Приказ Минздрава РФ от 10.02.2003 № 50

«О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

(вместе с «Инструкцией по организации работы женской консультации», «Схемой динамического наблюдения беременных и родильниц», «Схемой динамического наблюдения гинекологических больных»)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 10 февраля 2003 г. № 50

О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

В целях совершенствования акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно-поликлинических учреждениях приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Инструкцию по организации работы женской консультации (Приложение № 1).

1.2. Схемы динамического наблюдения беременных и родильниц (Приложение № 2).

1.3. Схемы динамического наблюдения гинекологических больных (Приложение № 3).

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.

от 10 февраля 2003 г. № 50

ИНСТРУКЦИЯ ПО ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

В оказании амбулаторно-поликлинической акушерско-гинекологической помощи ведущую роль играет женская консультация.

Учитывая особое значение женских консультаций в профилактике осложнений беременности, родов, послеродового периода, охране репродуктивного здоровья женщин, в целях развития и дальнейшего совершенствования организации акушерско-гинекологической помощи эти учреждения внесены в номенклатуру учреждений здравоохранения, утвержденную в установленном порядке.

Женские консультации осуществляют амбулаторную акушерско-гинекологическую помощь в соответствии с действующим Положением об организации деятельности женской консультации, утвержденным Приказом Минздрава России от 30.12.1999 № 462 «О совершенствовании организации медицинской помощи беременным женщинам и гинекологическим больным» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 09.02.2000 № 820-ЭР).

Территория деятельности женской консультации устанавливается соответствующим органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

Режим работы женской консультации организуется с учетом обеспечения максимальной доступности амбулаторной акушерско-гинекологической помощи женскому населению. В женских консультациях время работы рекомендуется устанавливать с 8 до 20 часов; в субботу, предпраздничные и праздничные дни — с 8 до 18 часов. Неотложная акушерско-гинекологическая помощь обеспечивается специализированными отделениями больниц или родильных домов. Информация о часах работы женской консультации, расписании приемов врачей всех специальностей, лечебных и диагностических кабинетов, работе школы материнства размещается у регистратуры.

Следует предусмотреть возможность самозаписи на прием к врачу или посещения врача с талоном на руках. Запись к специалистам и для обследования может быть предварительной. В соответствии с этими записями акушерка готовит к приему необходимую документацию. Женщине предоставляется право выбора врача по ее желанию. В целях оптимизации преемственности рекомендуется наблюдение женщины во время беременности и после родов одним и тем же врачом.

Помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным оказывает лечащий или дежурный врач женской консультации. Помощь на дому осуществляется в день вызова. После посещения женщины врач вносит соответствующую запись в первичную медицинскую документацию. Лечебные и диагностические манипуляции на дому выполняются средним медицинским персоналом (по назначению врача).

Структуру и штаты женской консультации утверждает главный врач (заведующий).

Штаты женской консультации и дневных стационаров в амбулаторно-поликлинических учреждениях устанавливаются в соответствии с действующими нормативами. Индивидуальные нормы нагрузки (обслуживания) врачей акушеров-гинекологов амбулаторно-поликлинических учреждений устанавливаются руководителями учреждений здравоохранения в зависимости от конкретных условий труда.

Пятидневная или шестидневная рабочая неделя устанавливается администрацией учреждения с учетом специфики работы.

Во время приема больных основную помощь врачу оказывает акушерка, которая готовит инструменты, медицинскую документацию, осуществляет взвешивание беременных, измерение артериального давления, оформляет выдачу направлений на анализы и консультации, проведение лечебных процедур, патронаж на дому.

В штаты женской консультации рекомендуется вводить социальных работников.

Социальный работник участвует в работе по охране репродуктивного здоровья и планированию семьи. Основной его задачей является работа с подростками, молодежью и женщинами социальной группы риска по предупреждению непланируемой беременности, инфекций, передаваемых половым путем.

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности врач ознакомится с общим и акушерско-гинекологическим анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и зрелом возрасте соматические и гинекологические заболевания, особенности менструального цикла и репродуктивной функции.

При ознакомлении с семейным анамнезом следует выяснить наличие у родственников сахарного диабета, гипертонической болезни, туберкулеза, психических, онкологических заболеваний, многоплодной беременности, наличие в семье детей с врожденными и наследственными заболеваниями.

Необходимо получить сведения о перенесенных женщиной заболеваниях, особенно краснухе, токсоплазмозе, генитальном герпесе, цитомегаловирусной инфекции, хроническом тонзиллите, болезнях почек, легких, печени, сердечно-сосудистой, эндокринной, онкологической патологии, повышенной кровоточивости, операциях, переливании крови, аллергических реакциях, а также об употреблении табака, алкоголя, наркотических или токсических средств.

Акушерско-гинекологический анамнез включает сведения об особенностях менструального цикла и генеративной функции, в том числе о количестве беременностей, интервалах между ними, продолжительности, течении и их исходах, осложнениях в родах и послеродовом периоде; массе новорожденного, развитии и здоровье имеющихся в семье детей. Уточняется наличие в анамнезе инфекций, передаваемых половым путем (генитального герпеса, сифилиса, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза, микоплазмоза, ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита B и C), использовании контрацептивных средств. Выясняется возраст и состояние здоровья мужа, группа его крови и резус-принадлежность, а также наличие профессиональных вредностей и вредных привычек.

При первом осмотре беременной оценивается характер ее телосложения, уточняются сведения об исходной массе тела незадолго до беременности, а также характер питания. Обращается особое внимание на женщин с избыточной и недостаточной массой тела.

Критерием избыточной или недостаточной массы тела считается величина выше или ниже стандартной на 15 — 20% и более. В качестве стандарта можно использовать индекс Брока (масса тела = длина тела — 100).

Во время осмотра беременной измеряется масса тела, артериальное давление на обеих руках, обращается внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек, выслушиваются тоны сердца, легкие, пальпируются щитовидная железа, молочные железы, регионарные лимфатические узлы; оценивается состояние сосков. Проводится акушерский осмотр: определяются наружные размеры таза, размеры диагональной конъюгаты и пояснично-крестцового ромба, производится влагалищное исследование с обязательным осмотром шейки матки и стенок влагалища в зеркалах, а также области промежности и ануса. У женщин с физиологическим течением беременности при отсутствии изменений в области влагалища и шейки матки влагалищное исследование осуществляется однократно, а частота последующих исследований — по показаниям.

Частота посещений врача акушера-гинеколога и других специалистов женщинами с нормально протекающей и осложненной беременностью, частота лабораторных и других исследований, лечебно-оздоровительных мероприятий, показания к госпитализации содержатся в «Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц» (Приложение № 2). Периодичность посещений и объем обследований, необходимость их выполнения врач акушер-гинеколог обсуждает с беременной и получает ее согласие.

Ведение беременных после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов в полость матки (ПЭ) представлено в Приложении № 2.

При физиологическом течении беременности может быть установлена частота наблюдения врачом акушером-гинекологом до 6 — 8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32 — 33 нед., 36 — 37 нед.) при условии регулярного (каждые 2 нед.) наблюдения специально подготовленной акушеркой после 28 недель беременности. Изменение числа посещений беременными врача акушера-гинеколога может быть введено регламентирующим документом местного органа управления здравоохранением при наличии условий и подготовленных специалистов.

Особого наблюдения требуют курящие беременные, употребляющие алкоголь или наркотические средства. В целях убеждения в необходимости полного отказа от курения в течение всей беременности и кормления грудью с курящими женщинами проводится разъяснительная работа. При выявлении употребления алкоголя или наркотических средств беременную следует убедить обратиться к врачу психиатру-наркологу по месту жительства в интересах сохранения здоровья своего и будущего ребенка. Дальнейшее наблюдение за течением беременности, а также после родов осуществляется врачом акушером-гинекологом с выполнением рекомендаций врача психиатра-нарколога. Для профилактики и коррекции отклонений в течении беременности и уменьшения токсического влияния наркотиков и алкоголя рекомендуется использование препаратов из группы естественных метаболитов.

Беременные, инфицированные ВИЧ, наблюдаются врачом акушером-гинекологом женской консультации совместно с врачом-инфекционистом, который назначает курсы соответствующей терапии по согласованию с территориальным центром по профилактике и борьбе со СПИДом и определяет стационар для родоразрешения.

При выявлении беременных в возрасте до 18 лет в случае принятия положительного решения о сохранении беременности и деторождении они поступают под наблюдение врача акушера-гинеколога территориальной женской консультации, после родов — в центры планирования семьи и репродукции или молодежные центры для индивидуального подбора средств контрацепции.

