Письмо ФФОМС от 21.02.2006 № 1253/30-1/и

«О направлении Методических рекомендаций»

(вместе с «Методическими рекомендациями о порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию», утв. ФФОМС 20.02.2006)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПИСЬМО

от 21 февраля 2006 г. № 1253/30-1/и

О НАПРАВЛЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования направляет для использования в работе Методические рекомендации «О порядке осуществления персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию».

Заместитель директора Н. Б. Климова

Приложение

Утверждаю Директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования А. М. Таранов 20 февраля 2006 года

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ О ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ГРАЖДАНАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

1. Основные термины и определения

В Методических рекомендациях принята следующая терминология:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС) — самостоятельное государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее на территории субъекта Российской Федерации государственную политику в области обязательного медицинского страхования.

Страховые медицинские организации (далее — СМО, страховщики) -осуществляющие обязательное медицинское страхование юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым уставным фондом, осуществляющие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, на основании лицензии, выданной в установленном порядке.

Лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) — медицинские учреждения с любой формой собственности, аккредитованные и лицензированные в установленном порядке.

Пенсионный фонд Российской Федерации (ПФР) — самостоятельное финансово-кредитное учреждение, осуществляющее свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отделения ПФР не являются самостоятельными юридическими лицами.

Пенсионный фонд Российской Федерации и его территориальные органы составляют единую централизованную систему органов управления средствами обязательного пенсионного страхования в Российской Федерации, в которой нижестоящие органы подотчетны вышестоящим. Обязательное пенсионное страхование в Российской Федерации осуществляется Пенсионным фондом Российской Федерации.

СНИЛС — страховой номер индивидуального лицевого счета застрахованного лица в системе персонифицированного учета ПФР. Индивидуальный лицевой счет застрахованного лица — документ, хранящийся в форме записи на машинных носителях информации, допускающей обработку с помощью средств вычислительной техники, содержащий предусмотренные Федеральным законом от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе пенсионного страхования» сведения о застрахованных лицах, включенные в информационные ресурсы ПФР.

ПФР и его территориальные органы выдают каждому застрахованному лицу страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования, содержащее страховой номер индивидуального лицевого счета, дату регистрации в качестве застрахованного лица и анкетные данные указанного лица.

2. Общие положения

Настоящие Методические рекомендации определяют порядок формирования сведений по персонифицированному учету медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, и последующего ее учета в территориальных фондах обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховых медицинских организациях (СМО), лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) в целях предоставления в 2006 году за счет средств фонда софинансирования бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с Правилами, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 № 874 «Об утверждении Правил предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Методические рекомендации регулируют отношения при оказании неработающим пенсионерам бесплатной медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, определяют порядок, формы и сроки информационного взаимодействия ЛПУ, СМО, ТФОМС по учету медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе ОМС.

Методические рекомендации определяют порядок формирования реестров счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам по ОМС, а также контроля объемов и сроков оказания медицинской помощи в ЛПУ, работающих в системе ОМС субъекта Российской Федерации.

ЛПУ оказывают медицинскую помощь застрахованным по ОМС гражданам по территориальной программе ОМС, ведут персонифицированный первичный учет медицинской помощи в соответствии со статистическими формами (п. 3.1) и в установленные сроки передают сведения об оказанной медицинской помощи в СМО, а также формируют и передают персонифицированные реестры об оказанной медицинской помощи.

Взаимоотношения ЛПУ и СМО регламентируются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, предусматривающим, в том числе, осуществление СМО медико-экономического контроля представленных ЛПУ сведений и передачу их в ТФОМС.

Взаимоотношения ТФОМС и СМО регламентируются договором территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией и другими нормативными правовыми актами, регулирующими обязательное медицинское страхование.

Обмен информацией между ТФОМС и территориальными отделениями ПФР о застрахованных неработающих пенсионерах регламентируется Порядком обмена информацией между территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренным Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 № 874.

3. Перечень учетных и отчетных документов, используемых в ЛПУ и СМО:

3.1. Для учета медицинских услуг, оказанных гражданам, застрахованным по ОМС, в ЛПУ используются следующие формы учетной и отчетной документации:

• талон амбулаторного пациента, форма 025-12/у, инструкция по заполнению талона амбулаторного пациента (утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»);
• статистическая карта выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому, форма № 066/у-02 (утверждена Приказом Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации»).

На основании информации, полученной в соответствии с учетными статистическими формами, составляются и направляются в СМО:

• ежемесячно реестр счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских учреждениях гражданам, застрахованным по ОМС (по форме реестра, предусмотренной в приложении к Приказу ФОМС от 23.08.2000 № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования»);
• ежемесячно счет-фактура;
• ежеквартально форма № 14-Ф (утверждена Приказом ФОМС от 23.03.2005 № 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения»).

