Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 № 241
Актуально на 31.10.2026.
Как цитировать: Приказ Минздрава РФ от 07.08.1998 N 241. 241. 07.08.1998. https://bukva.ai/docs/prikaz-241-1998
«О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти, в связи с переходом на МКБ-х»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 02.10.1998 № 1628)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.12.2008 № 782н. Внимание! Документ утратил силу.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 2 октября 1998 г. № 1628
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 7 августа 1998 г. № 241
О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, УДОСТОВЕРЯЮЩЕЙ СЛУЧАИ РОЖДЕНИЯ И СМЕРТИ, В СВЯЗИ С ПЕРЕХОДОМ НА МКБ-Х
Во исполнение п. 8 Постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.98 № 709 «О мерах по реализации Федерального закона „Об актах гражданского состояния“ (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 28, ст. 3359) и в связи с переходом к статистической разработке причин смерти населения на основе очередного X пересмотра МКБ, а также с целью дальнейшего совершенствования учета естественного движения населения приказываю:»
1.1. Учетные формы: «Медицинское свидетельство о рождении» ф. № 103/у-98 (приложение 1), «Медицинское свидетельство о смерти» ф. № 106/у-98 (приложение 2), «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» ф. № 106-2/у-98 (приложение 3).
1.2. Список форм первичной медицинской документации, подлежащей дальнейшему использованию, в измененной редакции (приложение 4); список форм первичной медицинской документации, не подлежащей дальнейшему использованию (приложение 5).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1 Обеспечить введение вышеперечисленных учетных форм с 01.01.99.
2.2. Организовать изготовление бланков учетных форм и обеспечение ими всех учреждений здравоохранения, независимо от их организационно — правовой формы, в том числе частнопрактикующих врачей.
3. Отделу медицинской статистики и информатики (Тишук Е.А.), Управлению организации медицинской помощи населению (Вялков А.И.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д.И.) обеспечить организационную и методическую поддержку введения новых учетных форм до 01.12.98.
4. Приказ Минздрава СССР от 19.11.84 № 1300 «О дальнейшем совершенствовании ведения медицинской документации, удостоверяющей случаи рождений и смертей» не применяется на территории Российской Федерации с 01.01.99.
5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра Стародубова В.И.
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РОЖДЕНИИ К ФОРМЕ № 103/У-98
СЕРИЯ _________ N ______
Дата выдачи "__" _____________ ____ г.
Наименование учреждения здравоохранения ______________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________
1. <a id="p100025"></a>Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
2. <a id="p100027"></a>Адрес (место постоянного жительства матери): республика,
область (край) ___________ район ____________, город — 1, село — 2 ________ улица __________________, дом _________, кв. ___________.
3. <a id="p100030"></a>Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __
4. <a id="p100031"></a>Национальность матери _____________________________________
5. <a id="p100032"></a>Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке — 2
6. <a id="p100034"></a>Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное — 3, среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6
7. <a id="p100037"></a>Дата родов: год ____, месяц ____________, число __, час. __
мин. __
8. <a id="p100039"></a>Место родов _______________________________________________
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. <a id="p100041"></a>Пол ребенка: мальчик - 1, девочка - 2, не определен - 3
10. <a id="p100042"></a>Ребенок родился при сроке беременности ____________ недель
11. <a id="p100043"></a>Которые по счету роды ______________. 12. Которая по счету
беременность ________________
13. <a id="p100045"></a>Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
14. <a id="p100046"></a>Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из
двойни — 2, вторым из двойни — 3, при других многоплодных родах — 4
15. <a id="p100049"></a>Масса ребенка при рождении ____ г. Рост ребенка при
рождении ___ см
16. <a id="p100051"></a>Оценка по шкале Апгар _________ 1 мин., ________ 5 мин.
17. <a id="p100052"></a>Критерии живорождения: дыхание - 1, сердцебиение - 2,
пульсация пуповины — 3, определенные движения произвольной мускулатуры — 4
------------------------- Линия отреза -------------------------
┌──────────────────────────────┐ ┌───────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Министерство здравоохранения │ │Код формы по ОКУД │
│Российской Федерации │ │Медицинская документация │
│Наименование учреждения │ │форма N 103/у-98 │
│здравоохранения │ │Утверждена Приказом Минздрава │
│____________________________ │ │России от 07.08.98 N 241 │
│____________________________ │ │ │
│ Ф.И.О. частнопрактикующего │ │ │
│ врача │ │ │</pre>
└──────────────────────────────┘ └───────────────────────────────┘
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О РОЖДЕНИИ СЕРИЯ ______ N ___
Дата выдачи "__" ____________ ____ г.
