Статья. «Аутсорсинг в здравоохранении. Часть 2»

(Ф. Н. Кадыров, И. С. Хайруллина)

(«Менеджер здравоохранения», 2009, № 9)

«Менеджер здравоохранения», 2009, № 9

Несмотря на декларируемую административную поддержку аутсорсинга, он на практике сталкивается с целым рядом сложностей. Так, в Санкт-Петербурге недавно казначейство приостановило платеж одного из медицинских учреждений, которым должны были быть перечислены средства на оплату услуг уборщикам, не состоящим в штате учреждения (с ними у медицинского учреждения был заключен договор подряда). Представители казначейства поставили под сомнение обоснованность уровня оплаты труда уборщиков.

В другом случае в Санкт-Петербурге проверяющие указали как нарушение, приведшее к излишним расходам учреждения, то, что учреждение заключило со специализированной организацией договор на составление расчетов по объему выброса в атмосферу и размещения опасных отходов и расчетов платы за негативное воздействие на окружающую среду. Основной аргумент проверяющих заключался в том, что учреждение обладает всеми сведениями для составления расчетов и имеет достаточный штат сотрудников финансово-экономической и технической служб и могло бы выполнить эту работу само. При этом проверяющие не брали в расчет отсутствие специальных знаний у сотрудников учреждения в этой специфической сфере, не оценивали дополнительные расход на обучение, дополнительные затраты времени персонала учреждения на указанные расчеты и т.д.

Далее. Формой развития системы централизованных лабораторий могут выступать частные лаборатории. В ряде случаев это позволяет экономить серьезные средства на отсутствии необходимости приобретения лабораторного оборудования за счет бюджетных средств. Но нередко по формальным причинам частные лаборатории не хотят включать в систему ОМС. Одна из таких причин — то, что по действующему законодательству в системе ОМС могут принимать участие медицинские учреждения всех форм собственности, оказывающие медицинскую помощь. А частные лаборатории чаще всего по своей организационно-правовой форме не являются учреждениями. Сомнительно, что законодатель, употребляя понятие учреждения, собирался ограничивать возможность участия в системе ОМС для организаций других организационно-правовых форм, так как, помимо прочих аргументов, в пользу возможности участия в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм на сегодняшний день существует множество примеров нормативных документов, где обобщающее понятие организации — производителя медицинских услуг подменено понятием учреждения, не взирая на четкость и конкретность, установленные ГК РФ для понятия учреждения, что влечет за собой не предусмотренные законодателем юридические последствия из-за использования в качестве обобщающего термина с четко заданными характеристиками, в рамки которых не вписываются подразумеваемые обобщаемые компоненты. Тем не менее, как известно, изложенное в нормативных документах подлежит буквальному толкованию, что и дает почву отказам по формальным причинам. Кроме того, лаборатории медицинскую помощь непосредственно населению в этой ситуации не оказывают — они оказывают услуги юридическим лицам — бюджетным медицинским учреждениям.

Препятствием для внедрения аутсорсинга являются и различия в уровнях расходов у государственных (муниципальных) учреждений и в частных фирмах. Эти различия выражаются, прежде всего, в том, что в коммерческом секторе, как правило, более высокая зарплата, что создает сложности в поисках вариантов аутсорсинга, обеспечивающих его выгодность с экономической точки зрения. К этому следует добавить накладные расходы фирмы-аутсорсера; прибыль, закладываемую ею в цену; необходимость уплаты налога на добавленную стоимость (если услуга подпадает под соответствующее налогообложение); дополнительные расходы учреждения, связанные с взаимодействием с аутсорсером, с осуществлением контроля выполняемых аутсорсером функций и т.д.

Что касается ограничений с точки зрения способов финансирования, то существенной проблемой на пути аутсорсинга становится многоканальное финансирование. Так, при ставшей в России классической модели обязательного медицинского страхования (ОМС), когда в систему ОМС входят только пять основных статей (зарплата, начисления, медикаменты, продукты питания, мягкий инвентарь), затраты на содержание персонала (в том числе и занятого приготовлением пищи, уборкой помещений, территории и т.д.) входят в систему ОМС. А оплата услуг сторонних организаций финансируется в основном из бюджета. Поэтому, например, средства на закупку продуктов питания для пациентов, на оплату труда поваров, кухонных работников заложены в тарифы в системе ОМС, а заключение и исполнение договоров в рамках аутсорсинга на питание пациентов должно осуществляться в рамках сметного бюджетного финансирования. Реализация модели аутсорсинга в этой ситуации предполагает исключение из тарифов в рамках ОМС части статей (или уменьшение их уровня).