Обмен информацией производится на бумажном носителе и в электронном виде.

3.2 В работе СМО используются следующие учетные и отчетные документы:

• акт приема-передачи файлов-реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;
• акт первичного технологического контроля файла-реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
• акт медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
• акт отказов по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества;
• акт претензий;
• отчет СМО о деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, предъявленным к оплате;
• отчет СМО о деятельности медицинских учреждений, работающих в системе ОМС по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);
• ежеквартально форма № 10 (утверждена Приказом ФОМС от 23.03.2005 № 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения»).

СМО ежемесячно принимает информацию от ЛПУ, проводит медико-экономическую экспертизу и возмещает расходы ЛПУ за оказанную медицинскую помощь по счетам, подлежащим оплате.

Обмен информацией производится на бумажном носителе и в электронном виде.

4. Правила учета медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Учету и оплате из средств обязательного медицинского страхования подлежит медицинская помощь (медицинские услуги), оказанная застрахованным гражданам в ЛПУ, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.2. Медицинская помощь учитывается по видам медицинской помощи, по профильным отделениям, профильным специальностям, врачам, отдельным медицинским услугам, законченным случаям лечения, включенным в территориальную программу ОМС.

4.3. При учете медицинской помощи используются статистические учетные формы, справочники, упомянутые в настоящих методических рекомендациях.

4.4. ЛПУ ведет учет медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС, применяя статистические учетные формы и инструкции к ним, в электронном виде, в течение отчетного периода (календарный месяц).

4.5. ЛПУ представляет Страховщику в сроки, определенные договором между Страховщиком и ЛПУ и графиком представления отчетов (но не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом):

• реестр счетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
• счет-фактуру за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную гражданам, застрахованным по ОМС, в том числе на бумажном носителе.

4.6. Счета формируются на основе тарифов на медицинские услуги, действующих в отчетном периоде.

4.7. Передача указанных документов оформляется актом приема-передачи реестров счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.

4.8 Страховщик проводит:

• первичный технологический контроль файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным Страховщиком (проверку полноты и корректности заполнения полей реестров счетов, определяет соответствие выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги их истинному объему, применения тарифов);
• сверку данных предъявленного ЛПУ реестра счетов с регистром застрахованных граждан по ОМС Страховщиком.

4.9. По результатам технологического контроля оформляется акт первичного технологического контроля файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком.

4.10. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, проводит медико-экономическую экспертизу на соответствие договорным обязательствам файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком за отчетный период.

4.11. Страховщик вправе проводить повторную медико-экономическую экспертизу файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС.

4.12. Страховщик по результатам медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи формирует запрос на предоставление первичных медицинских документов в соответствии с установленным порядком по проведению медико-экономической экспертизы медицинской помощи.

4.13. ЛПУ в течение 3 дней от даты получения запроса представляет Страховщику первичные медицинские документы для проведения медико-экономической экспертизы медицинских документов и организации экспертизы качества медицинской помощи.

4.14. Страховщик в сроки, согласованные с ЛПУ, проводит экспертизу первичной медицинской документации.

По результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов на каждый случай оформляется акт медико-экономической экспертизы.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи на каждый случай оформляется акт экспертной оценки качества лечения.

4.15. Страховщик формирует акт отказов по результатам технологического контроля, медико-экономической экспертизы файла реестра счетов медицинской помощи, оказанной гражданам, застрахованным по ОМС (текущей и повторной), медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи и направляет в адрес ЛПУ.

4.16. ЛПУ в случае несогласия с результатами экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества направляет в адрес Страховщика акт разногласий по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества.

4.17. Сроки представления реестров счетов Страховщику могут быть изменены по согласованию сторон.

4.18. Порядок информационного взаимодействия Страховщика с территориальным фондом ОМС.

4.18.1. Страховщик в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, после проведения первичного технологического контроля, сверки с регистром застрахованного СМО населения и медико-экономической экспертизы реестров счетов направляет в адрес ТФОМС:

• сводный (по всем медицинским учреждениям), сверенный с регистром застрахованного СМО населения файл реестров счетов, принятых к оплате;
• сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов, подлежащих доплате (файл доплат) по результатам повторной экспертизы (повторной медико-экономической экспертизы реестров, медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи по требованию ЛПУ);
• акт приема-передачи реестров счетов между Страховщиком и ТФОМС за медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС;
• отчеты об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, предъявленным к оплате.
• персонифицированный реестр индивидуальных лицевых счетов граждан, застрахованных СМО по ОМС по видам медицинской помощи и социальному статусу, по обращениям, по числу обратившихся помесячно с нарастающим итогом и реестр индивидуальных лицевых счетов неработающих пенсионеров, застрахованных по ОМС.