1. <a id="p100068"></a>Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
2. <a id="p100070"></a>Адрес (место постоянного жительства матери): республика,
область (край) ________ район _________, город — 1, село — 2 _____ _____________ улица ______________, дом _________, кв. ___________
3. <a id="p100073"></a>Дата рождения матери: год ____, месяц ___________, число __
4 <*>. Национальность матери _________________________________
5. <a id="p100075"></a>Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке — 2
6. <a id="p100077"></a>Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное — 3, среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6
--------------------------------
<*> Заполняется по желанию заявителя.
18. Медицинские факторы Кровотечение во время родов 07
риска настоящей беременности Роды и родоразрешение, Анемия 01 осложнившиеся стрессом плода Болезни системы (дистресс) 08 кровообращения 02 Роды и родоразрешение, Болезни органов дыхания 03 осложнившиеся патологическим Инфекционные и паразитарные состоянием пуповины 09 болезни матери 04 Другие (указать) 10 Гипертензия Не было 00 кардиоваскулярная 05 21. Акушерские процедуры Гипертензия почечная 06 Амниоцентез 01 Вызванная беременностью Мониторинг плода 02 гипертензия 07 Стимуляция плода 03 Сахарный диабет 08 Ультрасонография 04 Болезни почек 09 Другие (указать) 05 Гидрамнион (многоводие) 10 Не производили 00 Олигогидрамнион 11 22. Осложнения Эклампсия 12 новорожденного Кровотечение в ранние сроки Анемия 01 беременности 13 Фатальный алкогольный Инфекция мочеполовых путей 14 синдром 02 Недостаточность питания при Синдром мекониевой пробки 03 беременности 15 Легочная вентиляция до 30 Генитальный герпес 16 мин. 04 Недостаточность плаценты 17 Легочная вентиляция свыше 30 Rh-сенсибилизация 18 мин. 05 Крупный плод 19 Другие (указать) 06 Гипотрофия плода 20 Нет осложнений 00 Другие (указать) 21 23. Врожденные аномалии Не было 00 (пороки развития, деформации
19. Прочие факторы риска во и хромосомные нарушения)
время беременности Анэнцефалия 01 Курение 01 Спинно - мозговая грыжа 02 Употребление алкоголя 02 Энцефалоцеле 03
20. Осложнения родов Гидроцефалия 04
Гипертермия во время родов 01 Расщелина неба 05 Предлежание плаценты 02 Тотальная расщелина губы 06 Преждевременная отслойка Атрезия пищевода 07 плаценты 03 Атрезия ануса 08 Неудачная попытка стимуляции Эписпадия 09 родов 04 Редукционные пороки Стремительные роды 05 конечностей 10 Затруднительные роды Омфалоцеле 11 вследствие неправильного Синдром Дауна 12 положения или предлежания Другие (указать) 13 плода 06 Не было 00
Свидетельство выдал врач (фельдшер, акушерка) ________________
подчеркнуть
------------------------- Линия отреза -------------------------
7. <a id="p100131"></a>Дата родов: год ____, месяц __________, число __, час. ____
8. <a id="p100132"></a>Место родов _______________________________________________
(в стационаре, на дому, в др. месте)
9. <a id="p100134"></a>Пол ребенка: мужской - 1, женский - 2
10. <a id="p100135"></a>Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
11. <a id="p100136"></a>Ребенок родился при одноплодных родах - 1, первым из
двойни — 2, вторым из двойни — 3, при других многоплодных родах — 4
12. <a id="p100139"></a>Врач (фельдшер, акушерка) ________________________________
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о рождении
или частнопрактикующего врача
В соответствии со ст. 16 Федерального закона «Об актах гражданского состояния» регистрация ребенка в органах ЗАГС обязательна. Заявление о рождении ребенка должно быть сделано не позднее чем через месяц со дня рождения ребенка.
