Приказ Минздрава СССР от 22.04.1981 № 430

«Об утверждении инструктивно-методических указаний по организации работы женской консультации»

ПРИКАЗ

В целях дальнейшего совершенствования организации работы женских консультаций, родильных домов, поликлиник и медсанчастей, повышения качества первичной профилактики осложнений беременности и родов, гинекологических заболеваний и амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению в соответствии с современными требованиями, внедрения новых научно-обоснованных форм и методов по диспансерному наблюдению за беременными женщинами, родильницами и гинекологическими больными

Утверждаю:

1. «Инструктивно-методические указания по организации работы женской консультации» (Приложение № 1).

2. «Инструктивно-методические указания по диспансеризации беременных женщин и родильниц» (Приложение № 2).

3. «Инструктивно-методические указания по диспансеризации гинекологических больных» (Приложение № 3).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим краевыми, областными и городскими отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Мособлисполкома, Ленгорисполкома, Ташгорисполкома организовать работу женских консультаций, родильных домов, поликлиник и медико-санитарных частей, в соответствии с инструктивно-методическими указаниями, утвержденными настоящим приказом.

2. Считать утратившим силу: «Инструктивно-методические указания по организации работы консультации для женщин», утвержденные Министерством здравоохранения СССР 19.02.1965 г.

3. Размножить настоящий приказ в необходимом количестве.

Общие положения

Женская консультация является самостоятельным подразделением родильного дома, поликлиники или медико-санитарной части, оказывающим все виды амбулаторной акушерско-гинекологической помощи населению.

Территория деятельности женской консультации устанавливается соответствующим органом здравоохранения по подчиненности.

Штаты медицинского персонала женской консультации устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами.

Работа женской консультации (акушерско-гинекологического кабинета) организуется в соответствии с положением о женской консультации (приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 830 от 12 сентября 1977 г.). Работа медицинского персонала организуется в соответствии с положениями о медицинских работниках родильных домов и женских консультаций (приказ Министерства здравоохранения СССР № 360 от 8 апреля 1980 г.) и другими официальными документами, утвержденными Министерством здравоохранения СССР, а также распоряжениями и указаниями вышестоящих органов и должностных лиц.

Основными задачами женской консультации являются:

• проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний;
• оказание квалифицированной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории;
• проведение работы по контрацепции;
• внедрение в практику работы современных методов диагностики и лечения патологической беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, передовых форм и методов амбулаторной акушерско-гинекологической помощи;
• проведение санитарно-просветительной работы;
• обеспечение женщин правовой защитой в соответствии с законодательством об охране материнства и детства;
• обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных; осуществление систематической связи с родильным домом (отделением), станцией (отделением скорой и неотложной медицинской, помощи, поликлиникой и детской поликлиникой, а также с другими лечебно-профилактическими учреждениями (противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами и др.).

Режим работы женской консультации устанавливается с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Наиболее рациональный режим работы женских консультаций в городах с 8 до 20 часов и с 9 до 18 часов по субботам, воскресеньям, предпраздничным и праздничным дням.

В регистратуре женской консультации должна быть четкая наглядная информация: расписание приемов врачей всех специальностей и работы лечебных и диагностических кабинетов; информация о часах работы женской консультации, включая субботние и воскресные дни о том, куда обращаться населению за медицинской помощью в часы, когда женская консультация прекратила свою работу (с указанием номеров телефонов, адресов и видов транспорта, на котором можно доехать до соответствующего лечебно-профилактического учреждения).

Регистратура обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. При предварительной записи женщине выдается «Талон на прием к врачу» (форма 025-4/у). Для предварительной записи в консультации должна быть «Карточка предварительной записи на прием к врачу» (форма 040/у). Женщина может сама записаться на прием к врачу в удобное для нее время. Акушерка в соответствии с этими записями подготавливает к приему медицинскую документацию.

Врач участка оказывает помощь на дому беременным, родильницам и гинекологическим больным, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию.

Посещение врачом больной женщины по вызову осуществляется в день вызова, а при необходимости срочного осмотра — немедленно. После посещения больной врач делает соответствующие записи в «Книге записей вызова врачей на дом» (форма 031/у) и «Медицинской карте амбулаторного больного» (форма 025/у), либо в «Индивидуальной карте беременной и родильницы» (форма 111/у).

Лечебные процедуры, а также манипуляции диагностического характера выполняются на дому средним медицинским персоналом (акушеркой, лаборанткой и др.) по назначению врача.

Санитарно-просветительная работа проводится врачами и акушерками по плану с учетом местных особенностей и условий. Для этой работы следует выделить фиксированные часы и дни. Основные формы этой работы: индивидуальные и групповые беседы, лекции, постоянные и передвижные выставки, витражи, бюллетени, ответы на вопросы, использование средств печати, радио и кино, телевидения.

Учет проделанной работы ведется в «Журнале учета санитарно-просветительной работы» (форма 038-0/у).

В проведении санитарно-просветительной работы женские консультации устанавливают связь с домами санитарного просвещения.

