Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях. Методические рекомендации

(утв. Минздравом РСФСР 28.11.1986)

Методические рекомендации подготовлены заместителем начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава РСФСР; сотрудниками Ленинградского НИИ гематологии и переливания крови; сотрудниками кафедры трансфузиологии и гематологии Ленинградского ГИДУВа; сотрудниками I Ленинградской городской станции переливания крови.

Трансфузионная терапия с каждый годом все более широко применяется в клинической практике; в связи с особенностями состава трансфузионных сред и их влияния на организм больного проведение трансфузионной терапии не лишено определенных опасностей. Наблюдаемые посттрансфузионные осложнения, как правило, являются следствием нарушения методики и техники трансфузии, а также дефектов организации трансфузионной службы лечебно-профилактического учреждения.

Невыполнение действующих инструкций по переливанию крови, ее компонентов и кровезаменителей считается грубейшим нарушением профессионального долга (Приказ Минздрава СССР № 700 от 23.05.1985 «О мерах по дальнейшему предупреждению осложнений при переливании крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей»).

Настоящие Методические рекомендации подготовлены в соответствии с действующими инструктивными и методическими материалами по вопросам клинической трансфузиологии, утвержденными МЗ СССР и МЗ РСФСР. Выполнение их позволит обеспечить не только должный высокий уровень организации трансфузиологической службы лечебно-профилактических учреждений республики, но и максимальную эффективность и безопасность проведения трансфузионной терапии.

1.1. В соответствии с Приказом Минздрава СССР № 82 от 03.02.1969 «О мерах по дальнейшему развитию сети отделений переливания крови и улучшения снабжения и постановки службы крови в лечебно-профилактических учреждениях страны» в стационарах с числом коек 150 и выше и потребностью 120 л в год и более предусмотрена организация отделения переливания крови (ОПК). В данных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) ответственность за всю организацию трансфузионной терапии возлагается на заведующего ОПК. Работа ОПК по клинической трансфузиологии регламентируется вышеуказанным Приказом, а также методическими рекомендациями «Организационные основы работы отделений переливания крови» (Ленинградский НИИ гематологии и переливания крови), 1985.

1.2. В больницах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, организацию трансфузионной терапии обеспечивает врач, назначенный приказом главного врача ЛПУ из числа врачебного персонала больницы. Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии, должен пройти соответствующую подготовку по вопросам клинической трансфузиологии на специальном цикле усовершенствования либо в ГИДУВе, либо на одной из станций переливания крови.

Обязанности врача, ответственного за постановку трансфузионной терапии в больнице, приведены в Приложении 1.

В лечебных отделениях больницы приказом главного врача назначается ответственный за организацию и проведение трансфузионной терапии в своем отделении. Его обязанности приведены в Приложении 2.

1.3. Для улучшения организации трансфузионной терапии в больницах, не имеющих в своей структуре отделения переливания крови, целесообразно выделить помещение для кабинета трансфузионной терапии (КТТ), в котором размещается необходимое оборудование (Приложение 4) и средства трансфузионной терапии. В больницах с ограниченным коечным фондом и малой трансфузиологической активностью для этой цели выделяется место в процедурной.

1.4 Следует строго соблюдать условия хранения трансфузионных сред, стандартных сывороток и эритроцитов:

• консервированная кровь, ее компоненты, фибриноген, тромбин, альбумин, гамма и иммуноглобулины, стандартные сыворотки и стандартные эритроциты, липофундин содержатся в холодильниках при температуре +2, +8 °С; целесообразно иметь при наличии большого запаса крови отдельный холодильник для каждой группы крови;
• сухая плазма, препараты из крови (кроме упомянутых выше), кровезаменители, трансфузионные пластикатные системы хранятся при комнатной температуре (в шкафах);
• замороженный криопреципитат и гипериммунная плазма хранятся в условиях низкотемпературной камеры (температура -25° — -30°); хранение их в бытовых холодильниках недопустимо.

Холодильники для хранения трансфузионных сред должны быть снабжены термометрами; температура в холодильниках измеряется ежедневно 2 раза в сутки и регистрируется в специальном журнале.

1.5. Гемотрансфузионные среды (консервированная кровь, ее компоненты и препараты) из ОПК и КТТ в лечебные отделения больницы выдаются по требованиям (Приложение 5).

При получении трансфузионной среды одновременно выдается пластикатная система разового использования для трансфузии. При отсутствии пластикатных систем в больнице должна быть организована централизованная заготовка трансфузионных систем (в операционном блоке, в центральном стерилизационном блоке).

1.6 Обязательная документация кабинета трансфузионной терапии (КТТ):

• «Книга учета поступления и выдачи крови, ее компонентов и препаратов» (Приложение 6),
• «Книга учета поступления и выдачи кровезаменителей» (Приложение 7),
• «Журнал ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения крови и ее компонентов» (Приложение 8).