от 07.08.98 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106/У-98
СЕРИЯ _________ N ______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия _______ N ___________)
Дата выдачи "__" ________ 19__ г.
1. <a id="p100154"></a>Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________
2. <a id="p100155"></a>Возраст ______ 3. Дата смерти _____________________________
(число, месяц, год)
Для детей, умерших в возрасте до 1 года:
4. <a id="p100158"></a>Дата рождения: число __, месяц ___, год ____, число месяцев
____ и дней жизни __________
5. <a id="p100160"></a>Место рождения ____________________________________________
(наименование учреждения, адрес)
6. <a id="p100162"></a>Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
7. <a id="p100163"></a>Фамилия врача (фельдшера), выдавшего свидетельство о смерти
Подпись получателя __________
------------------------- Линия отреза -------------------------
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД | |
| Медицинская документация | ||
| Наименование учреждения здравоохранения ____________________________ ____________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | форма № 106/у-98 Утверждена Приказом Минздрава России от __________ N ______ |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СМЕРТИ СЕРИЯ ___ N _______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ N ______)
Дата выдачи "__" ________ ____ г.
1. <a id="p100182"></a>Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________
2. <a id="p100183"></a>Пол: мужской - 1, женский - 2
3. <a id="p100184"></a>Дата рождения: год ____, месяц __, число __
4. <a id="p100185"></a>Дата смерти: год ____, месяц __, число __
5. <a id="p100186"></a>Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 месяца:
доношенный — 1, недоношенный — 2
6. <a id="p100188"></a>Для детей, умерших в возрасте от 6 дней до 1 года: масса
(вес) при рождении ______ грамм - 1, число месяцев ______ и дней жизни ________ - 2, каким по счету был ребенок у матери - 3,
возраст матери — 4
7 <*>. Место постоянного жительства (регистрации) умершего: республика, область (край) _________, район __________, город — 1, село — 2 ________ улица __________, дом ________, кв. _______
8. <a id="p100195"></a>Место смерти: республика, область (край) ___________, район
______________ город — 1, село — 2 ________________
9. <a id="p100197"></a>Смерть последовала в стационаре - 1, дома - 2, в др.
месте — 3
10 <*>. Национальность умершего ______________________________
11 <*>. Семейное положение: состоял(а) в браке - 1, никогда не состоял(а) в браке - 2, вдов(а) - 3, разведен(а) - 4,
неизвестно — 5
12 <*>. Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее специальное - 3, среднее общее - 4, неполное среднее - 5,
начальное и ниже — 6, неизвестно — 7.
13 <*>. Где и кем работал умерший ____________________________
14. <a id="p100207"></a>Смерть произошла: от заболевания - 1, несчастного случая,
не связанного с производством, — 2, несчастного случая, связанного с производством, — 3, убийства — 4, самоубийства — 5, род смерти не установлен — 6
15. <a id="p100211"></a>В случае смерти от несчастного случая, отравления или
травмы: дата травмы (отравления): год ____ месяц __ число __;
при несчастных случаях, не связанных с производством, указать вид травмы: бытовая - 1, уличная (кроме транспортной) - 2, дорожно - транспортная - 3, школьная - 4, спортивная - 5,
прочие — 6 место и обстоятельства, при которых произошла травма (отравление) _____________________________________________________
--------------------------------
<*> Для детей, умерших в возрасте до 1 года, заполняется в отношении матери.
8. <a id="p100222"></a>Причина смерти
I. а) ____________________________________________ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> (болезнь или состояние, непосредственно │ │ │ │ │ │
приведшее к смерти) ├─┼─┼─┼─┼─┤</pre>
б) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> (патологические состояния, которые привели │ │ │ │ │ │
к возникновению вышеуказанной причины) ├─┼─┼─┼─┼─┤</pre>
в) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
(основная причина смерти указывается последней) ├─┼─┼─┼─┼─┤
г) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> (внешние причины при травмах и отравлениях) ├─┼─┼─┼─┼─┤
II. Прочие важные состояния, способствовавшие │ │ │ │ │ │
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим │ │ │ │ │ │</pre>
состоянием, приведшим к ней __________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
9. <a id="p100239"></a>В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
9.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
9.2. в процессе родов (аборта),
9.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
9.4. в течение 43 — 365 дней после окончания беременности, родов.
