Приказ Минздрава СССР от 12.02.1987 № 204

«О введении формализованных форм медицинской документации»

ПРИКАЗ

Во исполнение приказа Министерства здравоохранения СССР от 9 июня 1986 г. № 818 «О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм» и в целях введения формализованных форм медицинской документации:

1. УТВЕРЖДАЮ:

1.1. Перечень лечебно-профилактических учреждений, переходящих на ведение формализованных форм медицинской документации (приложение 1).

1.2. Перечень экспериментальных формализованных форм медицинской документации (приложение 2).

1.3. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-359/87/1 — «Медицинской карты амбулаторного больного» (приложение 3).

1.4. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-361/87/3 — «Медицинской карты стационарного больного» (приложение 4).

1.5. Временное положение о ведении формализованной формы ВР-362/87/1 — «История развития ребенка» (приложение 5).

2. ПРИКАЗЫВАЮ:

2.1. Министру здравоохранения РСФСР тов. Потапову А.И., Министру здравоохранения Молдавской ССР тов. Драганюку К.А., начальнику Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома тов. Мудраку В.Н., начальнику Главного управления здравоохранения Мособлисполкома тов. Лябину В.В. и заведующему Горьковским областным отделом здравоохранения тов. Сухотину В.И. в целях сокращения времени, затрачиваемого на ведение медицинской документации, улучшения лечебно-диагностического процесса ввести в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1, формализованные формы медицинской документации с 1 апреля 1987 года и к 1 августа 1987 года представить свои предложения по их совершенствованию.

3. Директору Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко Минздрава СССР тов. Овчарову В.К. обеспечить организационно-методическое руководство и консультативную помощь органам и учреждениям здравоохранения по ведению формализованных форм медицинской документации, указанных в приложении 2, обобщить вписанные предложения по совершенствованию форм и представить их на утверждение руководству Министерства здравоохранения СССР к 15 сентября 1987 г.

4. Начальнику Хозяйственного управления Министерства здравоохранения СССР тов. Сальникову В.Д. обеспечить издание формализованных форм ВР-359/87/1 в количестве 6 тыс. экземпляров и ВР-361/87/3, ВР-362/87/4 и ВР-360/87/2 по 7 тыс. экземпляров в срок до 1 марта 1987 года.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на и.о. начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. Филатова В.И. и заместителя начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи детям и матерям Минздрава СССР тов. Кузнецову В.В.

Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

Приложение № 1

ПЕРЕЧЕНЬ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПЕРЕХОДЯЩИХ НА ВЕДЕНИЕ ФОРМАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

1. РСФСР:
     г. Москва
   - городские поликлиники NN 188, 129,
   - городская клиническая больница N 60,
   - детские городские поликлиники NN 37, 9, 112.
     Московская область
   - Подольская центральная районная больница
     Горьковская область
   - областная больница им. Н.А. Семашко

2. Молдавская ССР
     г. Кишинев
   - городская поликлиника N 7,
   - детская городская поликлиника N 1

№ п/п	Наименование формы	№ формы	Формат	№ типовых форм, взамен которых вводятся экспериментальные формализованные документы	Вид документа	Срок хранения
1.	Медицинская карта амбулаторного больного	ВР-359/87/1	А5	025/у	тетрадь в обложке 32 стр.	5 лет
2.	Медицинская карта ребенка	ВР-360/87/2	А5	026/у	тетрадь 11 стр.	10 лет
3.	Медицинская карта стационарного больного	ВР-361/87-3	А4	003/у	тетрадь 20 стр.	25 лет
4.	История развития ребенка больного	ВР-362/87-4	А5	112/у	тетрадь 98 стр.	25 лет

На период проведения эксперимента ведение типовых форм, утвержденных приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.80 г., отменяется.

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента. Все обращения по поводу заболевания и профилактические посещения пациента должны быть зафиксированы в соответствующей ее части.

При одномоментном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинического учреждения к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры. В дальнейшем лицевая сторона карты заполняется в регистратуре при первом обращении пациента.

Медицинская карта состоит из бланков для долговременной информации (сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные проф. осмотров, годовой эпикриз на диспансерного больного) и бланков для оперативной информации (первичный осмотр терапевта, бланк для больного гриппом, ОРЗ, первичный осмотр врачей-специалистов, повторные посещения, консультация зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК).

ДОЛГОВРЕМЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ О БОЛЬНОМ

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом при наличии или обнаружении у пациента признаков, перечисленных в данном листе. Бланк подклеивается к обратной стороне лицевой обложки.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на всякое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком +. При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак + проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак + проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком +. Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но без знака +. Бланки подклеиваются к верхней поверхности 1-ого гребешка обложки медицинской карты.

Бланк «Данные проф. осмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахиметрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента. Бланк подклеивается к верхней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыш «Годовой эпикриз за 19.. год» заполняется один раз в год на каждого диспансерного больного. В него вносятся все сведения, которые отражают результаты обследования, проведенные лечебно-оздоровительные и социальные мероприятия и изменения в состоянии здоровья. В заключении необходимо отразить динамику заболевания и эффективность проведенных мероприятий. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 1-го гребешка обложки медицинской карты.

ОПЕРАТИВНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Для больного гриппом, ОРЗ», «Осмотр кардиоревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку — норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется обратная сторона вкладыша «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Если обратной стороны вкладыша не достает для записи повторных посещений, то используется дополнительный бланк «Повторный осмотр». Все указанные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность подклейки бланков по специальностям и кратности обращения.

Вкладыши «Консультация зав. отделением» предназначены для зав. терапевтическим отделением, который вносит в него рекомендации для участкового врача-терапевта по поводу диагноза, лечения и экспертизы трудоспособности. Обратная сторона этого бланка предназначена для этапного эпикриза на ВКК. Он заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Вкладыш подклеивается к нижней поверхности 2-го гребешка обложки медицинской карты.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на обратной стороне бланка, а в случае ее недостаточности — на дополнительные бланки «Повторный осмотр». Перечисленные вкладыши подклеиваются к нижней поверхности 3-го гребешка обложки медицинской карты. При этом следует строго соблюдать последовательность по специальностям и кратности обращения.

Сфера применения настоящего проекта «Медицинской карты стационарного больного» — больничные стационары различного типа за исключением специализированных клиник НИИ, медицинских институтов, родильных домов и детских больниц.

Титульный лист карты содержит, в основном, паспортную часть и признаки, идущие в статистическую обработку. На нем предусмотрены поля, предназначенные для специальных отметок (группа крови, резус фактор, аллергия и др.). Диагноз направившего учреждения вносится врачом приемного отделения на основании записи в направлении на госпитализацию.

На обороте титульного листа в «особых отметках» записывается согласие больного (родственников) на операцию. Предусмотрено место для записи приема и выдачи вещей и ценностей от больных. Здесь же записывается диагноз патологоанатомический.

В настоящем варианте карты 3-8 страницы предназначены для записей результатов осмотра при поступлении больного в стационар и представляют собой формализованный текст анкетного типа, в котором предусмотрена возможность ограничиться только подчеркиванием или вписыванием необходимого. В этом разделе два подраздела: первый предназначен для записи осмотра врачом приемного отделения, второй — для записи осмотра лечащим врачом в отделении.

Все последующие разделы карты оформлены в виде листов-вкладышей, имеющих в правом верхнем углу место для простановки номера карты.

Страницы 9-10 карты представляют собой лист назначений, в котором для удобства работы медицинской сестры сведены указания о назначении и отмене лекарств, диеты, лабораторных исследований и консультации специалистов.

План обследования (страница 11) выполнен в виде таблицы, в которой, в основном, подчеркивается или вписывается необходимое исследование, а в графах проставляются даты проведения этого исследования. Далее следуют листы, предназначенные для ведения дневника наблюдений. Сокращение времени врача на его ведение можно обеспечить организационно-методическими мероприятиями, регламентирующими объем, характер и периодичность записи в зависимости от вида заболевания и тяжести состояния больного.

Предусмотрены отдельные листы для записей консультаций специалистов, а также для подклеивания анализов.

Завершается карта заключительным эпикризом, в котором данные исследований приводятся на последнюю дату.

УКАЗАНИЯ О ПОРЯДКЕ ВЕДЕНИЯ ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ РЕБЕНКА

История развития ребенка предназначена для ведения в ней записей текущего наблюдения за состоянием здоровья ребенка с момента рождения до 15 лет включительно (школьников — до окончания средней школы) и регистрации характера и объема оказываемой лечебно-профилактической помощи.

История развития состоит из 4-х разделов.

Раздел I — (стр. с 3 по 24). Паспортные данные, социально-демографическая и статистическая информация (данные заполняются не реже одного раза в квартал).

Раздел II — (стр. с 25 по 82). Контроль за состоянием здоровья и развития ребенка в декретированные возрастные сроки является основным, так как в нем регистрируются данные наблюдения за ребенком в хронологическом порядке, что позволяет следить и контролировать правильность выявления меры здоровья, развития и качество оздоровительных, воспитательных и лечебно-профилактических воздействий.

Записи врача и медицинской сестры формализованы, т.е. четко обозначены и конкретизированы признаки, необходимые для характеристики и оценки состояния здоровья и развития ребенка.

Алгоритм профилактических записей врача (стр. с 25 по 27) включает в себя следующие параметры:

I. Обследование ребенка.

• СОЦИАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ (начало его см. стр. 3, 26 «Сведения о семье») включает в себя сведения о бытовых (бюджет, жилище), санитарно-гигиенических условиях, психологических установках семьи (взаимоотношения между членами семьи, отношение к рекомендациям поликлиники), вредных привычках,
• НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ — необходимо фиксировать сведения о заболеваниях, особенно в 1 поколении, где уже имеется четко развернутая картина заболеваний, которой нет в других поколениях, в силу возрастных особенностей,
• БИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ — пользоваться сведениями из «Обменной карты», в случае отсутствия «Обменной карты» — заполнять параметры биологического анамнеза (анте-, интра-, РНП-периодов).