При первом посещении женщины уточняется срок беременности и предполагаемых родов. В случае необходимости вопрос о сроке беременности решается консультативно с учетом данных ультразвукового исследования.

После первого осмотра врачом акушером-гинекологом беременная направляется на обследование к терапевту, который осматривает ее в течение физиологически протекающей беременности дважды (после первого осмотра врачом акушером-гинекологом и в сроке 30 нед. беременности).

При первом посещении беременной врач-терапевт оценивает соматический статус женщины и заносит данные осмотра в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». При необходимости запрашивается выписка из «Медицинской карты амбулаторного больного». При наличии экстрагенитальных заболеваний врач- терапевт совместно с врачом акушером-гинекологом решает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Сведения об экстрагенитальных заболеваниях, впервые выявленных во время беременности или послеродовом периоде, передаются в общелечебную сеть. Динамическое наблюдение за беременными с экстрагенитальными заболеваниями, осуществляемое врачом акушером-гинекологом совместно с терапевтом и другими специалистами, содержится в Приложении № 2.

Беременная также осматривается врачами: стоматологом, окулистом, оториноларингологом и по показаниям — другими специалистами. Консультативная помощь беременным оказывается в специализированных кабинетах женских консультаций, стационарах, базах кафедр образовательных медицинских учреждений, НИИ.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с врожденной и наследственной патологией всем беременным проводится пренатальная диагностика в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.12.2000 № 457 «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» (в гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 12.02.2001 № 07/1459-ЮД).

При наличии медицинских показаний для прерывания беременности и согласии женщины ей выдается комиссионное заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов (в зависимости от профиля заболевания), врачом акушером-гинекологом, главным врачом (заведующим) женской консультации, ставится печать учреждения.

На основании данных обследования и лабораторных анализов определяются факторы риска неблагоприятного исхода беременности, к которым относятся:

I. Социально-биологические:

• возраст матери (до 18 лет; старше 35 лет);
• возраст отца (старше 40 лет);
• профессиональные вредности у родителей;
• табакокурение, алкоголизм, наркомания, токсикомания;
• массо-ростовые показатели матери (рост 150 см и менее, масса на 25% выше или ниже нормы).

II. Акушерско-гинекологический анамнез:

• число родов 4 и более;
• неоднократные или осложненные аборты;
• оперативные вмешательства на матке и придатках;
• пороки развития матки;
• бесплодие;
• невынашивание беременности;
• неразвивающаяся беременность;
• преждевременные роды;
• мертворождение;
• смерть в неонатальном периоде;
• рождение детей с генетическими заболеваниями и аномалиями развития;
• рождение детей с низкой или крупной массой тела;
• осложненное течение предыдущей беременности;
• бактериально-вирусные гинекологические заболевания (генитальный герпес, хламидиоз, цитомегалия, сифилис, гонорея и др.).

III. Экстрагенитальные заболевания:

• сердечно-сосудистые: пороки сердца, гипер- и гипотензивные расстройства;
• заболевания мочевыделительных путей;
• эндокринопатия;
• болезни крови;
• болезни печени;
• болезни легких;
• заболевания соединительной ткани;
• острые и хронические инфекции;
• нарушение гемостаза;
• алкоголизм, наркомания.

IV. Осложнения беременности:

• рвота беременных;
• угроза прерывания беременности;
• кровотечение в I и II половине беременности;
• поздний гестоз;
• многоводие;
• маловодие;
• плацентарная недостаточность;
• многоплодие;
• анемия;
• Rh и АВО изосенсибилизация;
• обострение вирусной инфекции (генитальный герпес, цитомегалия, др.);
• анатомически узкий таз;
• неправильное положение плода;
• переношенная беременность;
• индуцированная беременность.

Все беременные группы риска осматриваются главным врачом (заведующим) женской консультации, а по показаниям направляются на консультацию к соответствующим специалистам для решения вопроса о возможности пролонгирования беременности.

Для своевременной оценки отклонений в течении беременности и развитии плода целесообразно также использовать гравидограмму, в которой регистрируются основные показатели обязательного клинического и лабораторного обследования беременных.

Показатели, указанные в первых графах гравидограммы, записываются в их числовом выражении. В графе «Артериальное давление» жирными линиями отмечены границы допустимой нормы систолического и диастолического давления. При каждом посещении беременной и измерении артериального давления точками отмечается уровень систолического и диастолического давления, которые соединяются между собой, образуя 2 отдельные линии систолического и диастолического давления, отражающие динамику АД в течение беременности.

Особое внимание обращается на регистрацию высоты стояния дна матки, представленной на гравидограмме двумя линиями, характерными для нормального увеличения объема матки в течение беременности. При каждом измерении высоты стояния дна матки ее величина отмечается точкой, соединяясь между собой линией. Линия, вышедшая за пределы верхней границы нормы, в большинстве случаев указывает на крупный плод, многоводие, многоплодие, а вышедшая за пределы нижней границы, — на внутриутробную задержку роста плода, маловодие, что требует проведения других методов обследования (УЗИ, КТГ, допплерометрия и др.).

Состояние шейки матки оценивается в баллах, особенно у женщин с риском преждевременного прерывания беременности. Для балльной оценки состояния шейки матки используют видоизмененную схему E.H. Bishop, представленную в таблице.

Таблица

ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ В БАЛЛАХ

При суммарной оценке 4 балла в момент наблюдения хирургической коррекции не требуется, при оценке 5 — 8 баллов — она необходима. Для более точной диагностики желательно провести ультразвуковое исследование для оценки степени раскрытия истмической части шейки матки. Раскрытие менее 0,8 см оценивается в 1 балл, более 0,8 см — 2 балла.

В последующих графах гравидограммы указывается предлежание плода, наличие его сердцебиения, отеки беременной, что обозначается знаком «+».

При оценке величины прибавки массы тела в течение беременности учитывается массо-ростовой коэффициент (МРК) женщины в зависимости от характера телосложения (МРК, % = масса тела, кг / рост, см x 100). Для женщин нормального телосложения МРК находится в пределах 35 — 41%; имеющих избыточную массу тела МРК — 42 — 54%; с недостаточной массой тела МРК — 30 — 34%. В каждой весовой категории женщин на гравидограмме представлены линии, отражающие границы нормальной прибавки массы тела во время беременности. При очередном взвешивании в графе «Масса, кг» отмечается величина массы тела, а точкой отмечается величина прибавки массы тела соответственно сроку беременности. Полученные точки соединяются между собой, образуя кривую, отражающую характер прибавки массы тела женщины в течение беременности. Выход кривой за границы нормы при последующих измерениях массы тела беременной является одним из признаков осложнений беременности (отеки, многоводие, маловодие и др.). Общая прибавка массы тела у всех беременных (с ранних сроков до 40 нед.) менее 7 кг или отсутствие ее нарастания в течение нескольких посещений врача может указывать на внутриутробную задержку роста плода.

У женщин, имеющих первоначально недостаточную массу тела, допускается большая прибавка массы тела, чем у остальных. При отсутствии видимых отеков разгрузочные дни у этой категории беременных рекомендуется проводить после тщательного обследования, поскольку они могут относиться к риску наступления преждевременных родов или рождения детей с низкой массой тела.

Гравидограмма N

В комплексной оценке состояния плода женщина сама может использовать тест движений плода «Считай до 10», который является простым информативным диагностическим методом.

Тест движений плода регистрирует сама женщина ежедневно с 28 недель беременности до родов на специальном листе. Уменьшение движений плода или изменение их характера нужно рассматривать как симптом нарушения его состояния.

Начиная с 9 часов утра женщина считает 10 шевелений плода. Время 10-го шевеления отмечается крестиком в графе, соответствующей сроку беременности и дню недели (дни недели обозначены первыми буквами), после чего дальнейший счет прекращается. При каждом посещении женской консультации беременная предъявляет заполненный лист.

Кроме теста «Считай до 10» можно использовать подсчет числа движений плода в течение 1 часа 3 раза в день (например, 7.00 — 8.00 ч, 12.00 — 13.00 ч, 18.00 — 19.00 ч).

Число шевелений плода менее 10 в течение 12 часов (с 9.00 до 21.00 ч) и менее 3 в течение 1 часа (в каждом измеряемом интервале времени) рассматривается как сигнал тревоги со стороны плода и требует проведения кардиомониторного исследования.

