Статья 6. К вариантам физиологической нормы в подростковом возрасте относятся изменения конфигурации сердца: юношеская гипертрофия сердца, митральная конфигурация сердца без увеличения его отделов, обусловленная выбуханием дуги легочной артерии, малое (висячее) сердце.Перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков профессиям сельского хозяйства. Сборник № 9

Статья 5а <*>. Существенное значение имеет уточнение факторов, способствующих возникновению аритмий. К функциональным нарушениям относятся случаи, свидетельствующие об отсутствии данных об органических поражениях сердца. Причинами аритмий могут быть психогенные (кортико-висцеральные) или рефлекторные (висцеро-кардиальные).

Юношеская гипертрофия сердца обычно сочетается с хорошим физическим развитием, чаще наблюдается у юношей и каких-либо ограничений профессиональной пригодности не требует. Митральная конфигурация сердца не сопровождается гемодинамическими сдвигами и является признаком некоторой задержки возрастной его эволюции.

Для подростков с малым сердцем (висячим) характерны ростовой скачок и астеническая конституция. Им противопоказаны работы, связанные с длительным стоянием — во избежание ортостатического коллапсоида, вынужденным положением тела, пребыванием на высотах, работы в условиях высоких температур окружающего воздуха и со значительным физическим напряжением.

Необходимо исключить заболевания, сопровождающиеся вторичной (симптоматической) гипертонией, и прежде всего хронические нефриты и пиелонефриты, опущение почек, поликистоз, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и их сосудов, феохромацитому, коарктацию аорты и пр.

Статья 7в. При нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу отмечается преимущественно транзиторное повышение артериального давления, чаще под влиянием различных экзогенных факторов, не превышающего 130 — 150 (для максимального) и 80 — 90 (для минимального) мм рт. ст. при отсутствии выраженных сдвигов со стороны других гемодинамических показателей. Повышенная лабильность А/Д легко выявляется после применения функциональных проб — холодовой или дозированной физической нагрузок. Возможны различные жалобы, чаще невротического характера; другие симптомы, характерные для гипертонической болезни, отсутствуют. При воздействии неблагоприятных экзогенных факторов, в том числе и профессиональных, возможна стабилизация повышенного артериального давления.

Статья 8. В статье предусмотрены тяжелые заболевания желудка с прогностически неблагоприятным течением: непрерывно рецидивирующее течение неосложненной язвенной болезни, плохо поддающееся лечению; язвенная болезнь, осложненная рубцовыми сужениями пищевода или привратника; язвенная болезнь, осложненная повторными массивными кровотечениями; состояние после резекции, осложненное анемией; демпинг-синдром и т.п. Вопрос о трудоустройстве подростков с подобными заболеваниями в стадии ремиссии должен решаться строго индивидуально.

Статья 8б. При легком течении клинические проявления язвенной болезни нерезко выражены, подчас атипичны. Ремиссии длительны и стойки (1 год и более).

Статьи 9; 11. Непрерывно рецидивирующее течение или наличие выраженных и стойких субъективных и объективных проявлений заболеваний желудка, двенадцатиперстной кишки, кишечника и желчевыделительной системы с ежегодными обострениями относятся к тяжелому течению.

Статьи 9а; 11а. В статьях предусмотрены клинически нерезко выраженные формы заболеваний желудка, кишечника и желчевыделительной системы или стойкие функциональные нарушения этих органов, прежде всего секреторных и моторных, а также выраженный гастроптоз, который, как правило, сопровождается у подростков атонией желудка, нарушением его секреторной функции. Функциональные расстройства желудка представляют обычно хронический процесс, течение которого отличается разнообразием клинических проявлений и степенью их выраженности. Диагностика функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формы у подростков очень сложна и практически невозможна в амбулаторных условиях. В связи с этим такие подростки должны быть всесторонне и квалифицированно обследованы в специализированных учреждениях для исключения у них морфологических изменений, и прежде всего язвенной болезни.

Статьи 14; 14а; 15; 15а; 16; 16а. Решение вопроса о профессиональной пригодности подростков возможно только после заключения эндокринолога.

Статьи 14; 15; 16. Болезни эндокринной системы и нарушения обмена веществ в выраженной форме (тяжелые формы, стадии декомпенсации, активные стадии, выраженная функциональная недостаточность, развитие осложнений). К ним относятся: сахарный диабет (тяжелые формы, лабильное течение, стадии декомпенсации или нестойкой компенсации), гипокортицизм, диффузно-токсический зоб, акромегалия (с поражением ЦНС и органа зрения), гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

Статьи 14; 14а; 14б. Сахарный диабет представляет собой хроническое нарушение обмена веществ, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью инсулина. Различают два типа спонтанного сахарного диабета: тип I — инсулиннезависимый (ранее называвшийся ювенильным), вызванный абсолютной недостаточностью инсулина и подлежащий лечению препаратами инсулина, и тип II — инсулинозависимый (ранее называвшийся диабетом взрослых), вызванный относительной недостаточностью инсулина, в терапии которого чаще применяются пероральные сахароснижающие препараты.

