Приказ МЧС России от 28.05.2012 № 292
Редакция от 01.01.2018, актуально на 08.11.2026.
Как цитировать: Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292. 292. 28.05.2012. редакция от 01.01.2018. https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo
(ред. от 19.09.2017)
«Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом „О лицензировании отдельных видов деятельности“»
(Зарегистрировано в Минюсте России 04.07.2012 № 24800)
Внимание
Документ утратил силу с 1 января 2021 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 11.07.2020 № 1034. См. новые формы документов, утв. Приказом МЧС России от 08.07.2020 № 503. Начало действия редакции — 01.01.2018. Окончание действия документа — 31.12.2020. Изменения, внесенные Приказом МЧС России от 19.09.2017 № 392, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://www.pravo.gov.ru - 21.12.2017). Документ утратил силу с 1 января 2021 года в связи с изданием Постановления Правительства РФ от 11.07.2020 № 1034.
Зарегистрировано в Минюсте России 4 июля 2012 г. № 24800
МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ
ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ
ПРИКАЗ
от 28 мая 2012 г. № 292
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,
ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ
ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ
ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ «О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ»
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ»
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 19, ст. 2716, № 30 (ч. I), ст. 4590, № 43, ст. 5971, № 48, ст. 6728), Указом Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. № 868 «Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2882; 2005, № 43, ст. 4376; 2008, № 17, ст. 1814; № 43, ст. 4921; № 47, ст. 5431; 2009, № 22, ст. 2697; № 51, ст. 6285; 2010, № 19, ст. 2301; № 20, ст. 2435; № 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, № 1, ст. 193, 194; № 2, ст. 267; № 40, ст. 5532; 2012, № 2, ст. 243; № 6, ст. 643; № 19, ст. 2329) и постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 957 «Об организации лицензирования отдельных видов деятельности» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6931; 2012, № 17, ст. 1965) приказываю:
Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений:
(в ред. Приказа МЧС России от 23.09.2015 № 512)
заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 1);
заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 2);
уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений (приложение № 3);
абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392;
поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности (приложение № 5);
абзацы восьмой — девятый утратили силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии (приложение № 8);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям (приложение № 9);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям (приложение № 10);
акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям (приложение № 11);
абзац утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392;
заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение № 13);
заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 14);
выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение № 15);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 16);
заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) (приложение № 17);
акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение № 19);
заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) (приложение № 20);
(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 № 512)
заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение № 21);
(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 № 512)
уведомление о прекращении действия лицензии (приложение № 22).
(абзац введен Приказом МЧС России от 23.09.2015 № 512)
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии (для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________ (наименование организации, в том числе полное, сокращенное
и фирменное наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) _______________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон _________, телефакс _____________, email __________________________ организационно-правовая форма _____________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N
_______, выдано «» ___________ 20 г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _______, выдано «» ________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________ (указать дату и номер документа) в лице ____________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями (сокращенное наименование организации) лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘</pre>
________________________ _______________ ____________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 2 к приказу МЧС России
(лицензирующий орган)
о предоставлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ____________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан «__» ____ г. ___________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ______, выдано «» _________ г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию, номер телефона)
идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _______, выдано «» ________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________ (указать дату и номер документа) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,
ознакомлен и обязуюсь соблюдать.
Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │
└─┘ └─┘</pre>
____________________ __________________ (фамилия и инициалы) (подпись)
М.П.
_____________________________________
(почтовый адрес юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
Уведомление N ___ о необходимости устранения выявленных нарушений
Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю):
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» необходимо устранить выявленные нарушения:
(указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения)
Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__"
_______________ г.
___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________
«__» _____________ г.
Приложение № 4 к приказу МЧС России
о проведении проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям при осуществлении
лицензируемого вида деятельности
Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392.
к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ______________________________________________________ (указывается нормативный правовой акт,
регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности)
лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий
юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________
(указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
Адрес места нахождения: ___________________________________________________ Почтовый адрес: ___________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
тел.: _____________________________ вх. N _________ от _____________ г.
обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по: __________________________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________
не позднее «__» ______________ г., почтой — в установленном порядке.
___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 6 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям при осуществлении деятельности
по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры
Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392.
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,
техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений
Утратил силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392.
______________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
______________________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе в предоставлении лицензии
Сообщаю, что __________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________ (указать вид деятельности) по следующим причинам:
(ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных
документов, являющихся основанием для отказа)
Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий
орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа.
_______________________ _________ ____________________________ (должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы)
лицензирующего органа) М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) «__» _____________ г.
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям
«__» _____________________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований от «__» ___________ г. N ______________
1. <a id="p100099"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. <a id="p100100"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. <a id="p42"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств
обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя)
на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ вид системы: ______________________________________________________________ Работы проведены в период с «» __________ г. по «» _____________ г. на основании лицензии МЧС России от «__» ______________ г. N ______________ в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________
В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ________________
ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________ (название
организации) (соответствует (не соответствует))
___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
Приложение № 10 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
АКТ проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций<br>
нормативным требованиям
лицензиатом лицензионных требований «» ____________ 20 г. N ___________
1. <a id="p100108"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. <a id="p100109"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. <a id="p43"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных __________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ вид огнезащитной обработки: _______________________________________________ месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________ (указывается вид помещения, этаж и т.п.) наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________
(указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из которого они изготовлены) огнезащитный состав: ______________________________________________________ (наименование, технические условия, ГОСТ) Работы проведены в период с «» _________ г. по «» ______________ г. на основании лицензии МЧС России от «__» ________________ г. N ____________ в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________ состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________ (указывается
толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра))
В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ____________________________ ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций,
выполненных _______________________________________________________________ (название организации)
(соответствует (не соответствует))
___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям:
Приложение № 11 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
АКТ проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям
«__» ______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от «__» ______________ г. N ___________
1. <a id="p100117"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
лицензирующего органа)
2. <a id="p100118"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя
проверяемой организации)
3. <a id="p100119"></a>____________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика)
проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры Выполненных: __________________________________________________________ (указывается полное наименование лицензиата) на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ Работы проведены в период с «» _________ г. по «» ______________ г. на основании лицензии МЧС России от «__» ________________ г. N ____________ В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ______________________________________________________________
ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________ выполненных: ______________________________________________________________
(соответствует, не соответствует)
___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________
Приложение № 12 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
ПРЕДПИСАНИЕ лицензирующего органа
Утратило силу. - Приказ МЧС России от 19.09.2017 № 392.
(лицензирующий орган)
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное
наименование при наличии))
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________, адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма
государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ________, выдано «» _________ 20 г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________, серия свидетельства ____________, N ________, выдано «» _________ 20 г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, __________________________________________________
(указать дату и номер документа)
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) просит переоформить лицензию от «__» ____________ г. N ____________________ в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Руководитель __________________________________________________ с условиями (наименование юридического лица)
и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и
обязуется соблюдать.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию ; не направлять информацию . ________________________ _______________ __________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П. (при наличии)
Приложение № 14 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
_____________________ (лицензирующий орган)
о переоформлении лицензии<br>
(для индивидуального предпринимателя)
(фамилия имя отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N ___, выдан «» ____ г.
(кем выдан)
зарегистрированный: _______________________________________________________ (адрес места регистрации) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________ _____________________, N ___________________, выдано «» ____________ г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________ серия свидетельства __________, N _____________, выдано «» _________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, __________________________________________________ (указать дату и номер документа)
(указываются сведения, предусмотренные частью 9 статьи 18 Федерального
закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности")
прошу переоформить лицензию от «__» ____________ г. N _____________________ в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять.
Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л.
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
направлять информацию ; не направлять информацию . ________________________ _________________ (фамилия и инициалы) (подпись)
М.П. (при наличии)
Приложение № 15 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
______________________________________
(наименование юридического лица,
______________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального
______________________________________
по состоянию на "__" _________ 20__ г.