Правовая защита женщин осуществляется юрисконсультами женской консультации. Юрисконсульт в своей работе руководствуется «Положением о юрисконсульте учреждения, организации и предприятия системы здравоохранения» (приложение № 2 к приказу Министра здравоохранения СССР от 22.08.72 г. № 685, изданного на основании постановления Совета Министров СССР от 22.06.72 г. № 467). В женской консультации юрисконсульт вместе с врачами выявляет женщин, нуждающихся в правовой защите и принимает меры к ее оказанию; дает консультации по правовым вопросам. Юрисконсульт ведет «Книгу записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения» (форма № 087/у); проводит лекции и беседы по основам советского законодательства о браке и семье, о льготах трудового законодательства для женщин; организует беседы, семинары для врачей и среднего медицинского персонала по разъяснению Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, проводит работу по пропаганде советского законодательства.

С целью совершенствования профессионального мастерства акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, объединенной со стационаром, обязательна периодическая работа врача участка в отделениях стационара. Чередование работы в консультации и стационаре целесообразно проводить через год; при этом важно закрепление за одним участком двух врачей, несколько лет взаимно заменяющих друг друга в консультации и в стационаре и хорошо знающих свой участок.

При необходимости врачи консультации привлекаются к несению дежурств в акушерско-гинекологическом стационаре.

Не реже одного раза в 5 лет врач должен повышать свою квалификацию в институтах и факультетах усовершенствования врачей в соответствии с действующим положением.

В графиках работы врача акушера-гинеколога необходимо отражать все регистрируемые виды работ, выполняемые врачом: прием в женской консультации, посещения на дому, санитарно-просветительную и другую профилактическую работу. Врач ведет «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), консультации» (форма 039/у).

В проведении приема и лечении больных врачу помогает акушерка участка: она готовит инструменты, медицинскую документацию, производит взвешивание беременных и измерение артериального давления, выдает направления на анализы и консультации, производит женщинам лечебные процедуры. Акушерка ведет «Дневник работы среднего медицинского персонала поликлиники (амбулатории) консультации» (форма 039-1/у).

Организация наблюдения и медицинской помощи беременным женщинам

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности и при желании женщины сохранить ее необходимо:

• тщательно ознакомиться с общим и специальным анамнезом, обратив особое внимание на семейный анамнез, перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (общие и гинекологические), операции, переливания крови, на особенности менструальной, секреторной, половой и генеративной функций. В частности, необходимо выяснить течение и исход предыдущих беременностей (токсикозы, недонашивание, мертворождения, врожденные пороки развития у детей, операции в родах, масса новорожденных, осложнения после родов и абортов и др.); необходимо уточнить состояние здоровья мужа, характер производства, где работают супруги, вредные привычки;
• порядок общего осмотра при первом и последующих посещениях женщин с нормально протекающей беременностью и осложненной, а также частота наблюдения врачом акушером-гинекологом и другими специалистами, частота лабораторных и других диагностических исследований, лечебно-оздоровительные мероприятия, показания к госпитализации определены в «Инструктивно-методических указаниях по диспансеризации беременных женщин и родильниц» (приложение 2).

Все данные опроса и обследования женщины, а также советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111/у) при каждом посещении и скрепляться подписью врача.

Особое внимание должно быть уделено беременным групп повышенного риска (осложнение беременности, экстрагенитальные заболевания и другие факторы риска).

После клинического и лабораторного обследования (до 12 недель беременности) определяется принадлежность беременной к той или иной группе риска.

Для количественной оценки факторов риска следует пользоваться бальной системой (таблица 1). К группе беременных высокого риска относятся женщины с суммарной оценкой вредных пренатальных факторов в 10 баллов и выше. К группе среднего риска — 5-9 баллов. К группе низкого риска — до 4 баллов. В зависимости от степени риска обеспечивается маркировка индивидуальных карт беременных.

При наличии у беременной 10 баллов и выше решается вопрос о целесообразности сохранения беременности.

В «Индивидуальной карте беременной и родильницы» составляется индивидуальный план наблюдения беременной с использованием современных методов обследования состояния матери и плода. Беременных высокого риска необходимо направлять на роды в специализированный родильный дом (отделение).

При первом определении срока беременности необходимо согласовать его со сроком, предполагаемым самой женщиной. В случае расхождения вопрос о сроке беременности решается консультативно с заведующим женской консультацией или другим врачом.

С каждой женщиной проводится беседа о важности регулярного посещения врача консультации и выполнения всех советов и назначений.

Индивидуальные карты беременных хранятся в кабинете каждого врача акушера-гинеколога в картотеке по датам назначенного последующего посещения.

В картотеке должны быть еще 3 отдельных ячейки для карт: родивших; подлежащих патронажу женщин; госпитализированных беременных.

Для патронажа отбираются карты неявившихся в назначенный срок женщин. Патронаж на дому производится по назначению врача. Для полноценного патронажа на дому акушерка берет с собой тонометр, фонендоскоп, сантиметровую ленту, акушерский стетоскоп и пробирки для кипячения мочи.

Записи о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой в «Индивидуальную карту беременной и родильницы».

В некоторых случаях патронаж на дому проводится врачом акушером-гинекологом с последующей записью в «Индивидуальной карте беременной и родильницы».

При каждом повторном осмотре беременной, кроме опроса и акушерского обследования, необходимо выявлять наличие явных и скрытых отеков, обращать внимание на правильность соблюдения женщиной режима труда, отдыха, питания и на выполнение соответствующего комплекса физических упражнений.

Особое внимание следует обращать на функциональное состояние плода: его шевеление, сердцебиение, а также предполагаемую его массу. Консультация осуществляет контроль за своевременной фактической госпитализацией беременной.

