Статья 5. Аритмии сердца у подростков представляют полиэтиологическую группу заболеваний и состояний, характеризуются полиморфизмом электрокардиографических и клинических проявлений. Преобладающей формой этиологических факторов являются миокардиосклерозы после перенесенных инфекционно-аллергических или ревматических миокардитов, а также врожденные заболевания сердца - аномалии проводящих путей сердца (синдром преждевременного возбуждения желудочка). Экстрасистолы в 2 раза чаще, по сравнению с таковыми при отсутствии органического поражения сердца, исходят из предсердий или правого желудочка, нередко бывают политопными. До настоящего времени абсолютно надежных критериев для разграничения функциональных и органических аритмий сердца не существует. Среди всех применяемых тестов информативным является проба с физической нагрузкой, при которой в случае органического генеза экстрасистоларитмия сохраняется и могут возникнуть политопные экстрасистолы при отсутствии их до нагрузки.Перечень медицинских противопоказаний к работе и производственному обучению подростков профессиям сельского хозяйства. Сборник № 9

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

В сборнике приведены медицинские противопоказания к работе по профессиям и специальностям, по которым осуществляется подготовка новых квалифицированных кадров в профессионально-технических училищах (распространяются на лиц в возрасте 15 — 18 лет и на учащихся средних общеобразовательных школ). Прием на работу и подготовка квалифицированных рабочих кадров в возрасте от 18 лет и старше осуществляются в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения СССР от 19 июня 1984 г. № 700 «О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда».

Медицинские противопоказания разработаны по отдельным группам профессий (Перечня профессий, по которым осуществляется подготовка квалифицированных рабочих в училищах системы профтехобразования, разделам и подразделам сборников 1 — 9, изданных Государственным комитетом СССР по профессионально-техническому образованию, с учетом пола, возраста и форм производственной подготовки молодежи в 1978 г.). В настоящее время для уточнения минимального возраста и пола при приеме подростков на работу и обучение необходимо дополнительно использовать Постановления Государственного комитета СССР по труду и социальным вопросам и Президиума ВЦСПС: от 10 сентября 1980 г. № 283/П-9 «О списке производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет»; от 21 июня 1985 г. № 198/П-6 «О внесении изменений в Список производств, профессий, работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда лиц моложе 18 лет»; от 25 июля 1978 г. № 240/П10-3 «Об утверждении списка производств, профессий и работ с тяжелыми и вредными условиями труда, на которых запрещается применение труда женщин».

Настоящий перечень медицинских противопоказаний к работе и профессиональному обучению в профессионально-технических училищах Госпрофобра СССР и средних общеобразовательных школах состоит из следующих разделов:

Методические указания к расписанию заболеваний и функциональных отклонений.

Перечень абсолютных медицинских противопоказаний.

Список профессий, по которым осуществляется подготовка квалифицированных рабочих в средних профессионально-технических училищах. Профессии сельского хозяйства (сборник № 9).

Перечень относительных медицинских противопоказаний.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К РАСПИСАНИЮ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ОТКЛОНЕНИЙ

Для удобства пользования перечнем медицинских противопоказаний составлены методические указания, цель которых — уточнить содержание некоторых статей расписания болезней для правильной постановки диагноза и решения вопроса о профессиональной пригодности. При этом следует учитывать конкретную отрасль, для которой готовится данный специалист. Необходимо также обращать внимание на наличие совмещенных профессий, пригодность к которым должна оцениваться с учетом противопоказаний по обеим профессиям.

Ограничения для конкретных профессий указаны в сносках к статьям заболеваний (см.: Перечень относительных медицинских противопоказаний).

Статья 1а. Вопрос о профессиональной пригодности подростков решается только после заключения туберкулезного диспансера (отделения), в котором должна быть указана клиническая форма туберкулеза, фаза заболевания и группа диспансерного учета.

Профессиональная пригодность подростков, снятых с учета по выздоровлении, решается индивидуально.