Все данные опроса, обследования, результаты клинико-лабораторных исследований, заключения других специалистов, советы и назначения, а также индивидуальный план наблюдения за течением беременности, который согласуется с главным врачом (заведующим) женской консультации, заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» при каждом посещении с указанием диагнозов и даты последующей явки на прием и подтверждаются подписью врача.

┌───────┬───────────────────────────┐ Тест движений плода
│ Часы  │         28 - 40 нед.      │ "считай до 10"
├───────┼───┬───┬───┬───┬───┬───┬───┤ Ф.И.О. ______________________________
<pre class="legal-pre">│   9.00│пн.│вт.│ср.│чт.│пт.│сб.│вс.│ Адрес _______________________________
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Дом. телефон ________________________
│     30│   │   │   │   │   │   │   │ Начато ____________________ при сроке
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ беременности ___________ недель
│  10.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Движения плода начинайте считать в 9.00.
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Когда почувствуете 10-е движение, отмечайте
│  11.00│   │   │   │   │   │   │   │ в таблице время и больше не считайте.
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │ Например: 10-е движение зарегистрировано
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ между 13.00 и 13.30 и отмечено в клетке А.
│  12.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ На следующее утро начинайте считать движения
│     30│   │   │   │   │   │   │   │ снова.
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  13.00│   │   │   │   │   │   │   │ Если с 9.00 до 21.00 почувствовали менее
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ 10 движений, отметьте только их число за это
│     30│   │   │   │   │   │   │   │ время в нижней части таблицы (клетки Б и В).
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  14.00│   │   │   │   │   │   │   │ Запомните:
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ Если в течение дня наблюдается менее
│     30│   │   │   │   │   │   │   │ 10 движений плода немедленно обращайтесь
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤ к врачу, жизнь Вашего ребенка в опасности.
│  15.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  16.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  17.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│ X │ А │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  18.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  19.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  20.00│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│     30│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│  21.00│   │   │   │   │   │   │   │</pre>
├───────┼───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
<pre class="legal-pre">│Число 9│   │   │   │   │   │   │   │
│дви-   ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│жений 8│   │   │   │   │   │   │   │
│(ме-   ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│нее   7│   │ X │   │─┐ │   │   │   │
│10)    ├───┼───┼───┤ │ ├───┼───┼───┤
│      6│   │   │   │ │ │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┤ }Б├───┼───┼───┤
│      5│   │   │   │ │ │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┤ │ ├───┼───┼───┤
│      4│   │   │ X │─┘ │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│      3│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│      2│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│      1│   │   │   │   │   │   │   │
│       ├───┼───┼───┼───┼───┼───┼───┤
│      0│   │   │   │ X │ В │   │   │</pre>
└───────┴───┴───┴───┴───┴───┴───┴───┘

┌───────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────────────┬─────┬─────────────┬─────────────┐
│ Часы  │   28 нед.   │   29 нед.   │    30 нед.  │   31 нед.   │  -  │   40 нед.   │   41 нед.   │
├───────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─────┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┤
<pre class="legal-pre">│       │П│В│С│Ч│П│С│В│П│В│С│Ч│П│С│В│П│В│С│Ч│П│С│В│П│В│С│Ч│П│С│В│     │П│В│С│Ч│П│С│В│П│В│С│Ч│П│С│В│
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│   9.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  10.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  11.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  12.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  13.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  14.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  15.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  16.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  17.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  18.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  19.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  20.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│     30│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│  21.00│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───────┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│Число 9│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│дви-   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│жений 8│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│(ме-   ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│нее   7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│10)    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      5│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      4│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      3│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      1│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│       ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤     ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│      0│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
└───────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

«Индивидуальные карты беременной и родильницы» хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам очередного посещения.

В картотеке должны быть выделены также карты родивших; женщин, подлежащих патронажу, и беременных, госпитализированных в стационар.

Для патронажа отбираются карты женщин, не явившихся в назначенный срок. Патронаж на дому производится акушеркой по назначению врача. Для проведения осмотра на дому акушерка должна иметь тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп или портативный ультразвуковой аппарат.

Записи о результатах патронажного посещения акушеркой заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» и фиксируются в «Тетради учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)».

В наиболее сложных случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом.

Беременные с акушерской патологией по показаниям госпитализируются в отделение патологии беременных родильного дома (отделения); при наличии экстрагенитальной патологии рекомендуется госпитализация в отделение патологии беременных родильного дома (отделения), а также в сроке до 36 — 37 недель беременности — в отделение больницы по профилю заболевания. Беременные с тяжелой акушерской и/или экстрагенитальной патологией могут быть госпитализированы в специализированный родильный дом или перинатальный центр.

Для госпитализации беременных, состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, рекомендуется развертывание стационаров дневного пребывания в женских консультациях или родильных домах (отделениях).

Показания к отбору беременных для госпитализации в стационар дневного пребывания

• вегетососудистая дистония и гипертоническая болезнь в I и II триместрах беременности;
• обострение хронического гастрита;
• анемия (снижение гемоглобина не ниже 90 г/л);
• ранний токсикоз при отсутствии или наличии транзиторной кетонурии;
• угроза прерывания беременности в I и II триместрах при отсутствии в анамнезе привычных выкидышей и сохраненной шейке матки;
• для проведения медико-генетического обследования, включающего инвазивные методы (амниоцентез, биопсия хориона и др.), у беременных группы высокого перинатального риска при отсутствии признаков угрозы прерывания беременности;
• для проведения немедикаментозной терапии (иглорефлексотерапия, психо- и гипнотерапия и др.);
• для проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии при наличии резус-отрицательной крови;
• для обследования и лечения беременных с резус-конфликтном в I и II триместрах беременности;
• для оценки состояния плода;
• для обследования и лечения при подозрении на фетоплацентарную недостаточность;
• для обследования при подозрении на порок сердца, патологию мочевыделительной системы и др.;
• для проведения специальной терапии при алкоголизме и наркомании (по показаниям);
• в критические сроки беременности при невынашивании в анамнезе без клинических признаков угрозы прерывания;
• при выписке из стационара после наложения швов на шейку матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности;
• для продолжения наблюдения и лечения после длительного пребывания в стационаре.

При ухудшении течения заболевания и необходимости круглосуточного медицинского наблюдения беременная незамедлительно переводится в соответствующее отделение стационара.

Примерный распорядок дня стационара дневного пребывания беременных

8.00 — 8.30 — поступление в стационар

8.30 — 9.15 — завтрак

9.15 — 12.00 — врачебный обход, выполнение назначений

12.00 — 12.30 — второй завтрак

12.30 — 14.00 — выполнение назначений, отдых беременных

14.00 — 14.45 — обед

14.45 — 17.00 — отдых беременных

17.00 — 18.00 — выписка из стационара; санитарная уборка помещений.

При наличии вредных и опасных условий труда беременным с момента первой явки выдается «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» с сохранением среднего заработка по прежней работе.

При решении вопроса о трудоустройстве беременных женщин следует пользоваться гигиеническими рекомендациями к рациональному трудоустройству беременных женщин.

Врач женской консультации выдает на руки беременной в сроки 22 — 23 недели «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы».

Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов) <*>.

<*> Статья 255 Трудового кодекса Российской Федерации — «Российская газета», 31.12.2001, № 256.

В случае неиспользования по каким-либо причинам права на своевременное получение отпуска по беременности и родам или при наступлении преждевременных родов листок нетрудоспособности выдается на весь период отпуска по беременности и родам.

При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности, и рождении живого ребенка листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 часов) — на 86 календарных дней; при временном выезде женщины с места постоянного жительства — родильным домом (отделением), где произошли роды.

При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды. Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считаются осложненными, определен «Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах» Минздрава России от 14.05.97 № 2510/2926-97-32, зарегистрированной Минюстом России 14 мая 1997 г. № 1305.

При проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона в полость матки «Листок нетрудоспособности» выдается с периода подсадки эмбриона до установления факта беременности и далее по показаниям.

Листки нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности».

При оформлении отпуска по беременности и родам женщинам разъясняется необходимость регулярного посещения консультации и предоставляется подробная информация по уходу за будущим ребенком. Во время беременности женщин следует ознакомить с преимуществом грудного вскармливания и методами контрацепции, рекомендуемыми после родов.

Подготовка к родам и материнству проводится как индивидуально, так и в группах.

Наиболее перспективной и эффективной формой занятий является семейная подготовка к рождению ребенка, направленная на привлечение членов семьи к активному участию в дородовой подготовке. Партнерство во время родов и послеродовом периоде способствует изменению образа жизни беременной и ее семьи, ориентирует на рождение желанного ребенка.

Подготовка беременной и ее семьи к рождению ребенка осуществляется в соответствии с современными требованиями.

Метод физиопсихопрофилактической подготовки беременных и их семей к рождению ребенка может применяться всеми беременными, особенно группы высокого риска. Противопоказаний к использованию данного метода нет.

Наряду с семейной формой подготовки к деторождению рекомендуется использование традиционных методов по психофизической подготовке беременных к родам, а также обучение их правилам личной гигиены, подготовки к будущим родам и уходу за ребенком в «Школах материнства», организуемых в женских консультациях. При этом используются демонстрационные материалы, наглядные пособия, технические средства и предметы ухода за ребенком.

Непосредственными помощниками врачей при проведении занятий в «Школе материнства» являются акушерки и медицинские сестры, получившие специальную подготовку.

К посещению «Школы материнства» следует привлекать всех женщин с 1 триместра беременности желательно вместе с будущими отцами или близкими родственниками.

При проведении занятий по определенным дням недели целесообразно формировать группы численностью не более 10 — 15 человек, желательно объединять женщин с одинаковыми сроками беременности.

Для активного привлечения будущих отцов, а также других членов семьи на занятия по подготовке к деторождению в женских консультациях необходимо обеспечить доступную информацию о программах и времени проведения занятий.

Программа занятий с беременными в «Школе материнства»

Занятие 1

I. Анатомо-физиологические изменения в организме матери во время беременности:

1. Краткие сведения о строении и функционировании половой системы

2. Женские и мужские половые клетки

3. Развитие внутриутробного плода

3.1 Оплодотворение

3.2 Первые признаки беременности

3.3 Развитие плода по месяцам беременности, его реакции на внешние раздражители

3.4 Роль плаценты и амниотических вод в жизнеобеспечении плода

3.5 Физиологические изменения в организме женщины, периоды беременности

4. Факторы риска беременности

4.1 Что такое факторы риска?

4.2 Влияние здоровья родителей на здоровье будущего ребенка

4.3 Роль наследственности

4.4 Алкоголь, курение, прием наркотических и токсических веществ родителями как вредный фактор риска патологии плода

4.5 Влияние других неблагоприятных факторов на плод (производственных, инфекционных, лекарственных, радиационных и др.)

4.6 Осложнения беременности

5. Медицинское наблюдение

5.1 Важность раннего обращения беременной в женскую консультацию

5.2 Частота посещений врача акушера-гинеколога, акушерки

5.3 Необходимость выполнения обязательного объема медицинского обследования во время беременности

5.4 Знакомство с современными инструментальными методами слежения за состоянием здоровья матери и плода

5.5. Обучение беременных некоторым тестам для оценки развития беременности и состояния плода.

Занятие 2

II. Гигиенические правила в период беременности:

1. Изменение образа жизни

1.1 Рекомендации по режиму труда, в т.ч. домашней работы. Законодательные права беременной

1.2 Режим дня

1.3 Половая жизнь

2. Питание

2.1 Понятие о калорийности пищи и сбалансированном рационе продуктов питания

2.2 Прием жидкости

2.3 Роль витаминов и микроэлементов для здоровья матери и плода

2.4 Особенности питания при патологических состояниях (ранний токсикоз, запоры, гипертензия, заболевание почек и др.)

3. Личная гигиена

3.1 Значение соблюдения чистоты тела (уход за кожей, зубами, молочными железами, половыми органами и др.)

3.2 Одежда, обувь, белье

3.3 Роль грудного вскармливания до 6 месяцев жизни ребенка

3.4 Использование природных факторов для закаливания и оздоровления организма женщины

4. Роль гигиенической гимнастики в период беременности

4.1 Обучение комплексу физических упражнений в зависимости от срока беременности

4.2 Обучение умению расслабляться («быстрый отдых»)

5. Особенности психоэмоционального состояния беременной

5.1 Психологическая адаптация женщины к беременности

5.2. Роль семьи в психологической и физической поддержке женщины во время беременности, родов и после рождения ребенка.

Занятие 3

III. Подготовка к «родам без страха»:

1. Календарные сроки наступления родов

2. Предвестники родов

3. Подготовка к поступлению в родильный дом

4. Периоды родов и их продолжительность

5. Поведение во время родов

5.1 Значение правильного и спокойного поведения женщины в родах

5.2 Роль партнерства в родах

5.3 Доверие к медицинскому персоналу и необходимость выполнения всех его рекомендаций

5.4 Обучение различным способам дыхания для благополучного течения родов

5.5 Обучение приемам обезболивания родов

5.6 Аутотренинг и точечный самомассаж для укрепления психоэмоционального состояния в родах

6. Первые часы после родов. Значение раннего прикладывания ребенка к груди в родильном зале

7. Лечебная гимнастика в послеродовом периоде

8. Контрацепция после родов

9. Законодательные права материнства.

Программа занятий врача-педиатра с беременными в «Школе материнства»

Занятие 1

I. Ребенок родился:

1. Признаки доношенного ребенка

2. Анатомо-физиологические особенности новорожденного

3. Гормональный криз у новорожденных

4. Значение совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме

5. Правила личной гигиены при общении с новорожденным

6. Техника прикладывания ребенка к груди

7. Советы по подготовке комплекта белья для новорожденного при выписке из родильного дома

Занятие 2

II. Уход за новорожденным в семье:

1. Подготовка и гигиена «уголка» ребенка в семье

2. Предметы ухода за ребенком

3. Правила ухода за ребенком

3.1 Туалет ребенка, его купание

3.2 Уход за кожей и пупочной ранкой

3.3 Свободное пеленание

3.4 Режим дня

4. Вскармливание новорожденного

4.1 Роль грудного вскармливания в формировании здоровья ребенка

4.2 Значение контрольного взвешивания ребенка при грудном вскармливании

4.3 Питье новорожденного

4.4 Искусственное вскармливание

5. Влияние вредных факторов на здоровье ребенка

5.1 Недопустимость вредных привычек в семье (курение, алкоголь, прием наркотических и токсических веществ)

6. Советы и обучение выполнению медицинских рекомендаций

6.1 Приемы массажа и элементы гимнастики у новорожденного

6.2 Техника измерения температуры

6.3 Пользование очистительной клизмой и газоотводной трубкой

6.4 Пользование грелкой, применение согревающих компрессов

6.5. Подготовка и техника дачи лекарств при назначении врача, опасность самолечения.

Интерьер кабинета для проведения групповых занятий должен создавать у слушателей психологический комфорт. Рекомендуется иметь кушетки или удобные кресла, набор рисунков и таблиц, слайдоскоп, магнитофон, аудиокассеты со специальными музыкальными программами и др.

Целесообразно обеспечить возможность самостоятельного просмотра видеокассет по проблемам гигиены беременных, семейной подготовки к родам, правилам грудного вскармливания, ухода за новорожденным, контрацепции после родов и т.д.

Организация наблюдения родильниц

В связи с ранней выпиской родильниц акушерка женской консультации осуществляет активный патронаж родильниц на дому — (на 2 — 3 сутки после выписки) с последующим патронажем врача акушера-гинеколога по показаниям, в т.ч. после оперативного родоразрешения. Информация о родильнице передается в виде телефонограммы в женскую консультацию из родильного дома (отделения), где произошли роды.

При первом посещении родильницы врач акушер-гинеколог знакомится с выпиской из стационара о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Влагалищное исследование (с тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) производится по показаниям.

У всех родильниц выясняется вопрос об особенностях лактации. Следует убеждать женщину в необходимости исключительно грудного вскармливания в первые 4 — 6 месяцев жизни младенца, учитывая важную роль материнского молока в формировании здоровья ребенка. В послеродовом периоде осуществляется подбор метода контрацепции. При этом необходимо разъяснить достоинства и недостатки выбранного метода с учетом грудного вскармливания. Следует уделить внимание возможности использования метода лактационной аменореи.

Порядок наблюдения женщин в послеродовом периоде при нормальном и осложненном течении содержится в «Схемах динамического наблюдения беременных женщин и родильниц» (Приложение № 2).

Родильницы с осложненным течением послеродового периода, не явившиеся в установленные врачом сроки в женскую консультацию, подлежат патронажу на дому.

