Больничный лист
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.04.2011 № 347н
«Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.06.2011 № 21026)
Примечание
Начало действия документа - 01.07.2011. Приказом ФСС РФ № 18, Минздрава РФ № 29 от 29.01.2004 утверждена Инструкция о порядке обеспечения бланками листков нетрудоспособности, их учета и хранения. С 1 июля 2017 года Федеральным законом от 01.05.2017 № 86-ФЗ предусмотрена возможность выдачи листка нетрудоспособности не только в форме документа на бумажном носителе, но и с письменного согласия пациента — в виде электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинским работником и медицинской организацией.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 июня 2011 г. № 21026
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 26 апреля 2011 г. № 347н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2010, № 50, ст. 6601), пунктом 5.2.100.82 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898; 2005, № 2, ст. 162; 2006, № 19, ст. 2080; 2008, № 11, ст. 1036; № 15, ст. 1555; № 23, ст. 2713; № 42, ст. 4825; № 46, ст. 5337; № 48, ст. 5618; 2009, № 2, ст. 244; № 3, ст. 378; № 6, ст. 738; № 12, ст. 1427, ст. 1434; № 33, ст. 4083, ст. 4088; № 43, ст. 5064; № 45, ст. 5350; 2010, № 4, ст. 394; № 11, ст. 1225; № 25, ст. 3167; № 26, ст. 3350; № 31, ст. 4251; № 35, ст. 4574; № 52, ст. 7104; 2011, № 2, ст. 339), в целях совершенствования порядка выдачи и оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, приказываю:
1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.
Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня «В».
2. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.
3. Признать утратившими силу Приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 г. № 172 «Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности» (зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 г., № 9340), от 21 апреля 2010 г. № 259н «О внесении изменений в Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 года № 172 „Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности“ (зарегистрирован Минюстом России 21 мая 2010 г., № 17308).»
4. Настоящий Приказ вступает в силу с 1 июля 2011 года.
5. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Скворцову.
Утвержден Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2011 № 347н
<pre class="legal-pre">┌─┐ ┌───────────────┐ │││││││││││││││││││││││ ──┐
│З│ │ │ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ │││││││││││││││││││││││ │
│А│ │ │ │││││││││││││││││││││││ │
│П│ │ Матричный код │ 001 234 567 891
│О│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Л│ │ │ первичный │ │ дубликат │ │ продолжение листка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│ │ │ └─┘ └─┘ нетрудоспособности └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Я│ │ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Е│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Т│ └───────────────┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│С│ (наименование медицинской организации)
│Я│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│В│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Р│ (адрес медицинской организации)
│А│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Печать
│Ч│ Дата выдачи │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ медицинской
│О│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ организации
│М│ (ОГРН)
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│М│Ф │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ М │ │ Ж │ │
│Е│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
│Д│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (Дата рождения)</pre>
│И│И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">│Ц│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Н│О │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│С│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Причина └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│К│ (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного) нетрудоспособности код доп код код изм.</pre>
│О├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Й│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre">│ │ (место работы - наименование организации) Состоит на учете
│О│ ┌─┐ По ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в государственных учреждениях ┌─┐
│Р│Основное │ │ совместительству│ │ N│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ службы занятости │ │</pre>
│Г├─────┬─┬─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬──────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┐
<pre class="legal-pre">│А│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│ дата 1 дата 2 N путевки ОГРН санатория или клиники НИИ</pre>
│З├────┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│А│по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│ухо-├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│И│ду │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│И├────┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre">│ │ возраст родственная связь ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
│ │ (лет/мес.)</pre>
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">│ │ ┌─┐ ┌─┐
│ │Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель) да │ │ нет │ │
│ │ └─┘ └─┘</pre>
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌────────┐
│ │Отметки о нарушении режима │ │ │ Дата │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Подпись врача │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └────────┘</pre>
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │Находился в стационаре: с │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ по │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ Печать
│ ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────── учреждения
│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ медико-
│ │Дата направления в бюро МСЭ: │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Освидетельствован в бюро МСЭ: социальной
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ экспертизы
│ │Дата регистрации документов ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ в бюро МСЭ: │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │ ┌─┐ ┌──────────┐
│ │Установлена/изменена группа инвалидности │ │ Подпись руководителя бюро МСЭ │ │
│ │ └─┘ └──────────┘
│ │ ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ</pre>
│ ├───────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┐
<pre class="legal-pre">│ │ С какого числа │ По какое число │ Должность врача │Фамилия и инициалы врача или│ Подпись │
│ │ │ │ │ идентификационный номер │ врача │</pre>
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┼─────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
<pre class="legal-pre">│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
│ ├───────────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─────────────┘
<pre class="legal-pre">│ │ ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
│ │ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │С │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Иное: │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Печать
│ │Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ медицинской
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ организации
│ │ ┌──────────────────┐
│ │Подпись врача: │ │
│ │ └──────────────────┘</pre>
├─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐ ┌─┐
│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │ │ По совместительству │ │
<pre class="legal-pre">│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘ └─┘
│О│ (место работы - наименование организации)
│Л│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
│Н│Регистрационный N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">│Я│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐</pre>
│Т│ИНН нетрудоспособного: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ СНИЛС │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │
<pre class="legal-pre">│С│ (при наличии) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │ Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ работодателя
│Р│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│А│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐</pre>
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">│О│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │ │ │ лет │ │ │ мес. в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.
