Приказ Росавиации от 20.08.2014 № 496

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657»

МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА

ПРИКАЗ от 20 августа 2014 г. № 496

О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С ВЕРТОЛЕТОМ МИ-8Т RA-22657

02.07.2013 при выполнении полета по маршруту аэропорт Депутатский — посадочная площадка Усть-Янск (Республика Саха (Якутия)) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Ми-8Т RA-22657 ОАО «Авиакомпания „Полярные авиалинии“. В процессе снижения ниже безопасной высоты в условиях ограниченной видимости вертолет столкнулся со склоном горы, разрушился и сгорел. В результате авиационного происшествия 24 пассажира погибли, 1 пассажир и 3 члена экипажа получили серьезные телесные повреждения. Катастрофа произошла в результате непринятия командиром воздушного судна своевременного решения о возврате на аэродром вылета при ухудшении метеоусловий и преднамеренного снижения ниже безопасной высоты, установленной для полетов в горной местности. Установленная на борту вертолета система раннего предупреждения близости земли (далее — СРПБЗ) не была включена в данном полете. В случае использования СРПБЗ экипажу воздушного судна была бы выдана предупреждающая визуальная и речевая информация об угрозе столкновения с землей, что могло предотвратить авиационное происшествие. Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия приведена в Приложении к настоящему Приказу. В течение 2012 — 2014 годов в ОАО „Авиакомпания „Полярные авиалинии“ произошло 2 авиационных происшествия и 1 серьезный инцидент, связанные с ошибками или нарушениями персонала эксплуатанта, что может свидетельствовать о неэффективности профилактической работы по обеспечению безопасности полетов в указанном авиапредприятии. В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, и пунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:»

1. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации А.И. Духанину:

1.1. организовать контроль за выполнением требований пункта 3.2 настоящего Приказа. По результатам мероприятий, указанных в данном пункте Приказа, принять решение о доработке программ авиационных учебных центров, направленных на повышение качества тренажерной подготовки летного состава при полетах по приборам; на умение выполнять маневры и действия при срабатывании СРПБЗ; действия при встрече погодных условий, не отвечающих требованиям правил выполнения визуальных полетов;

1.2. до 01.10.2014:

• организовать разработку методических пособий для эксплуатантов по подготовке летных экипажей, инженерно-технического персонала к полетам и техническому обслуживанию аппаратуры бортовой многофункциональной системы и СРПБЗ (БМС-СРПБЗ);
• подготовить обращение к производителям летных тренажеров с предложением по доработке эксплуатируемых современных тренажеров для подготовки экипажей вертолетов Ми-8Т, Ми-8МТВ, Ми-8АМТ имитаторами СРПБЗ.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.В. Буланову до 15.09.2014 подготовить предложения по устранению указанных в окончательном отчете по результатам расследования катастрофы Ми-8Т RA-22657 недостатков в части эксплуатации на вертолетах системы СДК-8 в варианте с корпусом, не защищенным от воздействия факторов авиационного происшествия.

3. Руководителям территориальных органов Росавиации:

3.1. до 15.09.2014 довести настоящий Приказ до сведения организаций гражданской авиации, эксплуатантов воздушного транспорта, авиационных учебных центров, эксплуатантов и собственников воздушных судов авиации общего назначения;

3.2. при подготовке к выполнению полетов в осенне-зимний период 2014 — 2015 годов и проведении очередного инспекционного контроля базовых объектов эксплуатантов воздушного транспорта в соответствии с требованиями пункта 96 Федеральных авиационных правил «Сертификационные требования к физическим лицам, юридическим лицам, осуществляющим коммерческие воздушные перевозки. Процедуры сертификации», утвержденных Приказом Минтранса России от 04.02.2003 № 11, проверить выполнение эксплуатантами Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных Приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, в части требований: пункта 5.12 о наличии в руководстве по производству полетов инструкции и требований по обучению методам предотвращения столкновений исправного воздушного судна с землей, а также принципов использования СРПБЗ; пункта 5.84 о необходимости проведения не реже одного раза в течение последовательных 12 месяцев теоретической подготовки к выполнению маневров и действий при срабатывании СРПБЗ, включая сдачу экзамена и тренировку на летном тренажере, в том числе проверку;

3.3. Обратить внимание подчиненных специалистов на выявленные в ходе расследования нарушения требований Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных Приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147, при подготовке представления на получение свидетельства линейного пилота.

4. Руководителю Саха (Якутского) межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации С.М. Киричеку в процессе подготовки к выполнению полетов в осенне-зимний период 2014 — 2015 годов проконтролировать полноту и качество реализованных профилактических мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий и инцидентов с воздушными судами ОАО «Авиакомпания „Полярные авиалинии“, происшедших в течение 2012 — 2014 годов.»

5. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации и эксплуатантам самолетов с максимальной взлетной массой менее 10 тонн и вертолетов:

5.1. изучить с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей настоящий Приказ и окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8Т RA-22657 ОАО «Авиакомпания „Полярные авиалинии“;»

5.2. провести с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей занятия по изучению содержащихся в руководстве по производству полетов инструкции и требований по обучению методам предотвращения столкновения исправного воздушного судна с землей, а также принципов использования СРПБЗ. Обратить внимание летного состава вертолетов Ми-8 на требования руководства по летной эксплуатации о необходимости включения СРПБЗ перед полетом вне зависимости от условий предстоящего полета (по правилам полетов по приборам или по правилам визуальных полетов) и характеристик местности, в которой выполняется полет.

6. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

Руководитель А. В. Нерадько

Приложение к Приказу Росавиации от 20 августа 2014 г. № 496

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА АВИАЦИОННОГО ПРОИСШЕСТВИЯ С ВЕРТОЛЕТОМ Ми-8Т RA-22657

02.07.2013 на вертолете Ми-8Т RA-22657 ОАО «Авиакомпания „Полярные авиалинии“ выполнялся внутренний коммерческий рейс ЯП-9949 по маршруту: аэропорт Депутатский — площадка Усть-Янск — площадка Казачье — аэропорт Депутатский. На борту воздушного судна находились 3 члена экипажа, 25 пассажиров (в том числе 8 детей в возрасте от 2 до 12 лет и 3 ребенка в возрасте до 2 лет) и 426 кг багажа, груза и почты. Взлетная масса (11485 кг) и центровка (+215 мм) вертолета не выходили за пределы летных ограничений. Вертолет Ми-8Т RA-22657 был оборудован левым дополнительным топливным баком с установкой на нем жесткой рамы с пятью посадочными местами, оборудованными ремнями безопасности, что обеспечивало размещение 22 пассажиров. Установка такой рамы не была предусмотрена типовой конструкцией вертолета. Командир воздушного судна (далее — КВС) имел общий налет 4842 часа, в том числе в качестве КВС — 143 часа. В октябре 2012 года Саха (Якутским) межрегиональным территориальным управлением воздушного транспорта Росавиации было подготовлено представление на выдачу КВС свидетельства линейного пилота. В ходе расследования был сделан вывод о том, что Саха (Якутским) межрегиональным территориальным управлением воздушного транспорта Росавиации при оформлении представления и Высшей квалификационной комиссией Росавиации при выдаче КВС свидетельства линейного пилота не было учтено несоответствие уровня его подготовки требованиям пункта 6.4 Федеральных авиационных правил „Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов гражданской авиации“, утвержденных Приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147. КВС был допущен к выполнению самостоятельных производственных полетов в качестве командира вертолета Ми-8 при метеоминимуме 150 х 2000 м с правом подбора посадочных площадок с воздуха до высоты 1000 м, однако в свидетельстве пилота командира воздушного судна запись о допуске к полетам по соответствующему минимуму отсутствовала. Допуска к полетам по правилам полетов по приборам КВС не имел. Согласно плану полета заявленная высота полета для горного участка маршрута составляла 1200 м по минимальному приведенному давлению и 100 метров для равнинного участка. Полет должен был выполняться по маршруту аэропорт Депутатский — площадка Казачье — площадка Усть-Янск — аэропорт Депутатский. В процессе предполетной подготовки КВС принял решение о следовании по маршруту аэропорт Депутатский — площадка Усть-Янск — площадка Казачье (площадка Усть-Янск находится в 22 км севернее площадки Казачье). Особенностью данного полета явилось то, что первая половина маршрута (около 100 км) проходила над горной местностью, а вторая — над холмистой и равнинной. Прогноз по маршруту Депутатский — Казачье: видимость 10 км, слабый ливневый дождь, облачность кучево-дождевая, высота нижней границы облаков 1300 м, горы открыты, вторая половина маршрута: видимость 5000 м, слабый дождь, дымка, облачность сплошная слоисто-кучевая, нижняя граница 300 м (высота нижней границы облаков для горной части маршрута указана относительно уровня моря, высота нижней границы облаков для равнинной части маршрута указана относительно уровня земной поверхности). Прогноз по квадрату № 59А (Казачье, Усть-Янск) предусматривал видимость 5000 м, слабый дождь, дымку, облачность сплошную слоисто-кучевую, нижнюю границу 300 м. Данные фактической и прогнозируемой погоды позволяли командиру вертолета принять решение на вылет и на полет по маршруту Депутатский — Усть-Янск — Казачье — Депутатский по правилам визуальных полетов на безопасной высоте 1100 метров. Через 6 минут после взлета экипаж вертолета доложил диспетчеру о занятии высоты 1300 м по минимальному приведенному давлению 748 мм рт. ст. и сообщил бортовую