В случае родов на дому родильница с новорожденным бригадой скорой медицинской помощи госпитализируется в родильный дом. При отказе от госпитализации врач акушер-гинеколог женской консультации производит осмотр родильницы на дому с занесением данных и назначений в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» с последующим ее посещением через 2 — 3 дня. Врач-педиатр осматривает новорожденного и приглашает родильницу на прием в детскую поликлинику, где выдается «Медицинское свидетельство о рождении (с корешком)». При рождении мертвого ребенка или смерти его в течение 168 часов после родов «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком)» выдается врачом патологоанатомом или врачом судебно-медицинской экспертизы после проведения патолого-анатомического или судебно-медицинского исследования.

Сведения о родах, данные осмотра и проведенных исследований родильницы, назначения и сведения о методе контрацепции заносятся в «Индивидуальную карту беременной и родильницы». В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы», выписной эпикриз из родильного дома (отделения) и др.

Медицинская документация в течение послеродового периода хранится в специальной ячейке картотеки.

Оказание амбулаторной помощи женщинам с гинекологическими заболеваниями

Амбулаторная гинекологическая помощь населению ориентирована на профилактику и диагностику нарушений репродуктивного здоровья женщин, онкологических и гинекологических заболеваний и их осложнений.

Профилактика и диагностика гинекологических заболеваний

Выявление гинекологических заболеваний осуществляется в женской консультации или другом лечебно-профилактическом учреждении, при осмотре женщин на дому (по вызову), при проведении профилактических осмотров. На каждую женщину, обратившуюся или направленную в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного».

Жалобы, данные анамнеза, пальпации молочных желез, результаты гинекологического осмотра, дополнительных обследований (цитологический и бактериологический скрининг), произведенные манипуляции, назначения и установленный диагноз заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного». Заключительный диагноз регистрируется в «Статистическом талоне для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов».

Лечение гинекологических больных проводится в основном в женских консультациях или специализированных лечебно-профилактических учреждениях при выявлении соответствующих заболеваний (онкологический, противотуберкулезный, кожно-венерологический диспансеры и др.). Лечебные процедуры выполняются акушеркой (процедурной медицинской сестрой). Процедурный кабинет, для работы в котором выделяется специальная медицинская сестра, работает в 2 смены. Процедуры регистрируются в «Журнале учета процедур».

Перечень малых гинекологических операций и манипуляций для выполнения в дневном стационаре

• аспирация содержимого полости матки для цитологического исследования;
• гистеросальпингография, кимопертубация и гидротубация;
• гистероскопия;
• ножевая биопсия шейки матки;
• деструктивные методы лечения доброкачественных заболеваний шейки матки (диатермокоагуляция, криодеструкция, лазерная коагуляция) при отсутствии злокачественного процесса, гистологически подтвержденного;
• удаление полипа цервикального канала и шейки матки с одновременным выскабливанием слизистой цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием;
• выскабливание цервикального канала при удаленной матке;
• удаление небольших размеров кист влагалища;
• рассечение девственной плевы, полностью закрывающей вход во влагалище;
• операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации;
• удаление и введение контрацептивных имплантов;
• внутривенный наркоз, проведенный врачом анестезиологом;
• местная инфильтрационная анестезия;
• парацервикальная анестезия.

С этой целью в консультации рекомендуется иметь малую операционную и комнату временного пребывания больных (стационар дневного пребывания). В необходимых случаях медицинская помощь гинекологическим больным может быть оказана на дому (осмотр, анализы, инъекции, консультации). Операции и манипуляции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций».

При наличии показаний к стационарному лечению женщинам выдают направление на госпитализацию с указанием диагноза, результатов проведенного обследования.

После выписки больной из стационара врач женской консультации решает вопрос о методах и сроках реабилитации с учетом рекомендаций, указанных в выписном эпикризе. Излечение женщины подтверждается данными проведенного обследования, после чего она снимается с учета.

Значительная часть гинекологических больных нуждается в динамическом контроле (Приложение № 3).

Контроль за качеством медицинской помощи гинекологическим больным осуществляет главный врач (заведующий) женской консультации. С этой целью в течение месяца просматривается медицинская документация около 50% пациенток, принятых врачом акушером-гинекологом, проводится экспертиза ведения «Контрольных карт диспансерного наблюдения» и «Медицинских карт амбулаторного больного». При этом оценивается соблюдение регулярности осмотров, объема проведенных профилактических, диагностических и лечебных мероприятий, наличие эпикризов, а также эффективность проведенного лечения.

В целях раннего выявления злокачественных новообразований рекомендуется проводить ежегодные профилактические осмотры женщин, которые включают осмотр и пальпацию молочных желез, осмотр и пальпацию живота, периферических лимфоузлов, осмотр в зеркалах шейки матки и влагалища, бимануальное обследование матки и придатков, пальцевое обследование прямой кишки женщинам старше 40 лет или при наличии жалоб. Результаты профилактического осмотра заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного».

Женщинам старше 30 лет, впервые обратившимся в женскую консультацию, проводится цитологическое исследование мазков из цервикального канала и шейки матки. При взятии мазков, как и при проведении влагалищного исследования, используется разовый инструментарий и перчатки.

Рекомендуется проводить осмотр и пальпацию молочных желез у всех пациенток при обращении в женскую консультацию. Ежегодному осмотру подлежат женщины старше 30 лет. Осмотр проводят в положении стоя, сначала с опущенными, а затем с поднятыми руками. Оценивается контур, величина, симметричность, состояние кожных покровов молочных желез, выявляется смещение, асимметрия, деформация, изменение уровня расположения соска, сморщивание участка кожи, отечность или гиперемия, наличие выделения из соска.

Пальпация молочных желез проводится легким прикосновением пальцев в вертикальном и горизонтальном положениях женщины. Пальпируются шейные, подмышечные, над- и подключичные лимфатические узлы.

Доступным методом раннего выявления патологии молочных желез является самообследование. Использованию этой методики рекомендуется обучить каждую женщину. Это может осуществлять средний медицинский работник, прошедший специальную подготовку.

Особого наблюдения требуют женщины в возрасте 40 лет и старше, а также относящиеся к группе риска по развитию рака молочной железы, у которых имеются: доброкачественная дисплазия молочной железы; рак молочной железы в семейном анамнезе; стресс; аборт в раннем репродуктивном возрасте (до 18 лет), частые аборты, сокращение сроков лактации; ранее менархе, поздние первые роды или их отсутствие, поздняя менопауза; нейроэндокринные заболевания, гиперпластические процессы, эндо- и миометрия и др.; травма молочной железы.

Неблагополучная экологическая обстановка, социальные потрясения также являются факторами риска возникновения указанной патологии.

Важное значение в профилактике онкопатологии имеет преемственность в деятельности женской консультации, онкологического диспансера и других лечебно-профилактических учреждений, в связи с чем женские консультации рекомендуется оснастить маммографом, а также специальным датчиком (5 МГц) к ультразвуковому аппарату для исследования молочных желез.

При подозрении на онкопатологию врач акушер-гинеколог направляет женщину на консультацию к врачу-онкологу по месту жительства, который в дальнейшем осуществляет за ней наблюдение.

Оказание специализированных видов акушерско-гинекологической помощи

Специализированная помощь организуется в крупных женских консультациях (при наличии 8 и более акушерско-гинекологических участков), в специализированных родильных домах (отделениях), на базах кафедр образовательных медицинских учреждений и НИИ акушерско-гинекологического профиля.

Вопрос об организации специализированных видов акушерско-гинекологической помощи решают местные органы управления здравоохранением. Виды специализированной помощи, уровень ее размещения определяются исходя из наличия контингента беременных или гинекологических больных, соответствующих специалистов с необходимым уровнем подготовки, состояния материально-технической базы акушерско-гинекологических учреждений. Посещаемость врачей акушеров-гинекологов, ведущих специализированный прием, составляет примерно 12% от общего объема посещений врачей акушеров-гинекологов.

Для работы в специализированных отделениях (кабинетах) должны привлекаться опытные (стаж работы не менее 5 лет) врачи акушеры-гинекологи, прошедшие специальную подготовку.

Рекомендуется организовывать следующие виды специализированной помощи:

• невынашивание беременности;
• экстрагенитальные заболевания у беременных;
• гинекологические заболевания у девочек до 18 лет;
• бесплодие;
• патология шейки матки;
• планирование семьи.

В женских консультациях целесообразно организовать работу с прикрепленным населением путем создания кабинета специализированной помощи для женщин старше 40 лет с возможностями обследования и коррекции менопаузальных расстройств. Эта работа проводится врачами или специально подготовленными акушерками в индивидуальном порядке. Основной задачей является сохранение здоровья и улучшение качества жизни у женщин старшего возраста путем проведения консультативно-диагностической, лечебной, оздоровительной и санитарно-просветительной работы.