Для решения этой проблемы по логике необходимы снижение тарифов в системе ОМС (причем только для данного конкретного учреждения), соответствующее уменьшение платежей на неработающее население из бюджета субъекта Российской Федерации в бюджет территориального фонда ОМС и увеличение бюджетного финансирования данного учреждения. Как видим, аутсорсинг в этом случае требует существенного изменения структуры финансирования учреждений за счет различных источников. Самостоятельно решить эту проблему не могут ни учреждение, ни даже местные органы власти, поскольку это требует изменений на уровне не только местного бюджета или бюджета субъекта Федерации, но и бюджета территориального фонда ОМС. Все эти изменения могут быть осуществлены лишь путем изменений в соответствующих законах о бюджетах, в том числе о бюджете территориального фонда ОМС. Неслучайно финансовые органы крайне негативно реагируют на подобные инициативы.

Тем не менее, в ряде регионов эта проблема частично решена. Так, в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге ежегодно фиксируется, что нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, учитывают расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока). Кроме того, указывается, что при выполнении нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы ОМС, в состав затрат на оказание медицинской помощи за счет средств ОМС могут быть включены иные расходы.

Данное препятствие отпадет только при переходе на одноканальное финансирование, когда в систему ОМС войдут все основные статьи расходов. Правда, и в этом случае потребуются совместные действия (так называемые «передвижки») с участием главного распорядителя бюджетных средств и финансовых органов по изменению кодов бюджетной классификации, по которым осуществляются расходы, поскольку, например, продукты питания проходят по подстатье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов», а оплата услуг по договору с аутсорсером — по подстатье 226 «Прочие услуги».

Еще одно препятствие связано со следующим. Аутсорсинг нередко предполагает довольно существенные первоначальные инвестиции со стороны аутсорсера — организации, берущей на себя передаваемые медицинским учреждением функции. Эти инвестиции могут включать ремонт помещений, модернизацию коммуникаций и оборудования пищеблока, приобретение уборочной техники и т.д. Окупаемость подобных инвестиций рассчитана на относительно длительный период деятельности аутсорсера в стенах данного медицинского учреждения. Поэтому требование законодательства в сфере государственного (муниципального) заказа, предполагающего ежегодное проведение конкурсных процедур для отбора организации, которая будет заниматься данным видом услуг, резко сокращает число потенциальных аутсорсеров, приводит к росту цены предложения с их стороны и т.д.

К субъективным причинам, сдерживающим внедрение аутсорсинга на уровне самих учреждений, относится, прежде всего, страх:

• опасение утраты контроля за определенной сферой деятельности. Для многих руководителей характерно стремление к тотальному контролю и появление сферы, где его влияние будет ограничено, его может не устраивать;
• опасение неисполнения или ненадлежащего исполнения аутсорсером своих обязательств. К сожалению, современная отечественная практика полна примеров недобросовестности со стороны подрядчиков (в данном случае — аутсорсеров);
• страх доверить постороннему коммерческие тайны, просто информацию, которую не хотелось бы афишировать;
• страх проведения реорганизации, возможно, связанной с увольнением части работников;
• просто страх перемен, свойственный большинству людей.

Среди других субъективных причин можно отметить возможные потери со стороны отдельных сотрудников медицинских учреждений части заработков. Это может быть потеря в уровне оплаты труда руководителей, группы, по оплате которых зависят от числа врачебных должностей при передаче ряда медицинских функций другому учреждению (например, выполнение исследований — централизованной лаборатории). Сокращение числа ставок может привести к тому, что учреждение опустится по группе оплаты труда. Но это решаемый вопрос. В Санкт-Петербурге, например, при сокращении численности работников (или числа коек) по инициативе руководителей медицинских учреждений группа по оплате труда не изменяется.

Аутсорсинг в ряде случаев может привести и к потере (уменьшению) теневых заработков ряда сотрудников, связанных с «откатами» при закупке продуктов питания и т.д. Эти сотрудники будут активно противодействовать внедрению аутсорсинга.