Статья 2а. Клиническая картина во второй стадии бронхоэктатической болезни характеризуется частыми обострениями (один раз в 2 — 3 месяца) и многообразием физикальных данных.

Статья 2б. На обзорных рентгенограммах обычно не удается выявить каких-либо изменений. Поставить диагноз в таких случаях возможно лишь с помощью бронхографического исследования, указывающего на наличие бронхоэктазов, чаще цилиндрических, реже мешотчатых, а также изменения нормального хода ветвления бронхов с глубоким затеканием контрастного вещества и длительной его задержкой в бронхах.

Хроническая пневмония II характеризуется частыми обострениями воспалительного характера с развитием очагового пневмосклероза, нередко бронхоэктазов. Периоды ремиссии короткие, при этом сохраняется кашель с выделением мокроты, нарушается общее состояние больного. Основными критериями при решении вопросов профессиональной пригодности подростков с хронической пневмонией является частота обострений и степень выраженности дыхательной недостаточности.

Статья 2в. Хроническая пневмония I характеризуется повторными обострениями в локализованном участке легочной ткани с развитием клинических, рентгенологических и лабораторных признаков обострения. Периоды ремиссии длительные. Нарушения общего состояния больных и дыхательная недостаточность отсутствуют.

Хронический бронхит характеризуется диффузным поражением бронхиального дерева, приводящим к эмфиземе, диффузному перибронхиальному пневмосклерозу, а в дальнейшем к развитию хронического легочного сердца.

Статьи 2г; 2д. Вопрос о профессиональной пригодности больных бронхиальной астмой решается врачом в индивидуальном порядке в зависимости от частоты, длительности и тяжести приступов, а также эффективности лечения. Определенное значение в объективной оценке имеет степень нарушения бронхиальной проходимости. Наиболее информативными при этом являются определение ФЖЭЛ и пневмотахометрия. Исследование функции внешнего дыхания, включая и проведение фармакологических проб с различными бронхолитическими препаратами, позволяют оценить степень обратимости бронхиальной обструкции и эффективность проводимой терапии.

Статья 3а. В подростковом возрасте ревматизм нередко протекает малосимптомно, с затяжным латентным течением и менее выраженными проявлениями аллергической реактивности. Реже, чем у детей, наблюдается хорея, абдоминальный синдром, анулярная эритема. Объективная симптоматика может быть скудная (легкое недомогание, апатия, общая слабость, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, артральгии). В дальнейшем в картине болезни выявляются симптомы, указывающие на преимущественную локализацию ревматического процесса и создающие конкретную основу для постановки диагноза. При наиболее частой кардиальной форме наряду с сердцебиениями, одышкой, неприятными ощущениями в области сердца, реже экстрасистолами, усиливается слабость, систолический шум над областью сердца, отмечается ослабление I тона сердца, появление добавочных тонов сердца, что подтверждается ФКГ-исследованиями. На ЭКГ могут выявляться нарушения проводимости, возбудимости и реполяризации сердца. Активность процесса подтверждает нарушение белково-ферментативного обмена: диспротеинемия за счет снижения альбуминов, повышение фибриногена в сыворотке крови, появление С-реактивного протеина и ускорение СОЭ, положительная дифениламиновая проба, повышение титра стрептококковых антител. Особое внимание следует обращать на выявление вялотекущего кардита в начальном периоде болезни, имеющего много общего с кардиотонзиллярной интоксикацией. При хроническом тонзиллите показатели, характеризующие активность ревматизма, чаще бывают отрицательными. При вынесении окончательного заключения о профессиональной пригодности необходимо заключение ревматолога.