Оказание акушерско-гинекологической помощи в условиях дневного стационара

Дневные стационары при амбулаторно-поликлинических учреждениях (женская консультация), стационары (отделения, палаты) дневного пребывания в родильных домах (отделениях), гинекологических отделениях многопрофильных больниц организуются в целях улучшения качества медицинской помощи беременным и гинекологическим больным, не требующим круглосуточного наблюдения и лечения. При ухудшении состояния больные женщины переводятся в соответствующие отделения больницы.

Дневные стационары организуются при женских консультациях, родильных домах (отделениях), перинатальных центрах, клинических базах профильных НИИ и кафедр образовательных медицинских учреждений, имеющих соответствующую материально-техническую базу и кадры.

Рекомендуемая мощность дневного стационара не менее 5 — 10 коек. Для обеспечения полноценного лечебно-диагностического процесса длительность пребывания больной в дневном стационаре должна быть не менее 6 — 8 часов.

Стационар осуществляет преемственность в обследовании, лечении и реабилитации больных с другими учреждениями здравоохранения.

Руководство дневным стационаром осуществляет главный врач (заведующий) учреждения, на базе которого организуется данное структурное подразделение.

Штаты медицинского персонала и режим работы дневного стационара женской консультации определяются в зависимости от объема оказываемой помощи.

На пациенток дневного стационара заводится «Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице».

Диагностика и лечение пациенток осуществляется согласно отраслевым стандартам объемов акушерско-гинекологической помощи.

При выписке беременных или гинекологических больных сведения о проведенном лечении с необходимыми рекомендациями передаются врачу, который направил больную на лечение.

Показания к пребыванию гинекологических больных в дневных стационарах

1. Воспалительные болезни женских тазовых органов:

• хронический сальпингит и оофорит;
• хроническая воспалительная болезнь матки;
• воспалительная болезнь шейки матки;
• хронический параметрит и тазовый целлюлит;
• тазовые перитонеальные спайки у женщин;
• другие воспалительные болезни влагалища или вульвы;
• изъязвления и воспаления вульвы и влагалища при болезнях, классифицированных в других рубриках.

2. Невоспалительные болезни женских половых органов:

• эндометриоз матки;
• эндометриоз яичников;
• эндометриоз тазовой брюшины;
• эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;
• эндометриоз кишечника;
• киста желтого тела;
• полип шейки матки;
• полип влагалища;
• внутриматочные синехии;
• эрозия и эктропион шейки матки;
• дисплазия шейки матки;
• дисплазия влагалища;
• лейкоплакия влагалища;
• отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации;
• обильные, частые и нерегулярные менструации;
• синдром предменструального напряжения;
• первичная дисменорея;
• вторичная дисменорея;
• женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции;
• женское бесплодие трубного происхождения;
• женское бесплодие маточного происхождения;
• женское бесплодие цервикального происхождения;
• другие формы женского бесплодия;
• женское бесплодие неуточненное.

3. Обращения в учреждения здравоохранения в связи с обстоятельствами, относящимися к репродуктивной функции:

• меры по восстановлению репродуктивной функции после прерывания беременности.

Обеспечение консультирования и услуг по планированию семьи и профилактике абортов

Женская консультация наряду с центром планирования семьи и репродукции является важным звеном в работе по профилактике абортов, обеспечению консультирования по вопросам репродуктивного здоровья и индивидуального подбора средств и методов контрацепции.

Работу по вопросам планирования семьи осуществляют врачи акушеры-гинекологи и акушерки, имеющие специальную подготовку. Прием осуществляется по графику. Время на прием пациента не ограничивается и определяется индивидуально в каждом конкретном случае.

Специализированный кабинет (прием) по планированию семьи оснащается аудио- и видеотехникой, с демонстрацией средств контрацепции, наглядными пособиями, печатными информационными материалами для населения по вопросам планирования семьи и профилактики абортов. Для удобства населения специализированный прием рекомендуется проводить в утренние и вечерние часы.

При первоначальном консультировании особое внимание уделяется общему и репродуктивному анамнезу, выявляется наличие экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенно инфекций, передаваемых половым путем, число беременностей, родов, абортов, а также степень осведомленности пациентки о методах контрацепции. Выясняются также сведения о состоянии здоровья мужа (партнера). Врач информирует пациентку о всех методах контрацепции (механизм действия, эффективность, возможные побочные эффекты и т.д.), помогает выбрать наиболее приемлемый метод контрацепции с учетом состояния ее здоровья, желания и планов на деторождение.

Консультирование по конкретно выбранному методу включает подробный инструктаж по использованию данного метода, возможным побочным эффектам и осложнениям, рекомендации по наблюдению у врача и сроках его посещения. На повторных приемах выясняется степень удовлетворенности пациентки используемым методом, оценивается правильность его применения и эффективность, наличие побочных явлений. При наличии осложнений или по желанию женщины подбирается другой метод контрацепции.

Консультирование, обследование и лечение пациентов, обратившихся по вопросам планирования семьи, проводится согласно действующим стандартам.

Порядок и объем обследования (общего, гинекологического, лабораторного) для назначения метода контрацепции и направления женщин для прерывания беременности, а также динамическое наблюдение женщин, прервавших беременность, представлен в Приложении № 3. Результаты обследования и сведения о назначенном методе контрацепции заносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного».

Введение и удаление имплантов, операции искусственного прерывания беременности ранних сроков рекомендуется проводить в малой операционной; введение инъекционных контрацептивов — в процедурном кабинете.

В сложных случаях, требующих более квалифицированного обследования и лечения, врач направляет пациенток в территориальные центры планирования семьи и репродукции.

Врач акушер-гинеколог на общем или специализированном приеме оформляет на женщин, использующих внутриматочные и гормональные (оральные, инъекционные, импланты) средства, «Контрольную карту диспансерного наблюдения» и осуществляет динамическое наблюдение за этими пациентками.

Особое внимание требует группа пациенток, имеющих повышенный риск наступления нежелательной беременности. К ним относятся женщины после родов и прерывания беременности, пациентки с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, подростки и др.

В программу занятий с беременными по подготовке к родам необходимо включать беседы о методах контрацепции с целью информации и выработки у женщин мотивации к их использованию после родов. Женщинам, получающим направление на прерывание беременности, рекомендуется обязательное посещение врача акушера-гинеколога после прерывания беременности для подбора метода контрацепции и проведения рекомендованных стационаром реабилитационных мероприятий.

Работа с молодежью, представляющей группу риска по возникновению нежелательной беременности и инфекций, передаваемых половым путем, может осуществляться путем выделения специальных часов на специализированных приемах в кабинетах планирования семьи.

Работа по планированию семьи в центральных районных больницах (ЦРБ) возлагается на врачей акушеров-гинекологов. Они также организуют и курируют работу среднего медицинского персонала участковых больниц, фельдшерско-акушерских пунктов (ФАП).

Проведение консультирования пациентов, подбор методов контрацепции, отбор женщин на консультацию к врачу акушеру- гинекологу, наблюдение за женщинами после родов и прерывания беременности возлагается на акушерок (фельдшеров, медицинских сестер), прошедших специальную подготовку. Они ведут учет работы и распространяют контрацептивы.

Врач акушер-гинеколог проводит образовательные программы с населением по проблеме планирования семьи и профилактики абортов, в том числе через средства массовой информации.

Врачи акушеры-гинекологи повышают свою квалификацию по вопросам планирования семьи в центрах планирования семьи и репродукции и других специализированных профильных учреждениях.

Критериями эффективности работы по планированию семьи и профилактике абортов являются следующие показатели:

• абсолютное число абортов, в т.ч. у женщин различных возрастных групп;
• число абортов на 1000 женщин фертильного возраста;
• число абортов на 100 родившихся живыми и мертвыми;
• число абортов у первобеременных: абсолютное число и в процентах к общему числу абортов;
• число криминальных абортов;
• число самопроизвольных абортов;
• число женщин, использующих методы контрацепции на 1000 женщин фертильного возраста, в т.ч.: гормональные контрацептивы, внутриматочные средства, медицинская стерилизация;
• число женщин, умерших после абортов, из них после начатых и начавшихся вне лечебного учреждения.

Для оценки эффективности работы по планированию семьи наряду с анализом динамики показателей следует проводить опрос клиентов об удовлетворенности оказываемой помощью.