И, конечно же, препятствием на пути аутсорсинга являются недостаточные знания руководителей медицинских учреждений в области экономики и управления в целом и аутсорсинга, в частности.

Общих рекомендаций по поводу того, передавать или не отдавать определенную функцию на аутсорсинг, безусловно, быть не может. Этот вопрос каждое учреждение решает само для себя, исходя из своих целей, своего понимания путей их достижения и имеющихся ресурсов.

Аутсорсинг — не самоцель. Если экономические расчеты свидетельствуют об отсутствии экономии, если нет твердых гарантий улучшения качества и т.д., перевод на аутсорсинг нецелесообразен.

Он оправдан только в том случае, если обеспечивает решение ключевых задач в конкретной сфере:

• экономия финансовых средств;
• повышение качества;
• выполнение определенной функции при отсутствии или недостатке собственных кадров и т.д.

Определение перечня конкретных функций (услуг), оказание которых целесообразно осуществлять с помощью аутсорсинга, необходимо строить на основе проведения экономической оценки. Она предполагает сопоставление рыночной стоимости этих услуг и бюджетных расходов на их оказание медицинскими учреждениями.

Экономическая оценка эффективности аутсорсинга, прежде всего, включает оценку уровня расходов на осуществление выполнения рассматриваемой функции собственными силами. При этом важно, во-первых, оценить реальный уровень затрат. Например, питание пациентов включает не только стоимость продуктов питания, но и расходы на оплату труда сотрудников пищеблока, на амортизацию кухонного оборудования, его техническое обслуживание, ремонт, содержание помещений пищеблока, на коммунальные услуги и т.д. Во-вторых, в расчетах следует учитывать только те расходы, экономия которых может быть реально получена. Так, в стоимость подлежащих передаче функций в соответствующей части входят и накладные расходы, связанные с оплатой труда административно-управленческого персонала. Однако, если при передаче функции (например, уборки территории) не предполагается сокращение административно-управленческого персонала (АУП), нельзя рассматривать накладные расходы как расходы, которые будут сокращены при аутсорсинге. В то же время в ряде случаев сокращение затрат на содержание АУП возможно. Например, при отказе от содержания собственного пищеблока уменьшаются затраты труда бухгалтеров на достаточно трудоемкий учет продуктов питания, а также затраты труда других представителей АУП на подготовку и проведение сложных процедур по обеспечению государственного (муниципального) заказа по продуктам питания.

Необходим также учет дополнительных расходов, вытекающих не из самой передаваемой функции, а из организационных мероприятий, связанных с введением аутсорсинга (например, на выплаты сокращаемым работникам ликвидируемых подразделений).

И, конечно, нужно уметь правильно оценить рыночную стоимость услуг у аутсорсеров с учетом таких факторов, как:

• возможное снижение цен в результате осуществления мероприятий по размещению государственного (муниципального) заказа;
• учет налога на добавленную стоимость (НДС), если услуга облагается этим налогом, декларируемые цены аутсорсера могут не учитывать НДС и т.д.

Естественно, что в ситуации, когда решения об аутсорсинге (например, о централизации лабораторной диагностики и т.д.) принимают вышестоящие органы управления, именно они должны проводить оценку экономической эффективности, целесообразности подобных мер.

При этом крайне важен правильный выбор схемы аутсорсинга. Так, аутсорсинг в сфере питания пациентов может быть организован по двум основным схемам:

• закупка готовой пищи, приготовленной на базе аутсорсинговой компании и доставляемой в учреждение. Это наименее обременительная для учреждения, но одновременно и наиболее затратная для него схема;
• приготовление пищи аутсорсинговой компанией на базе пищеблока самого медицинского учреждения. При этом достигается экономия на амортизации оборудования (если имеющееся у учреждения оборудование не требует полной модернизации), на транспортных издержках. Возможна экономия и на арендных платежах. В последнем случае ситуация неоднозначна. С одной стороны, помещения предоставляются аутсорсинговой фирме не для ее собственной деятельности, а для организации питания пациентов учреждения. Теоретически в этом случае можно обойтись и без аренды. С другой стороны, позиция КУГИ (КУМИ) может быть иной: они могут настаивать на заключении полноценного договора аренды с учетом всех платежей. Если средства от аренды возвращаются в полном объеме самому учреждению (что принято не во всех регионах), то ситуация для учреждения более благоприятна.