Врач акушер-гинеколог женской консультации выдает беременным справки о необходимости перевода на легкую и безвредную работу (форма 084/у). Такой перевод в соответствии с врачебным заключением осуществляется при любом сроке беременности.

Для решения вопроса о трудоустройстве беременных должны быть использованы «Гигиенические рекомендации к рациональному трудоустройству беременных женщин», утвержденные Минздравом СССР 29 августа 1979 г. (NN 2049-79, II-9/96-6).

Врач акушер-гинеколог выдает листки нетрудоспособности в соответствии с действующей инструкцией.

В случае сомнения в сроке беременности, вопрос об отпуске разрешается совместно с заведующим или другим врачом женской консультации. Листки нетрудоспособности регистрируются в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (форма 036/у). Учащимся для освобождения от занятий выдаются справки с сохранением корешка в «Книге справок о временной нетрудоспособности студентов, учащихся техникумов и школ» (форма 095/у).

Оформляя дородовый отпуск, врач разъясняет женщине необходимость более частого посещения консультации во время отпуска.

Обучение беременных женщин правилам личной гигиены, а также физическая и психо-профилактическая подготовка их к родам начинается с первых посещений ею женской консультации.

Физическая подготовка женщин проводится групповым методом. В консультации женщины осваивают специальный комплекс упражнений, который рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени (до смены этого комплекса новым). Проводится также ультрафиолетовое облучение беременных.

Групповые занятия (не более 8 — 10 человек) по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32 — 34 недель беременности.

Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам проводится врачом участка или одним из врачей консультации, специально подготовленной акушеркой.

Занятия с женщинами в «школах матерей» начинаются в 15 — 16 недель беременности.

Целесообразно по некоторым темам проводить занятия с будущими отцами (о режиме беременной женщины, о питании во время беременности, уходе за ребенком и др.).

В целях информации акушерского стационара о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной при сроке беременности в 32 недели «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (форма 113/у).

Дополнительные данные последующих осмотров и исследований заносятся в карту при каждом посещении беременной врача женской консультации.

В случае отъезда беременной в другой город (село) врач разъясняет необходимость ее дальнейшего наблюдения у врача акушера-гинеколога. Врач консультации или другого учреждения, временно наблюдающий за такой беременной, должен записывать основные результаты осмотров и исследований в выданную ей ранее по месту жительства обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы и завести на нее «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (форма 111/у).

Организация наблюдения, оздоровления и восстановительного лечения родильниц

Наблюдение за женщиной после родов рекомендуется начинать не позже, чем через 10 — 12 дней после выписки ее из акушерского стационара. Необходимость посещения консультации в этот срок следует разъяснить женщине еще до наступления родов.

При первом посещении родильницей консультации врач акушер-гинеколог знакомится с данными стационара (обменная карта, справка) о течении и исходе родов, выявляет жалобы, характер лактации и обращает особое внимание на состояние молочных желез, брюшной стенки и характер лохий. Вагинальное исследование (с весьма тщательным соблюдением правил асептики и антисептики) производится по показаниям.

Порядок наблюдения женщин в послеродовом периоде нормальном и осложненном определен «Инструктивно-методическими указаниями по диспансеризации беременных женщин и родильниц» (приложение 2).

Патронажу подлежат родильницы: не явившиеся в консультацию через 10 — 12 дней после выписки из акушерского стационара; по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение); при осложненном течении послеродового периода; не явившиеся повторно в установленный срок в женскую консультацию.

Послеродовой отпуск работающим женщинам оформляет врач акушер-гинеколог в установленном порядке.

У всех родильниц (с учетом противопоказаний) следует выяснять выполняют ли они режим дня, специальный комплекс физкультурных упражнений.

Каждой родильнице должна быть разъяснена возможность наступления новой беременности в период кормления ребенка и рекомендованы сроки обращения в консультацию для подбора противозачаточных средств.

Сведения о родах, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в индивидуальную карту беременной и родильницы. В карту вкладывается вся медицинская документация родильницы: обменная карта родильницы, сведения стационара для женской консультации, результаты лабораторных исследований, заключения консультантов и др.

Все карты родильниц до конца послеродового периода хранятся в специальной ячейке картотеки.

Организация гинекологической помощи

Выявление гинекологических заболеваний осуществляется: при приеме женщин, обратившихся в консультацию, в том числе и по поводу беременности, осмотре женщины на дому (по вызову), проведении профилактических осмотров женщин в консультации, на предприятиях, в учреждениях, смотровых кабинетах поликлиник.

На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма 025/у).

При выяснении общего и специального анамнеза следует обращать внимание на наследственность, перенесенные заболевания и операции (в том числе и гинекологические), на особенности менструальной функции, половой жизни, здоровье мужа, течение и исход беременностей, развитие настоящего заболевания, условия труда и быта.

После первого осмотра больной на второй странице карты амбулаторного больного в «Листке записи заключительных уточненных диагнозов» проставляется дата осмотра, заключительный (уточненный) диагноз записывается в день его установления.

Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов (форма № 025-2/у) заполняется с листа записи уточненных диагнозов карты амбулаторного больного акушеркой во время каждого приема и подписывается врачом на всех больных, у которых установлен окончательный диагноз.

В случае выявления у одной и той же женщины двух или нескольких гинекологических заболеваний статистический талон заполняется на каждое окончательно установленное заболевание.