При наличии нескольких холодильников журнал ведется отдельно для каждого холодильника с кровью и ее компонентами и препаратами.

В КТТ должна быть специальная литература по экстренной диагностике и терапии гемолитических гемотрансфузионных осложнений, а также выбор медикаментозных препаратов и трансфузионных сред для их лечения (Приложение 9).

1.7. Вне часов работы КТТ организация трансфузионной терапии возлагается на обученный дежурный персонал (приемного покоя, операционного блока или отделения анестезиологии-реанимации); порядок организации и проведения ее вне часов работы КТТ, место нахождения «дежурного» запаса трансфузионных сред, а также должностное лицо, ответственное за их выдачу, определяется приказом главного врача больницы.

Для проведения экстренных гемотрансфузий вне часов работы КТТ в больнице должен быть обеспечен «дежурный» запас консервированной крови всех групп, особенно 0 (I), резус-отрицательной. Он может храниться либо в кабинете трансфузионной терапии, либо в приемном отделении, операционном блоке, отделении анестезиологии-реанимации, в специально предназначенном для этого холодильнике. В «дежурном» запасе желательно иметь кровь небольших сроков хранения (до 5 дней) со дня ее заготовки, с постоянным его обновлением. Кроме того, в «дежурном» запасе трансфузионных сред следует также иметь фибриноген, плазму, альбумин (или протеин), гемодез, лактосол, маннитол. Количество трансфузионных сред этого запаса определяется коечным фондом больницы, профилизацией ее отделений и, что особенно важно, объемом работы по скорой помощи.

1.8. Для централизованного проведения имунногематологических исследований крови больных в структуре клинико-диагностической лаборатории лечебного учреждения приказом главного врача назначается врач или лаборант с высшим образованием, прошедший специальную подготовку на регионарной (областной, краевой, республиканской для АССР) станции переливания крови.

Обязанности врача, ответственного за иммуногематологическое исследование крови больных, приведены в Приложении 10.

2.1. Переливание крови, ее компонентов и препаратов, трансфузии кровезаменителей в операционной должны быть организованы таким образом, чтобы в максимальной степени предупредить возможные осложнения, которые на фоне оперативного вмешательства и наркоза труднее диагностируются и протекают тяжелее.

2.2. Приказом главного врача назначается постоянным ответственным за организацию трансфузионной терапии в операционном блоке в целом (оснащение, соблюдение правил проведения трансфузий) заведующий операционным блоком, а при отсутствии в штате больницы такой должности эти обязанности возлагаются на одного из ответственных за операционный блок хирургов или анестезиологов-реаниматологов.

2.3. На каждый операционный день (а при нескольких операциях — на каждую операционную бригаду) выделяется ответственный врач за проведение гемотрансфузионной терапии из числа не оперирующих хирургов или анестезиологов-реаниматологов, не занятых на проведении наркозов. В порядке исключения в число врачей, назначаемых ответственными за гемотрансфузионную терапию в операционной, могут быть включены и другие специалисты-врачи, прошедшие подготовку на СПК.

Врач, выделенный для выполнения гемотрансфузии, осуществляет организацию трансфузионной терапии (получение, регистрацию и контроль за трансфузионными средами), проводит обязательные контрольные иммуногематологические исследования и пробы на совместимость, неся за это полную ответственность. Тактику трансфузионной терапии во время операции определяет анестезиолог, ведущий наркоз.

2.4. В операционном блоке должно быть необходимое для обеспечения трансфузии оснащение: приборы «Резус-I» или наборы для иммуногематологических исследований, пластмассовые трансфузионные системы разового пользования, стерильная система и оснащение для внутриартериального нагнетания крови, стерильные наборы для венесекции и обнажения артерий, пластмассовые катетеры для вен, аппарат для проведения реинфузии крови, центрифуги (электрическая и ручная), а также при необходимости проведения экстренных трансфузий свежезаготовленной консервированной крови набор для взятия крови у донора (пластмассовые системы разового использования для эксфузии крови и флаконы для двухэтапной заготовки крови).

В операционной должен находиться запас гемостатических препаратов из крови (фибриноген, антигемофильная плазма, тромбин, гемостатическая губка) и медикаментов (гепарин, антифибринолитические препараты, викасол, дицинон, адроксон, протамин-сульфат и др.), необходимых для лечения кровотечений при нарушениях гемостаза.

