Приказ Росавиации от 15.12.2015 № 838

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-22919 и Ми-8Т RA-22559»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 15 декабря 2015 г. № 838

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ С ВЕРТОЛЕТАМИ МИ-8Т RA-22919 И МИ-8Т RA-22559

23.04.2015 днем в сложных метеорологических условиях в верховье реки Мигиваям на склоне горы Уксичан (Камчатский край) при выполнении полета по перевозке пассажиров и грузов произошла авария вертолета Ми-8Т RA-22919, принадлежащего ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

15.08.2015 днем в сложных метеорологических условиях в акватории бухты Ончаган (Хабаровский край) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22559, принадлежащего АО «Авиакомпания „Восток“.»

Указанные авиационные происшествия произошли в результате выполнения полетов на высотах ниже безопасных вне видимости наземных ориентиров.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий приведена в приложении к настоящему приказу.

В 2013 — 2014 годах по аналогичным причинам произошли:

• 02.07.2013 катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22657 (приказ Росавиации от 20.08.2014 № 496);
• 31.07.2013 авария вертолета Ми-8МТВ-1 RA-25497 (приказ Росавиации от 21.08.2015 № 521);
• 14.09.2013 катастрофа вертолета Agusta AW119 MKII RA-01978 (приказ Росавиации от 20.03.2015 № 141);
• 31.05.2014 катастрофа вертолета Ми-8АМТ RA-22423 (приказ Росавиации от 17.06.2015 № 343);
• 20.11.2014 катастрофа вертолета AS-350B3 RA-04032 (приказ Росавиации от 11.09.2015 № 587).

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести настоящий приказ до сведения эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников воздушных судов авиации общего назначения;

1.2. до 15.01.2016 доложить о принятых мерах по выполнению требований:

пункта 3.2 приказа Росавиации от 20.08.2014 № 496 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657»;

пунктов 3.2 и 3.3 приказа Росавиации от 20.03.2015 № 141 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Agusta AW119 MKII RA-01978»;

пункта 2 приказа Росавиации от 17.06.2015 № 343 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22423».

2. Начальнику Дальневосточного и руководителю Камчатского МТУ Росавиации проконтролировать устранение недостатков и принятие мер по обеспечению безопасности полетов по результатам расследования аварии вертолета Ми-8Т RA-22919 и катастрофы вертолета Ми-8Т RA-22559 (в части касающейся) с докладом в Росавиацию до 15.01.2016.

3. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатантам вертолетов и самолетов с максимальной сертифицированной взлетной массой менее 10 тонн:

3.1. с командно-летным, инспекторским, инструкторским и техническим персоналом, членами летных экипажей изучить настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с вертолетами Ми-8Т RA-22919, Ми-8Т RA-22559, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

3.2. обратить внимание командно-летного, инспекторского, инструкторского состава и членов летных экипажей на правила принятия решения о вылете по правилам визуальных полетов (далее — ПВП) и порядок действий при ухудшении метеорологических условий до значений, не позволяющих выполнять полет по ПВП;

3.3. обратить внимание на рекомендации по безопасности полетов, указанные в приказах Росавиации:

от 20.08.2014 № 496 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657»;

от 20.03.2015 № 141 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Agusta AW119 MKII RA-01978»;

от 17.06.2015 № 343 «О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-22423».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

23.04.2015 на склоне горы Уксичан (Камчатский край) произошла авария вертолета Ми-8Т RA-22919 ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО».

При выполнении полета по маршруту посадочная площадка «47 км» — устье реки Сопочная на борту вертолета Ми-8Т RA-22919 находилось три члена экипажа и три пассажира.

По данным метеослужбы площадки Эссо (расположена в 27 км от места аварии), на момент происшествия в районе полетов отмечалась следующая погода: ветер 270°, 2 м/с; видимость 20 км; ливневый снег; облачность значительная, кучево-дождевая, нижняя граница 600 — 1000 м.

Первоначальный полет планировался по маршруту Анавгай — изгиб реки Балыгинган — устье реки Тихая — устье реки Сопочная. После взлета экипаж получил рекомендации от экипажа другого вертолета о неблагоприятных метеорологических условиях по указанному маршруту, в связи с чем принял решение следовать по другому маршруту. Фактически экипаж выполнял полет по спрямленному маршруту через горные хребты с высотой гор до 1700 м. Безопасная высота в данном районе составляла 2000 м, что с учетом фактических метеорологических условиях не позволяло выполнить полет по правилам визуальных полетов (далее — ПВП).

КВС при ухудшении метеорологических условий до значений, не позволяющих выполнить полет по ПВП, не принял своевременного решения о возврате в пункт вылета или на ближайшую посадочную площадку Эссо или о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха. На протяжении всего полета звуковой сигнал «Опасная высота» радиовысотомера не срабатывал, так как КВС значение безопасной высоты не установил.