Статьи 4а; 4б. Наиболее частой причиной нарушения кровообращения являются приобретенные и врожденные пороки сердца, реже инфекционно-аллергический миокардит, субэндокардиальный фиброэластоз. Среди приобретенных пороков нарушения кровообращения чаще наблюдаются при митральном пороке сердца, а среди врожденных пороков — при первичном дефекте межпредсердной перегородки, высоком дефекте межжелудочковой перегородки, незаращении артериального протока и стенозах устья аорты. Следует помнить, что декомпенсация сердечной деятельности нередко сочетается с явлениями эндокардита, который необходимо исключить в каждом конкретном случае.

Изучение состояния аппарата кровообращения подростков, больных ревматическими пороками сердца, показывает необходимость специальной регламентации физических нагрузок для больных и соответствующего подхода к решению вопросов профессиональной ориентации, профессиональной пригодности и трудоустройства.

Использование функциональных проб с дозированной физической нагрузкой позволяет оценить компенсаторные возможности регуляторных механизмов сердечно-сосудистой системы и выявить признаки скрытой недостаточности. Чаще выявляются три типа реакции аппарата кровообращения. Первый гемодинамический тип может быть охарактеризован как гиперкинетический тип кровообращения, поскольку все параметры, отражающие сократительную функцию левого желудочка (частота сердечных сокращений, ударный и минутный объем крови, мощность сердечного сокращения), значительно увеличиваются при адекватном снижении общего периферического сопротивления при сохраненном расходовании энергии сердечной мышцы. Этот тип реакции указывает на достаточно хорошие резервные возможности миокарда. Второй гемодинамический тип реакции аппарата кровообращения на физическую нагрузку характеризуется снижением сократительной функции левого желудочка при незначительном увеличении минутного объема циркуляции за счет некоторого учащения сердечного ритма. Он может рассматриваться как переходный от относительно благоприятного типа к патологическому — III гемодинамическому типу. Последний выражается в значительном падении сердечного выброса, снижении минутного объема, несмотря на наличие компенсаторной тахикардии. Расход энергии сердечной мышцы увеличивается, общее периферическое сопротивление повышается. Имеет место также снижение объемной скорости сердечного выброса и мощности сокращения левого желудочка. Падение кинетической энергии сердечного выброса и минутного объема циркуляции после физической нагрузки у больных пороками сердца указывает на наличие функциональной недостаточности сердечной мышцы.

Синдром преждевременного возбуждения желудочков (ПВЖ) нередко своевременно не диагностируется или трактуется неправильно, что является причиной неадекватного решения профессиональной пригодности. Доказана возможность длительной латенции синдрома и существование таких его вариантов, когда признаки синдрома проявляются впервые в старших возрастах. Для синдрома ПВЖ характерно возникновение пароксизмальной тахикардии, реже — экстрасистолии и мерцательной аритмии.

ЭКГ-картина зависит от наличия тех или иных аномальных добавочных путей проведения возбуждения (см. специальные руководства). У подростков чаще встречается синдром WPW, реже — синдром Махейма. Синдром ПВЖ может быть постоянным или переходящим, альтернирующим или появляться в отдельных желудочковых комплексах, возможно также функционирование двух добавочных путей. У подростков с синдромом ПВЖ при решении профессиональной пригодности необходимо учитывать наличие или отсутствие приступов пароксизмальной тахикардии, а также наличие других нарушений ритма сердца.

Проведенные эргометрические исследования в подростковом возрасте свидетельствуют о снижении физической работоспособности, нерациональной адаптации к физическим нагрузкам при экстрасистолической аритмии органического генеза и синдроме ПВЖ. Подростки подлежат ограничению к работам, связанным с физическим и нервно-эмоциональным перенапряжением, а также к воздействию факторов, неблагоприятно действующих на сердечно-сосудистую систему.

Среди нарушений функции проводимости органического генеза у подростков чаще встречается атриовентрикулярная блокада I и II степени, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Причинами нарушения функций являются ревматизм, вирусные инфекции, токсико-инфекционные дистрофии миокарда в результате токсико-аллергической формы тонзиллита, перенесенной скарлатины, дифтерии и пр.