В случае невозможности установления окончательного диагноза при первом осмотре женщины (или при сомнении в диагнозе) врач записывает в амбулаторной карте предполагаемый диагноз и консультирует больную с заведующим консультацией или с заведующим гинекологическим отделением стационара или направляет женщину к специалистам других лечебно-профилактических учреждений (дается «Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты» — форма 028/у).

Все данные обследования женщины, данные о манипуляциях и операциях, произведенных в консультации, а также советы и назначения должны записываться в амбулаторную карту больной и скрепляться подписью врача.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежат женщины старше 18 лет, проживающие в районе деятельности консультации, работающие на промышленных предприятиях и в учреждениях, расположенных в районе деятельности консультации.

На подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (форма 048/у), на осмотренных — «Карта профилактически осмотренного» (форма 047/у).

Каждая женщина осматривается акушером-гинекологом один раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования.

В женских консультациях могут применяться следующие диагностические методы: метросальпингография, пертубация, цитологические методы исследования, биопсия и др.

В случае выявления при профилактическом осмотре гинекологического заболевания женщина лечится в женской консультации по месту работы или по месту жительства.

При установлении окончательного диагноза решается вопрос о лечении и диспансерном наблюдении за больной.

В «Инструктивно-методических указаниях по диспансеризации гинекологических больных» (приложение 3) содержатся сведения о характере и частоте врачебных осмотров акушером-гинекологом и другими специалистами, методах клинических и лабораторных исследований, основных путях оздоровления, длительности наблюдения, критериях снятия с диспансерного учета.

На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (форма № 030/у).

Диспансеризация прекращается после выздоровления больной или в связи с выездом ее из района деятельности консультации.

Лечение гинекологических больных осуществляется в основном в женской консультации, но может быть организовано на дому (по назначению врача), на здравпункте, в специализированных диспансерах (противотуберкулезный, онкологический, кожно-венерологический), а также поликлиниках (физиотерапевтический кабинет, кабинет лечебной физкультуры и др.).

Специализированные гинекологические приемы (кабинеты) организуются в крупных, хорошо оборудованных женских консультациях с целью оказания квалифицированной консультативной помощи женскому населению.

Специализированные приемы организуются за счет имеющихся штатных должностей.

К числу специализированных приемов относятся приемы по гинекологической эндокринологии, бесплодию, невынашиванию беременности. Приемы по гинекологии детского возраста организуются в детских поликлиниках.

Лечение больных в консультации проводится врачом или, по его назначению, акушеркой в кабинете врача или в процедурном кабинете.

Для работы в процедурном кабинете может выделяться акушерка. Учет процедур производится в «Журнале учета процедур» (форма 029/у).

В женской консультации может быть организована малая операционная и комната для временного пребывания больных после операций.

Амбулаторно могут проводиться малые гинекологические операции и манипуляции: биопсия шейки матки, аспирация (шприцем) содержимого полости матки для цитологического исследования, полипэктомия, диатермокоагуляция, гидротубация, введение внутриматочной спирали и др.

Операции регистрируются в «Журнале записи амбулаторных операций» (форма № 069/у).

В необходимых случаях медицинская помощь гинекологической больной (анализы, инъекции, консультации) может быть организована на дому.

Больной, назначаемой на стационарное лечение, выдается направление на госпитализацию.

Акушерка участка проверяет факт поступления больной в стационар. В карте амбулаторного больного делается запись о направлении в стационар и фактической госпитализации женщины.

После выписки больной из стационара в определении метода долечивания принимаются во внимание рекомендации стационара.

Сведения стационара переносятся в карту амбулаторного больного, выписка остается у больной.

В предупреждении абортов важным является рекомендация, индивидуальный подбор и обучение пользованию противозачаточными средствами желающих воздержаться от наступления беременности. Воздержаться от беременности не менее чем на два года надо рекомендовать женщинам после перенесенного кесарева сечения или другой операции на матке; на год — после родов, а также после тяжелых общих заболеваний и операций, на 6 — 8 месяцев — после аборта.

При наличии тяжелых заболеваний и других состояний, при которых вынашивание беременности и роды могут угрожать здоровью и жизни женщины, а также при тяжелых наследственных заболеваниях, ей следует рекомендовать постоянно воздерживаться от наступления беременности.

При обращении беременной женщины за направлением для искусственного прерывания беременности врач определяет срок беременности и устанавливает отсутствие медицинских противопоказаний к операции аборта.

Обследование и госпитализация для искусственного прерывания беременности (аборта) производится в установленном порядке.

В случае обращения в консультацию женщины, особенно первобеременной, перед направлением на аборт необходимо разъяснить каждой женщине опасность и вред для нее прерывания беременности.

В консультации для женщин необходимо иметь выставку-витрину противозачаточных средств.

Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам, работающим на промышленных предприятиях

Врачи акушеры-гинекологи женских консультаций проводят на предприятиях, прикрепленных к консультации, весь комплекс лечебно-профилактической работы.

Для систематического проведения этой работы врачу акушеру-гинекологу женской консультации специально предусматриваются дни (часы). График работы врача на предприятии согласовывается с руководством предприятия и доводится до сведения работающих женщин.

Новой организационной формой работы территориальных женских консультаций на промышленных предприятиях является создание в них промышленных кабинетов. Должность врача акушера-гинеколога промышленного кабинета может выделяться за счет штатов женской консультации или медико-санитарной части.

Обследование и наблюдение беременных и гинекологических больных осуществляется, как указано в разделах «Организация наблюдения и медицинской помощи беременным женщинам» и «Организация гинекологической помощи» настоящих инструктивно-методических указаний.

