Постановление ЕСПЧ от 18.12.2014
Актуально на 04.11.2026.
Как цитировать: Постановление ЕСПЧ от 18.12.2014. 25435/06. 18.12.2014. https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2543506
«Дело „Беленко (Belenko) против Российской Федерации“ (жалоба № 25435/06) [рус., англ.]»
БЕЛЕНКО (BELENKO) ПРОТИВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ [BELENKO V. RUSSIA] (Жалоба № 25435/06)
АННОТАЦИЯ ДЕЛА
Заявительница Татьяна Беленко является гражданкой Российской Федерации, которая родилась в 1959 году и проживает в г. Краснообске Новосибирской области (Россия). Дело касается смерти ее дочери в больнице после лечения от психического заболевания.
Дочь заявительницы, 1983 года рождения, была госпитализирована в психиатрическую клинику в августе 2003 года после того, как у нее проявились признаки серьезного психического расстройства. В последующие недели у нее развилось несколько других заболеваний, включая воспаление легких и сепсис. Проведя несколько месяцев в разных больницах, дочь заявительницы скончалась в областной больнице 7 декабря 2003 г. Врачи, проводившие вскрытие, пришли к выводу, что ее смерть была вызвана отеком мозга, связанным с ее психическим состоянием и осложненным воспалением легких. Через несколько дней Беленко подала жалобу против врачей, лечивших ее дочь. Расследование по поводу смерти ее дочери несколько раз прекращалось и возобновлялось в последующие годы. До настоящего времени власти не установили причину смерти ее дочери.
Ссылаясь на статью 2 Конвенции (право на жизнь), заявительница жалуется на то, что ее дочь скончалась вследствие халатности врачей, утверждая, в частности, что она не получала своевременного и адекватного лечения и что во время последних расследований эксперты не могли провести дополнительную судебно-медицинскую экспертизу, поскольку медицинские документы и образцы ткани ее дочери были утрачены. Заявительница также ссылается на статью 3 Конвенции (запрет бесчеловечного или унижающего достоинство обращения), жалуясь на то, что ее дочь подверглась халатному и жестокому обращению в психиатрической клинике и больнице.
[неофициальный перевод] <1>
ЕВРОПЕЙСКИЙ СУД ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА
ДЕЛО «БЕЛЕНКО (BELENKO) ПРОТИВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» <1> (Жалоба № 25435/06)
ПОСТАНОВЛЕНИЕ <2>
(Страсбург, 18 декабря 2014 года)
<1> Перевод с английского Д.Г. Николаева.
<2> Настоящее Постановление вступило в силу 18 марта 2015 г. в соответствии с положениями пункта 2 статьи 44 Конвенции. В него могут быть внесены редакционные изменения (примеч. редактора).
По делу «Беленко против Российской Федерации» Европейский Суд по правам человека (Первая Секция), рассматривая дело Палатой в составе:
Изабель Берро-Лефевр, Председателя Палаты,
а также при участии Серена Нильсена, Секретаря Секции Суда,
заседая за закрытыми дверями 25 ноября 2014 г.,
вынес в указанный день следующее Постановление:
ПРОЦЕДУРА
1. Дело было инициировано жалобой № 25435/06, поданной против Российской Федерации в Европейский Суд по правам человека (далее — Европейский Суд) в соответствии со статьей 34 Конвенции о защите прав человека и основных свобод (далее — Конвенция) гражданкой Российской Федерации Татьяной Александровной Беленко (далее — заявительница) 20 мая 2006 г.
2. Интересы заявительницы представлял С. Власов, адвокат, практикующий в г. Новосибирске. Власти Российской Федерации были представлены Уполномоченным Российской Федерации при Европейском Суде по правам человека Г.О. Матюшкиным.
3. Заявительница, чья дочь Оксана Беленко скончалась в больнице, утверждала, что государство не защитило право на жизнь ее дочери, не оградило ее от жестокого обращения и не обеспечило эффективного расследования обстоятельств ее смерти.
4. 10 февраля 2011 г. Европейский Суд коммуницировал жалобу властям Российской Федерации.
ФАКТЫ
I. Обстоятельства дела
5. Заявительница родилась в 1959 году и проживает в г. Краснообске Новосибирской области. У нее была дочь — Оксана Владимировна Беленко 1983 года рождения, ныне скончавшаяся.
A. Заболевание и смерть дочери заявительницы
6. 14 августа 2003 г. Оксана Беленко пожаловалась на недомогание. Она чувствовала дрожь, у нее были боль в конечностях, галлюцинации, и она вела себя странно. В этот вечер ее родители вызвали «скорую помощь». Врач «скорой помощи», полагая, что у нее истерический невроз, дал ей успокаивающие и болеутоляющие средства. Ее состояние ухудшилось, поэтому на следующее утро ее доставили в городскую больницу в сопровождении ее родителей. В городской больнице ее осмотрели главный психиатр Рз. и невропатолог Пн. Дочь заявительницы вела себя истерично: она смеялась, кричала, пыталась бегать и оттолкнула каталку. Поскольку у нее проявлялись признаки серьезного психического заболевания, в тот же день она была переведена в психиатрическую клинику.
7. Как следует из медицинских документов, по прибытии в клинику пациентка не реагировала, когда к ней обращались, отказалась пройти осмотр, хаотично размахивала руками и ногами. Врачи клиники осмотрели ее и заключили, что у нее шизофрения. Признаки других заболеваний или травмы в то время отсутствовали. Оксана Беленко находилась в таком состоянии, что главный врач клиники решил обратиться в районный суд за санкцией на длительное содержание в клинике. Ее родители (отец и заявительница) не возражали против госпитализации.
8. Как утверждает заявительница, в первые несколько дней в психиатрической клинике ее дочь узнавала своих родственников, понимала людей и происходящее вокруг нее. Согласно официальным документам ее состояние было очень тяжелым и продолжало ухудшаться, а понимание ею происходящего серьезно ухудшилось.
9. 16 и 17 августа 2003 г. она была осмотрена дежурными врачами клиники Кр. и Вас. Ей назначили инъекции «Сибазона» и галоперидола.
10. 18 августа 2003 г. дочь заявительницы была осмотрена дежурным психиатром, а затем тремя врачами, включая исполняющего обязанности главного врача Яр. и врачей Лх. и Ольх. Она не реагировала на их вопросы, ее глаза были неподвижны, периодически кричала и бросалась на кровать. Врачи пришли к выводу, что она нуждается в дальнейшем стационарном лечении.
11. В тот же день заявительница попросила главного врача выписать ее дочь для дальнейшего лечения на дому. Однако в этом было отказано, вместо этого главный психиатр просил суд вынести решение о содержании дочери заявительницы в больнице.
12. 20 августа 2003 г. Железнодорожный районный суд г. Новосибирска рассмотрел заявление главного врача клиники о дальнейшем содержании Оксаны Беленко в психиатрической клинике. Ни заявительница, ни ее дочь не участвовали в этом разбирательстве. Как утверждает заявительница, она не была уведомлена о дате или месте рассмотрения дела. Районный суд санкционировал дальнейшее содержание дочери заявительницы в больнице.
13. Заявительница продолжала навещать дочь в клинике почти каждый день. По словам заявительницы, один раз сотрудники клиники привели дочь на свидание прямо из-под душа, у нее была мокрая голова, и в результате она простудилась. Медицинский персонал предположительно также препятствовал ей в посещении дочери.
14. Оксана Беленко проходила лечение в психиатрической клинике до 31 августа 2003 г. Представляется, что ее состояние было весьма тяжелым. Несколько проведенных в этот период осмотров выявили, что она страдала от весьма редкого заболевания, известного как фебрильная невыразительная шизофрения злокачественного характера. Данное заболевание опасно для жизни и имеет различные симптомы, включая высокую температуру, каталепсию (сохранение определенных поз в течение нескольких часов), галлюцинации, немоту и чрезмерную моторную активность (постоянное движение). Она часами лежала в постели в «позе плода», с согнутыми и прижатыми к телу руками и ногами. Лечение психотропными средствами оказывало на нее лишь ограниченное влияние. Кроме того, из-за неподвижности и каталептических поз у нее стали развиваться пролежни. Как утверждают власти Российской Федерации, с 18 по 31 августа 2003 г. врачи осматривали ее три раза.
15. 26 августа 2003 г. заявительница обратилась с письмом в психиатрическую клинику с просьбой выписать дочь, указав, что ей больше подойдет лечение дома с посещением врача. Однако с учетом состояния здоровья и психики дочери просьба была отклонена.
16. Как утверждает заявительница, в этот период сотрудники клиники привязывали ее дочь к кровати. Заявительница, некоторые ее родственники и друзья видели странгуляционные борозды на руках и ногах дочери во время посещения клиники. Сотрудники клиники, а именно врач Л. и медсестра Б., отрицали связывание.
17. 31 августа 2003 г. у дочери заявительницы была высокая температура. Ее осмотрел врач, который установил что у нее развилось воспаление легких, усугубленное дефектом сердечного клапана. Заявительница сообщила больнице, что у дочери врожденное заболевание сердца и что у нее кожа приобрела синеватый оттенок, поэтому врачи психиатрической клиники вызвали кардиолога из городской больницы. После осмотра кардиолог рекомендовал немедленный перевод дочери в больницу, что и было сделано в тот же день.
18. 1 сентября 2003 г. дочери заявительницы стало хуже, и ее перевели в отделение неотложной терапии городской больницы. Врач Пн., который осматривал ее там, обнаружил на ее теле странгуляционные борозды. В тот же день заведующий психиатрическим отделением больницы Лс. сделал запись в медицинской карте, указав на «признаки связывания голеней и рук» (позднее она была воспроизведена в заключении экспертизы от 17 мая 2005 г., см. § 32 настоящего Постановления).
19. Представляется, что лечение воспаления легких антибактериальными средствами дало некоторые положительные результаты. 15 сентября 2003 г. было проведено рентгеновское обследование, которое не выявило признаков воспаления легких.
20. 9 октября 2003 г. дочь заявительницы была переведена в психиатрическое отделение городской больницы. По-видимому, вследствие каталепсии у нее развились большие гнойные язвы в паховой области. Через две недели она была переведена в хирургическое отделение городской больницы в связи с язвами и некротическим абсцессом.
21. В какой-то момент родственники утратили веру в способность врачей вылечить ее надлежащим образом. Они считали, что она оставлена без помощи и даже подвергается жестокому обращению в различных больницах, а также подозревали, что она может подвергаться сексуальным злоупотреблениям. Заявительница направила несколько письменных жалоб региональным властям.
22. В неустановленную дату у дочери заявительницы вновь развилось воспаление легких, что врачи связывали с сепсисом (воспалением), который возник вследствие гнойных язв. У нее также появился тетрапарез (мышечная слабость всех четырех конечностей).
23. 27 октября 2003 г. региональная администрация создала специальную комиссию для изучения дела Оксаны Беленко. Комиссия пришла к заключению, что действия врачей были адекватными, что ухудшение ее состояния вызвано внешними факторами и действия врачей не представляли угрозу для ее жизни.
24. 30 октября 2003 г. дочь заявительницы была госпитализирована в региональную больницу. Ее физическое и психическое состояние продолжало ухудшаться. Как утверждали власти Российской Федерации, в больнице она продолжала получать надлежащую медицинскую помощь, такую как лечение антибиотиками четвертого поколения.
25. 4 ноября 2003 г. заявительница подала письменную жалобу на предположительно неадекватное лечение ее дочери. 14 ноября 2003 г. следователь отказался возбудить уголовное дело в этой связи.
26. 7 декабря 2003 г. Оксана Беленко скончалась.
27. 8 декабря 2003 г. врачи осмотрели ее тело. Врачи, проводившие вскрытие, заключили, что она скончалась вследствие отека мозга, связанного с ее психическим состоянием и усугубленного пневмонией. При обследовании не были выявлены странгуляционные борозды. В то же время врачи обнаружили, что ее левое бедро было смещено и что у нее имелись гнойные некротические раны в паховой области и на голенях.
B. Уголовное расследование по поводу смерти дочери заявительницы
28. Через несколько дней после смерти Оксаны Беленко заявительница просила привлечь к ответственности врачей, лечивших ее дочь. Проверка возобновилась.
29. 31 декабря 2003 г. следователь О. после дополнительной проверки решил не возбуждать уголовное дело по поводу смерти дочери заявительницы.
30. 4 февраля 2004 г. заместитель областного прокурора <1> отменил его постановление и решил возбудить уголовное дело о халатности медиков. Дело было передано следователю О.
<1> Так в оригинале. Возможно, имеется в виду заместитель прокурора Новосибирской области (примеч. редактора).
31. 20 мая 2004 г. президиум Новосибирского областного суда отменил в порядке надзора решение Железнодорожного районного суда г. Новосибирска от 20 августа 2003 г. (см. § 12 настоящего Постановления). Президиум указал, что родственники Оксаны Беленко не были надлежащим образом уведомлены о слушании и, кроме того, районный суд не проверил, требовало ли ее состояние госпитализации. Поскольку она к тому времени скончалась, разбирательство было прекращено.
32. 17 мая 2004 г. группа врачей областной психиатрической больницы № 6 <2> изучила дело дочери заявительницы и решила, что невозможно установить прямую связь между ее психическим состоянием и ее смертью. В своем заключении группа врачей указала, что смерть действительно была вызвана отеком мозга и недостаточностью легочного клапана, вызванного пневмонией. Эксперты согласились с диагнозом психиатрической клиники и больниц и подтвердили, что методы и средства, примененные при ее лечении, были адекватными.
<2> Так в оригинале. По-видимому, имеется в виду Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Новосибирская областная психиатрическая больница № 6 специализированного типа» (ГБУЗ НСО «НОПБ № 6 спец. типа») (примеч. редактора).
33. 22 июня 2004 г. заявительница была признана потерпевшей по делу (см. § 30 настоящего Постановления).
34. 11 октября 2004 г. институт психиатрии имени Сербского <3> провел вторую психиатрическую экспертизу дела Оксаны Беленко. Он пришел к выводу, что врачи дали правильную оценку ее состояния и своевременно назначили и обеспечили ей адекватное лечение.
<3> Так в оригинале. По-видимому, имеется в виду Федеральное государственное бюджетное учреждение «Федеральный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации (примеч. редактора).
35. 12 января 2005 г. в заключении новой судебно-медицинской экспертизы указывалось, что дочь заявительницы скончалась в основном в результате отека мозга, вызванного психическим заболеванием. Эксперты располагали образцами ткани, взятыми из ее тела во время вскрытия, и медицинскими документами. Эксперты подтвердили, что первоначальные диагнозы были правильными и проведенное лечение являлось адекватным, исключив возможность того, что она скончалась вследствие неправильного лечения. Описывая более ранние наблюдения врачей, в заключении отмечалось, что при осмотре 1 сентября 2003 г. были выявлены странгуляционные борозды на голенях, а позднее упоминались следы на руках.
36. С 14 по 28 января 2005 г. была выполнена новая экспертиза тканей, полученных из различных частей тела Оксаны Беленко. Кроме того, следователь провел очную ставку между заявительницей и врачами Л., П. и Ж. Были допрошены несколько сотрудников психиатрической клиники, а также персонал городской и областной больниц.
37. 4 февраля 2005 г. уголовное расследование было прекращено, следователь пришел к выводу, что дочь заявительницы скончалась от естественных причин.
38. 5 мая 2005 г. заместитель прокурора Новосибирской области распорядился о возобновлении расследования и указал следователю на необходимость принятия некоторых дополнительных мер.
39. 19 мая 2005 г. заявительница просила следователя провести дополнительную экспертизу для установления причины смерти ее дочери. В частности, заявительница утверждала, что у ее дочери развилась пневмония вследствие неудовлетворительных санитарных и гигиенических условий в психиатрической клинике и городской больнице. Заявительница считала, что инфекция поразила ее дочь из-за язв. В то же время эксперты не определили, почему у дочери имелись странгуляционные борозды на теле. По мнению заявительницы, гнойные раны, обнаруженные на голенях ее дочери, являлись не пролежнями, вызванными ее неподвижностью, а были следствием привязывания в психиатрической клинике. Кроме того, экспертизы не установили причины смещения ее бедра. Заявительница просила следователя назначить новую экспертизу и поставить соответствующие вопросы перед экспертами.
40. 12 июня 2005 г. следователь вновь решил прекратить дело. Согласно постановлению от этой даты странгуляционные борозды, обнаруженные на теле Оксаны Беленко во время осмотра 1 сентября 2003 г., находились вокруг голеней.
41. 11 июля 2005 г. дело было возобновлено, но вновь прекращено 14 июля 2005 г.
42. 25 января 2006 г. дело было возобновлено надзирающим прокурором, но вновь прекращено 26 февраля 2006 г.
43. Заявительница обжаловала прекращение дела в суде.
44. 20 марта 2006 г. надзирающий прокурор распорядился о возобновлении дела и дал указание следователю выполнить дополнительные следственные действия, такие как установление и допрос других пациентов психиатрической клиники и выяснение причин странгуляционных борозд, обнаруженных на теле дочери заявительницы во время осмотра 1 сентября 2003 г.
45. 19 января 2007 г. Железнодорожный районный суд отметил, что материалы дела содержат противоречивые экспертные заключения по поводу причины смерти Оксаны Беленко. Кроме того, причина второго эпизода пневмонии и гнойных ран на голенях не была установлена. Суд указал следователю на необходимость назначения новой комплексной судебно-медицинской экспертизы для установления причины смерти и выполнения при необходимости иных следственных действий.
46. 9 февраля 2007 г. следователь назначил в соответствии с указанием суда новую комплексную судебно-медицинскую экспертизу для установления причины смерти дочери заявительницы. Он поручил ее проведение областной психиатрической больнице № 6. Однако 12 февраля 2007 г. больница отказалась от проведения экспертизы на том основании, что она уже представляла сходное заключение по данному вопросу в более раннюю дату.
47. 9 марта 2007 г. следователь вновь прекратил дело.
48. Заявительница обжаловала это постановление в суд. 26 июня 2007 г. Железнодорожный районный суд распорядился продолжить расследование. Суд, в частности, указал, что отказ областной психиатрической больницы № 6 от проведения новой экспертизы не лишал следователя возможности получить экспертизу от другого компетентного учреждения.
49. 13 августа 2007 г. Новосибирский областной суд, рассмотрев жалобу, оставил решение суда без изменения.
50. Уголовное расследование было возобновлено, но вновь прекращено 5 сентября 2007 г.
51. В 2008 году заявительница вновь обжаловала прекращение уголовного дела в суд. 18 сентября этого года Железнодорожный районный суд рассмотрел жалобу заявительницы на постановление следователя от 5 сентября 2007 г. и постановил возобновить следствие. Из документов, предоставленных властями Российской Федерации, следует, что это решение было исполнено, но дело было возобновлено только 15 апреля 2011 г., как подтверждает письмо железнодорожного районного прокурора от 19 апреля 2011 г.
52. 15 апреля 2011 г. районный прокурор отменил постановление от 5 сентября 2007 г. и распорядился возобновить дело.
53. 20 апреля 2011 г. следователь назначил еще одну экспертизу тела Оксаны Беленко и поручил ее Красноярскому краевому бюро судебной экспертизы. Однако 22 апреля 2011 г. оно отказалось проводить экспертизу на том основании, что следователь не предоставил ему медицинские документы и «гистологический архив».
54. 20 мая 2011 г. следователь вновь решил прекратить дело. Следователь изложил выводы более ранних экспертиз по делу и, в частности, заключения от 12 января 2005 г. (см. § 35 настоящего Постановления). В частности, следователь признал, что не представилось возможным обнаружить медицинские документы дочери заявительницы и «гистологический архив» и что в результате эксперты не смогли провести дополнительную экспертизу причины ее смерти. Он также отметил, что:
«...во время предварительного следствия установлено, что... [Оксана Беленко] страдала от психического заболевания в виде шизофрении в фебрильной кататонической форме. Причиной [ее] смерти являлось [это заболевание]. Из заключения медицинской экспертизы от 12 января 2005 г. следует, что [ее] смерть вызвана отеком мозга, который в свою очередь был вызван [вышеупомянутым заболеванием]...»
1 сентября 2003 г. было отмечено, что несколько раз [у нее] усматривались [следы на руках], но из показаний допрошенных лиц невозможно определенно установить факты применения насилия [связывания] в отношении [нее]...
В настоящее время по данному уголовному делу все указания прокуратуры Новосибирской области исполнены. Результаты проведенного предварительного следствия свидетельствуют, что преступление, предусмотренное частью второй статьи 109 Уголовного кодекса, не имело места, поскольку смерть [Оксаны Беленко] была обусловлена отеком мозга, вызванным психическим заболеванием, то есть естественным фактором, [ее] лечение проводилось в соответствии с современными лечебными методами. Отсюда следует, что смерть [Оксаны Беленко] не была вызвана чьими-либо незаконными действиями».
55. Представляется, что другие действия по делу заявительницы после постановления от 20 мая 2011 г. не выполнялись.
II. Соответствующее внутригосударственное законодательство
A. Уголовный кодекс Российской Федерации
56. Часть вторая статьи 109 Уголовного кодекса Российской Федерации предусматривает, что причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей наказывается принудительными работами на срок до трех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет <1>.
<1> Или лишением свободы (примеч. переводчика).
57. Статья 144 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации (далее — УПК РФ) устанавливает, что прокурор, следователь, дознаватель обязаны принять, проверить сообщение о любом совершенном или готовящемся преступлении и принять по нему решение в течение трех дней. В исключительных случаях этот срок может быть продлен до 10 дней. По результатам рассмотрения сообщения о преступлении принимается одно из следующих решений: (a) о возбуждении уголовного дела, (b) об отказе в возбуждении уголовного дела или (c) о передаче сообщения по подследственности (статья 145 УПК РФ).
58. Согласно статье 125 УПК РФ решения следователя или прокурора об отказе в возбуждении уголовного дела или о его прекращении, а также другие действия (бездействие), которые способны причинить ущерб конституционным правам и свободам участников уголовного судопроизводства или затруднить доступ граждан к правосудию, могут быть обжалованы в районный суд, который уполномочен проверять законность и обоснованность оспариваемых решений.
59. Статья 213 УПК РФ предусматривает, что, прекращая уголовное дело, следователь должен вынести мотивированное постановление с указанием существа дела и причин его прекращения. Копия постановления направляется следователем прокурору. Следователь также должен уведомить о прекращении дела потерпевшего и заявителя.
60. В соответствии со статьей 221 УПК РФ прокуратура осуществляет общий контроль за следствием. В частности, прокуратура может потребовать совершить конкретные следственные действия, передать дело от одного следователя другому, отменить незаконные и необоснованные решения, принятые следователями и дознавателями.
ПРАВО
I. Предполагаемое нарушение статьи 2 Конвенции
61. Заявительница жаловалась, ссылаясь на статью 2 Конвенции, что ее дочь скончалась вследствие халатности врачей. Статья 2 Конвенции в соответствующей части предусматривает следующее:
«1. Право каждого лица на жизнь охраняется законом...».
A. Доводы сторон
1. Власти Российской Федерации
62. Власти Российской Федерации утверждали, что дочь заявительницы получала своевременное и адекватное лечение и что быстрое ухудшение ее состояния здоровья и последовавшая смерть являлись следствием естественных причин. У нее развились язвы не из-за «связывания», а по причине ригидности положения тела в течение недель и сильного мышечного напряжения рук и ног. Странгуляционные борозды отсутствовали в том месте, где развились язвы. Даже если дочь заявительницы была привязана однажды, это было необходимой мерой: из показаний персонала психиатрической клиники следует, что она пыталась сбежать и оцарапала одного из медиков. Она делала импульсивные и иррациональные отрывистые движения и потенциально представляла собой угрозу для себя и других, поэтому было необходимо связывание.
63. Что касается процессуального аспекта, власти Российской Федерации описали проверки и расследования, которые проводились по делу. Власти Российской Федерации утверждали, что решения о прекращении дела были отменены надзирающими прокурорами в связи с неполнотой расследования. Даже если имели место задержки расследования, они были вызваны необходимостью проведения дополнительных медицинских экспертиз и были оправданы сложностью дела.
2. Заявительница
64. Заявительница утверждала, что ее дочери не оказывали своевременной и адекватной медицинской помощи. Так, врач «скорой помощи», осматривавший ее дочь вечером 14 августа 2003 г., недооценил серьезность ее состояния. Она была госпитализирована только на второй день, 15 августа 2003 г. Ее содержание в психиатрической клинике было незаконным.
65. Как утверждает заявительница, по причине халатности медицинского персонала психиатрической клиники ее дочь простудилась, вследствие этого она заболела воспалением легких. В то же время отсутствие надлежащего ухода вызвало у нее септическую инфекцию и возникновение нескольких язв. Ее дочь была привязана к кровати, что отметил врач при ее переводе в городскую больницу (см. § 18 настоящего Постановления). Заявительница квалифицировала привязывание ее дочери как жестокое обращение. Кроме того, ее левое бедро было смещено, и эту травму следователь оставил без объяснения. Заявительница полагала, что смещение бедра было вызвано привязыванием ее дочери в психиатрической клинике. Заявительница указывала, что во время последнего расследования эксперты не могли провести дополнительную медицинскую экспертизу, поскольку документы и образцы тканей ее дочери («архив») были утрачены, что сделало дальнейшее исследование обстоятельств ее смерти невозможным.
B. Приемлемость жалобы
66. Европейский Суд отмечает, что настоящая жалоба не является явно необоснованной в значении подпункта «a» пункта 3 статьи 35 Конвенции. Он также отмечает, что жалоба не является неприемлемой по каким-либо другим основаниям. Следовательно, она должна быть объявлена приемлемой.
C. Существо жалобы
67. Европейский Суд учитывает, что дочь заявительницы скончалась в результате внезапного и серьезного заболевания. При таких обстоятельствах первый вопрос, требующий рассмотрения, заключается в том, имели ли власти обязанность принять «адекватные меры для защиты» жизни Оксаны Беленко и, если да, исполнили ли они ее (см., в частности, Постановление Европейского Суда по делу «Л.С.Б. против Соединенного Королевства» (L.C.B. v. United Kingdom) от 9 июня 1998 г., § 36, Reports of Judgments and Decisions 1998-III, и Постановление Европейского Суда по делу «Кинан против Соединенного Королевства» (Keenan v. United Kingdom), жалоба № 27229/95, § 89, ECHR 2001-III).
68. Европейский Суд далее рассмотрит вопрос о том, было ли последующее расследование событий, повлекших смерть дочери заявительницы, совместимо с требованиями процессуального аспекта статьи 2 Конвенции (см. Постановление Европейского Суда по делу «Кудра против Хорватии» (Kudra v. Croatia) от 18 декабря 2012 г., жалоба № 13904/07, §§ 100 и 101).
1. Материально-правовой аспект
69. Европейский Суд напоминает, что статья 2 Конвенции касается не только смерти в результате неоправданного применения силы со стороны представителей государства, но первое предложение пункта 1 статьи 2 Конвенции также обязывает государства принимать необходимые меры для защиты жизни лиц, относящихся к их юрисдикции (см., например, упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Л.С.Б. против Соединенного Королевства», § 36, и Постановление Европейского Суда по делу «Пол и Одри Эдвардс против Соединенного Королевства» (Paul and Audrey Edwards v. United Kingdom), жалоба № 46477/99, § 54, ECHR 2002-II).
70. Данные принципы применимы также в сфере общественного здравоохранения. Таким образом, вышеупомянутые позитивные обязательства обязывают государства принимать правила, требующие от больниц, публичных или частных, принимать адекватные меры для защиты жизни пациентов (см., например, Постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Кальвелли и Чильо против Италии» (Calvelli and Ciglio v. Italy), жалоба № 32967/96, § 49, ECHR 2002-I, Решение Европейского Суда по делу «Пауэлл против Соединенного Королевства» (Powell v. United Kingdom), жалоба № 45305/99, ECHR 2000-V, и Постановление Европейского Суда по делу «Оял против Турции» (Oyal v. Turkey) от 23 марта 2010 г., жалоба № 4864/05, §§ 53 — 54).
71. Обращаясь к обстоятельствам настоящего дела, Европейский Суд отмечает, что, будучи подвергнутой недобровольной госпитализации (см. §§ 6 и 12 настоящего Постановления), дочь заявительницы не являлась заключенной. Не оспаривалось сторонами, что ее состояние было крайне серьезным (см. §§ 6 - 8 настоящего Постановления) и родители направили ее в клинику по своей инициативе, это было сделано для пользы самой дочери и с целью ее лечения в клинике (см. § 7 настоящего Постановления).
72. Европейский Суд далее учитывает, что согласно заключениям экспертиз, полученным следователями (см. §§ 32 и последующие настоящего Постановления), врачи, которые лечили ее, соблюдали применимые правила и процедуры, использовали проверенные научные методы лечения, применяли утвержденные медицинские средства и оборудование.
73. Если государство-участник приняло адекватные меры для применения высоких профессиональных стандартов в среде медицинских профессионалов и защиты жизни пациентов, Европейский Суд не может согласиться в том, что ошибка оценки со стороны медицинского профессионала или неосторожность в координации медицинских профессионалов при лечении конкретного пациента сами по себе достаточны для привлечения государства-участника к ответственности с точки зрения позитивных обязательств по защите жизни в соответствии со статьей 2 Конвенции (см. Постановление Европейского Суда по делу «Быжиковский против Польши» (Byrzykowski v. Poland) от 27 июня 2006 г., жалоба № 11562/05, § 104).
74. Рассмотрев предоставленные ему материалы, Европейский Суд не может усмотреть подобные недостатки в данном деле и заключает, что государство соблюдало его материально-правовое позитивное обязательство по защите права на жизнь дочери заявительницы. Соответственно, по делу требования статьи 2 Конвенции в этой части нарушены не были.
2. Процессуальный аспект
75. Европейский Суд далее перейдет к рассмотрению вопроса о соблюдении государством своих процессуальных обязательств в соответствии со статьей 2 Конвенции.
76. Европейский Суд напоминает, что статья 2 Конвенции требует создания эффективной независимой судебной системы, чтобы причина смерти пациентов, находящихся под наблюдением медицинских специалистов в публичном или частном секторе, могла быть установлена и виновные лица могли быть привлечены к ответственности (см. среди прочих примеров упоминавшееся выше Постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Кальвелли и Чильо против Италии», § 49). Если нарушение права на жизнь или на личную неприкосновенность допущено неумышленно, установленное статьей 2 Конвенции процессуальное требование о создании эффективной судебной системы необязательно требует предоставления уголовно-правового средства правовой защиты в каждом деле. В сфере медицинской халатности обязательство, например, может быть исполнено, если правовая система предоставляет потерпевшим средство правовой защиты в судах по гражданским делам, как таковое или во взаимосвязи со средством правовой защиты в судах по уголовным делам, позволяя установить ответственность затронутых врачей и воспользоваться целесообразным гражданско-правовым средством правовой защиты, таким как решение о возмещении ущерба и/или о публикации решения. Могут быть также предусмотрены дисциплинарные меры (см. там же, § 51, а также Решение Европейского Суда по делу «Лаззарини и Гьякки против Италии» (Lazzarini and Ghiacci v. Italy) от 7 ноября 2002 г., жалоба № 53749/00, и Постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Мастроматтео против Италии» (Mastromatteo v. Italy), жалоба № 37703/97, § 90, ECHR 2002-VIII).
77. Важно, чтобы внутригосударственная правовая система в целом и конкретное разбирательство, в котором участвовал заявитель, при конкретных обстоятельствах дела отвечали всем гарантиям, требуемым Конвенцией (см. Постановление Европейского Суда по делу «Додов против Болгарии» (Dodov v. Bulgaria) от 17 января 2008 г., жалоба № 59548/00, §§ 87 — 98, Постановление Европейского Суда по делу «Байич против Хорватии» ( Bajiæ v. Croatia) от 13 ноября 2012 г., жалоба № 41108/10, § 93, и в отношении Российской Федерации Постановление Европейского Суда по делу «Корогодина против Российской Федерации» (Korogodina v. Russia) от 30 сентября 2010 г., жалоба № 33512/04 <1>, § 53).
<1> Опубликовано в «Бюллетене Европейского Суда по правам человека» № 8/2011.
78. Обращаясь к настоящему делу, Европейский Суд учитывает, что смерть Оксаны Беленко повлекла две предварительные проверки и семь этапов расследования. Уголовное расследование ее смерти прекращалось семь раз: 4 февраля, 12 июня и 14 июля 2005 г., 26 февраля 2006 г., 9 марта и 5 сентября 2007 г., 20 мая 2011 г. (см. §§ 37, 40 - 42, 47, 50 и 54 настоящего Постановления). Каждый раз надзирающие прокуроры и суды указывали на различные недостатки расследования, отказывались подтвердить выводы расследования и давали следователям указания продолжить расследование и выполнить новые следственные меры.
79. Европейский Суд напоминает выводы, сделанные им в упоминавшемся выше Постановлении по делу Корогодиной:
«...После возбуждения уголовного дела органы преследования прекращали его шесть раз. Каждый раз заявительница обжаловала постановление, и надзирающий прокурор отменял его и возобновлял расследование, отмечая неполное выяснение следователем или нижестоящим прокурором обстоятельств дела. Европейский Суд полагает, что такие возвращения дела на новое рассмотрение свидетельствуют о серьезных недостатках уголовного расследования, которые невосполнимо затягивали разбирательство...».
80. В настоящем деле расследование обстоятельств смерти Оксаны Беленко продолжалось с перерывами с 2003 по 2011 год. Несмотря на то, что возобновление уголовного расследования само по себе не является решающим доказательством его «неадекватности» с точки зрения прецедентной практики Европейского Суда, количество возобновлений свидетельствует, что не предпринималась реальная попытка установления истины. В частности, Европейский Суд удивлен тем фактом, что, хотя 18 сентября 2008 г. Железнодорожный районный суд обязал возобновить дело, это произошло только 15 апреля 2011 г. (см. § 51 настоящего Постановления). Это означает, что в течение двух с половиной лет решение суда о продолжении расследования просто игнорировалось.
81. Кроме того, во время последнего этапа разбирательства следователь указал, что невозможно провести дополнительную экспертизу обстоятельств смерти Оксаны Беленко, поскольку «гистологический архив» умершей (образцы ее ткани) и ее медицинские документы были утрачены (см. §§ 53 и 54 настоящего Постановления). Европейский Суд находит необъяснимую утрату основного источника доказательств достаточной для умаления выводов расследования (см. с необходимыми изменениями Постановление Европейского Суда по делу «Маслова и Налбандов против Российской Федерации» (Maslova and Nalbandov v. Russia) от 24 января 2008 г., жалоба № 839/02 <1>, § 94). Он также с сожалением отмечает, что вышеупомянутые недостатки лишили следствие возможности пролить свет на происхождение подозрительных странгуляционных борозд на ее теле (см. §§ 16, 18 и 27 настоящего Постановления). Данная информация могла составить важный элемент анализа причины ее смерти, а также прояснить обстоятельства, сопровождавшие происшествие.
<1> Опубликовано в специальном выпуске «Российская хроника Европейского Суда» № 1/2009.
82. Европейский Суд не призван определять или указывать, какие меры внутригосударственные власти должны были принять по данному делу. Таким образом, он ограничивается замечанием о том, что расследование по делу было затянуто, неэффективно и не могло определить с достаточной ясностью причину смерти пациентки, находившейся на попечении медиков, а также привлечь к ответственности виновных лиц при их наличии (см. упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Байич против Хорватии», §§ 91 — 108).
83. Европейский Суд также напоминает, что любой недостаток уголовного разбирательства сам по себе не является достаточным для установления процессуального нарушения статьи 2 Конвенции (см., например, Постановление Большой Палаты Европейского Суда по делу «Шилих против Словении» ( Šilih v. Slovenia) от 9 апреля 2009 г., жалоба № 71463/01, §§ 202 - 211, и упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Додов против Болгарии», §§ 91 — 98), если недостатки уголовно-правового средства правовой защиты не затрагивают эффективность всех других доступных средств правовой защиты (см., например, упоминавшееся выше Постановление Европейского Суда по делу «Быжиковский против Польши», § 116). В настоящем деле Европейский Суд находит, что доступность «гистологического архива» умершей, а также ее медицинских документов была столь важной для надлежащего разрешения требований заявительницы, что их утрата в решающей степени умалила перспективы успеха использования заявительницей любых других видов внутригосударственных разбирательств, которые она могла возбудить в отношении этих событий. В этом контексте Европейский Суд также напоминает противоречивые медицинские заключения о причине смерти Оксаны Беленко (см. § 45 настоящего Постановления).
84. В связи с вышеизложенным Европейский Суд считает, что власти Российской Федерации не доказали, что внутригосударственная система в целом, столкнувшись с утверждением о медицинской халатности, повлекшей смерть дочери заявительницы, обеспечила адекватную и своевременную реакцию, совместимую с процессуальными обязательствами государства в соответствии со статьей 2 Конвенции.
85. Следовательно, он приходит к выводу, что в настоящем деле имело место нарушение статьи 2 Конвенции в ее процессуальном аспекте.
II. Предполагаемое нарушение статьи 3 Конвенции
86. Заявительница жаловалась, что ее дочь, находясь в психиатрической клинике и больнице, подверглась халатному и жестокому обращению. Она ссылалась на статью 3 Конвенции, которая предусматривает следующее:
«Никто не должен подвергаться ни пыткам, ни бесчеловечному или унижающему достоинство обращению или наказанию».
87. Объяснения сторон в части статьи 3 Конвенции были в основном теми же, что и в части статьи 2 Конвенции. Европейский Суд отмечает, что настоящая жалоба не является явно необоснованной в значении подпункта «a» пункта 3 статьи 35 Конвенции и что она не является неприемлемой по каким-либо другим основаниям. Следовательно, она должна быть объявлена приемлемой. Однако с учетом вывода, сделанного с точки зрения статьи 2 Конвенции, Европейский Суд полагает, что этот вопрос не требует обособленного рассмотрения с точки зрения статьи 3 Конвенции.
III. Иные предполагаемые нарушения Конвенции
88. Заявительница также жаловалась, ссылаясь на статью 5 Конвенции, что заключение Оксаны Беленко под стражу было незаконным. Европейский Суд учитывает, что последнее решение в связи с этой жалобой было принято 20 мая 2004 г., тогда как жалоба была подана 20 мая 2006 г., то есть более чем через шесть месяцев. Следовательно, указанная жалоба подана за пределами срока и подлежит отклонению в соответствии с пунктами 1 и 4 статьи 35 Конвенции.
89. Насколько заявительница ссылалась на статьи 6 и 13 Конвенции в связи с отказом властей от преследования врачей, Европейский Суд находит, что те обжалуемые вопросы, которые относятся к его юрисдикции, не содержат признаков нарушения прав и свобод, предусмотренных Конвенцией или Протоколами к ней. Таким образом, в данной части жалоба подлежит отклонению как явно необоснованная в соответствии с подпунктом «a» пункта 3 и пунктом 4 статьи 35 Конвенции.
IV. Применение статьи 41 Конвенции
90. Статья 41 Конвенции предусматривает:
«Если Европейский Суд объявляет, что имело место нарушение Конвенции или Протоколов к ней, а внутреннее право Высокой Договаривающейся Стороны допускает возможность лишь частичного устранения последствий этого нарушения, Европейский Суд, в случае необходимости, присуждает справедливую компенсацию потерпевшей стороне».
A. Ущерб
91. Заявительница требовала 100 000 000 рублей в качестве компенсации морального вреда.
92. Власти Российской Федерации сочли это требование чрезмерным.
93. Европейский Суд отмечает, что длительное уклонение властей от дачи удовлетворительных ответов на вопросы, которые возникли в связи со смертью Оксаны Беленко, должно было причинить заявительнице, ее матери, сильные нравственные страдания. В то же время выводы Европейского Суда с точки зрения статьи 2 Конвенции в настоящем деле носят процессуальный характер. С учетом предоставленных материалов, оценивая указанные обстоятельства на справедливой основе, Европейский Суд присуждает заявительнице 15 000 евро в качестве компенсации морального вреда, а также любой налог, подлежащий начислению на указанную сумму.
B. Судебные расходы и издержки
94. Заявительница не требовала возмещения судебных расходов и издержек, соответственно, Европейский Суд не присуждает ей каких-либо сумм по данному основанию.
C. Процентная ставка при просрочке платежей
95. Европейский Суд полагает, что процентная ставка при просрочке платежей должна определяться исходя из предельной кредитной ставки Европейского центрального банка плюс три процента.
-
объявил жалобу приемлемой, что касается статей 2 и 3 Конвенции, а в остальной части — неприемлемой;
-
постановил, что по делу требования статьи 2 Конвенции в ее материальном аспекте нарушены не были;
-
постановил, что имело место нарушение статьи 2 Конвенции в процессуальном аспекте;
-
постановил, что отсутствует необходимость в обособленном рассмотрении жалобы на основании статьи 3 Конвенции;
(a) государство-ответчик обязано в течение трех месяцев со дня вступления настоящего Постановления в силу в соответствии с пунктом 2 статьи 44 Конвенции выплатить заявительнице 15 000 евро (пятнадцать тысяч евро) в качестве компенсации морального вреда, а также любой налог, начисляемый на указанную сумму, подлежащие переводу в валюту государства-ответчика по курсу, который будет установлен на день выплаты;
(b) с даты истечения указанного трехмесячного срока и до момента выплаты на эти суммы должны начисляться простые проценты, размер которых определяется предельной кредитной ставкой Европейского центрального банка, действующей в период неуплаты, плюс три процента;
Совершено на английском языке, уведомление о Постановлении направлено в письменном виде 18 декабря 2014 г. в соответствии с пунктами 2 и 3 правила 77 Регламента Суда.
EUROPEAN COURT OF HUMAN RIGHTS
CASE OF BELENKO v. RUSSIA (Application No. 25435/06)
<*> This judgment will become final in the circumstances set out in Article 44 § 2 of the Convention. It may be subject to editorial revision.
In the case of Belenko v. Russia,
The European Court of Human Rights (First Section), sitting as a Chamber composed of:
Isabelle Berro — Lefèvre , President,
and Søren Nielsen, Section Registrar,
Having deliberated in private on 25 November 2014,
Delivers the following judgment, which was adopted on that date:
PROCEDURE
1. The case originated in an application (No. 25435/06) against the Russian Federation lodged with the Court under Article 34 of the Convention for the Protection of Human Rights and Fundamental Freedoms («the Convention») by a Russian national, Ms Tatyana Aleksandrovna Belenko («the applicant»), on 20 May 2006.
2. The applicant was represented by Mr S. Vlasov, a lawyer practising in Novosibirsk. The Russian Government («the Government») were represented by Mr G. Matyushkin, the Representative of the Russian Federation at the European Court of Human Rights.
3. The applicant, whose daughter Oksana Belenko died in a hospital, alleged that the State failed to protect the right to life of her daughter, protect her against ill-treatment and ensure an effective investigation into the circumstances of her death.
4. On 10 February 2011 the application was communicated to the Government.
THE FACTS
I. The circumstances of the case
5. The applicant was born in 1959 and lives in the town of Krasnoobsk, the Novosibirsk Region. She had a daughter, Oksana Vladimirovna Belenko, born in 1983 but now deceased.
A. Illness and death of the applicant's daughter
6. On 14 August 2003 Oksana Belenko complained of feeling ill. She was trembling, felt pain in her limbs, was having delusions and was behaving strangely. That evening her parents called an ambulance. The doctor of the ambulance team, having decided that she was suffering from hysterical neurosis, gave her some sedatives and painkillers. Her condition became worse, so the next morning she was taken to the town hospital, accompanied by her parents. In the town hospital she was examined by the chief psychiatrist, Rz., and a neuropathologist, Pn. The applicant's daughter was behaving hysterically: she was laughing, shouting, trying to run around and threw a trolley over. As she was showing signs of a serious psychiatric disorder, later that day she was transferred to a psychiatric clinic.
7. It appears from her medical records that on admission to the clinic, the daughter did not react when spoken to, refused to submit to examination, and was moving her hands and legs around chaotically. The doctors at the clinic examined her and concluded that she was suffering from schizophrenia. No signs of any other illness or injury were evident at that time. Oksana Belenko was already in such a state that the clinical director decided to ask the District Court for authorisation for her continued confinement in the clinic. Her parents (her father and the applicant) did not object to the confinement.
8. According to the applicant, during the first few days in the psychiatric clinic her daughter was still able to recognise her relatives and had some understanding of the people and things around her. According to the official records, her condition was very serious and continued to deteriorate, and her understanding of the situation was seriously impaired.
9. On 16 and 17 August 2003 she was examined by the clinic's doctors on duty, Kr. and Vas. She was administered Sibazon and Haloperidol injections.
10. On 18 August 2003 the applicant's daughter was examined first by a psychiatrist on duty and then by a team of three doctors, including the acting chief doctor, Yar., and two other doctors, Lkh. and Olkh. She did not react to their questions, her eyes were motionless, she shouted out sporadically, and dropped herself onto the bed. The expert team considered that she needed further inpatient treatment.
11. On the same day the applicant asked the clinical director to release her daughter for further treatment at home. However, it was refused, the chief psychiatrist instead asking the court to issue a confinement order in respect of her.
12. On 20 August 2003 the Zheleznodorozhniy District Court of Novosibirsk examined the clinical director's request for Oksana Belenko's further confinement to the psychiatric clinic. Neither the applicant nor her daughter participated in those proceedings. According to the applicant, she was not informed about the date or place of the hearing. The District Court authorised the further confinement.
13. The applicant continued to visit her daughter in the clinic almost every day. According to her, on one occasion her daughter was taken by the clinic staff to a meeting with her directly from the shower; her head was wet and, as a result, she caught a cold. The clinic staff also allegedly prevented her from visiting her daughter.
14. Oksana Belenko received treatment in the psychiatric clinic until 31 August 2003. It appears that her medical condition was very serious. Several examinations conducted within that period showed that she was suffering from a very rare disease, known as febrile expressionless schizophrenia of a pernicious nature. The illness is potentially fatal and has various symptoms, such as high fever, catalepsy (being stuck in rigid postures for hours), delusions, muteness, and excessive motor activity (constant movement). She was spending hours in her bed in a «foetal position», with her hands and legs bent and pressed against her body. Treatment with psychotropic drugs only had a limited effect on her. In addition, because of her immobility and cataleptic postures she started developing decubitus ulcers (bedsores). According to the Government, between 18 and 31 August 2003 she was examined by doctors three times.
15. On 26 August 2003 the applicant wrote a letter to the psychiatric clinic asking for her daughter to be released, insisting that she would be better treated at home by a visiting doctor. However, given the daughter's state of health and mind, the request was refused.
16. According to the applicant, during that period her daughter was being tied to her bed by the clinic staff. She and some of her relatives and friends saw ligature marks on her daughter's hands and legs when they visited her in the clinic. The clinic staff, namely doctor L. and nurse B., denied tying her up.
17. On 31 August 2003 the applicant's daughter had a high fever. She was examined by a doctor, who concluded that she had developed pneumonia, aggravated by a cardiac valve defect. The applicant informed the hospital that her daughter had congenital heart disease and that her skin had developed a bluish color, so the doctors of the psychiatric clinic called a cardiologist from the town hospital. After examining her, the cardiologist recommended her immediate transfer there, which was implemented the same day.
18. On 1 September 2003 the applicant's daughter became worse and was transferred to the town hospital's emergency unit. Doctor Pn. who examined her there discovered ligature marks on her body. On the same day the head of the hospital's psychiatric department, Ls., made an entry in the daughter's medical record which read «evidence of tying up on the shins and arms» (later reproduced in the expert report of 17 May 2005, see paragraph 32 below).
19. It appears that in so far as pneumonia was concerned, her treatment with antibacterial drugs had some positive effects. An X-ray examination was carried out on 15 September 2003 but did not reveal any characteristic signs of pneumonia in her lungs.
20. On 9 October 2003 the applicant's daughter was transferred to the psychiatric department of the town hospital. It appears that as a result of the catalepsy, she had developed large purulent ulcers in the groin area. Two weeks later she was admitted to the surgical ward of the town hospital in connection with the ulcers and necrotic abscess.
21. At some point, the relatives lost confidence in the doctors' ability to treat her properly. They thought that she was being neglected and even ill-treated in the various hospitals, starting to suspect that she might also have been sexually abused there. The applicant made several written complaints to the regional authorities.
22. On an unspecified date the applicant's daughter had a new episode of pneumonia, which the doctors related to the sepsis (inflammation) she had developed as a result of the purulent ulcers. She also developed tetraparesis (muscular weakness of all four limbs).
23. On 27 October 2003 a special panel was set up by the regional administration, which examined Oksana Belenko's case. It concluded that the doctors' actions had been adequate, that the worsening of her condition was due to external factors, and that the actions of the doctors did not present any danger to her life.
24. On 30 October 2003 the applicant's daughter was admitted to the regional hospital. Her physical and mental health continued to deteriorate. According to the Government, while in the hospital she had continued to receive adequate medical care, such as treatment with fourth generation antibiotics.
25. On 4 November 2003 the applicant lodged a written criminal complaint regarding the allegedly inadequate treatment of her daughter. On 14 November 2003 the investigator refused to open an investigation in this connection.
26. On 7 December 2003 Oksana Belenko died.
27. On 8 December 2003 doctors examined her body. The doctors who carried out the post-mortem (вскрытие) concluded that she had died as a result of cerebral oedema, related to her psychiatric condition and aggravated by the pneumonia. The examination did not reveal any ligature marks. At the same time the doctors discovered that her left hip was dislocated, and that she had purulent necrotic wounds in the groin area and on her shins.
B. Criminal investigation into the death of the applicant's daughter
28. A few days after Oksana Belenko's death, the applicant lodged a criminal complaint to have the doctors who had treated her daughter prosecuted. The inquiry was reopened.
29. On 31 December 2003 investigator O., following an additional inquiry, decided not to open a criminal investigation into her death.
30. On 4 February 2004 the Deputy Regional Prosecutor overruled the above decision and decided to open a criminal investigation, to be treated as a medical negligence case. The case was entrusted to investigator O.
31. On 20 May 2004 the Presidium of the Novosibirsk Regional Court, by way of supervisory review, quashed the Zheleznodorozhniy District Court's decision of 20 August 2003 (see paragraph 12 above). The Presidium held that Oksana Belenko's relatives had not been duly informed of the hearing, and furthermore, that the District Court had not verified whether her condition had warranted her confinement. Since she had died by that time, it was decided that the proceedings should be discontinued.
32. On 17 May 2004 a group of doctors from the No. 6 Regional Psychiatric Hospital examined her case and concluded that it was impossible to discern a direct link between her mental condition and her death. In their report, they concluded that the death had actually been caused by a brain oedema and pulmonary valve insufficiency caused by pneumonia. The experts approved the diagnosis of the psychiatric clinic and hospitals and confirmed that the methods and medication used to treat her had been appropriate.
33. On 22 June 2004 the applicant was given victim status in the case (see paragraph 30 above).
34. On 11 October 2004 the Serbskiy Institute of Psychiatry conducted a second psychiatric expert examination of Oksana Belenko's case. It concluded that the doctors had made the correct assessment of her condition, and had prescribed and administered her adequate treatment in a timely manner.
35. On 12 January 2005 a new forensic examination of the case concluded that she had died primarily as a result of the brain oedema caused by her psychiatric disorder. The expert team had at its disposal samples of tissue taken from her body during the post-mortem examination and her medical records. The experts confirmed that the earlier diagnosis had been correct and that the treatment she had received had been adequate, excluding any possibility that she had died as result of inappropriate treatment. The report, in summarising the doctors' earlier observations, noted that the examination of 1 September 2003 had revealed ligature marks on her shins and later mentioned marks on her arms.
36. Between 14 and 28 January 2005 a new forensic examination was carried out of the tissue taken from various parts of Oksana Belenko's body. In addition, the investigator held a face-to-face confrontation between the applicant and doctors L., P., and Zh. Several of the psychiatric clinic staff were questioned, as were staff of the town and regional hospitals.
37. On 4 February 2005 the criminal investigation was closed, the investigator concluding that the applicant's daughter had died of natural causes.
38. On 5 May 2005 the Deputy Prosecutor of the Novosibirsk Region ordered that the case be reopened and informed the investigator of the additional steps to be taken.
39. On 19 May 2005 the applicant requested the investigator in charge of the case to conduct an additional expert examination to establish the cause of her daughter's death. In particular, the applicant alleged that her daughter had developed pneumonia because of the poor sanitary and hygienic conditions in the psychiatric clinic and the town hospital. In her opinion, her daughter had contracted the infection through her ulcers. In addition, the experts had failed to establish why her daughter had had ligature marks on her body. In the applicant's opinion, the purulent wounds discovered on her daughter's lower legs were not the «decubitus ulcers» caused by her immobility but rather a result of her being tied up in the psychiatric clinic. In addition, the expert reports did not establish the cause of her dislocated hip. The applicant invited the investigator to commission a new expert examination and put relevant questions to the experts.
40. On 12 June 2005 the investigator decided to close the case again. According to the report of that date, the ligature marks discovered on Oksana Belenko's body during her examination on 1 September 2003 had been located around her shins.
41. On 11 July 2005 the case was reopened but then closed again on 14 July 2005.
42. On 25 January 2006 the case was reopened by the supervising prosecutor but then closed again on 26 February 2006.
43. The applicant contested the closure of the case in court.
44. On 20 March 2006 the supervising prosecutor ordered the case to be reopened and the investigator to carry out additional investigative measures, such as identifying and questioning other patients of the psychiatric clinic and establishing the cause of the ligature marks discovered on her body during the examination of 1 September 2003.
45. On 19 January 2007 the Zheleznodorozhniy District Court noted that the case file contained conflicting expert opinions on the cause of Oksana Belenko's death. Furthermore, the cause of the second episode of pneumonia and the purulent wounds on the lower legs had not been established. The court instructed the investigator to commission a new comprehensive forensic examination (комплексная судебно-медицинская экспертиза) to establish the cause of her death, and to carry out other investigative measures if necessary.
46. On 9 February 2007 the investigator commissioned the new comprehensive forensic examination, ordered by the court, into the cause of the death of the applicant's daughter. He entrusted it to the No. 6 Regional Psychiatric Hospital. However, in 12 February 2007 the hospital refused to carry out the examination on the grounds that it had already prepared a similar report on the matter at an earlier date.
47. On 9 March 2007 the investigator closed the case again.
48. The applicant challenged that decision in court. On 26 June 2007 the Zheleznodorozhniy District Court ordered the investigation to be continued. The court held, in particular, that the refusal of the No. 6 Regional Psychiatric Hospital to conduct a new expert examination did not prevent the investigator from seeking an expert opinion from another competent institution elsewhere.
49. On 13 August 2007 the court's decision was upheld by the Novosibirsk Regional Court on appeal.
50. The criminal investigation was reopened but closed again on 5 September 2007.
51. In 2008 the applicant challenged the discontinuation of the criminal proceedings in court again. On 18 September of that year the Zheleznodorozhniy District Court examined the applicant's complaint against the investigator's decision of 5 September 2007 and ordered the case to be reopened. However, it appears from the documents submitted by the Government that this decision was not enforced and the case not reopened until 15 April 2011, as confirmed in a letter by the Zheleznodorozhniy District Prosecutor dated 19 April 2011.
52. On 15 April 2011 the District Prosecutor quashed the decision of 5 September 2007 and ordered the case to be reopened again.
53. On 20 April 2011 the investigator ordered another forensic examination of Oksana Belenko's body to be commissioned and entrusted this task to the Krasnoyarsk Region Forensic Centre. However, on 22 April 2011 it refused to conduct the examination on the grounds that the investigator had failed to produce her medical records and the «tissue archive» (гистологический архив).
54. On 20 May 2011 the investigator decided to close the case again. The investigator reiterated the findings of the earlier expert examinations of the case and in particular the report of 12 January 2005 (see paragraph 35 above). Among other things, the investigator acknowledged that it proved impossible to find the medical records of the applicant's daughter and the «tissue archive» and that, as a result, the experts were not in a position to conduct an additional forensic examination into the cause of her death. He further noted that:
«...during the preliminary investigation it was established that... [Oksana Belenko] had suffered from psychiatric disease in the form of schizophrenia, the febrile catatonic form. The reason for [her] death was [this disease]. From the medical examination report dated 12 January 2005 it follows that [her] death resulted from cerebral oedema, which itself had resulted from [the above-mentioned disease]...»
It was noted on 1 September 2003 that on a few occasions [she] had been seen as carrying [marks on her arms], but from the statements of the questioned persons, it was impossible to establish with certainty any facts of the use of violence (tying up) in respect of [her]...
At the present time in this criminal case all of the indications of the Prosecutor's office of the Novosibirsk Region were executed. The results of the conducted preliminary investigation demonstrated that no crime set out in Article 109 § 2 of the Criminal Code had taken place because [Oksana Belenko's] death resulted from the cerebral oedema resulting from the psychiatric disease, that is from the natural factor, [her] treatment having been conducted in accordance with modern methods of treatment. It follows that the death of [Oxana Belenko] did not result from anyone's unlawful actions.»
55. It does not appear that there have been any developments in the applicant's case since the decision of 20 May 2011.
II. Relevant domestic law
A. The Criminal Code of the Russian Federation
56. Article 109 § 2 of the Criminal Code («CC») provides that negligent infliction of death due to improper execution of professional duties shall be punishable by compulsory works for a period of up to three years and/or the stripping of the right to occupy certain posts or to work in certain spheres for a period of up to three years.
B. The Code of Criminal Procedure of the Russian Federation
57. Article 144 of the Code of Criminal Procedure («CCrP») provides that prosecutors, investigators and inquiry bodies must consider applications and information about any crime committed or being prepared, and take a decision on that information within three days. In exceptional cases, that time-limit can be extended to ten days. The decision should be one of the following: (a) to institute criminal proceedings; (b) to refuse to institute criminal proceedings; or (c) to transmit the information to another competent authority (Article 145 of the CCrP).
58. Article 125 of the CCrP states that the decision of an investigator or a prosecutor to dispense with or terminate criminal proceedings, and other decisions and acts or omissions which are liable to infringe the constitutional rights and freedoms of the parties to criminal proceedings or to impede citizens' access to justice, may be appealed against to a District Court, which is empowered to check the lawfulness and grounds of the impugned decisions.
59. Article 213 of the CCrP provides that, in order to terminate the proceedings, the investigator should adopt a reasoned decision with a statement of the substance of the case and the reasons for its termination. A copy of the decision to terminate the proceedings should be forwarded by the investigator to the prosecutor's office. The investigator should also notify the victim and the complainant in writing of the termination of the proceedings.
60. Under Article 221 of the CCrP, the prosecutor's office is responsible for general supervision of the investigation. In particular, the prosecutor's office may order that specific investigative measures be carried out, transfer the case from one investigator to another, or reverse unlawful and unsubstantiated decisions taken by investigators and inquiry bodies.
THE LAW
I. Alleged violation of Article 2 of the Convention
61. The applicant complained under Article 2 of the Convention that her daughter had died as a result of the negligence of the doctors. Article 2 of the Convention, insofar as relevant, reads as follows:
«1. Everyone's right to life shall be protected by law...»
A. The parties' submissions
1. The Government
62. The Government argued that the applicant's daughter had received timely and adequate treatment, and that the quick worsening of her state of health and ultimately her death had been as a result of natural causes. She had developed ulcers, not as a result of «being tied» but due to the stiffness of her posture for weeks on end, and high muscular tension in her arms and legs. The ligature marks had not been in the same place where the ulcers had developed. Even if the applicant's daughter had been tied to her bed once, it had been a necessary measure: it appears from the testimony of the psychiatric clinic staff that she had tried to run away and had scratched one of the paramedics. She had been making impulsive and irrational brisk movements; she had been potentially a danger to herself and others, so tying her up had been inevitable.
63. As to the procedural aspect, the Government described the inquiries and investigations that had taken place in the case. The Government argued that the decisions to close the case had been quashed by the supervising prosecutors owing to the incompleteness of the investigation. Even if there had been delays in the investigation of the case, these had been related to the need to conduct additional medical examinations and had been justified given the complexity of the case.
2. The applicant
64. The applicant argued that her daughter had not received timely and adequate medical treatment. Thus, the ambulance doctor who had examined her daughter on the evening of 14 August 2003 had underestimated the seriousness of her condition. She had not been hospitalised until the second day, on 15 August 2003. Her confinement to the psychiatric clinic had been unlawful.
65. According to the applicant, because of the negligence of the medical staff at the psychiatric clinic her daughter had caught a cold; as a result, she had contracted pneumonia. Furthermore, a lack of due care in the clinic had resulted in her developing a septic infection and several ulcers. Her daughter had been tied to her bed, which had been noticed by the doctor on her transfer to the town hospital (see paragraph 18 above). The applicant classed the tying up of her daughter as ill-treatment. In addition, her left hip had been dislocated; that injury remained unexplained by the investigator. The applicant believed that the hip dislocation had been caused by her daughter being tied up in the psychiatric clinic. The applicant indicated that during the last investigation the experts had been unable to conduct an additional forensic examination because her daughter's medical records and tissue samples («archive») had been lost, and that this had made any further examination into the circumstances of her death impossible.
B. Admissibility
66. The Court notes that this complaint is not manifestly ill-founded within the meaning of Article 35 § 3 (a) of the Convention. It further notes that it is not inadmissible on any other grounds. It must therefore be declared admissible.
C. Merits
67. The Court observes that the applicant's daughter died as a result of a sudden and serious illness. In such circumstances, the first issue that it needs to address is whether the authorities were under an obligation to take «appropriate steps to safeguard» Oksana Belenko's life and, if so, whether they have complied with it (see, inter alia, L.C.B. v. the United Kingdom, 9 June 1998, § 36, Reports of Judgments and Decisions 1998-III, and Keenan v. the United Kingdom, No. 27229/95, § 89, ECHR 2001-III).
68. The Court will then examine whether the subsequent investigation into the events leading to the applicant's daughter's death was compatible with the requirements of the procedural aspect of Article 2 of the Convention (see Kudra v. Croatia, No. 13904/07, §§ 100 and 101, 18 December 2012).
1. Substantive aspect
69. The Court reiterates that Article 2 does not solely concern deaths resulting from the use of unjustified force by agents of the State but also, in the first sentence of its first paragraph, lays down a positive obligation on States to take appropriate steps to safeguard the lives of those within their jurisdiction (see, for example, L.C.B., cited above, § 36, and Paul and Audrey Edwards v. the United Kingdom, No. 46477/99, § 54, ECHR 2002-II).
70. Those principles apply in the public-health sphere too. The aforementioned positive obligations therefore require States to make regulations compelling hospitals, whether public or private, to adopt appropriate measures for the protection of their patients' lives (see, for instance, Calvelli and Ciglio v. Italy [GC], No. 32967/96, § 49, ECHR 2002-I; Powell v. the United Kingdom (dec.), No. 45305/99, ECHR 2000-V; and Oyal v. Turkey, No. 4864/05, §§ 53 — 54, 23 March 2010).
71. Turning to the circumstances of the present case, the Court observes that despite having been subjected to an involuntary confinement (see paragraphs 6 and 12 above), the applicant's daughter was not a detainee. It was not in dispute between the parties that her condition was extremely serious (see paragraphs 6 — 8 above) and her parents put her in the clinic on their own initiative; it had been done for their daughter's own good and with the aim of her being treated in the clinic (see paragraph 7 above).
72. The Court next notes that according to the expert reports obtained by the investigators (see paragraphs 32 et seq. above) the doctors who treated her respected the applicable regulations and procedures, used scientifically tested treatment methods, and employed approved medical substances and equipment.
73. Where a Contracting State has made adequate provision for securing high professional standards among health professionals and the protection of the lives of patients, the Court cannot accept that matters such as error of judgment on the part of a health professional or negligent co-ordination among health professionals in the treatment of a particular patient are sufficient of themselves to call a Contracting State to account from the standpoint of its positive obligations under Article 2 of the Convention to protect life (see Byrzykowski v. Poland, No. 11562/05, § 104, 27 June 2006).
74. Having examined the materials at its disposal, the Court cannot detect such flaws in the case at hand and concludes that the State complied with its substantive positive obligation to safeguard the applicant's daughter's right to life. There has therefore been no violation of Article 2 of the Convention on this account.
2. Procedural aspect
75. The Court will now turn to the issue of the State's compliance with its procedural obligations under Article 2 of the Convention.
76. The Court reiterates that Article 2 of the Convention requires an effective independent judicial system to be set up so that the cause of death of patients in the care of the medical profession, whether in the public or the private sector, can be determined and those responsible made accountable (see, among other authorities, Calvelli and Ciglio, cited above, § 49). Where the infringement of the right to life or physical integrity is not caused intentionally, the positive obligation imposed by Article 2 to set up an effective judicial system does not necessarily require the provision of a criminal-law remedy in every case. In the sphere of medical negligence, the obligation may, for instance, also be satisfied if the legal system affords victims a remedy in the civil courts, either alone or in conjunction with a remedy in the criminal courts, enabling any liability of the doctors concerned to be established and any appropriate civil redress, such as an order for damages and for the publication of the decision, to be obtained. Disciplinary measures may also be envisaged (ibid., § 51; Lazzarini and Ghiacci v. Italy (dec.), No. 53749/00, 7 November 2002; and Mastromatteo v. Italy [GC], No. 37703/97, § 90, ECHR 2002-VIII).
77. What is important is that the domestic legal system as a whole and the particular proceedings that the applicant engaged in the specific circumstances of the case satisfied all of the guarantees required by the Convention (see Dodov v. Bulgaria, No. 59548/00, §§ 87 — 98, 17 January 2008; Bajiæ v. Croatia, No. 41108/10, § 93, 13 November 2012; and, in the context of Russia, Korogodina v. Russia, No. 33512/04, § 53, 30 September 2010).
78. Turning to the present case, the Court notes that Oksana Belenko's death gave rise to two sets of preliminary inquiries and seven rounds of investigation. The criminal investigation into her death was closed seven times: on 4 February 2005, 12 June 2005, 14 July 2005, 26 February 2006, 9 March 2007, 5 September 2007, and 20 May 2011 (see paragraphs 37, 40 — 42, 47, 50 and 54 above). On each of these occasions the supervising prosecutors and courts pointed out various defects in the quality of the investigation, refused to confirm the conclusions of the investigation and instructed the investigators to pursue the investigation and carry out new investigative measures.
79. The Court recalls its findings in Korogodina, cited above, § 58:
«...[F]ollowing the opening of the criminal case, the prosecuting authorities discontinued the investigation on six occasions. Each time, the applicant appealed and the supervising prosecutor quashed the relevant decision and reopened the investigation noting the investigator's or the subordinate prosecutor's failure to fully determine the circumstances of the case. The Court considers that such remittals of the case for re-examination disclose a serious deficiency of the criminal investigation which irreparably protracted the proceedings...»
80. In the present case, the investigation into the circumstances of Oksana Belenko's death lasted with interruptions from 2003 to 2011. Although a reopening of a criminal investigation is not in itself ultimate proof of its «deficiency» in terms of the Court's case-law, the sheer number of the reopenings shows that no genuine attempt to establish the truth was made. In particular, the Court is struck by the fact that although on 18 September 2008 the Zheleznodorozhniy District Court ordered the case to be reopened, that was not done until 15 April 2011 (see paragraph 51 above). This means that for over two and a half years, the decision of the court to continue the investigation was simply disregarded.
81. Furthermore, during the last round of the proceedings the investigator held that it had been impossible to obtain an additional expert examination into the circumstances of Oksana Belenko's death because the «tissue archive» of the deceased (the samples of her tissue) and her medical records had been lost (see paragraphs 53 and 54 above). The Court considers unexplained loss of a central piece of evidence sufficient in itself to compromise the findings of an investigation (see, mutatis mutandis, Maslova and Nalbandov v. Russia, No. 839/02, § 94, 24 January 2008). It also notes with regret that the mentioned deficiencies resulted in the investigation's inability to shed any light on the origin of suspect ligature marks on her body (see paragraphs 16, 18 and 27 above). This information could constitute an important element in the analysis of the cause of her death as well as clarify the circumstances surrounding the events.
82. The Court is not called upon to determine or to identify what sort of steps the domestic authorities should have taken in the case at hand. Therefore, it confines itself to noting that the investigation in this case was protracted, inefficient and failed to determine with sufficient clarity the cause of death of the patient in the care of the medical profession, so as to make those responsible for it accountable, if anyone (see Bajiæ , cited above, §§ 91 — 108).
83. The Court would next recall that any deficiency in the criminal proceedings is not sufficient in itself to find a procedural violation of Article 2 (see, for example, Šilih v. Slovenia [GC], No. 71463/01, §§ 202 — 211, 9 April 2009, and Dodov, cited above, §§ 91 — 98), unless the deficiencies in the criminal-law remedy affect the effectiveness of the other remedies available (see, for example, Byrzykowski, cited above, § 116). In the present case, the Court finds that the availability of the «tissue archive» of the deceased as well as her medical records was so important for a proper resolution of the applicant's claims that their loss critically undermined the applicant's prospects of success in any other types of domestic proceedings that she could have brought in respect of these events. In this context, the Court also recalls the conflicting medical reports on the cause of Oksana Belenko's death (see paragraph 45 above).
84. Against the above background, the Court finds that the Government failed to demonstrate that the domestic system as a whole, faced with a case of an allegation of medical negligence resulting in death of the applicant's daughter, provided an adequate and timely response consonant with the State's procedural obligations under Article 2 of the Convention.
85. It follows that in the present case, there has been a violation of Article 2 of the Convention under its procedural limb.
II. Alleged violation of Article 3 of the Convention
86. The applicant complained that her daughter, while in the psychiatric clinic and the hospital, had been neglected and ill-treated. She referred to Article 3 of the Convention, which reads as follows:
«No one shall be subjected to torture or to inhuman or degrading treatment or punishment.»
87. The parties' submissions under Article 3 of the Convention are virtually identical to their observations under Article 2. The Court decides that this complaint is not manifestly ill-founded within the meaning of Article 35 § 3 (a) of the Convention, and that it is not inadmissible on any other grounds. It must therefore be declared admissible. However, in view of its findings under Article 2, the Court considers that the applicant's complaint under Article 3 does not require separate examination.
III. Other alleged violations of the Convention
88. The applicant also complained under Article 5 of the Convention that Oksana Belenko's detention had been unlawful. The Court notes that the latest decision in connection with this complaint was taken on 20 May 2004, whereas the application was lodged on 20 May 2006, which is more than six months later. It follows that this complaint was introduced out of time and must be rejected pursuant to Article 35 §§ 1 and 4 of the Convention.
89. To the extent that the applicant referred to Articles 6 and 13 in connection with the refusal of the authorities to prosecute the doctors, the Court finds that, in so far as the matters complained of are within its competence, they do not disclose any appearance of a violation of the rights and freedoms set out in the Convention. It follows that this part of the application must be declared inadmissible as manifestly ill-founded, pursuant to Article 35 §§ 3 (a) and 4 of the Convention.
IV. Application of Article 41 of the Convention
90. Article 41 of the Convention provides:
«If the Court finds that there has been a violation of the Convention or the Protocols thereto, and if the internal law of the High Contracting Party concerned allows only partial reparation to be made, the Court shall, if necessary, afford just satisfaction to the injured party.»
A. Damage
91. The applicant claimed 100,000,000 Russian Roubles (RUB) in respect of non-pecuniary damage.
92. The Government considered that amount to be excessive.
93. The Court observes that the prolonged failure of the authorities to give satisfactory answers to questions which Oksana's death raised, must have caused the applicant, her mother, acute mental suffering. At the same time, the Court findings under Article 2 in the present case are of a procedural nature. In the light of all materials in its possession, on an equitable basis the Court awards the applicant EUR 15,000 on account of non-pecuniary damage, plus any tax that may be charged on this amount.
B. Costs and expenses
94. The applicant did not claim anything under the head of costs and expenses, so the Court does not make any award in this respect.
C. Default interest
95. The Court considers it appropriate that the default interest rate should be based on the marginal lending rate of the European Central Bank, to which should be added three percentage points.
1. Declares the complaints under Articles 2 and 3 admissible, and the remainder of the application inadmissible;
2. Holds that there has been no violation of Article 2 of the Convention under its substantive limb;
3. Holds that there has been a violation of Article 2 of the Convention under its procedural limb;
4. Holds that there is no need to examine this complaint separately under Article 3 of the Convention;
(a) that the respondent State is to pay the applicant, within three months from the date on which the judgment becomes final in accordance with Article 44 § 2 of the Convention, EUR 15,000 (fifteen thousand euros), plus any tax that may be chargeable, in respect of non-pecuniary damage, to be converted into the currency of the respondent state, at the rate applicable at the date of settlement;
(b) that from the expiry of the above-mentioned three months until settlement simple interest shall be payable on the above amount at a rate equal to the marginal lending rate of the European Central Bank during the default period plus three percentage points;
6. Dismisses the remainder of the applicant's claim for just satisfaction.
Done in English, and notified in writing on 18 December 2014, pursuant to Rule 77 §§ 2 and 3 of the Rules of Court.