Акушерско-гинекологическая помощь сельскому населению

Основной задачей акушерско-гинекологической помощи в сельской местности является приближение врачебной помощи к жительницам села, преемственность в работе отдельных ее звеньев, совершенствование форм, методов профилактической работы, динамического наблюдения и медико-социальной помощи.

Амбулаторно-поликлиническую акушерско-гинекологическую помощь на селе оказывают женские консультации районных, центральных районных больниц, в акушерско-гинекологических кабинетах сельских врачебных амбулаторий, ФАПах. Консультативная, в основном специализированная, помощь обеспечивается акушерско-гинекологическими отделениями республиканских, областных больниц, перинатальных центров, в том числе на базах профильных кафедр образовательных медицинских учреждений и НИИ.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, проживающие или работающие в учреждениях и организациях, расположенных на территории обслуживания лечебно- профилактического учреждения.

При проведении профилактических гинекологических осмотров рекомендуется использование цитологического и кольпоскопического методов. Среди женщин выделяются пациентки, требующие лечения или динамического наблюдения. Каждой акушеркой ведется специальная картотека диспансерных гинекологических больных. В «Контрольной карте динамического наблюдения» указывается дата последующего осмотра, назначенная врачом акушером-гинекологом, и дата его фактического проведения.

Дубликаты этих карт находятся у врача акушера-гинеколога района, который отвечает за качество лечения и наблюдения больных. Больные могут быть вызваны для осмотра врачом в районную больницу или осмотрены при выездах врачебных бригад.

Особенностью организации акушерско-гинекологической помощи женщинам в сельской местности является этапность ее оказания, позволяющая предоставлять различный объем и уровень медицинского обследования и лечения в зависимости от мощности и оснащения акушерско-гинекологических учреждений, квалификации врачей, наличия анестезиолого-реанимационной службы. В ряде случаев эту помощь оказывает средний медперсонал.

На I этапе амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь жительницам села оказывается акушерками ФАПов и участковых больниц, врачами общей практики.

Эта работа в основном носит профилактический характер в целях предупреждения осложнений беременности и возникновения гинекологических заболеваний.

Здоровые женщины с неосложненным течением беременности могут постоянно находиться под динамическим наблюдением акушерок, посещая врача акушера-гинеколога женской консультации ЦРБ, районной больницы или выездной врачебной бригады 6 — 8 раз за время беременности. Объем медицинского обследования на I этапе соответствует требованиям, предъявляемым к ФАПам и участковым больницам.

На II этапе амбулаторно-поликлиническая помощь оказывается женскими консультациями районных, центральных районных больниц, территориальных медицинских объединений государственного и муниципального подчинения. На этом этапе обеспечивается углубленное обследование состояния здоровья беременной, при необходимости проводятся консультации другими специалистами, после чего составляется индивидуальный план наблюдения за беременными для медицинского персонала первого этапа; за беременными группы риска устанавливается динамическое наблюдение, в необходимых случаях решается вопрос о целесообразности дальнейшего сохранения беременности.

Беременные и гинекологические больные, нуждающиеся в специальном обследовании и лечении, направляются на III и IV этапы в женские консультации, поликлиники и стационары республиканских, областных больниц, перинатальных центров, научно-исследовательские учреждения Министерства здравоохранения Российской Федерации, Российской академии медицинских наук и профильные кафедры высших учебных заведений, базы которых имеют соответствующее материально- техническое обеспечение. На этих этапах оказывается консультативная и лечебная помощь в основном беременным группы риска и гинекологическим больным, нуждающимся в специальном обследовании и лечении, которые не могут быть проведены на предыдущих этапах. Беременным проводятся клинико-диагностические исследования (гормональные, биохимические, микробиологические, иммунологические и функциональные методы) для определения состояния плода.

Сельскому населению отдаленных и труднодоступных районов врачебная акушерско-гинекологическая помощь оказывается также выездными бригадами, в состав которых могут входить врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра.

Работу врача акушера-гинеколога выездной бригады координирует районный врач акушер-гинеколог. График выезда бригады медицинских работников доводится до сведения главных врачей участковых больниц, заведующих фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами. Фельдшер и акушерка имеют список женщин участка, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

Врач акушер-гинеколог, входящий в состав выездной бригады:

• проводит профилактический осмотр женщин, их лабораторное обследование;
• обследует беременных и гинекологических больных;
• обучает женщин методам и средствам контрацепции;
• оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь при акушерско-гинекологической патологии;
• проводит беседы или лекции для населения.

Свою деятельность врач акушер-гинеколог выездной бригады фиксирует в документации того учреждения, на базе которого он работает. При повторном выезде врач акушер-гинеколог проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и рекомендаций.

Справки о необходимости перевода на более легкую работу или о предоставлении отпуска по беременности и родам, листки нетрудоспособности в связи с выявленной патологией выдаются женщинам врачами акушерами-гинекологами или акушерками, наблюдающими за ними.

В сельских медицинских учреждениях ведутся специальные журналы для замечаний и рекомендаций районного врача акушера-гинеколога, врача акушера-гинеколога выездной бригады, старшей акушерки района (там, где она выделена), других специалистов.

Руководство деятельностью акушерско-гинекологическими учреждениями в районе осуществляется заместителем главного врача ЦРБ по детству и родовспоможению. Организационно-методическое руководство осуществляется главным акушером-гинекологом района — квалифицированным специалистом, прошедшим подготовку по вопросам организации акушерско-гинекологической помощи.

Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях

Врачи акушеры-гинекологи женских консультаций проводят в прикрепленных организациях весь комплекс лечебно-профилактической работы. В организациях, где сохранены медико-санитарные части, акушерско-гинекологическую помощь оказывает врач акушер-гинеколог цехового врачебного участка.

Экспертиза временной нетрудоспособности в женской консультации осуществляется врачом акушером-гинекологом, назначенным главным врачом (заведующим) женской консультации.

Для статистического анализа временной нетрудоспособности используется отчетная форма № 16-ВН, адаптированная к МКБ-10.

Список болезней и состояний по МКБ-10

КОД

A18.1 — туберкулез мочеполовых органов

A34 — акушерский столбняк

A50 — врожденный сифилис

A51 — ранний сифилис

A52 — поздний сифилис

A53 — другие и неуточненные формы сифилиса

A54 — гонококковая инфекция

A56 — другие хламидийные болезни, передающиеся половым путем

A59 — трихомоноз

A59.0 — урогенитальный трихомоноз

A60 — аногенитальная герпетическая вирусная инфекция

A63 — другие болезни, передаваемые преимущественно половым путем, не классифицированные в других рубриках

B15 — острый гепатит A

B16 — острый гепатит B

B17 — другие острые вирусные гепатиты

B18 — хронический вирусный гепатит

B19 — вирусный гепатит неуточненный

B20 — болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), проявляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней

B25 — цитомегаловирусная инфекция

B37.3 — кандидоз вульвы и вагины

B58 — токсоплазмоз

C50 — злокачественное новообразование молочной железы

C51 — злокачественное новообразование вульвы

C52 — злокачественное новообразование влагалища

C53 — злокачественное новообразование шейки матки

C54 — злокачественное новообразование тела матки

C55 — злокачественное новообразование матки неуточненной локализации

C56 — злокачественное новообразование яичника

C57 — злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов

C58 — злокачественное новообразование плаценты

Д24 — доброкачественное новообразование молочной железы

Д25 — лейомиома матки

Д25.0 — подслизистая лейомиома матки

Д26 — другие доброкачественные новообразования матки

Д27 — доброкачественное новообразование яичника

Д28 — доброкачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов

N60 — доброкачественная дисплазия молочной железы

N61 — воспалительные болезни молочной железы

N64 — другие болезни молочной железы

N70 — сальпингит и оофорит

N71 — воспалительная болезнь матки, кроме шейки маки

N72 — воспалительная болезнь шейки матки

N73 — другие воспалительные болезни женских тазовых органов

N75 — болезни бартолиновой железы

N76 — другие воспалительные болезни влагалища и вульвы

N80 — эндометриоз

N81 — выпадение женских половых органов

N82 — свищи с вовлечением женских половых органов

N83 — невоспалительные болезни яичника, маточной трубы и широкой связки матки

N83.0 — фолликулярная киста яичника

N83.1 — киста желтого тела

N83.2 — другие и неуточненные кисты яичника

N84.0 — полип тела матки

N84.1 — полип шейки матки

N85 — другие невоспалительные болезни матки, за исключением шейки матки

N86 — эрозия и эктропион шейки матки

N87 — дисплазия шейки матки

N88 — другие невоспалительные болезни шейки матки

N88.0 — лейкоплакия шейки матки

N89 — другие невоспалительные болезни влагалища

N90 — другие невоспалительные болезни вульвы и промежности

N91 — отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации

N92 — обильные, частые и нерегулярные менструации

N93 — другие аномальные кровотечения из матки и влагалища

N95 — нарушение менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде

N96 — привычный выкидыш

N97 — женское бесплодие

O00 — внематочная (эктопическая) беременность

O01 — пузырный занос

O03 — самопроизвольный аборт

O04 — медицинский аборт

O05 — другие виды аборта

O06 — аборт неуточненный

O08 — осложнения, вызванные абортом, внематочной и молярной беременностью

O10 — существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовой период

O11 — существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией

O12 — вызванные беременностью отеки и протеинурия без гипертензии

O13 — вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии

O14 — вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией

O15 — эклампсия

O16 — гипертензия у матери неуточненная

O20 — кровотечение в ранние сроки беременности

O20.0 — угрожающий аборт

O21 — чрезмерная рвота беременных

O22 — венозные осложнения во время беременности

O23 — инфекции мочеполовых путей при беременности

O24 — сахарный диабет при беременности

O25 — недостаточность питания при беременности

O40 — многоводие

O44 — предлежание плаценты

O45 — преждевременная отслойка плаценты

O45.0 — преждевременная отслойка плаценты с нарушением свертываемости крови

O46 — дородовое кровотечение, не классифицированное в других рубриках

O47 — ложные схватки

O60 — преждевременные роды

O72 — послеродовое кровотечение

O82 — роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения

O85 — послеродовой сепсис

Перечень первичной медицинской документации, используемый в женской консультации

1. Медицинская карта амбулаторного больного

2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов

3. Талон на прием к врачу

4. Талон амбулаторного пациента

5. Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант)

6. Единый талон амбулаторного пациента

7. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности

8. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного

9. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты

10. Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице

11. Журнал учета процедур

12. Контрольная карта диспансерного наблюдения

13. Книга записи вызова врача на дом

14. Журнал записи родовспоможений на дому

15. Журнал для записи заключений ВКК

16. Кодировочный талон

17. Книга регистрации листков нетрудоспособности

18. Журнал учета санитарно-просветительной работы

19. Ведомость учета посещений поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и на дому

20. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП, колхозного родильного дома

21. Карточка предварительной записи на прием к врачу

22. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры

23. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете)

24. Журнал записи рентгенологических исследований

25. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

26. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью

27. Журнал записи амбулаторных операций

28. Справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение, дом отдыха, пансионат, турбазу

29. Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков

30. Журнал регистрации амбулаторных больных

31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозных родильных домов

32. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу

33. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения

34. Направление на медико-социальную экспертизу

35. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы

36. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания

37. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией, абортом

38. Рецепт

39. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотические вещества (специальный рецептурный бланк)

40. Индивидуальная карта беременной и родильницы

41. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы

42. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)

43. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики

44. Направление на анализ

45. Направление на гематологический, общеклинический анализ

46. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинно-мозговой жидкости

47. Направление на цитологическое исследование и результат исследования

48. Направление на исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования

49. Журнал регистрации серологических исследований

50. Листок нетрудоспособности

Социально-правовая помощь

Оказание социально-правовой помощи в женской консультации является одним из звеньев в системе мер по охране материнства и детства. Эта работа осуществляется юрисконсультом, который непосредственно подчиняется руководителю учреждения. Свою работу юрисконсульт организует в соответствии с действующим законодательством.

Должность юрисконсульта предусматривается в женских консультациях с числом врачебных должностей от 11 и 0,5 должности на женскую консультацию от 5 до 10 врачебных должностей <*>. Вместе с тем, руководитель учреждения может вводить должность данного специалиста в штат консультации любой мощности.

<*> Приказ Минздрава России от 22.05.01 № 165 «Об утверждении штатных нормативов служащих и рабочих учреждений здравоохранения и служащих централизованных бухгалтерий при учреждениях здравоохранения». В гос. регистрации не нуждается; письмо Минюста России от 02.07.2001 № 07/6619-ЮД.

Дни и часы работы юрисконсульта должны быть известны женщинам и специалистам. Работа носит индивидуальный, иногда групповой характер. Женщины могут направляться на прием к юрисконсульту врачами акушерами-гинекологами и другими специалистами или обращаться самостоятельно.

Сведения о пациентках и принятых решениях заносятся в «Книгу записей работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждения здравоохранения».

В женской консультации могут быть созданы специальные стенды или организованы групповые беседы по правовым вопросам. Юрисконсульт составляет ежегодные отчеты о своей деятельности и представляет руководителю учреждения.

СХЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ

Динамическому наблюдению подлежат все беременные, начиная с первой явки по поводу беременности, и родильницы.

При физиологическом течении беременности практически здоровой женщине рекомендуется повторно посетить врача акушера-гинеколога с результатами анализов и заключениями врачей через 7 — 10 дней после первого обращения, а затем 1 раз в месяц до 28 нед. беременности; после 28 нед. беременности — 2 раза в месяц. Частота наблюдения врачом акушером-гинекологом может быть установлена до 6 — 8 раз (до 12 нед., 16 нед., 20 нед., 28 нед., 32 — 33 нед., 36 — 37 нед.) при условии регулярного наблюдения специально подготовленной акушеркой.

При выявлении соматической или акушерской патологии частота посещений врача акушера-гинеколога возрастает.

Объем обследования беременных с акушерской, экстрагенитальной патологией и наличием факторов риска включает также перечень исследований, указанный при физиологической беременности.

В последующих разделах приведены согласно диагнозу частота наблюдения врачом акушером-гинекологом, осмотр других специалистов, лабораторные и другие исследования, основные лечебно-оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации.

<*> Указанная схема обследования рекомендуется женщинам в независимости от числа самопроизвольных выкидышей в анамнезе.

<1> Обследованию подлежат беременные с отягощенной по сахарному диабету наследственностью; ожирением II — III — IV степени; жалобами на жажду, обильное питье, зуд наружных половых органов, потливость, фурункулез, повышенный аппетит и резкую слабость при данной беременности или в анамнезе; повторно беременные, рожавшие крупных детей (4 кг и более); глюкозурией, впервые выявленной во время данной беременности или установленной при предыдущих беременностях.

<2> При подозрении или выявлении гонореи или сифилиса беременную необходимо направить в кожно-венерологический диспансер для уточнения диагноза и лечения.

СХЕМА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ПОСЛЕ ЭКО И ПЭ

Послеродовой период

После выписки из стационара в женской консультации проводится динамический контроль состояния здоровья женщин после родов, включающий исследования и осмотры согласно схеме. При этом учитываются соматический статус здоровья родильниц и особенности течения беременности и родов.

Данный объем наблюдений преследует цель осуществить лечебно-реабилитационные мероприятия для восстановления и поддержания общего и репродуктивного здоровья женщин.

<1> Лактация подавляется препаратами, содержащими бромэргокринтин (парлодел и др.), по 2,5 мг 2 раза с интервалом 12 ч после приема пищи с последующим постельным режимом в течение 30 мин. под контролем АД (10 — 14 дней). В процессе подавления лактации сцеживание не проводится. Прием жидкости — до 1,5 — 2 л в сутки. Мочегонные средства (по показаниям).

СХЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

Динамическому наблюдению подлежат гинекологические больные с хроническим течением заболевания, относящегося к группе риска по возникновению онкопатологии или нарушения репродуктивного здоровья. На каждую женщину заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения», где указывается диагноз заболевания, по которому она поставлена на учет, частота осмотров, проводимые методы обследования и лечения.

Впервые обратившиеся женщины с острыми гинекологическими заболеваниями направляются на стационарное лечение («Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты»), после выписки из стационара подлежат динамическому наблюдению в соответствии с рубрикой заболевания.

После излечения, подтвержденного контрольными обследованиями, женщина может быть снята с учета в женской консультации.

В последующих разделах приведены согласно диагнозу перечень диагностических процедур, используемых при установлении диагноза, осмотр врачами других специальностей, перечень диагностических процедур, проводимых в процессе наблюдения и лечения, лечебно- оздоровительные мероприятия, периодичность повторных осмотров врачом акушером-гинекологом, показания к стационарному лечению, критерии снятия с учета.

ОБЪЕМЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

СХЕМЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ И ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ МЕТОДОВ КОНТРАЦЕПЦИИ