По запросу ТФОМС представляются следующие документы:

• сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов медицинских учреждений, не принятых к оплате (не подлежащих оплате). Файл отказов — 1 по результатам текущего контроля (технологического контроля и медико-экономической экспертизы реестров за отчетный период);
• сводный (по всем медицинским учреждениям) файл реестров счетов, не подлежащих оплате, — 2. Файл отказов — 2 по результатам повторной медико-экономической экспертизы файла реестра счетов, медико-экономической экспертизы медицинских документов, экспертизы качества медицинской помощи за предыдущие периоды;
• уведомление к счету за медицинскую помощь (медицинские услуги), оказанную в ЛПУ гражданам, застрахованным по ОМС Страховщиком;
• акты первичного технологического контроля, медико-экономической экспертизы файлов реестров счетов, расчетные таблицы по результатам медико-экономической экспертизы медицинских документов и экспертизы качества медицинской помощи (копии);
• акты отказов по результатам экспертного контроля объемов медицинской помощи и экспертизы ее качества (копии);
• отчет СМО об основных показателях деятельности ЛПУ, работающих в системе ОМС, по оказанию медицинской помощи застрахованным по счетам ЛПУ, подлежащим оплате (с учетом удержаний и доплат);
• отчет СМО о финансировании учреждений здравоохранения, работающих в системе ОМС, на оплату медицинских услуг за отчетный период.

4.19. ТФОМС использует полученную информацию для предоставления отчетных данных в ФОМС по установленным формам, разработке новых методологических подходов к оплате за медицинскую помощь (медицинские услуги), формирования тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), осуществления контрольной функции за деятельностью Страховщиков.

4.20. Порядок информационного взаимодействия ЛПУ с территориальным фондом ОМС.

4.20.1 Лечебно-профилактические учреждения направляют в ТФОМС:

• сведения о поступлении и расходовании денежных средств ОМС медицинскими учреждениями за отчетный период по Ф-14 в электронном виде и на бумажном носителе;
• отчет об использовании средств на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в порядке и по форме, установленным ФОМС;
• акты претензий (для разрешения спорных вопросов).

4.21. ТФОМС осуществляет актуализацию справочников по мере изменения условий реализации территориальной программы ОМС в субъекте Российской Федерации, поступления информации из ЛПУ и СМО, доводит информацию об изменениях и дополнениях в справочниках до всех ЛПУ и СМО с указанием сроков введения изменений;

• формирует экспертную комиссию для урегулирования всех спорных вопросов с привлечением для работы в ней представителей территориального органа здравоохранения и всех участников ОМС субъекта Российской Федерации.

4.22. Обмен информацией между ТФОМС и территориальными отделениями ПФР о застрахованных неработающих пенсионерах регламентируется Порядком обмена информацией между территориальными органами Пенсионного фонда Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, предусмотренным Постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 № 874.

4.23. ТФОМС по акту приема-передачи передает СМО часть сводного регистра неработающих пенсионеров (по застрахованному Страховщиком населению), сверенную с территориальным органом ПФР, с добавленным реквизитом СНИЛС для ведения СМО индивидуальных лицевых счетов неработающих пенсионеров.

4.24. Страховые медицинские организации ежемесячно на основании данных реестров счетов, поступающих из лечебных учреждений за оказанную гражданам медицинскую помощь по ОМС, формируют реестры индивидуальных лицевых счетов граждан и неработающих пенсионеров, застрахованных по ОМС, в которые включаются сведения о видах, объемах и стоимости оказанных им медицинских услуг, и передают данные указанного реестра индивидуальных лицевых счетов в электронной форме по акту в ТФОМС вместе с сопроводительными документами на бумажном носителе.

5. Нормативные правовые акты

1. Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 № 1499-1 (в редакции Законов РФ от 02.04.1993 № 4741-1, от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ).

2. Федеральный закон от 15.12.2001 № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации».

3. Федеральный закон от 01.04.1996 № 27-ФЗ «Об индивидуальном (персонифицированном) учете в системе обязательного пенсионного страхования».

4. Совместный Приказ Минздрава России и ФОМС от 24.10.1996 № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации».

5. Приказ ФОМС от 23.08.2000 № 70 «О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан Российской Федерации, оказанную гражданам Российской Федерации за пределами территории страхования».

6. Приказ Минздрава России от 30.12.2002 № 413 «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации».

7. Приказ Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг».

8. Приказ Федерального фонда ОМС от 23.03.2005 № 30 «Об утверждении форм ведомственного статистического наблюдения и порядка их заполнения».

9. Постановление Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 № 874 «Об утверждении Правил предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования».

10. Приказ ФОМС от 01.02.2006 № 13 «Об утверждении порядка предоставления в 2006 году субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования».

---