За 1 мин. до столкновения с земной поверхностью экипаж прошел горный хребет на истинной высоте около 50 м. Наблюдая впереди горный перевал с превышением примерно в 130 м относительно высоты полета, КВС увеличил шаг несущего винта и увеличил тангаж до 11° с одновременным выполнением левого разворота. Выполняя маневр, КВС потерял визуальный контакт с землей и пространственную ориентировку, что привело к столкновению вертолета со склоном горы.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22919 явилось невыдерживание экипажем безопасной высоты полета в горной местности, непринятие своевременного решения о возврате на запасной аэродром (площадку) при попадании в метеоусловия, не соответствующие полетам по правилам визуальных полетов, с последующей потерей экипажем пространственного положения вертолета, что привело к столкновению воздушного судна со склоном горы и его последующему разрушению».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22919 приведена в Окончательном отчете на официальном сайте МАК в сети Интернет: www.mak.ru/russian/investigations/2015/report_ra-22919.pdf.

15.08.2015 в акватории бухты Ончаган (Хабаровский край) произошла катастрофа вертолета Ми-8Т RA-22559 АО «Авиакомпания „Восток“.»

На борту вертолета Ми-8Т RA-22559 находилось три члена экипажа и тринадцать пассажиров, взлетный вес и центровка не превышали ограничений, установленных руководством по летной эксплуатации (РЛЭ) вертолета Ми-8Т.

После посадки пассажиров бортмеханик не провел инструктаж по правилам поведения в полете и аварийного покидания вертолета. Кроме того, при выполнении полета над водной поверхностью вертолет не был укомплектован плавсредствами для пассажиров и экипажа.

Экипаж после получения прогноза погоды принял решение выполнить полет до пункта назначения по ПВП. Прогноз погоды в районе бухты Ончаган на момент вылета экипажа предусматривал: направление ветра 040°, скорость 6 м/с; видимость 5000 м; слабый ливневой дождь; облачность разбросанная, слоистая с нижней границей 700 м и верхней 1000 м; температура воздуха +18°.

Фактическая погода в районе бухты Ончаган на момент авиационного происшествия: направление ветра 040° — 060°, скорость 1 — 2 м/с; видимость 500 — 800 м; туман; облачность сплошная слоистая, нижняя граница 050 — 100 м; температура воздуха +15°.

Таким образом, прогноз погоды, полученный экипажем перед вылетом для полета по маршруту, не оправдался в отношении значений видимости, облачности и наличия тумана.

Первоначально полет по маршруту выполнялся на истинных высотах 50 — 75 м, которые были ниже минимально допустимых, при этом звуковой сигнал «Опасная высота» с радиовысотомера не срабатывал, так как КВС значение безопасной высоты не установил. После пролета горного хребта на маршруте появилась сплошная облачность с высотой верхней границы 1200 м. Экипаж набрал высоту 1500 м и следовал до береговой черты над облачностью. В дальнейшем КВС, имея допуск к полетам по правилам приборных полетов (ППП), принял решение о «пробивании» облачности над водной поверхностью. Снизившись до высоты 50 м, экипаж продолжил полет над водной поверхностью вдоль полуострова Тугурский для выхода в бухту Ончаган. В момент авиационного происшествия полет выполнялся на высотах 15 — 40 м и скоростях полета 20 — 40 км/ч. На высоте полета 20 м КВС резко отклонил ручку общего шага несущего винта вверх до 13,9°, из-за чего произошло «затяжеление» несущего винта с падением оборотов двигателей ниже 89%, увеличением вертикальной скорости снижения и началом разворота вертолета влево. Вертолет столкнулся с водной поверхностью и затонул.

В результате катастрофы вертолета пять пассажиров погибло, один пассажир получил серьезные травмы, экипаж и семь пассажиров не пострадали.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22559 явилось невыдерживание экипажем безопасных высот и скоростей полета при ухудшении метеорологических условий ниже установленных для полетов по ПВП, что привело к попаданию вертолета в режим „вихревого кольца“ и столкновению с водной поверхностью.»

Авиационное происшествие явилось следствием непринятия экипажем своевременного решения о переходе на полет по ППП или уходе на запасной аэродром при ухудшении метеоусловий до значений ниже установленных.

Отсутствие установки радиовысотомера на безопасную высоту и маневрирование над гладкой водной поверхностью способствовали упущению экипажем контроля за высотой полета.

Причиной гибели 5 пассажиров явилось их утопление в затонувшем вертолете, который они не смогли своевременно покинуть после падения воздушного судна в воду».

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22559 приведена в Окончательном отчете на официальном сайте МАК в сети Интернет: www.mak.ru/russian/investigations/2015/report_ra-22559.pdf.

---