По решению местных органов здравоохранения беременные женщины могут наблюдаться по месту работы в женской консультации медсанчасти на протяжении всей беременности и послеродового периода или только до 32 недель беременности. В этом случае беременная при получении дородового отпуска для дальнейшего наблюдения передается в территориальную женскую консультацию. В целях информации врача территориальной женской консультации о состоянии здоровья женщины и течения беременности на руки беременной выдается «Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы». Женская консультация медсанчасти должна получить уведомление из территориальной женской консультации о том, что беременная взята на диспансерное наблюдение (подтверждение по телефону или письменное).

Дополнительными обязанностями врача акушера-гинеколога являются:

• изучение условий труда женщин;
• отбор беременных женщин, подлежащих оздоровлению в санаториях-профилакториях;
• рекомендации по диетическому питанию беременных в столовых предприятий;
• проведение экспертизы временной нетрудоспособности, углубленный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности в связи с заболеваниями женских половых органов и осложнений беременности и послеродового периода; разработка лечебно-оздоровительных мероприятий по профилактике и снижению временной нетрудоспособности женщин;
• трудоустройство женщин, перенесших гинекологические заболевания или операции, часто и длительно болеющих;
• участие в проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся (заполняется «Карта подлежащего периодическому осмотру» — форма 046/у);
• организация санитарного актива на своем участке;
• активное участие в разработке осуществлении мероприятий, проводимых администрацией промышленных предприятий и общественных организаций по охране труда и здоровья женщин.

Акушер-гинеколог осуществляет контроль за работой комнат личной гигиены.

Организация комнат личной гигиены женщин осуществляется за счет средств предприятий. Обслуживание комнат личной гигиены проводится специально выделенной работницей, прошедшей необходимую подготовку, или медицинской сестрой. Комната личной гигиены должна быть обеспечена необходимыми гигиеническими наборами.

На промышленном предприятии врач акушер-гинеколог проводит углубленный анализ гинекологической заболеваемости, исходов беременности и родов.

Исходным документом для проведения анализа гинекологической заболеваемости является листок временной нетрудоспособности.

Для анализа временной нетрудоспособности по строке 19 отчетной формы № 16 «Болезни женских половых органов» необходимо руководствоваться инструкцией «О порядке составления отчета о временной нетрудоспособности» формы № 16 (3-1), утвержденной ВЦСПС 15 ноября 1973 г., согласованной с Министерством здравоохранения СССР 26 октября 1973 г. (таблица 2).

Для удобства анализа заболеваемости, регистрируемой в строке 19 «Болезни женских половых органов», целесообразно использовать следующую группировку заболеваний:

1. Воспалительные процессы матки и придатков в том числе:

1.1 Острый сальпингит и оофорит.

1.2 Хронический сальпингит и оофорит.

1.3 Болезни параметрия и тазовой брюшины.

1.4 Инфекция матки, эндометриты и метроэндометриты.

1.5 Вагинит и вульвит. Бартолинит.

1.6 Эрозии влагалищной части шейки матки.

2. Нарушения менструальной функции.

2.1 Альгодисменорея.

2.2 Нарушение менструальной функции в детородном возрасте.

2.3 Климактерические расстройства.

2.4 Кровотечения в менопаузе.

2.5 Климактерические неврозы.

2.6 Другие формы расстройства менструации.

3. Выпадение и опущение матки, стенок влагалища.

4. Бесплодие женское.

5. Кисты яичника ретенционные.

В инструкции указано: «Если в „Алфавитном указателе“ отсутствует название болезни, указанное в заключительном диагнозе нетрудоспособности, и эту болезнь нельзя отнести ни к одной из выделенных в отчете групп заболеваний, то лист нетрудоспособности размечается номером 26 „Прочие болезни“.»

В строку 26 «Прочие болезни» входят:

1. миомы матки (случаи оперативного и консервативного лечения);

2. полипы цервикального канала;

3. кисты и кистомы яичника;

4. злокачественные новообразования гениталий;

5. другие гинекологические заболевания.

При анализе заболеваемости женщин — работниц следует учитывать структуру гинекологической заболеваемости, динамику временной нетрудоспособности при гинекологических заболеваниях уровень показателя заболеваемости у работниц различных цехов, а также число лиц длительно и часто болеющих.

При разработке перечня заболеваний составляется таблица с перечнем всех нозологических форм заболеваний, в которой учитывается число лиц, имевших листок нетрудоспособности, число случаев и дней нетрудоспособности и средняя продолжительность пребывания на больничном листке по каждой нозологической форме гинекологических заболеваний.

Расчет интенсивного показателя заболеваемости производится следующим образом:

абсолютное число случаев (дней) x 100 показатель числа случаев (дней) = ----------------------- число женщин — работниц

                                   абсолютное число дней
показатель средней длительности = ------------------------
одного случая                     абсолютное число случаев

Для вычисления экстенсивного показателя гинекологической заболеваемости определяется удельный вес каждой из нозологических форм ко всем случаям временной нетрудоспособности, связанным с болезнями женских половых органов.

Основными вопросами экспертизы трудоспособности является правильная диагностика заболевания и оценка состояния трудоспособности (определение степени утраты трудоспособности).