из реестра лицензий на осуществление деятельности
(вид деятельности)
согласно реестру лицензий _________________________________________________ (вид деятельности) юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________ (наименование
юридического лица или фамилия отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________________________, идентификационный номер налогоплательщика ИНН _______________________________________________________________________ предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом _______________________________________________ от __________ N ___________ (наименование подразделения МЧС России) адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных подразделений) ____________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________
в соответствии с _________________________________________________ лицензия переоформлена, в связи с __________________________________________________ (основание) в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено (основание) на срок с «» _______________________ г. по «» ______________________ г. в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено (основание) с ________ в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________ (основание) (указать дату) в связи с __________________ (причина)
дата последней проверки лицензиата ____________________________________ нарушения лицензионных требований _____________________________________ (дата и номер документа о привлечении лицензиата к административной ответственности)
_____________________ _____________________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
«» _________ 20 г. дата выдачи
Приложение № 16 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
_____________________ (лицензирующий орган)
(для индивидуального предпринимателя)
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан «__» ________г.
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________, N ____________, выдано «» ______________________ г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _______, N _______, выдано «» __________________ г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________ (вид деятельности) ________________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от «» _____ г. N __________
_____________ ________________________ (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 17 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица)
Заявитель _________________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)) адрес места нахождения ____________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон ________________, телефакс ______________, email __________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства ________, N _____________, выдано «» _____________ 20 г.
(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) (ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ________, выдано «» ___________ 20 г. в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________ (вид деятельности) ________________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от «» _____ г. N _________
________________________ _____________ __________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
Приложение № 18 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
(наименование юридического лица,
______________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального
______________________________________
предпринимателя или гражданина)
СПРАВКА N ______ по состоянию на «» _________ 20 г. из реестра лицензий на осуществление деятельности
Согласно реестру лицензий _________________________________________________ (указывается вид деятельности) юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________ (наименование
юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения)) в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано.
_____________________ _____________________ ____________________
(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)
М.П.
«» _________ 20 г. дата выдачи
Приложение № 19 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений
проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды
выполняемых работ)
(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы
индивидуального предпринимателя (лицензиата),
проводившего проверку (работы))
на объекте: ______________________________________________________________. расположенном по адресу: __________________________________________________
Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с
«» ___________ г. по «» ______________ г. на основании лицензии МЧС России от «__» ___________ г. N _________________ в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________
В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной
безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________
(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)
_____________________________ _________________________________
(должность) (должность)
_____________________________ _________________________________
(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы
представителя заказчика) представителя подрядчика
(лицензиата))
"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.
____________________________ _________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Приложение № 20 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ____, выдано «» ____________ 20 г. (ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N __, выдано «» ____________ 20 г. в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) просит предоставить дубликат лицензии от «» __________ г. N _____________ на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘</pre>
____________________________ _______________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)
Приложение № 21 к приказу МЧС России от 28.05.2012 № 292
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель _________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия _____ N ___, выдан «» _____ г.
(кем выдан)
проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ____, выдано «» ____________ 20 г. (ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N __, выдано «» ____________ 20 г. в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит предоставить дубликат лицензии от «» __________ г. N _____________ на осуществление вида деятельности ________________________________________
(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)
Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме:
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┐
направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.
└─┘ └─┘</pre>
________________________ _______________ (фамилия и инициалы) (подпись)
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 № 292
Руководителю организации — лицензиату _______________________________________ (индивидуальному предпринимателю) _______________________________________
УВЕДОМЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии
Сообщаю, что ______________________________________________________________
(полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии _____________ (реестровый номер) на осуществление вида деятельности:
(указать вид деятельности)
прекращено по следующей причине:
(указывается причина, предусмотренная ч. 13 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)
(должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы) лицензирующего органа)
М.П.
Отметка о вручении (направлении почтой) «__» _____________ г.