2.5. При плановых оперативных вмешательствах и возможной гемотрансфузии больной должен быть тщательно подготовлен (см. раздел 4). Для операции заранее заказывается необходимое количество одногруппной и одноименной по резус-фактору крови со сроками хранения не более 5 дней с момента ее заготовки. Однако для повышения безопасности гемотрансфузионной терапии с целью возмещения операционной кровопотери следует широко рекомендовать использование метода аутогемотрансфузий. (Методические рекомендации «Организация аутогемотрансфузий с однократной эксфузией при плановых оперативных вмешательствах», Л., 1978 г.).

При появлении внезапной кровоточивости из раны во время операции, сопровождающейся гемотрансфузией, следует в первую очередь исключить возможность переливания иногрупповой крови.

Переливание крови и ее компонентов должно производиться по строгим показаниям (когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии), при этом предпочтительнее использовать не цельную донорскую кровь, а ее отдельные компоненты (плазму, эритроцитную массу и взвесь, лейко-тромбовзвесь) в зависимости от цели гемотрансфузии. Во всех остальных ситуациях при показаниях к трансфузионной терапии следует применять препараты из крови (альбумин) и кровезамещающие растворы. Гемотрансфузия осуществляется врачом, имеющим допуск к операции переливания крови.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин кроме того акушерский анамнез. Сведения вносятся в историю болезни. При неблагоприятном трансфузионном и акушерском анамнезе (наличие осложнений и реакций при предшествующих гемотрансфузиях, самопроизвольных выкидышей, мертворождений, рождение детей с желтухой или водянкой) больного следует считать «опасным реципиентом», и гемотрансфузия имеет повышенный риск иммунологических осложнений в связи с возможной иммунизацией больного к антигенам крови. При проведении трансфузии таким больным следует использовать индивидуальный подбор, который предполагает подбор крови одноименной по группе и резус-фактору, с проведением кроме обычных проб на совместимость — экспресс-пробы на совместимость с 33-процентным раствором полиглюкина. При получении сомнительных результатов индивидуальный подбор осуществляют в условиях СПК.

У всех больных, которым может потребоваться переливание крови и ее компонентов, должны быть заранее определены группа крови и резус-принадлежность крови. Группа крови исследуется лечащим врачом простой реакцией (двумя сериями стандартных сывороток). Результат записывается в дневнике истории болезни с обязательным указанием серии использованных сывороток и фамилии врача, производившего исследование. Резус-принадлежность крови больного определяется либо на СПК, либо врачом, ответственным за проведение иммуногематологических исследований, с одновременным определением группы крови. С этой целью в лабораторию направляют пробирку с кровью пациента, взятой из вены без стабилизатора, и к ней приклеивают направление. В направлении указывают: Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группу крови, дату. Полученный из лаборатории ответ вносят в историю болезни. Сверив результаты своих определений с данными лаборатории, лечащий врач вписывает на лицевой стороне истории болезни сведения о группе и резус-принадлежности крови, проставив дату исследования и свою подпись. Резус-принадлежность обозначают знаком «+», «-» и прописью. Категорически запрещается перенос на лицевую сторону истории болезни (родов) данных о группе и резус-принадлежности с обменной карты беременной, с паспорта и других документов, удостоверяющих личность, а также использование этих данных при гемотрансфузиях.

При экстренных показаниях к гемотрансфузии и невозможности определить группу и резус-принадлежность больного в лаборатории (в вечернее и ночное время) это исследование осуществляется дежурным врачом; для повторной проверки групп и резус-принадлежности крови больного пробирка с его кровью должным образом маркируется и обязательно направляется врачу, ответственному за централизованное определение группы крови, или в ОПК.

Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не ранее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.

Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, отсутствие противопоказаний, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

В день гемотрансфузии или накануне у больного из вены берут три — пять мл крови в пробирку без антикоагулянта для проведения обязательных контрольных исследований и проб на совместимость. Пробирка должна быть соответствующим образом маркирована (Ф.И.О. больного, возраст, № истории болезни, отделение и № палаты, группа и резус-принадлежность, дата взятия крови).

Обязательным условием обеспечения совместимости и безопасности гемотрансфузии является строгий учет групповой и резус-принадлежности крови реципиента и донора. Цельная донорская кровь, эритроцитная масса и взвесь, отмытые и размороженные эритроциты, лейкотромбоцитная взвесь переливаются только одноименные по группе и резус-принадлежности крови. Плазма крови подбирается одноименная по группе крови (а у детей одноименная и по резус-принадлежности). Лишь при абсолютных показаниях и невозможности получить одноименную группу крови допускается трансфузия крови группы 0 (I), исследованной на титр агглютининов альфа и бета в количестве, не превышающем 500 мл.

Перед гемотрансфузией необходимо убедиться в совместимости крови донора и реципиента (по данным на лицевой стороне истории болезни и этикетки флакона с донорской кровью или ее компонентами), а также в пригодности флакона с гемотрансфузионной средой к переливанию на основании осмотра флакона (сохранность герметичности укупорки, длительность срока хранения), макроскопической оценки содержимого флакона (отсутствие сгустков, хлопьев и др. признаков гемолиза).

Переливание крови и ее компонентов (эритроцитной массы и эритроцитной взвеси, отмытых и размороженных эритроцитов, лейкотромбоцитной взвеси) допустимо производить лишь после выполнения обязательных контрольных исследований (повторного определения группы крови больного и донора) и проб на индивидуальную совместимость: при комнатной температуре, на водяной бане и биологической пробы.

При переливании плазмы производится только биологическая проба. При переливании сухой плазмы биологическая проба производится в соответствии с действующей инструкцией по применению сухой плазмы, утвержденной МЗ СССР в 1972 году (прилагается к флакону с плазмой).

Проба на индивидуальную совместимость при комнатной температуре и тепловая производятся раздельно и не могут заменить одна другую, так как выявляются антитела различного характера.

Если больному переливают кровь из нескольких флаконов, контрольные исследования и пробы на совместимость проводят с кровью из каждого флакона, даже если на них обозначено, что кровь получена от одного и того же донора.

Если гемотрансфузионная среда в одной из проб оказалась несовместимой с кровью больного, ее переливать нельзя.

Перед введением препаратов из крови и кровезамещающих растворов необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности, герметичности флакона и внешнему виду препарата).

При вливании больному полиглюкина обязательно проведение биологической пробы в соответствии с инструкцией по применению этого препарата. Рекомендуем биологическую пробу проводить и при применении других кровезамещающих растворов (реополиглюкин, желатиноль, гемодез и т.д.).

Трансфузия крови и ее компонентов и препаратов, кровезамещающих растворов должны выполняться через пластикатные системы разового использования закрытым способом. Запрещается переливать их в другую емкость или открывать пробку флакона, осуществляя переливание крови и ее компонентов системой с сифоном.

Недопустимо осуществлять переливание крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов из одного флакона нескольким больным или изымать из флакона отдельные порции трансфузионной среды с последующим хранением для трансфузии этому же больному или другим пациентам.

Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание крови и ее компонентов, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

После переливания крови (эритроцитных сред) назначается анализ мочи и крови (содержание гемоглобина и количество эритроцитов), температура тела измеряется каждый час, на протяжении первых трех часов производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез (все указанные сведения заносятся в историю болезни).

Флакон с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10 мл), а также пробирку с кровью больного, взятой до гемотрансфузии, оставляют и хранят в холодильнике в течение 24-х часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения.

Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» (уч. ф. 009/у, утв. МЗ СССР 04.10.80, № 1030), а также в историях болезни: либо в «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» (уч. ф. № 005/у, утв. МЗ СССР 04.10.80, № 1030), либо в виде протокола переливания крови, эритроцитной массы (Приложение 12), препаратов крови и кровезаменителей (Приложение 13).

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.

В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, производящий трансфузию, обязан:

• немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;
• одновременно с лечебными мероприятиями доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время — ответственному дежурному врачу;
• переопределить группу крови больного из пробирки с кровью, взятой до переливания, группу крови донора из флакона, а также повторить пробы на совместимость крови донора и реципиента.

Главный врач лечебного учреждения (ответственный дежурный врач):

• дает распоряжение об изъятии флаконов с кровью или компонентами крови того же донора, препаратов крови и кровезаменителей серии, вызвавшей осложнение, немедленно сообщает о возникшем осложнении в местные органы здравоохранения и главному врачу регионарной станции переливания крови; принимает меры к выяснению причин возникновения посттрансфузионного осложнения, а именно:
• оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование на регионарную СПК;
• организует проведение бактериологического исследования крови реципиента;
• если осложнение произошло от переливания крови и ее компонентов, то направляет 15 мл крови реципиента, взятой в пробирку без стабилизатора, на регионарную станцию переливания крови для иммуногематологического исследования;
• в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной среды, обеспечивает проведение патологоанатомического вскрытия трупа и исследование его органов и тканей согласно «Инструкции по вскрытию трупов лиц, умерших от гемотрансфузионных осложнений», утв. МЗ СССР 26.07.65;
• при необходимости получения экстренной консультативной помощи и решения вопроса о госпитализации больных в отделение посттрансфузионных осложнений ЦНИИ гематологии и переливания крови связывается по телефонам: 212-12-43, 212-32-01, в выходные дни и ночное время: 212-61-91 и для уточнения иммуногематологической диагностики направляет в ЦНИИ гематологии и переливания крови 10 — 15 мл крови больного и донора, взятой в посуду без стабилизатора, с предварительными сведениями о причинах и характере посттрансфузионного осложнения.

Правильное решение вопроса о показаниях, противопоказаниях и тактике трансфузионной терапии возможно лишь при четком понимании врачом возможностей этого лечебного метода.