Врач акушер-гинеколог решает вопрос о трудоспособности в каждом конкретном случае. Ответственность за осуществление правильной экспертизы трудоспособности возлагается на заведующих женскими консультациями, которые консультируют больных и совместно с врачом определяют необходимость пребывания на больничном листке в пределах сроков, установленных положением по экспертизе трудоспособности. В случае необходимости больная направляется на врачебно-консультативную комиссию (ВКК).

Трудоспособным работницам, нуждающимся в связи с гинекологическими заболеваниями в облегченных или измененных условиях труда, выдается врачебно-консультационной комиссией (ВКК) соответствующее заключение или рекомендация о переводе на другую работу в установленном порядке. При этом целесообразно определять характер рекомендуемой работы с учетом условий труда и квалификации больной.

На основании анализа гинекологической заболеваемости врачи акушеры-гинекологи разрабатывают совместно с администрацией, профсоюзной организацией конкретные мероприятия по ее снижению.

Эти мероприятия должны быть включены в комплексные планы промышленных предприятий по улучшению условий, охране труда и санитарно-оздоровительных мероприятий.

Организация акушерско-гинекологической помощи женщинам-жительницам сельской местности

Наблюдение и обследование беременных женщин и гинекологических больных в сельской местности проводится по общепринятой схеме. Для улучшения акушерско-гинекологической помощи населению в условиях отдаленных районов заслуживает внимания создание на базе центральных районных больниц выездной медицинской помощи (выездные бригады).

В состав выездной бригады входит врач акушер-гинеколог, педиатр, терапевт, зубной врач, лаборант, акушерка, детская медицинская сестра. Выездная бригада врачей и средних медицинских работников обеспечивается специально оборудованным автотранспортом — УАЗ-469БГ. Состав врачей выездной бригады утверждается приказом главного врача центральной районной больницы.

Руководство работой врача акушера-гинеколога в выездной бригаде осуществляет районный акушер-гинеколог. Выездные бригады функционируют круглогодично в соответствии с утвержденным графиком.

График работы выездной бригады на календарный год, подписанный главным врачом центральной районной больницы, рекомендуется утвердить решением Исполкома районного Совета народных депутатов. График предусматривает дату каждого выезда, его длительность, места выезда, состав бригады, а также ответственность руководителей хозяйств (колхозов, совхозов) за создание условий для работы, выделение транспорта для доставки женщин и детей к месту работы специалистов.

Утвержденный график выезда бригады медицинских работников доводится до сведения главных врачей участковых больниц, заведующих фельдшерскими, фельдшерско-акушерскими пунктами.

В соответствии с утвержденным маршрутом работы бригады, медицинские работники на местах готовят помещение для работы бригады и оповещают население своего участка о порядке работы в бригаде. Фельдшер и акушерка обязаны на своем участке иметь список женщин, подлежащих профилактическим и периодическим осмотрам.

В случае отсутствия медицинских учреждений по маршруту, организационную работу по развертыванию помещения для работы бригады выполняет акушерка бригады с привлечением санитарных активистов из местного населения в специально отведенном помещении.

Выездные бригады оснащаются необходимым для работы на месте инвентарем, медицинским оборудованием, набором инструментов, шовным материалом, медикаментами для оказания экстренной медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам, новорожденным детям, проведения профилактических осмотров и приема больных.

Отчет о проделанной бригадой работе представляет то базовое учреждение, от которого была сформирована выездная бригада.

На местах работы выездной бригады специалисты должны отражать свою деятельность в документации того учреждения, на базе которого они будут работать (фельдшерско-акушерский пункт — ФАП, фельдшерский пункт — ФП, участковая амбулатория, больница и т.д.) и в документации своего базового учреждения (Ф.Ф — 39, 39 среднего медицинского персонала; 39 врача стоматолога; формы — «Задание врачу консультанту» и «Журнал регистрации плановых выездов (вылетов)».

Основными задачами выездной медицинской бригады по оказанию лечебно-профилактической помощи женщинам являются:

• Проведение комплексных профилактических осмотров женщин.
• Наблюдение беременных женщин и гинекологических больных, их лабораторное обследование.
• В случае необходимости оказание экстренной медицинской помощи при акушерско-гинекологической патологии.
• Повышение квалификации врачей сельских участковых больниц и акушерок сельских участков в целях дальнейшего улучшения качества и культуры их профилактической и лечебной работы по охране здоровья женщины, матери и новорожденного.
• Проведение санитарно-просветительной работы среди населения.

Акушер-гинеколог выездной бригады при первом обращении женщины по поводу беременности (гинекологического заболевания): после окончания комплексного обследования проводит с женщиной беседу по вопросам важности регулярного наблюдения у врача или акушерки, режима питания, труда и отдыха, личной гигиены жилища, обязательного родоразрешения в условиях стационара.

При последующих выездах врач акушер-гинеколог наблюдает за развитием беременности.

Практически здоровые женщины с благополучным акушерским анамнезом, нормальным течением беременности в период между выездами бригады наблюдаются у акушерки ФАП или участковой больницы, на роды направляются в ближайшую участковую или районную больницу.

Для беременных группы высокого риска намечается план диспансерного наблюдения и родоразрешения с указанием сроков госпитализации их в центральную районную больницу (родильные отделения областной, республиканской больницы, специализированные родильные дома).

Беременных женщин с наличием симптомов позднего токсикоза любой степени его тяжести врач немедленно направляет на госпитализацию в районную больницу. Госпитализация осуществляется с помощью санитарного автотранспорта, вызванного из ЦРБ, или санитарной авиации.

С группой женщин, которым противопоказано вынашивание беременности, акушер-гинеколог и акушерка проводят беседы о вреде для их здоровья беременности, возможных осложнениях беременности и родов; обучают их пользоваться противозачаточными средствами, рекомендуют внутриматочные противозачаточные средства.

Врач акушер-гинеколог выездной бригады при повторном выезде проверяет выполнение акушеркой ФАП назначений и рекомендаций.

ПЕРЕЧЕНЬ БОЛЕЗНЕЙ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ВХОДЯЩИХ В «АЛФАВИТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ БОЛЕЗНЕЙ, НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ И ДРУГИХ ПРИЧИН ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ» (приложение № 1 к Инструкции о порядке составления отчета о временной нетрудоспособности формы № 16 (3-1), утвержденной ВЦСПС 15 ноября 1973 г. и согласованной с Министерством

здравоохранения СССР 26 октября 1973 г.)

В шифр 19 «Болезни женских половых органов» включают:

Абсцесс бартолиниевой железы

Абсцесс фаллопиевой трубы

Абсцесс широкой связки матки

Абсцесс яичника

Аднексит

Бартолинит (не трихомонадный)

Бесплодие (женское)

Вагинит (не венерический)

Воспаление бартолиниевых желевых желез (не трихомонадное)

Воспаление наружных половых органов

Воспаление придатков

Воспаление фаллопиевых труб

Воспаление шейки матки

Воспаление яичника

Вульвит

Выпадение матки, влагалища

Дисменорея

Киста яичника ретенционная

Климактерическая дисфункция яичников

Климактерический невроз

Кольпит

Кольпоцистит

Кровотечение влагалищное

Менометроррагия

Меноррагия

Метрит

Метроррагия

Метроэндометрит

Оофорит

Параметрит

Пельвиоперитонит

Периметрит

Сальпингит

Фиброз матки

Цервицит (исключая трихомонадный)

Эндометрит

Эрозия шейки матки

Приложение № 2 к приказу Минздрава РФ от 22 апреля 1981 г. № 430

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН И РОДИЛЬНИЦ

Диспансеризации подлежат все беременные женщины, начиная с самых ранних сроков беременности (до 12 недель) и родильницы. Выявление беременных проводится при обращении женщин в женскую консультацию и при профилактических осмотрах.

При нормальном течении беременности здоровой женщине рекомендуется посетить консультацию со всеми анализами и заключениями врачей через 7 — 10 дней после первого обращения, а затем посещать врача в первую половину беременности 1 раз в месяц, после 20 недель беременности — 2 раза в месяц, после 32-х недель — 3 - 4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 14 — 15 раз. При заболевании женщины или патологическом течении беременности, не требующем госпитализации, частота осмотров определяется врачом в индивидуальном порядке. Особенно важно, чтобы беременная аккуратно посещала консультацию в период дородового отпуска.

Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом, зубным врачом, отоларингологом, и, при показаниях, другими специалистами (окулистом, эндокринологом и др.) и при необходимости санирована.

При первом обращении женщины в консультацию по поводу беременности необходимо: произвести общий осмотр женщины, измерить рост, вес, окружность живота и размеры таза; произвести двуручное исследование, измерить диагональную конъюгату таза, измерить артериальное давление (на обеих руках) и определить состояние легких, сердца, печени, почек и других органов.

При каждом повторном осмотре беременной, кроме акушерского обследования (высота дна матки, окружность живота, сердцебиение плода, положение его и т.п.) необходимо измерить вес и артериальное давление, выявлять наличие скрытых и явных отеков.

При первом обращении женщины в женскую консультацию по поводу беременности, осложненной акушерской, экстрагенитальной патологией или отдельными факторами риска, проводятся в обязательном порядке все исследования и осмотры, как указано в разделе I «Физиологическая беременность у здоровой женщины».

В последующих разделах приведены только дополнительные диагностические исследования и примерные схемы диспансерного наблюдения беременных женщин по отдельным нозологическим формам или факторам риска. В случаях тяжелой акушерской патологии госпитализация беременных производится в специализированные клинические лечебные учреждения.

<1> У каждой беременной — при обращении ее в консультацию должны быть определены группа крови и резус-принадлежность (если они не были определены ранее). В случае наличия у женщины резус-отрицательной крови, необходимо определение и резус-принадлежности и группы крови у мужа. При резус-положительной крови у мужа необходимо определение резус-антител в крови беременной в динамике.

<2> Госпитализация желательна в специализированный родильный дом (отделение).

<3> Госпитализация желательна в специализированный стационар.

<4> Обследованию подлежат беременные женщины:

• с отягощенной по сахарному диабету наследственностью;
• с ожирением II-III-IV степени;
• с жалобами на жажду, обильное питье, зуд наружных половых органов, потливость, фурункулез, повышенный аппетит и резкую слабость — при данной беременности или ретроспективно;
• повторнобеременные, рожавшие крупных детей (4 кг и более);
• с впервые выявленной во время данной беременности (глюкозурией или установленной при предыдущих беременностях.

<5> При выявлении или подозрении на гонорею или сифилис беременную необходимо направить, в вендиспансер для уточнения диагноза, и в случае его подтверждения — лечить. Лечение и наблюдение в соответствии с инструкциями, утвержденными Министерством здравоохранения СССР.