---

<*> См.: Методические рекомендации по выявлению ранних признаков заболеваний в подростковом возрасте. Утверждены МЗ СССР 29 июля 1985 г. № 10/11-81.

Синусовая тахикардия (100 и более ударов в минуту) у подростков бывает обусловлена воздействием коры головного мозга (психогенные) или влиянием экстракардиальных нервов на автоматизм синусового узла. В последнем случае может иметь место или понижение тонуса парасимпатического отдела нервной системы или повышение тонуса симпатического. В отличие от пароксимальной синусовая тахикардия начинается и заканчивается постепенно, но на общем самочувствии сказывается незначительно. При склонности к синусовой тахикардии необходимы ограничения к профессиям, связанным с физической нагрузкой, требующим контакта с токсическими веществами, пребывания в условиях повышенной температуры окружающего воздуха и т.п.

Возникновение экстрасистолической аритмии функционального генеза может быть спровоцировано отрицательными психоэмоциональными воздействиями, особенно на фоне дистонии и лабильности вегетативной нервной системы, а также на фоне эндокринных сдвигов, свойственных пубертатному периоду. В ряде случаев экстрасистолия может возникнуть после травмы головного мозга, спортивных перегрузок, может быть обусловлена висцеро-висцеральным рефлексом при дискинезиях желчевыделительной системы, холециститах, опущением одной или двух почек, наличием блуждающей почки, кисты яичника и др.

Наибольшее значение в дифференциальной диагностике генеза экстрасистол имеет велоэргометрическая проба, при которой экстрасистолия нейрогенного генеза более чем в 90% случаев исчезает или становится реже. В 40% случаев восстановление нормального ритма отмечается при нагрузке хлоридом калия и ортостатической пробе.

К функциональным расстройствам сердечно-сосудистой системы в рамках пограничных состояний относится синдром нарушения реполяризации миокарда, встречающийся в 3 — 6% случаев при массовых обследованиях подростков. Он относится к трудно интерпретируемому варианту отклонений и требует тщательной дифференциации от органических поражений миокарда (миокардиты, расстройства коронарного кровообращения). Для этого синдрома характерно изменение конечной части желудочкового комплекса с низкоамплитудными или инвертированными зубцами Т. Отличительными признаками синдрома являются несогласованная эволюция отрицательности зубца Т в грудных отведениях и диффузность процесса, что исключает физиологический (инфантильный) тип ЭКГ. Смещение интервала ST не специфично для синдрома реполяризации нарушений. Своеобразие клинической картины синдрома заключается в диссоциации симптомов — преобладании субъективных расстройств над объективными, относительной рефракторности к медикаментозному лечению. Основными жалобами являются боли в области сердца по типу кардиалгий и астено-невротического характера. Сочетание функциональных нарушений со стороны нервной системы следует рассматривать как патогенетическую связь указанных состояний: функциональные нарушения ЦНС — активация адренергического звена симпато-адреналовой системы — нарушение вегетативной регуляции и чувствительности бета-рецепторных образований миокарда к воздействию катехоламинов.

Верификация диагноза возможна на амбулаторном этапе исследований с применением доступных функциональных проб:

велоэргометрической пробы большой мощности — в 100% случаев наблюдается реинверсия зубца Т;

пробы с нитроглицерином — отсутствие сдвигов на ЭКГ;

с нагрузкой хлоридом калия — реинверсия зубца Т.

Данные эргометрических исследований при экстрасистолиях неорганического генеза и синдроме реполяризационных нарушений свидетельствуют о снижении физической работоспособности, толерантности и нерациональной адаптации к физическим нагрузкам, несовершенстве механизмов регуляции даже на стадии функциональных нарушений. Причины недостаточно полноценной адаптации к нагрузкам объясняются несовершенством регуляции деятельности сердца и сосудов, а также нарушением сердечного метаболизма вследствие различных нейроэндокринных влияний.

Для подростков с функциональными нарушениями деятельности сердца противопоказаны профессии, предъявляющие повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и системам регуляции.