Каждое трансфузионное средство в силу особенностей своего состава и свойств оказывает неодинаковое влияние на организм пациента при той или иной патологии. Неправильный выбор трансфузионных средств и их комбинации может быть причиной отсутствия ожидаемого лечебного эффекта или привести к посттрансфузионным реакциям и осложнениям.

Поэтому перед применением трансфузионных средств врач должен ознакомиться с их лечебными свойствами и возможными неблагоприятными последствиями (показаниями и противопоказаниями), которые указаны в прилагаемых к ним листках-вкладышах (действующих инструкциях по применению препаратов крови и кровезаменителей, утвержденных МЗ СССР).

Показаниями к применению трансфузионной терапии являются те патологические состояния, которые можно устранить или уменьшить воздействием на общий объем, состав и свойства циркулирующей крови парентеральным введением трансфузионных средств, а именно:

• гиповолемии (вследствие кровопотери, плазмопотери, дегидратации);
• дефицит форменных элементов крови (анемия, лейкопения, тромбоцитопатия);
• расстройства гемостаза, связанные с недостатком плазменных прокоагулянтов и тромбоцитов, нарушениями гемостатической функции тромбоцитов;
• нарушения иммунитета (наследственные и приобретенные иммуннодефицитные состояния, недостаточность иммунитета при гнойной инфекции и инфекционных заболеваниях; аутоиммунные заболевания);
• нарушения обменных процессов (белкового, водного, электролитного обмена) и КЩС крови;
• недостаточность или невозможность энтерального питания (обеспечение парентерального питания);
• интоксикации (экзогенные и эндогенные);
• расстройства реологических свойств крови и микроциркуляции;
• нарушения трофики и регенерации тканей (с целью стимуляции);
• обеспечение искусственного кровообращения (общей и регионарной перфузии).

Каждое из указанных выше расстройств, являющихся показаниями к трансфузионной терапии, может быть при различных заболеваниях (хирургических, терапевтических, гинекологических и т.д.) и независимо от нозологической формы требует однотипной трансфузионной коррекции.

Основой современных трансфузионных программ является преимущественное применение компонентов и препаратов крови на фоне широкого использования кровезамещающих растворов с различной лечебной направленностью.

Цельная донорская кровь и, в меньшей степени, ее компоненты приводят нередко к аллоиммунизации (антигенами эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов и плазменных белков), бывают причиной иммунологических реакций и посттрансфузионных осложнений, заражения вирусным гепатитом, СПИД и т.д. Переливания большого количества цельной донорской крови и плазмы может осложняться «синдромом массивных трансфузий», «синдромом аллогенной крови».

Показанием к трансфузии цельной донорской крови является массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), а также тяжелая депрессия кроветворения, сопровождающаяся анемией и геморрагическим синдромом.

Переливание эритроцитной массы и взвеси показаны для компенсации дефицита эритроцитов как при хронической анемии (содержание гемоглобина менее 100 г/л), так и при острой кровопотере (20 — 30% ОЦК).

Эритроцитная масса с гематокритом 75 — 80% содержит вдвое большее количество эритроцитов, чем цельная кровь такого же объема. Это позволяет применять эритроцитную массу больным, у которых имеется опасность циркуляторных перегрузок малого круга кровообращения — в частности, при недостаточности сердечной деятельности, заболевании легких, сопровождающихся анемией.

В эритроцитной массе в 4 — 6 раз меньше, чем в цельной крови цитрата натрия, калия, аммония, серотонина, гистамина и других вазоактивных веществ, меньше иммунологически активных субстанций плазмы, а также иммунокомпетентных клеток — все это снижает опасность развития синдрома массивных гемотрансфузий, синдрома аллогенной крови, реакции «трансплантат против хозяина».

В экстренных ситуациях возможно использование эритроцитарной массы группы 0 (I) резус-отрицательной как универсальной среды, ибо небольшое содержание плазмы в ней практически исключает возможность иммунологического конфликта.

Эритроцитарная масса обладает значительно меньшим сенсибилизирующим действием, связанным с аллоспецифическими антигенами, что в условиях растущей аллергизации населения следует рассматривать как благоприятный фактор. Минимальной реактогенностью обладают нативные отмытые и размороженные эритроциты, применение которых также снижает опасность переноса вирусного гепатита и других инфекций.

Переливание лейкоцитной массы показано при лейкопениях (содержание 9 лейкоцитов менее 2 х 10 /л в периферической крови).

Трансфузии тромбоцитной массы показаны при тромбоцитопениях, проявляющихся геморрагическим диатезом.

Плазму донорской крови следует применять лишь для устранения дефицита плазменных белков (при содержании общего белка менее 70 г/л), плазменных прокоагулянтов (при геморрагических диатезах, связанных с недостатком плазменных прокоагулянтов) и в качестве источника микроэлементов при проведении длительного парентерального питания.

Кроме того, плазма может быть использована для коррекции гиповолемии, обусловленной кровопотерей или плазмопотерей. Однако при гипопротеанемиях более эффективным и безопасным является применение белковых препаратов крови (альбумина, протеина, альбумината), а при коагулопатических кровотечениях — гемостатических препаратов крови (фибриногена, криопреципитата АГГ, PP S B).

Гемостатические препараты крови (фибриноген, криопреципитат АГГ, PP B) допустимо использовать лишь при геморрагических диатезах, обусловленных дефицитом плазменных прокоагулянтов (гемофилия, гипоафибриногенемия, дефицит К-витаминзависимых факторов, ДВС-синдром и т.д.).

Препараты крови комплексного действия (альбумин, протеин) используются для коррекции дефицита плазменного белка, особенно альбуминов, а также при гиповолемии, связанной с кровопотерей и плазмопотерей. Альбумин, кроме того, показан для улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции.

Гемокорректоры реологического и гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полифер, реоглюман) показаны для устранения гиповолемии, причиной которой являются кровопотеря или плазмопотеря. Реополиглюкин и реоглюкин, кроме того, являются высокоэффективными для устранения расстройств реологических свойств крови и микроциркуляции. При кровопотере вместо или наряду с полиглюкином целесообразным является применение полифера, содержащего железо. Следует иметь в виду, что при дегидратации больного вливание полиглюкина и реополиглюкина опасно, так как повышая онкотическое давление крови они усиливают приток жидкости из тканей в сосудистое русло, тем самым увеличивают дефицит интерстициальной жидкости и могут вызывать внутриклеточную дегидратацию. Полиглюкин и реополиглюкин допустимо применять для срочной коррекции онкотических свойств крови при гипопротеинемии, когда отсутствуют белковые препараты крови и плазма.

С целью дезинтоксикации следует применять низкомолекулярные гемокорректоры (гемодез, неогемодез, полидез). Они могут быть использованы для коррекции реологических свойств крови при отсутствии реополиглюкина.

Белковые гидролизаты (аминокровин, гидролизин и др.) и аминокислотные растворы (полиамин и др.) показаны только при нарушениях белкового обмена, для проведения парентерального питания как источники азота для синтеза белка. Применение их с целью коррекции дефицита плазменного белка (гипопротеинемии) является ошибкой.

Дефицит жидкости в организме и связанная с ним гиповолемия устраняются гемокорректорами — изотоническими регуляторами водно-солевого обмена: солевыми растворами (при изотонической или гипотонической дегидратации) и растворами глюкозы (при гипертонической дегидратации). Они же являются одним из обязательных компонентов парентерального питания.

Для достижения лечебного эффекта необходимо вводить определенные дозы трансфузионных средств в соответствии с действующими методическими рекомендациями (см. «Основные принципы компонентной трансфузионной терапии» — методические рекомендации, утвержденные МЗ СССР, М., 1978). Особенно тщательно следует рассчитывать дозы различных трансфузионных средств при обеспечении полного парентерального питания.

При проведении трансфузионной терапии в зависимости от показаний необходимо контролировать ее эффективность и своевременно выявлять возможные осложнения клинико-лабораторными исследованиями (оценка общего состояния, показателей гемодинамики — частоты пульса, АД, ЦВД, суточного или почасового диуреза, показателей белкового и электролитного состава крови, гемограммы и т.д.).

Наряду с показаниями к трансфузионной терапии врач должен знать имеющиеся противопоказания к ней.

Противопоказания к введению препаратов крови и кровезамещающих растворов (гемокорректоров) указаны в действующих инструкциях по применению каждого из них.

Основными противопоказаниями к переливанию крови и ее компонентов независимо от характера заболевания являются:

• гиперволемия и недостаточность кровообращения II — III степени;
• тромбоэмболические состояния;
• острые нарушения мозгового кровообращения;
• выраженный атеросклероз коронарных, мозговых артерий и сосудов других областей;
• высокая артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь III ст.);
• гипертензия в малом круге кровообращения;
• печеночная недостаточность (не противопоказано применение плазмы);
• почечная недостаточность;
• аллергические состояния и заболевания.

При указанных выше патологических состояниях гемотрансфузия может усугубить или вызвать нарушения гемодинамики и сердечной деятельности, тромбозы, нарушения мозгового кровообращения, печеночную и почечную недостаточность, тяжелые аллергические реакции или обострение аллергического заболевания.

Перечисленные противопоказания не являются основанием для отказа от переливания крови и компонентов ее лишь при абсолютных показаниях к гемотрансфузии: массивная кровопотеря (более 30% ОЦК), анемия (содержание гемоглобина менее 60 г/л, гематокрит менее 0,25 г/л), кровотечение, обусловленное дефицитом плазменных прокоагулянтов или тромбоцитов.

Однако при гемотрансфузии по абсолютным (жизненным) показаниям необходимо принять меры к уменьшению вероятности неблагоприятных последствий переливания крови и ее компонентов: использовать компоненты донорской крови (в зависимости от конкретных показаний к гемотрансфузии), а не цельную донорскую кровь; осуществлять гемотрансфузию капельным методом (при недостаточности кровообращения, а при реальной опасности правожелудочковой недостаточности проводить гемотрансфузию под контролем ЦВД); при заболеваниях печени и почек использовать консервированную кровь только до 5 дней хранения (лучше свежезаготовленную кровь); для снижения опасности тромбозов в гемотрансфузионную среду добавлять гепарин (из расчета 5000 ед. гепарина на 250 мл среды).

Правильная организация трансфузионной терапии, обеспечение лечебных учреждений компонентами, препаратами крови и кровезамещающими растворами в необходимом ассортименте и достаточном количестве, использование методов аутогемоплазматрансфузий и реинфузий, соблюдение врачами указанных выше правил позволит значительно сократить трансфузии цельной донорской крови и достичь рационального соотношения переливаемых объемов крови и эритроцитной массы (1:2, 1:3).

Все это будет способствовать повышению эффективности и безопасности трансфузионной терапии.

Применение трансфузионной терапии при лечении самой разнообразной патологии во многих лечебных отделениях ставит перед администрацией большие задачи постоянного совершенствования уровня ее организации:

• в приказах по больнице необходимо регулярно освещать состояние трансфузионной терапии в лечебных отделениях, отмечать имевшиеся недостатки, принимать строгие административные меры к сотрудникам, допускающим нарушения инструкций при выполнении гемотрансфузий;
• периодически (2 — 3 раза в год) заслушивать на общих врачебных конференциях заведующего ОПК и КТТ о применении в больнице крови, ее компонентов, препаратов и кровезамещающих растворов и анализировать результаты проверок организации трансфузионной терапии в отдельных лечебных отделениях;
• при оценке работы лечебных отделений обязательно учитывать уровень организации трансфузионной терапии, обоснованность назначения трансфузионных сред, внедрение современных принципов гемокомпонентной терапии;
• при профессиональной аттестации медицинских работников больницы принимать во внимание их подготовку по вопросам клинической трансфузиологии и профилактики посттрансфузионных осложнений;
• для сравнительной характеристики использования в отделениях больницы различных трансфузионных сред и общей оценки применения трансфузионной терапии по больнице в целом может быть рекомендовано использование трансфузиологического паспорта лечебно-профилактического учреждения (Приложение 14).

Одной из главных задач в деле улучшения организации трансфузионной терапии и предупреждения посттрансфузионных осложнений при переливании крови и кровезамещающих растворов является проведение систематической подготовки врачей и среднего медперсонала по вопросам трансфузиологии в ОПК и на регионарных СПК.

Общим и обязательным элементом любой из форм подготовки должны явиться зачетные занятия, без сдачи которых ни один врач не должен допускаться к гемотрансфузиям.

Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии в ЛПУ:

1. Организует и обеспечивает:

• ежегодное планирование потребности в трансфузионных средах;
• своевременное составление и подачу заявок на необходимое для больницы количество консервированной крови, ее компонентов, препаратов из крови, кровезаменителей, стандартных сывороток и эритроцитов для определения группы крови и резус-фактора, пластикатных систем разового использования для трансфузий;
• получение консервированной крови, ее компонентов, препаратов крови, кровезаменителей и стандартных сывороток, эритроцитов, обеспечение постоянного запаса консервированной крови для экстренных трансфузий;
• создание необходимых условий для хранения трансфузионных сред и постоянное наблюдение за правильностью их хранения;
• выдачу в лечебное отделение трансфузионных сред, стандартных сывороток и эритроцитов, пластикатных систем разового использования для трансфузий;
• возврат консервированной крови, не использованной для переливания больным, на станции переливания крови;
• учет поступления и расход трансфузионных сред, стандартных сывороток, стандартных эритроцитов и систем разового использования для трансфузий;
• составление годового отчета по трансфузиологической службе стационара.