------------------------- Линия отреза -------------------------
16. <a id="p100247"></a>Причина смерти установлена: врачом, только установившим
смерть, — 1, врачом, лечившим умершего, — 2, фельдшером — 3, патологоанатомом — 4, судебно — медицинским экспертом — 5
17. <a id="p100250"></a>Я, врач (фельдшер) _______________________________________
(фамилия, имя, отчество)
должность ________________________________________________________
удостоверяю, что на основании: осмотра трупа - 1, записей в медицинской документации - 2, предшествующего наблюдения за больным - 3, вскрытия - 4 мною определена последовательность патологических процессов (состояний), приведших к смерти, и
установлена следующая причина смерти:
18. Причина смерти │ │ │ │ │ │
I. а) ____________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
(болезнь или состояние, непосредственно
приведшее к смерти) │ │ │ │ │ │
б) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
(патологические состояния, которые привели
к возникновению вышеуказанной причины) │ │ │ │ │ │
в) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
(основная причина смерти указывается последней) │ │ │ │ │ │
г) _______________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
(внешние причины при травмах и отравлениях)
<pre class="legal-pre"> II. Прочие важные состояния, способствовавшие
смерти, но не связанные с болезнью или патологическим</pre>
состоянием, приведшим к ней __________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
19. <a id="p100273"></a>В случае смерти женщины репродуктивного возраста:
19.1. умерла беременной (независимо от продолжительности и локализации беременности),
19.2. в процессе родов (аборта),
19.3. в течение 42 дней после родов (аборта),
19.4. в течение 43 — 365 дней после окончания беременности, родов
Печать Подпись выдавшего свидетельство
учреждения здравоохранения о смерти
или частнопрактикующего врача
Заполняется в органе ЗАГС
20. <a id="p100287"></a>Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения медицинских свидетельств о смерти.
"__" ___________ 19__ г. Подпись врача __________________
Печать органа ЗАГС
от 07.08.98 № 241
КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/У-98
СЕРИЯ _________ N ______
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ N _________)
Дата выдачи "__" ________ 19__ г.
Наименование учреждения здравоохранения ______________________
Ф.И.О. частнопрактикующего врача _____________________________
1. <a id="p100302"></a>Мертворожденный - 1 ___. Умер на 1-й неделе жизни - 2 ____.
2. <a id="p100303"></a>Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
3. <a id="p100304"></a>Дата рождения матери: год _______ месяц ________ число ____
4. <a id="p100305"></a>Национальность матери _____________________________________
5. <a id="p100306"></a>Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке — 2
6. <a id="p100308"></a>Место работы матери _______________________________________
7. <a id="p100309"></a>Должность или выполняемая работа __________________________
8. <a id="p100310"></a>Образование: высшее - 1, незаконченное высшее - 2, среднее
специальное — 3, среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6
9. <a id="p100313"></a>Фамилия, имя, отчество умершего ребенка ___________________
10. <a id="p100314"></a>Пол: мужской - 1, женский - 2, не определен - 3
11. <a id="p100315"></a>Дата рождения (мертворождения) год _________ месяц _______
число ______ час. __ мин. __
12. <a id="p100317"></a>Дата смерти: год ____ месяц _____ число _______ час. _____
мин. ____
13. <a id="p100319"></a>Смерть последовала: в стационаре - 1, дома - 2, в др.