│Д│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘
│А│ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐</pre>
│Т│Причитается пособие за период: с │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ по │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">│Е│ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ Средний дневной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия: │ │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к. заработок │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к.
│М│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
│ │Сумма пособия: за счет ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ за счет средств ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ средств │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к. Фонда социального │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к.
│ │ работодателя └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ страхования └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
│ │ Российской Федерации
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│ │ИТОГО начислено │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к.
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │Фамилия и инициалы руководителя: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись ___________
│ │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись ___________
<pre class="legal-pre">│ └─ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │
└── ──┘</pre>
линия отреза
│за- ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">│пол-│ ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
│ня- │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││││││││││││││││││││││
│ет- │первичный │ │ дубликат │ │ продолжение листка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││││││││││││
│ся │ └─┘ └─┘ нетрудоспособности └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ 001 234 567 891
│вра-│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
│чом │Ф │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">│и │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ Дата выдачи
│ос- │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ (фамилия, инициалы врача) ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│та- │И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ет- │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ся │ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│в │О │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N истории болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ме- │ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
│ди- │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
<pre class="legal-pre">│цин-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌────────────────────────┐
│ской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ор- ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └────────────────────────┘
│га- │ (место работы - наименование организации) расписка получателя
│ни- │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│за- │Основное │ │ По совместительству │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ции │ └─┘ └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
ИНФОРМАЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ БЛАНКА
В строке «Причина нетрудоспособности» в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код
01 - заболевание 10 - иное состояние (отравление, 02 - травма проведение манипуляций и др.)
03 — карантин 11 — заболевание, указанное в п. 1
04 - несчастный случай на Перечня социально значимых заболеваний, производстве или его последствия утвержденного Постановлением
Правительства Российской Федерации
от 01.12.2004 N 715
12 — в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч. 5 ст. 6 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»
05 - отпуск по беременности и <*> 14 - поствакцинальное осложнение родам или злокачественное новообразование 06 - протезирование в стационаре у ребенка 07 - профессиональное заболевание <*> 15 - ВИЧ-инфицированный ребенок
или его обострение --------------------------------
<*> Коды 14 и 15 проставляются при согласии застрахованного лица.
09 — уход за больным членом семьи
В строке «Причина нетрудоспособности», вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код
017 — при лечении в специализированном санатории
018 — при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)
019 — при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации
020 — при дополнительном отпуске по беременности и родам
021 — при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением
В строке «дата1» проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке «дата2» проставляется дата окончания путевки, в строке № путевки проставляется номер путевки.
Пример записи: «05.10.2011 17.10.2011 № 0000000»
В блоке «По уходу» предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.
В строке «Отметка о нарушении режима» указать код
23 — несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача
24 — несвоевременная явка на прием к врачу
25 — выход на работу без выписки
26 — отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы
27 — несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы
33 — изменена группа инвалидности
35 — отказ от проведения медико-социальной экспертизы
В строке «родственная связь» указать код
42 — иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи
В строке «Условия исчисления» указать код (при необходимости несколько кодов)
43 — лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации
44 — лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях
45 — лицо, имеющее инвалидность
46 — трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке «Причина нетрудоспособности»)
47 — заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы
48 — уважительная причина нарушения режима
49 — продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке «Причина нетрудоспособности»
50 — продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке «Причина нетрудоспособности»
Строка «Дата начала работы» заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора