Письмо ФФОМС от 17.06.2009 № 2699/26-1/и

«О направлении Приказа ФОМС и разъяснениях по представлению информации»

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 17 июня 2009 г. № 2699/26-1/и

О НАПРАВЛЕНИИ ПРИКАЗА ФОМС И РАЗЪЯСНЕНИЯХ ПО ПРЕДСТАВЛЕНИЮ ИНФОРМАЦИИ

Основными направлениями деятельности Правительства Российской Федерации на период до 2012 года, утвержденными распоряжением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2008 г. № 1663-р, предусматривается переход на преимущественно одноканальное финансирование организаций здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования и поэтапный переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу (далее — одноканальное финансирование). Основным показателем реализации данного направления является увеличение доли финансирования здравоохранения за счет средств обязательного медицинского страхования до 70% к 2012 г.

В рамках мероприятий по осуществлению поэтапного перехода субъектов Российской Федерации к одноканальному финансированию в настоящее время разрабатывается пакет нормативных правовых актов, определяющих включение в систему обязательного медицинского страхования видов медицинской помощи, ранее финансируемых из средств бюджета субъекта Российской Федерации и местных бюджетов, переход на оплату медицинской помощи по полному тарифу, а также порядок взаимодействия субъектов обязательного медицинского страхования и органов исполнительной власти в условиях перехода преимущественно к одноканальному финансированию.

В целях мониторинга реализации перехода субъектов Российской Федерации к одноканальному финансированию направляем для исполнения Приказ ФОМС от 09.06.2009 № 138 «О мониторинге перехода субъектов Российской Федерации на преимущественно одноканальное финансирование медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования» (далее — Приказ), который содержит отчетные формы и рекомендации по их заполнению (Приложение 1 к письму).

Целью Приказа является регулярный мониторинг поэтапного включения в территориальную программу обязательного медицинского страхования (далее — ТП ОМС) субъектов Российской Федерации инновационной составляющей: включение других видов помощи, расширение статей в тарифе, переход на оплату медицинской помощи по законченному случаю в соответствии со стандартами, фондодержание и др.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования (далее — ТФОМС) предоставляют информацию в ФОМС ежеквартально: до 1 мая; 1 августа; 1 ноября; за год до 10 февраля года, следующего за отчетным годом, на основании сводных данных по медицинским учреждениям, работающим в системе ОМС, в соответствии с вышеуказанным Приказом.

В таблице 1 приложения 1 к Приказу представляются сведения об объемах по видам медицинской помощи, оказываемой в медицинском учреждении в рамках ТП ОМС.

В рамках перехода на одноканальное финансирование в соответствии с территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам субъекта Российской Федерации бесплатной медицинской помощи поэтапно включаются в ТП ОМС при наличии договоров между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией следующие виды медицинской помощи:

• специализированная, в том числе высокотехнологичная — медицинская помощь, которая предоставляется гражданам в медицинских организациях при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий. Перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи определен Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2008 № 786н;
• скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная) — медицинская помощь, которая оказывается безотлагательно гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (несчастные случаи, травмы, отравления, а также другие состояния и заболевания), учреждениями и подразделениями скорой медицинской помощи государственной или муниципальной систем здравоохранения;
• санаторно-курортная — медицинская помощь, оказываемая санитарно-курортными учреждениями или в санаторно-оздоровительном отделении центра восстановительной медицины и реабилитации.

Объемы медицинской помощи учитываются по строкам 1 - 8 таблицы 1 по следующим показателям:

• число выбывших больных — включает количество выписанных, переведенных в другие лечебно-профилактические учреждения и умерших больных за отчетный период и заполняется на основании статистической карты выбывшего из стационара;
• число койко-дней — указывается число койко-дней, проведенных выбывшими больными за отчетный период, и заполняется на основании статистической карты выбывшего из стационара;
• число законченных случаев — указывается число случаев оказания медицинской помощи (медицинской услуги), ограниченных временным интервалом, при которых результат обращения в учреждение здравоохранения достигнут;
• число вызовов — указывается число выполненных выездов (без учета безрезультативных и выездов, не связанных с непосредственными задачами скорой медицинской помощи);
• число обслуживаемых лиц — указывается число лиц, которым оказана медицинская помощь при выездах бригад скорой медицинской помощи;
• число услуг — указывается количество простых и сложных медицинских услуг по отраслевому тарификатору в соответствии с «Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении», утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации 12.07.2004;
• число посещений — указывается число врачебных посещений (включая профилактические) в амбулаторно-поликлинических учреждениях;
• число случаев учета по подушевому нормативу — указывается количество прикрепленных граждан, получивших в отчетном периоде медицинскую помощь в амбулаторно-поликлиническом учреждении, финансируемом по подушевому нормативу;
• число пациенто-дней — указывается количество дней лечения — от поступления больного в дневной стационар до его выписки.

В таблице 2 приложения 1 к Приказу представляется финансовое обеспечение ТП ОМС по видам помощи с учетом расходов медицинских учреждений по пяти статьям расходов, включенным в тариф ОМС, а также по статьям затрат сверх пяти статей при поэтапном переходе на полный тариф.

В строках 1 - 2 представляются сведения об утвержденной стоимости ТПГГ и ТП ОМС субъекта Российской Федерации соответственно.

В строках 5 - 9, 25 - 29, 45 - 49, 65 - 69, 85 - 89, 105 - 109, 125 - 129, 145 - 149, 165 - 169 представляются сведения о кассовых расходах медицинских учреждений в соответствии с ТП ОМС, утвержденной в субъекте Российской Федерации по видам медицинской помощи и статьям затрат, включенных в тариф ОМС в соответствии с генеральным тарифным соглашением.

При этом в строках «Прочие расходы» (9, 29, 49, 69, 89, 109, 129, 149, 169) отражаются расходы (свыше пяти основных статей) на приобретение медицинского инструментария, реактивов и химикатов, стекла, химпосуды и прочих материальных запасов, расходы по оплате стоимости лабораторных и инструментальных исследований, производимых в других учреждениях (при отсутствии своей лаборатории и диагностического оборудования), а также расходы по оплате организации питания предприятиями общественного питания (при отсутствии своего пищеблока) в соответствии с нормативами финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, утвержденными в Постановлении Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 № 913 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 год».

Введение новых статей затрат в тариф ОМС в соответствии с генеральным тарифным соглашением при переходе учреждений здравоохранения на одноканальное финансирование при условии отсутствия дефицита финансирования ТП ОМС необходимо отражать по строкам «Прочие расходы при введении преимущественно одноканального финансирования через систему ОМС» (10, 30, 50, 70, 90, 110, 130, 150, 170), с расшифровкой по статьям расходов в соответствии с Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 25.12.2008 № 145н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации».

В строках 182 - 185 графы 2 таблицы 2 отражаются штрафные санкции к медицинскому учреждению — суммы неоплаченных или не полностью оплаченных счетов медицинского учреждения, возникшие по результатам осуществляемого страховой медицинской организацией контроля объемов и качества медицинской помощи, предусматривающего в соответствии с Приказом ФОМС от 26.05.2008 № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования»:

• медико-экономический контроль (МЭК) — проверку правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС, кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии медицинского учреждения, идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО, обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением между заинтересованными сторонами, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);
• медико-экономическую экспертизу страховых случаев (МЭЭ) — проверку соответствия счетов медицинского учреждения данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, заявленных к оплате, и др.;
• экспертизу качества медицинской помощи (ЭКМП) — проверку в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

В случае необоснованных со стороны СМО штрафных санкций, выявленных ТФОМС в ходе проверки деятельности СМО и медицинского учреждения, ТФОМС осуществляет корректировку представленных данных в последующем отчетном периоде.

В таблице 3 приложения 1 к Приказу представляются сведения о фактической стоимости медицинской помощи, рассчитанной в соответствии с федеральными (региональными) стандартами за законченный случай лечения в разрезе нозологических форм (согласно МКБ-10) по каждому виду медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС. Органы государственной власти субъекта Российской Федерации имеют право утверждения региональных стандартов медицинской помощи на уровне не ниже федеральных стандартов медицинской помощи.

По строкам 01 - 22 графы 4 указывается численность пролеченных граждан по федеральным (региональным) стандартам в соответствии с реестром счетов по оплате оказанной медицинской помощи.

В графах 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 по строкам 01 - 22 указывается количество законченных случаев лечения по федеральным (региональным) стандартам. При этом данные строк 01 - 22 графы 4 могут не совпадать с суммой строк 01 - 22 граф 5, 14, 17, 20, 23, 26 (количество пролеченных граждан всегда меньше законченных случаев, т.к. на 1 пролеченного больного может приходиться 2 и более законченных случаев).

Работа по уточнению и разработке федеральных стандартов ведется профильными рабочими группами, созданными при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с Приказами Минздравсоцразвития РФ от 27.05.2009 № 279 «О рабочей группе Минздравсоцразвития России по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи», от 11.08.2008 № 410н «Об организации в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации работы по разработке порядков оказания отдельных видов (по профилям) медицинской помощи и стандартов медицинской помощи» и должна учитываться при составлении отчетности ТФОМС.

ТФОМС для сбора и представления информации рекомендуется использовать аналогичные отчетные формы для медицинских учреждений (Приложение 2 к письму).

Медицинские учреждения представляют информацию в соответствии с данными бухгалтерского учета.

Бухгалтерский учет в государственных медицинских учреждениях осуществляется в соответствии с Приказами Министерства финансов Российской Федерации: от 30 декабря 2008 г. № 148н «Об утверждении инструкции по бюджетному учету», от 25.12.2008 № 145н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации», от 29 июля 1998 г. № 34н «Об утверждении положения по ведению бухгалтерского учета и бухгалтерской отчетности в Российской Федерации».

Бухгалтерский учет медицинских учреждений с иной формой собственности осуществляется в соответствии с Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 31 октября 2000 г. № 94н «Об утверждении плана счетов бухгалтерского учета финансово-хозяйственной деятельности организаций и инструкции по его применению».

А. В. Юрин

к письму

ФОРМЫ, РЕКОМЕНДОВАННЫЕ ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ)

Медицинские учреждения представляют информацию в Территориальные фонды ОМС в соответствии с рекомендациями по заполнению следующих таблиц.

Таблица 1. Объемы медицинской помощи, оказанной в рамках ТП ОМС

Наименование медицинского учреждения _____________________

Рекомендации по заполнению таблицы 1

В таблице 1 представляются сведения об объемах медицинской помощи, фактически оплаченной ЛПУ в соответствии с нормативами, принятыми на территории субъекта Российской Федерации по утвержденной программе ТПГГ (под законченным случаем понимается учет объемов медицинской помощи на основе региональных (федеральных) стандартов).

В строках 1 — 8 представляются сведения о фактически оказанных (оплаченных) объемах медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС за отчетный период.

В подтверждение сведений об объемах выполненной медицинской помощи в рамках ТП ОМС учреждением представляется информация согласно таблице 1.1.

Таблица 1.1

Сведения об учреждении здравоохранения, реализующего ТП ОМС

Рекомендации по заполнению таблицы 1.1

Графы 4 — 5 таблицы заполняются по итогам за полгода, год, соответственно за отчетный период (полгода, год) текущего года и за отчетный период (полгода, год) предыдущего года.

В строках (1 — 13), где требуется утвердительный ответ — ставится «1» (единица), при отрицательном ответе — «-» (прочерк).

Строки 13 — 22 заполняются в соответствии с единицами измерения показателя, указанного в строке.

Строки 1, 2 заполняются только учреждениями, принадлежащими к названным видам форм собственности. Остальные организации эти строки не заполняют.

Строки 3, 4 заполняют учреждения, учитывающие объемы оказанной медицинской помощи и получающие финансовые средства за оказанную медицинскую помощь по законченному случаю, на основании федеральных (региональных, не ниже федеральных) стандартов.

Строки 5 — 8, 10 заполняют учреждения здравоохранения, оказывающие соответствующий вид медицинской помощи в рамках программы ОМС.

Строка 9 заполняется учреждением здравоохранения (юридически самостоятельные АПУ и учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе амбулаторно-поликлинические отделения), получающим финансовые средства за оказанную амбулаторную медицинскую помощь по подушевому нормативу.

Строка 11 заполняется учреждением государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, работающим в системе ОМС и получающим финансовые средства за оказанную медицинскую помощь по законченному случаю на основании федеральных (региональных, не ниже федеральных) стандартов.

Строка 12 заполняется учреждением государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, работающим в системе ОМС и размещающим услуги немедицинского характера (аутсорсинг) с привлечением внешних исполнителей.

Строка 13 заполняется учреждением здравоохранения, перешедшим на новую отраслевую систему оплаты труда, согласно принятым нормативным правовым актам субъекта Российской Федерации о переходе на новую систему оплаты труда работников учреждений здравоохранения.

В строке 14 указывается количество должностей медицинских работников в учреждении здравоохранения согласно штатному расписанию, которым начисляется заработная плата из средств ОМС.

Из них (строка 15) количество должностей врачей; (строка 16) количество должностей среднего медицинского персонала в учреждении здравоохранения согласно штатному расписанию.

В строке 17 указывается средняя численность медицинских работников в учреждении здравоохранения, которым начисляется заработная плата из средств ОМС (среднесписочная численность физических лиц).

Из них (строка 18) средняя численность врачей; (строка 19) средняя численность среднего медицинского персонала в учреждении здравоохранения (среднесписочная численность физических лиц).

В строке 20 указывается среднемесячная начисленная заработная плата медицинских работников (с высшим и средним медицинским образованием) за счет средств ОМС.

Из них (строка 21) среднемесячная начисленная заработная плата врачей; (строка 22) среднемесячная начисленная заработная плата среднего медицинского персонала в учреждениях здравоохранения, работающих в системе ОМС.

В строках 20 — 22 сведения о начисленной заработной плате медицинских работников представляются в рублях с двумя знаками после запятой.

Таблица 2. Финансовое обеспечение ТП ОМС

(тыс. руб.)

Таблица 2. Финансовое обеспечение ТП ОМС

Таблица 2 графы 4 — 5 заполняются по итогам за квартал, полгода, год, соответственно за отчетный период (квартал, полугодие, год) текущего года и за отчетный период (квартал, полугодие, год) предыдущего года.

В строке 1 представляются сведения о средствах, утвержденных в бюджете медицинской организации на финансирование территориальной программы ОМС.

В строке 2 представляются сведения о выполненном объеме финансирования медицинской помощи, предоставляемой населению в рамках ТП ОМС.

В строке 3 представляются сведения о кассовых расходах ЛПУ в рамках ОМС при оказании медицинской помощи застрахованным гражданам.

В строках 4 — 20 представляются сведения о кассовых расходах медицинского учреждения по всем видам помощи (суммарно) в разрезе статей затрат.

Сведения об утвержденных средствах ОМС на выполнение территориальной программы по видам помощи представляются в строках:

• в строке 21 — стационарной (в том числе высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи);
• в строке 41 — высокотехнологичной;
• в строке 61 — специализированной стационарной;
• в строке 81 — скорой;
• в строке 101 — скорой специализированной;
• в строке 121 — амбулаторной;
• в строке 141 — дневных стационаров;
• в строке 161 — санаторно-курортной.

Сведения о фактически оплаченной медицинской помощи застрахованным в рамках ТП ОМС по видам помощи представляются в строках:

• в строке 22 — стационарной (в том числе высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи);
• в строке 42 — высокотехнологичной;
• в строке 62 — специализированной стационарной;
• в строке 82 — скорой;
• в строке 102 — скорой специализированной;
• в строке 122 — амбулаторной;
• в строке 142 — дневных стационаров;
• в строке 162 — санаторно-курортной.

Сведения о кассовых расходах ЛПУ в рамках ТП ОМС по видам медицинской помощи представляются в строках:

• в строке 23 — стационарной (в том числе высокотехнологичной и специализированной медицинской помощи);
• в строке 43 — высокотехнологичной;

• в строке 103 — скорой специализированной;
• в строке 123 — амбулаторной;
• в строке 143 — дневных стационаров;
• в строке 163 — санаторно-курортной.

В строках 24 — 40, 44 — 60, 64 — 80, 84 — 100, 104 — 120, 124 — 140, 144 — 160, 164 — 180 представляются сведения о кассовых расходах медицинского учреждения по видам помощи в разрезе статей затрат.

В строках 4 — 8, 24 — 28, 44 — 48, 64 — 68, 84 — 88, 104 — 108, 124 — 128, 144 — 148, 164 — 168 представляются сведения о кассовых расходах медицинского учреждения в рамках статей затрат по ТП ОМС в соответствии с базовой программой, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации.

Прочие расходы ЛПУ при введении одноканального финансирования по видам помощи и по статьям затрат (строки 9 — 20, 29 — 40, 49 — 60, 69 — 80, 89 — 100, 109 — 120, 129 — 140, 149 — 160, 169 — 180) учитываются исходя из принятой в учреждении «Учетной политики организации». При отсутствии раздельного аналитического учета расходов ЛПУ по видам помощи данные в разрезе статей затрат отражаются пропорционально, исходя из: количества оказанных услуг, объема занимаемой площади и т.д.

В строке 181 представляются сведения о сумме средств по счетам, не принятым к оплате по результатам МЭК и МЭЭ, в том числе (строка 182) по результатам медико-экономического контроля реестра счетов (строка 183) по результатам медико-экономической экспертизы.

В строке 184 представляются сведения о средствах, удержанных по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

Сведения о размере финансирования медицинской помощи представляются в тысячах рублей с одним знаком после запятой.

Таблица 3. Стоимость нозологий по федеральному стандарту за законченный случай лечения

Таблица 3 заполняется по итогам за квартал, полугодие, год.

В таблице представляются сведения о фактической стоимости медицинской помощи, рассчитанной в соответствии с федеральными стандартами за законченный случай лечения в разрезе нозологических форм (согласно МКБ-10) по каждому виду медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.

В графе 4 указывается общая численность граждан, застрахованных по ОМС и пролеченных в учреждении здравоохранения за отчетный период.