СВЕДЕНИЯ ЗА ПРОШЕДШИЙ ПЕРИОД. Этот вид анамнеза представлен для новорожденного — см. «Биологический анамнез», характеристика РНП-периода: оценка состояния по шкале Апгар, день прикладывания к груди, т.н. «физиологические состояния», день отпадения пуповины, БЦЖ, обследование на наследственную патологию, день выписки из роддома, масса новорожденного при выписке; лактация и самочувствие матери.

В последующие периоды, начиная с профприема в 1-й месяц жизни в записи врача выделяется параметр «Факторы риска», где фиксируются эти факторы, выделяемые при сборе анамнеза за период от момента последнего профосмотра. Эти данные врач получает из записей медицинской сестры, патронаж которой необходимо осуществлять ей строго накануне профприема врача, а профприем — в возрасте близком к дате рождения ребенка (+/- 3 дня), а также при сборе дополнительных данных на профприеме. Сведения за прошедший период включают в себя: отклонения в физическом и нервно-психическом развитии; поведении; нарушения режима дня; питания; физического воспитания; воспитательных воздействий; появление пограничных состояний (анемия, диатез и т.д.), реакции на прививки, перенесенные заболевания, выявленная патология при осмотре специалистами.

Указать № возрастного комплекса и № группы закаливания.

• ВВ — воспитательные воздействия по развитию и поведению назначаются при наличии и в строгом соответствии с данными психометрии, группой развития и поведением,
• П — прививки,
• П — пограничные состояния, профилактика, лечение (например, рахит),
• Дк — осмотры специалистами календарные,
• Дф30 — осмотры специалистами, под наблюдением которых находится ребенок с хроническим заболеванием,
• А — анализы,
• МТ — медикаментозная терапия.

Алгоритм патронажных записей медсестры.

УСЛОВИЯ УХОДА И ВОСПИТАНИЯ

В случае необходимости отмечать изменения в социальном положении семьи ребенка (развод, переезд на новую квартиру, передача ребенка на воспитание бабушке и т.д.).

Постоянно фиксировать условия окружающей среды (чистота, наличие необходимых вещей для ухода, чистота помещений, уход за ребенком; выполнение назначений врача (Р — режим, П — питание, ФВ (М, Г, З) — физическое воспитание, ВВ — воспитательное воздействие и другие).

ФИЗИЧЕСКОЕ ВОСПИТАНИЕ РЕБЕНКА

Состояние — самочувствие — жалобы, кожа, слизистые, пупочная область (на 1-м месяце жизни) физиологические отправления (стул, моча).

АНТРОПОМЕТРИЯ — после цифр и обозначений их «СМ» и «Г» ставить в скобках номер центильного коридора, по мере необходимости вводить показатели «окружность груди», «окружность головы». Сюда же вписываются «зубы», «большой родничок».

ПСИХОМЕТРИЯ — в строгом соответствии с методическими рекомендациями вписывать точный набор только тех показателей нервно-психического развития, оценка которых отклоняется в сторону отставания или опережения.

Оценка каждого показателя ставится в месяцах жизни ребенка.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС в развернутом виде (по системам) представлен в «первичной записи» новорожденного, в остальных профзаписях (начиная с 1-го месяца жизни) фиксировать только признаки отклонения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ писать развернуто:

1. ФР — оценка физического развития.

2. Группа развития. Оценка поведения (с отклонениями, без отклонений).

3. Диагноз.

4. Группа здоровья.

Алгоритм назначений. Первые 4 назначения должны фиксироваться при каждом профприеме, остальные — по мере необходимости:

• Р — режим (указать № возрастного режима),
• П — указать вид молока, которым вскармливается ребенок 1-го года жизни, прикормы (количество) по мере назначения,
• ФР — (М, Г, З) физическое воспитание (массаж, гимнастика, закаливание).

ПОВЕДЕНИЕ — отметить все показатели поведения:

1. эмоциональное состояние (до года), настроение (после года),

2. сон,

3. аппетит,

4. характер бодрствования,

5. индивидуальные особенности поведения.

ПОКАЗАТЕЛИ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Нервно-психическое развитие по показателям фиксируется следующим образом: записывается полный набор показателей для данного возраста в виде символов АЗ (зрительно-ориентировочные реакции), РА — (речь активная) и т.д. После каждого символа пишется его словесная расшифровка (того, что выявила м/с при посещении ребенка на дому, т.е. в естественных для него условиях) и ставится оценка показателя в месяцах жизни. Следовательно, м/с должна не только фиксировать развитие по показателям, но и ставить предварительную оценку данного показателя.

НАЗНАЧЕНИЕ ПО ВОСПИТАНИЮ и другим рекомендациям врача делается медсестрой в случае выявления отклонений и невыполнения их.

ОБУЧЕНИЕ матери манипуляциям, уходу (купание, обработка слизистых и т.д.).

Беседы — тематические: по вопросам режима, питания, по эпидемиологическим показаниям и т.д.

---