5. Послеродовой период

Примечание: При обращении в женскую консультацию женщины, имеющей остаточные явления после перенесенных осложнений в родах и послеродовом периоде, проводятся все исследования и осмотры, как указано в разделе «Нормальный послеродовый период».

В последующих разделах приведены только дополнительные диагностические исследования, примерная схема диспансерного наблюдения женщин в послеродовом периоде и лечебно-восстановительные мероприятия.

Критерием для снятия с диспансерного наблюдения врачом акушером-гинекологом женской консультации является отсутствие патологических изменений в половых органах женщины к моменту окончания послеродового отпуска; при наличии сопутствующих экстрагенитальных заболеваний (или остаточных явлений после них) диспансеризация осуществляется соответствующим специалистом.

Примечание. Все указанные выше воздействия физического фактора вне причины их назначения желательно проводить ежедневно, в одно и то же время дня. Исключения: грязевые «трусы» и облучение молочной железы ультрафиолетовыми лучами — эти процедуры проводят через день.

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР

Приложение № 3 к приказу Минздрава РФ от 22 апреля 1981 г. № 430

ИНСТРУКТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

В инструктивно-методических указаниях по диспансеризации гинекологических больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях содержатся сведения о характере и частоте врачебных осмотров акушером-гинекологом и другими специалистами, методах клинических и лабораторных исследований, основных путях оздоровления, длительности наблюдения, критериях снятия с диспансерного учета.

При диспансеризации гинекологических больных следует учитывать, что гинекологическим заболеваниям часто сопутствуют экстрагенитальные и различные функциональные расстройства. В связи с этим эффективность диспансеризации нередко зависит от своевременного их выявления и рационального лечения.

При первичном обращении женщины в консультацию производится осмотр шейки матки с помощью зеркал, кольпоскопия, влагалищное исследование (при необходимости ректальное), осмотр и пальпация молочных желез; общий анализ крови и мочи, исследование содержимого влагалища, отделяемого шейки матки и уретры на наличие трихомонад, грибков, гонококков (при необходимости с применением методов провокация), цитология влагалищного мазка, при наличии соответствующих анамнестических данных и клинических проявлений — исследование на туберкулез с применением реакций Пирке и Манту.

Перед направлением больной на госпитализацию в плановом порядке:

• для оперативного лечения производятся следующие обязательные исследования: общий анализ крови, определение резус и групповой принадлежности, исследование свертывающей системы крови, (протромбиновый индекс, число тромбоцитов, время свертывания и кровотечения), биохимия крови, реакция Вассермана, общий анализ мочи, ЭКГ, консультация терапевта, рентгеноскопия органов грудной клетки, санация полости рта и пр.;
• для консервативного лечения из вышеперечисленных исследований, исследование свертывающей системы крови, биохимическое исследование крови, ЭКГ и др. производятся по показаниям.

В представленном методическом руководстве среди методов обследования перечислены практически все необходимые для установления правильного диагноза заболевания на современном уровне и осуществления контроля за эффективностью проводимой терапии. В поликлинических условиях врач обязан произвести максимально возможный уровень обследования больной. При отсутствии в данном учреждении соответствующих диагностических методик больную следует направить в специализированное учреждение (стационар).

При назначении гинекологическим больным гормональных препаратов врач должен строго индивидуально в соответствии с нозологической формой заболевания подобрать вид гормонального препарата, дозу и длительность его применения, учитывая имеющиеся противопоказания к применению гормонов у конкретной больной. При необходимости следует обращаться к соответствующим руководствам.

У больных, применяющих эстроген-гестагенные препараты для контроля за состоянием системы гемостаза рекомендуется в динамике проводить коагулологическое исследование крови (по возможности) или определять протромбиновый индекс, а также следить за функциональным состоянием печени.

При выборе метода физиотерапевтического лечения следует руководствоваться методическими указаниями Минздрава СССР «Диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов» — 1975 г.

<1> За исключением кровотечений, обусловленных органическими изменениями гениталий, а также системными заболеваниями, такими как сердечно-сосудистые в стадии декомпенсации, болезни крови, печени, щитовидной железы и др.

<2> При исключении органических заболеваний (туберкулез эндометрия, синехии полости матки, пороки развития матки и др.).

<3> 17К-17-кетостероиды; 17ОК-17-оксикортикостероиды. ДЭА-дегидроэпиандростерон.

<4> При генитальном туберкулезе и других хронических инфекциях и интоксикациях. Наблюдение и лечение в соответствующих лечебных учреждениях.

<5> При выявлении гонорейных или туберкулезной этиологии заболевания наблюдение и лечение в специализированных учреждениях в соответствии с инструкциями, утвержденными МЗ СССР.

<6> Наблюдение в детском возрасте осуществляется в детской поликлинике. При отсутствии в ней врача акушера-гинеколога, наблюдение ведет врач женской консультации.

<7> Наблюдение в детском возрасте осуществляется в детской поликлинике см. «Методические рекомендации по проведению диспансеризации детского населения», утвержденные МЗ СССР от 10.IV.1977 г.

<8> Лечение женщин с бесплодием представляет значительную трудность, обусловленную множественностью факторов, вызывающих бесплодие и нередко их сочетанием. В связи с этим обследование женщин, страдающих бесплодием, проводится по определенной схеме с учетом возможной причины бесплодия, без нарушения менструального цикла и характера нарушения менструальной функции. Обследование осуществляется женской консультацией в тесном контакте с гинекологическим стационаром.