погоду на маршруте: ветер западный 15 — 20 км/ч, видимость более 10 км, облачность незначительная 1400 м, значительная 1700 м, температура +8 °C, полет спокойный, опасных метеоявлений нет. В расчетное время выхода из зоны экипаж вертолета на связь с диспетчером аэродрома Депутатский не вышел. При проведении поисково-спасательных работ вертолет Ми-8Т RA-22657 был обнаружен разрушенным и частично сгоревшим на отметке 660 м на склоне горы высотой 772 метра в 39,3 км от аэродрома Депутатский. В результате авиационного происшествия 24 пассажира погибли, 3 члена экипажа и 1 пассажир получили серьезные телесные повреждения. Вследствие возникшего пожара на месте авиационного происшествия система СДК-8 получила значительные термические повреждения, поэтому информация о параметрах полета не сохранилась. На магнитофоне МС-61 информация, имеющая отношение к данному полету, также отсутствовала. Комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы вертолета Ми-8Т RA-22657 (далее — комиссия по расследованию) сделала вывод о том, что при следовании с магнитным курсом 340° на удалении 25 — 27 км от аэродрома Депутатский вертолет вошел в облачность. По объяснению членов экипажа в связи с понижением облачности вертолет был переведен в снижение до высоты 600 — 800 метров с отворотом вправо на курс 20 — 30°. Экипаж вертолета рассчитывал выйти на русло реки и, следуя по нему, выйти в равнинную местность. В дальнейшем произошло ухудшение видимости до 1,5 — 2 км с выпадением осадков в виде мокрого снега, вследствие чего КВС было принято решение о возврате на аэродром вылета Депутатский. В процессе разворота вертолет столкнулся со склоном горы. Вертолет был оборудован системой раннего предупреждения близости земли (далее — СРПБЗ). Комиссия по расследованию сделала заключение о том, что СРПБЗ в последнем полете, наиболее вероятно, не использовалась. В случае включения СРПБЗ в режиме 7 („Оценка рельефа местности“ по направлению полета в плане и в профиль) на экране БМС-индикатора высвечивается обстановка впереди по курсу следования вертолета. В точке траектории вертолета Ми-8Т RA-22657 приблизительно за 26 секунд до склона горы по курсу полета СРПБЗ выдала бы предупреждающую сигнализацию „Впереди земля“ в виде текстового и речевого сообщения. По заключению комиссии по расследованию: „Наиболее вероятной причиной катастрофы вертолета Ми-8Т RA-22657 ОАО „Авиакомпания „Полярные авиалинии“ явилось несоблюдение командиром ВС правил визуальных полетов, установленных Федеральными авиационными правилами полетов в воздушном пространстве Российской Федерации, утвержденными Приказом Министра обороны Российской Федерации, Министерства транспорта Российской Федерации, Российского авиационно-космического агентства от 31.03.2002 № 136/42/51, и Федеральными авиационными правилами „Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации“, утвержденными Приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, выразившееся в несвоевременном решении о возврате на аэродром вылета при ухудшении метеоусловий в полете до значений ниже установленных для ПВП, снижении ниже безопасной высоты полета в горной местности. Отсутствие опыта и навыков полетов по приборам и несоответствие фактического уровня подготовки КВС Федеральным авиационным правилам „Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов/полетным диспетчерам гражданской авиации“, утвержденным Приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147, не были учтены ВКК Росавиации при выдаче КВС свидетельства линейного пилота. Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:»

• неудовлетворительная подготовка экипажа к полету (предварительная подготовка к полету в полном составе экипажа не проводилась, в рабочем плане полета не отражены профиль полета в горной местности, рельеф местности, не указана безопасная высота полета по маршруту);
• авиакомпания не довела до сведения экипажа информацию о маршруте и высоте полета, поданных в плане полета и имеющихся в разрешении центра ЕС ОрВД на использование воздушного пространства;
• неудовлетворительный уровень выполнения технологии работы и взаимодействия в экипаже. Получению телесных повреждений и гибели пассажиров могли способствовать:
• наличие в грузовой кабине незакрепленного багажа, перевозимой почты и груза;
• неиспользование ремней безопасности пассажирами;
• непродуманное размещение пассажиров и перевозимых детей на сиденьях. Включенная СРПБЗ обеспечила бы предупреждение экипажа об опасности. При соответствующей подготовке экипажа по использованию системы СРПВЗ в полете катастрофу, возможно, получилось бы предотвратить». Подробная информация об обстоятельствах катастрофы приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия вертолета Ми-8Т RA-22657, опубликованном в разделе «Расследования» официального интернет-сайта Межгосударственного авиационного комитета по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2013/report_ra-22657.pdf.

---