месте — 3
14. <a id="p100321"></a>Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
15. <a id="p100322"></a>Какие по счету роды ___________
16. <a id="p100323"></a>Число предшествующих беременностей ___, из них
закончившихся живорождением ______________, мертворождением _____, самопроизвольным выкидышем ___, медицинским абортом ___, в т.ч. по медицинским показаниям ___________________________________________
17. <a id="p100327"></a>Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка — 1, мертворождением — 2, самопроизвольным выкидышем — 3, медицинским абортом — 4, в т.ч. по медицинским показаниям — 5
18. <a id="p100331"></a>Продолжительность настоящей беременности ___ недель
19. <a id="p100332"></a>Число посещений врача (фельдшера) ___
20. <a id="p100333"></a>Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое
лицо — 4
21. <a id="p100335"></a>Осложнения родов:
Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07 Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение, Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом плаценты 03 плода (дистресс) 08 Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение, родов 04 осложнившиеся Стремительные роды 05 патологическим состоянием Затруднительные роды пуповины 09 вследствие неправильного Другие (указать) 10 положения или предлежания Не было 00 плода 06
22. <a id="p100347"></a>Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым
из двойни — 2, вторым из двойни — 3, при других многоплодных родах
-
4
-
4
28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры
риска настоящей беременности Амниоцентез 01 Анемия 01 Мониторинг плода 02 Болезни системы Стимуляция плода 03 кровообращения 02 Ультрасонография 04 Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05 Инфекционные и паразитарные Не производили 00 болезни матери 04 31. Осложнения Гипертензия новорожденного кардиоваскулярная 05 Анемия 01 Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный Вызванная беременностью синдром 02 гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03 Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30 Болезни почек 09 мин. 04 Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30 Олигогидрамнион 11 мин. 05 Эклампсия 12 Другие (указать) 06 Кровотечение в ранние сроки Не было 00 беременности 13 32. Врожденные аномалии Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации Недостаточность питания при и хромосомные нарушения) беременности 15 Анэнцефалия 01 Генитальный герпес 16 Спинно - мозговая грыжа 02 Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03 Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04 Крупный плод 19 Расщелина неба 05 Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06 Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07 Не было 00 Атрезия ануса 08
29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09
время беременности Редукционные пороки
Курение 01 конечностей 10
Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11
Синдром Дауна 12
Другие (указать) 13
Не было 00
33. <a id="p100395"></a>Причина перинатальной смерти
<pre class="legal-pre"> а) Основное заболевание или патологическое │ │ │ │ │ │
состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти │ │ │ │ │ │</pre>
(указывается только одно заболевание) ________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤
б) Другие заболевания или патологические состояния │ │ │ │ │ │
ребенка (плода) ______________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤
в) Основное заболевание или патологическое │ │ │ │ │ │
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на │ │ │ │ │ │
ребенка (плод) _______________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤
г) Другие заболевания или патологические состояния │ │ │ │ │ │
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка │ │ │ │ │ │
(плод) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ ├─┼─┼─┼─┼─┤
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к │ │ │ │ │ │
смерти _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего
свидетельство о смерти ___________________________________________ Запись акта о ___________________________________ N __________ (рождении, смерти (нужное вписать)) от «__» ___________ ____ года Наименование органа ЗАГС _____________________________________
Подпись специалиста органа ЗАГС _______________
Дата "__" ________ ____ г. Подпись получателя ________
| Министерство здравоохранения Российской Федерации | Код формы по ОКУД | |
| Медицинская документация | ||
| Наименование учреждения здравоохранения ____________________________ ____________________________ Ф.И.О. частнопрактикующего врача | форма № 103/у-98 Утверждена Приказом Минздрава России от 07.08.98 № 241 |
МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ СЕРИЯ _________ N ___________
(окончательное, предварительное, взамен
предварительного серия ______ N _________)
Дата выдачи "__" ____________ 19__ г.
Мертворожденный - 1 Умер на 1-й неделе жизни - 2
1. <a id="p100440"></a>Фамилия, имя, отчество умершего ___________________________
2. <a id="p100442"></a>Пол: мужской - 1, женский - 2
3. <a id="p100443"></a>Дата рождения (мертворождения): год ____, месяц __________,
число ____, час. ____, мин. ____
4. <a id="p100445"></a>Дата смерти: год ____, месяц __________, число __, час. __,
мин. ___
5. <a id="p100447"></a>Место смерти (мертворождения): республика, область (край)
____________ район ____________ город — 1, село — 2 ______________
7. <a id="p100449"></a>Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре - 1, дома -