Хотя аутсорсинговая фирма на стоимость аренды как составляющей общей суммы расходов «накрутит» прибыль, общий баланс все равно будет не в пользу бюджетного учреждения.

Нужно учитывать и возможные дополнительные выгоды аутсорсинговых компаний. Например, фирма, организующая аутсорсинг в форме питания пациентов при одновременной организации питания и для сотрудников учреждения и посетителей, получит дополнительную прибыль (как минимум снижение накладных расходов, связанных с приготовлением пищи для пациентов).

Конечно, экономическая эффективность — не единственный критерий, определяющий целесообразность аутсорсинга. Теоретически аутсорсинг может вводиться и в случае более высокой стоимости затрат на закупку услуг у аутсорсера по сравнению с затратами на осуществление этой функции в самом учреждении, если более значимым фактором является другой — например, улучшение качества (уборки, питания, ремонтов и т.д.). Но при этом возникает серьезная дилемма: можем ли мы позволить себе более высокие расходы ради более высокого качества при нынешнем уровне финансирования?

Проиллюстрируем возможные критерии выбора на примере аутсорсинга лабораторных услуг. Среди критериев выбора лабораторных услуг, которые целесообразно передать аутсорсеру, можно выделить следующие:

• отсутствие у бюджетного учреждения оборудования, необходимого для выполнения определенных лабораторных исследований. По сути, учреждение отказывается от приобретения дорогостоящего оборудования, перекладывая эту обязанность на аутсорсера, обеспечивая тем самым значительную экономию бюджетных средств;
• виды исследований не являются основными, а также теми, без которых невозможна экстренная диагностика. Это важно как с точки зрения обеспечения независимости от аутсорсера в организационном плане, так и с точки зрения возможных попыток аутсорсера диктовать цены;
• потребность в объемах исследований относительно невелика, что позволяет прогнозировать убыточность для учреждения при выполнении небольшого количества исследований своими силами;
• наличие альтернативных вариантов закупки необходимых услуг (наличие других аутсорсеров — производителей подобных услуг).

Безусловно, это лишь ориентировочные критерии — они должны корректироваться с учетом конкретной ситуации. Например, критерий отсутствия оборудования не является абсолютным. Услуга может быть передана для оказания аутсорсеру и при наличии в учреждении оборудования, например, для выполнения аллерготеста. В этом случае допускается вариант передачи аутсорсеру возможности использования соответствующего оборудования на условиях аренды.

Более конкретно к видам услуг, передаваемых для оказания аутсорсеру, могут относиться:

• иммуноферментные исследования, которые будут выполняться при помощи оборудования, отсутствующего в бюджетном учреждении;
• дорогостоящие молекулярно-генетические исследования (качественное и количественное определение возбудителя методом полимеразной цепной реакции — ПЦР-диагностика);
• иные малорентабельные дорогостоящие виды услуг.

Практика показывает, что попытки аутсорсинга нередко неудачны (как минимум с экономической точки зрения). Причины неудач, неэффективного внедрения аутсорсинга, зачастую связаны со следующим:

• недостаточное обоснование, наличие ошибок в расчетах;
• неполная реализация планов по экономии, связанной с сокращением собственных затрат (сохранение ставок, планировавшихся к сокращению, и т.д.).

Следует указать и на неоднозначные моменты, связанные с внедрением аутсорсинга.

Например, при такой форме аутсорсинга, как закупки готовых лекарственных форм в специализированных организациях (аптеках). Они обычно обходятся гораздо дороже, чем приготовление в собственных внутриучрежденческих аптеках мазей, порошков, стерильных растворов и т.д.

Другой пример неоднозначной ситуации при аутсорсинге: компания, обеспечивающая пациентов учреждения питанием, в соответствии с заключенным контрактом, не может снизить количество и состав продуктов питания, используемых для приготовления пищи. С одной стороны, пациенты оказываются более защищенными. Но, с другой стороны, учреждение лишено возможности гибко регулировать уровень расходов по подстатье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов»: удешевить в период кризиса питание, заменив часть продуктов на более дешевые, перераспределить средства с продуктов питания на медикаменты и т.д.

