

---