2, в др. месте — 3
8. <a id="p100451"></a>Фамилия, имя, отчество матери _____________________________
9. <a id="p100452"></a>Дата рождения матери: год ____ месяц __ число __
10. <a id="p100453"></a>Национальность матери ____________________________________
11. <a id="p100454"></a>Семейное положение матери: состоит в браке - 1, не состоит
в браке — 2
12. <a id="p100456"></a>Место постоянного жительства матери умершего
(мертворожденного) ребенка: республика, область (край) ___________________________________ район ____________________ город — 1, село — 2 _______________ улица ___________, дом _________, кв. ___________
13. <a id="p100461"></a>Образование матери: высшее - 1, незаконченное высшее - 2,
среднее специальное — 3, среднее общее — 4, неполное среднее — 5, начальное и ниже — 6
14. <a id="p100464"></a>Место работы матери ______________________________________
15. <a id="p100465"></a>Должность или выполняемая работа _________________________
16. <a id="p100466"></a>Который по счету родившийся ребенок у матери _____________
17. <a id="p100467"></a>Какие по счету роды ___________
18. <a id="p100468"></a>Число предшествующих беременностей _____, из них
закончившихся живорождением _______, мертворождением ____________, самопроизвольным выкидышем ____, медицинским абортом _____, в т.ч. по медицинским показаниям ________________________________________
19. <a id="p100472"></a>Последняя из предшествующих беременностей закончилась:
рождением живого ребенка — 1, мертворождением — 2, самопроизвольным выкидышем — 3, медицинским абортом — 4, в т.ч. по медицинским показаниям — 5
20. <a id="p100476"></a>Продолжительность настоящей беременности ___ недель
21. <a id="p100477"></a>Число посещений врача (фельдшера) ___
22. <a id="p100478"></a>Роды принял: врач - 1, акушерка - 2, фельдшер - 3, другое
лицо — 4
23. <a id="p100480"></a>Осложнения родов: не были - 1, были - 2, если были -
указать, какие ___________________________________________________
24. <a id="p100483"></a>Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах - 1, первым
из двойни — 2, вторым из двойни — 3, при других многоплодных родах
-
4
-
Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания — 1, несчастного случая — 2, убийства — 3, род смерти не установлен — 4
-
Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание — 1, сердцебиение — 2, пульсация пуповины — 3, движения произвольной мускулатуры — 4
-
Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____ баллов, через 5 мин. ____ баллов
-
Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности — 1, во время родов — 2, после родов — 3, неизвестно — 4
-
Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания — 1, несчастного случая — 2, убийства — 3, род смерти не установлен — 4
а) Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти
(указывается только одно заболевание) ________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
б) Другие заболевания или патологические состояния
ребенка (плода) ______________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
в) Основное заболевание или патологическое
состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на
ребенка (плод) _______________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
г) Другие заболевания или патологические состояния
матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка
(плод) _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к
смерти _______________________________________________ │ │ │ │ │ │
______________________________________________________ └─┴─┴─┴─┴─┘
34. <a id="p100519"></a>Причина смерти (мертворождения) установлена:
а) врачом, удостоверившим смерть - 1, врачом - акушером, принимавшим роды - 2, врачом - педиатром, лечившим больного
ребенка — 3, патологоанатомом — 4, судебно — медицинским экспертом
- 5, акушеркой — 6, фельдшером — 7
б) на основании: осмотра трупа — 1, записей в медицинской документации — 2, предшествовавшего наблюдения — 3, вскрытия — 4
35. <a id="p100526"></a>Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),
выдавшего свидетельство __________________________________________
Подпись выдавшего свидетельство ______________________________
(Главный врач учреждения
здравоохранения <*>)
______________________________
Печать (фамилия, и., о., подпись)
учреждения здравоохранения
или частнопрактикующего врача "__" __________ ____ г.
Заполняется в органе ЗАГС
34. <a id="p100538"></a>Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,
ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о смерти.
"__" ___________ ____ г. Подпись врача __________________
Печать органа ЗАГС
<*> Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.
СПИСОК ФОРМ
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ПОДЛЕЖАЩЕЙ
ДАЛЬНЕЙШЕМУ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ В ИЗМЕНЕННОЙ РЕДАКЦИИ
| № п/п | Наименование формы | № формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Медицинское свидетельство о рождении (с корешком) | 103/у-98 | А4 | бланк | Корешки свидетельств хранятся в учреждении, выдавшем свидетельство, 5 лет после календарного года, в котором выдано свидетельство |
| 2. | Медицинское свидетельство о смерти (с корешком) | 106/у-98 | А4 | бланк | -«-» |
| 3. | Медицинское свидетельство о перинатальной смерти (с корешком) | 106-2/у-98 | А4 | бланк | -«-» |
| № п/п | Наименование формы | № формы | Формат | Вид документа |
|---|---|---|---|---|
| 1. | Фельдшерская справка о смерти | 106-1/у-84 | А5 | бланк |