Необходимо отметить и влияние на возможности аутсорсинга политики «местечковости», когда каждое медицинское учреждение, муниципальное образование стремится иметь максимальный набор диагностического и лечебного оборудования. При этом дополнительное финансирование, как фактор положительный сам по себе, становится препятствием для аутсорсинга. Оборудование же при этом используется неэффективно.

Серьезные барьеры для аутсорсинга в медицинской сфере создает современная система административно-территориального деления. Так, некоторые учреждения могли бы пользоваться диагностической базой медицинских учреждений, находящихся в ведении другого муниципального образования, с оплатой по тарифам, отражающим затраты по статьям, входящим в систему ОМС (как правило, пять статей). Но тогда медицинское учреждение другого муниципального образования, оказывающее услуги, не получит возмещения затрат по амортизации оборудования, коммунальным платежам и т.д., которые не войдут в тарифы, — а это все затраты, возмещаемые из бюджета соответствующего муниципального образования. Это нередко создает барьеры на пути создания межрайонных диагностических центров, лабораторий, родильных домов и других учреждений.

Приоритетный национальный проект «Здоровье» также внес свою «лепту» в создание сложностей для аутсорсинга в медицинской сфере. Имея шанс получить оборудование за счет федерального бюджета, учреждения не скупились на заявки лабораторного и другого диагностического оборудования. В итоге поликлиники оказались перенасыщенными лабораторным оборудованием (сверх возможностей рационального использования их потенциальной производительности), и вопросы аутсорсинга на время (на срок работоспособности поступившего оборудования) оказались неактуальными.

Уже приводился пример, когда в Санкт-Петербурге казначейство приостановило платеж, которым должны были быть перечислены средства на оплату услуг уборщикам, поставив под сомнение обоснованность уровня оплаты труда уборщиков. Но эту ситуацию нельзя однозначно рассматривать как умышленное препятствие на пути аутсорсинга, ведь необходимость рационального расходования средств аутсорсинг не исключает.

Но, так или иначе, у вышестоящих и контролирующих органов аутсорсинг вызывает настороженность. И это не просто боязнь новизны, косность и т.д. При аутсорсинге актуальной является проблема обоснованного использования средств: отсутствие дублирования функций, обоснованность аутсорсинга при наличии собственной аналогичной службы, уровень цен и т.д.

В целях контроля за обоснованным использованием средств при аутсорсинге Постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 7 февраля 2008 г. № 118 «О методике определения штатной численности работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга» предусмотрено, что при формировании штатного расписания не вводятся и не используются для замены (по ведомости замены должностей) должности, полагающиеся учреждению здравоохранения в случаях, когда функции, которые должны выполняться работниками, замещающими данные должности, переданы для выполнения в соответствии с заключенными договорами сторонним организациям в форме аутсорсинга (выполнение лабораторных исследований централизованной лабораторией, уборка помещений, техническое обслуживание зданий, приготовление пищи и т.д.).

К числу новых тенденций аутсорсинга в здравоохранении можно отнести следующие:

• передача информационного обеспечения в части информирования пациентов о порядке предоставления медицинской помощи по различным источникам и т.д. — справочная служба;
• консалтинговые, аудиторские услуги;
• юридическое обеспечение (во многих случаях учреждению периодически требуется квалифицированная юридическая помощь в различных узких сферах, которая обычно не может быть обеспечена штатным юрисконсультом, не являющимся специалистом в данной узкой сфере);
• рекрутинговые услуги (услуги по набору персонала);
• услуги по созданию условий повышенной комфортности, дополнительного сервиса. Так, услуги по предоставлению улучшенных условий пребывания можно передать по договору частной фирме, оставив за бюджетным учреждением непосредственное оказание медицинской помощи. Кроме прочих достоинств, подобная схема служит хорошим пособием для работников бюджетного учреждения по обеспечению сервиса.

В заключение следует отметить, что динамичность изменения экономической ситуации, действующего законодательства и других факторов требует пристального внимания к возможности использования различных схем организации деятельности своего учреждения. Аутсорсинг в ряде случаев может оказаться выгодной для медицинского учреждения формой реализации определенных функций. Однако выявить это могут только четкие экономические расчеты, другие способы обоснования.

---