В детском и подростковом возрасте развивается I тип сахарного диабета — инсулинозависимый. Особая форма сахарного диабета — диабет взрослых в юности (ДВЮ) — встречается крайне редко и может переходить в I тип сахарного диабета. В связи с этим в детском и подростковом возрасте практически не встречается легкая степень спонтанного сахарного диабета, т.е. компенсирующаяся только диетой.

Степень тяжести сахарного диабета определяется следующими факторами:

особенностями течения заболевания — лабильность, резкие перепады уровня гликемии в течение суток, склонность к гипогликемиям или кетозу, стойкая гипергликемия;

наличием и выраженностью осложнений — диабетическая микроангиопатия (ретинопатия, нефропатия), диабетическая макроангиопатия, поражение нервной системы, поражение печени и др.;

количеством инсулина и кратностью его введения в течение суток, необходимыми для достижения компенсации;

осложнениями при инсулинотерапии — гипогликемии, феномен Сомоджи, липодистрофии, аллергия к инсулину, инсулинорезистентность.

Различают три степени тяжести сахарного диабета:

легкая форма — уровень гликемии в течение суток не превышает 9,99 ммоль/л, компенсация достигается соблюдением диеты или периодическим приемом пероральных сахароснижающих препаратов. Отсутствует кетоз. Могут быть небольшие изменения сосудов глазного дна и почек;

средней тяжести — уровень гликемии в течение суток не превышает 13,5 ммоль/л, для достижения компенсации необходим постоянный прием сахароснижающих препаратов или введение не более 60 ед. инсулина. Возможны нерезко выраженные изменения сосудов глазного дна и почек. Изредка может возникать кетоз;

тяжелая форма — уровень гликемии более 13,9 — 16,6 ммоль/л. Суточная потребность в инсулине более 60 ед.; часто возникает кетоацидоз, течение обычно лабильное. Могут быть тяжелые поражения сосудов глазного дна и почек.

При наличии выраженной ретинопатии или нефропатии и даже при стабильном течении с невысоким уровнем гликемии форму сахарного диабета следует относить к тяжелой.

Сахарный диабет I типа, развившийся в детском и подростковом возрасте, имеет выраженную тенденцию к переходу в тяжелую форму.

Стадия компенсации характеризуется стабильным, невысоким уровнем гликемии в течение суток, отсутствием гипогликемии и кетоза.

Стадия декомпенсации характеризуется лабильностью или высоким уровнем гликемии, развитием кетоза или гипогликемических состояний.

Компенсация диабета может быть стойкой и неустойчивой (субкомпенсация).

В терапии сахарного диабета I типа наиболее эффективным и желательным с учетом организационных возможностей и психологической установки больного и его родственников является применение инсулина короткого действия, вводимого небольшими дозами несколько раз в сутки (от 2 — 3-х до 5), возможно в сочетании с пролонгированным инсулином, вводимым 1 — 3 раза в сутки.

Допустимо однократное введение комбинации простого и пролонгированного инсулина при хорошей (на фоне однократной инсулинотерапии) компенсации сахарного диабета.

Дозы инсулина подбираются строго индивидуально с учетом роста, массы тела, возраста больного, степени тяжести диабета, особенностей его течения.

Вторичный сахарный диабет развивается на фоне выраженной соматической патологии, являющейся ведущей при профотборе.

Латентный сахарный диабет и нарушение толерантности к глюкозе. Нарушение толерантности к глюкозе (ранее называвшееся химическим, асимптоматическим, латентным и субклиническим диабетом) характеризуется нормальным уровнем глюкозы в крови натощак, а через два часа после приема глюкозы менее 200 мг % (11,1 ммоль/л), но более 140 мг % (7,7 ммоль/л) — классификация ВОЗ 1979 г. Не следует всех лиц с нарушением толерантности к глюкозе рассматривать как лиц с латентным сахарным диабетом. В большинстве случаев (около 50%) через некоторое время наступает нормализация показателей углеводного обмена при повторном проведении глюкозотолерантного теста.

Так называемая уплощенная сахарная кривая при отсутствии прочих убедительных данных не должна интерпретироваться как показатель нарушения глюкозотолерантности.

При нарушениях толерантности к глюкозе по данным глюкозотолерантного теста (ГТТ) следует проводить повторные исследования ГТТ.

Статьи 15; 15а. Различают три формы диффузного токсического зоба (тиреотоксикоза).

Легкая форма характеризуется легкой возбудимостью, раздражительностью, потливостью, умеренной тахикардией, небольшим увеличением щитовидной железы I — II степени. Глазные симптомы не постоянны или отсутствуют. Лечение консервативное, обычно с хорошим эффектом.

Средне-тяжелая форма — тиреотоксические симптомы более выражены и постоянны (выраженная постоянная тахикардия до 150 уд. в минуту), наличие глазных симптомов, зоб достигает, как правило, III степени. Консервативное лечение не всегда дает благоприятные результаты. В отдельных случаях показано оперативное вмешательство.

Тяжелая форма — зоб III степени и более, тиреотоксические симптомы выражены, постоянны, значительная потеря массы тела. Консервативное лечение не дает эффекта. Показано оперативное вмешательство. Профессиональное обучение до излечения (операции) противопоказано.