2. Осуществляет:

• ежедневный макроскопический контроль хранящейся консервированной крови и ее компонентов, а также определение годности их к трансфузионной терапии в лечебных отделениях, за выполнением врачами и средними медицинскими работниками действующих инструкций и положений по вопросам переливания крови и ее компонентов, препаратов из крови и кровезаменителей;
• оказание консультативной помощи врачам лечебных отделений по вопросам организации и проведения трансфузионной терапии;
• внедрение в систему комплексного лечения больных современных принципов трансфузионной терапии и, в частности, широкого и дифференцированного использования для трансфузий компонентов и препаратов крови;
• ознакомление врачей и среднего медицинского персонала больницы с новыми инструкциями и указаниями по вопросам трансфузионной терапии;
• контроль за правильным ведением в отделениях больницы всей документации, связанной с трансфузионной терапией;
• при отсутствии возможности получения в необходимом количестве пластикатных систем разового использования для трансфузий организует и контролирует централизованную заготовку систем из резиновых трубок;
• ежегодный анализ состояния и эффективности трансфузионной терапии в ЛПУ (для чего рекомендуется вести трансфузиологический паспорт лечебного учреждения, рассчитанный на 5 лет) - Приложение 12;
• учет и анализ имевших место посттрансфузионных реакций и осложнений.

Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии в лечебном отделении:

• обеспечивает правильную организацию и выполнение трансфузионной терапии в своем отделении;
• подает заявку врачу, ответственному за постановку трансфузионной терапии в ЛПУ, и получает необходимые для отделения количества трансфузионных средств и стандартных сывороток;
• контролирует соблюдение лечащими врачами основных правил трансфузионной терапии;
• организует и контролирует четкое ведение документации по переливанию крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей;
• составляет годовой отчет по трансфузиологической службе отделения.

Средний медицинский работник, выделенный для работы в кабинете трансфузионной терапии:

• осуществляет получение и хранение крови, ее компонентов, препаратов кровезаменителей, гемагглютинирующих и антирезусных сывороток, стандартных эритроцитов, систем разового использования для трансфузий;
• проводит ежедневный контроль температурного режима хранения крови и ее компонентов;
• выдает в отделение больницы трансфузионные среды, стандартные сыворотки и эритроциты, а также системы разового использования для трансфузий;
• ведет учет поступления и расхода крови, ее компонентов, препаратов и кровезаменителей, а также стандартных сывороток, стандартных эритроцитов, пластикатных систем для трансфузий;
• составляет ежемесячный и годовой отчет прихода и расхода трансфузионных сред, стандартных сывороток, эритроцитов и систем для трансфузий.

1. Холодильники

2. Шкафы

3. Стол для выдачи трансфузионных сред

4. Прибор «Резус-1»

5. Набор для выполнения обязательных при гемотрансфузиях иммуногематологических исследований:

• штатив с двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток всех четырех групп;
• штатив со стандартными антирезусными сыворотками анти-(Д);
• тарелки или планшеты для определения группы крови;
• чашки Петри;
• центрифужные пробирки;
• пастеровские пипетки;
• две банки для промывания пипеток;
• глазные пипетки для стандартных сывороток;
• предметные стекла (или стеклянные палочки);
• карандаш-стеклограф;
• песочные часы на 5 минут;
• флакон с физиологическим раствором поваренной соли;
• водяная баня с термометрами;
• микроскоп с увеличением 7 х 10.

В кабинет трансфузионной терапии

                                              на ______________________
                                                 (трансфузионная среда)

Отделение ________________________ (название) Ф.И.О. больного __________________ Возраст ___________________ № истории болезни __________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Показания к переливанию ___________________________________________________ Группа крови ______________ резус-фактор ______________ объем _____________ Лечащий врач _________________________________ Дата _______________________ Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии ____________________________________________________

ОТПУЩЕНО:

Наименование трансфузионной среды	Группа крови	№ флакона	Объем	Дата заготовки	Фамилия донора

          Дата _______ Выдал ________ Получил _________

Дата поступления

Учреждениезаготовитель

Наимен. транс. сред

Паспорт флакона

Дата выдачи крови

Отделение, куда выдана кровь

Расписка в получении

Не использована для переливания больным

Дата загот. крови

№ этикетки

Ф.И.О. донора

Гр. крови по сист. АВ0

Фактор

Количество

Причина

Наим. учрежд., в котор. направ. кровь

Дата

№ накладной

Наименование	Заводизготовитель	№ серии КРЗ	Срок годности	Кол-во в мл/фл.	Дата выдачи	Наименование отделения, которому выдан КРЗ, к-во, мл/фл.	Расписка в получении

Дата	Количество крови (ее компонентов в холодильнике)	Результат макроскопической оценки трансфузионной среды	Подпись врача, ответственного за переливание крови	Показания термометра
				утро	вечер

1. <a id="p100211"></a>Сердечные

Коргликон 0,06% — 1 мл 3 — 5 ампул или

Строфантин                      0,05% - 1 мл                3 - 5 ампул
Камфора                         20% - 2 мл                  3 - 5 ампул
Кордамин                        2 мл                        3 - 5 ампул

2. <a id="p100216"></a>Антигистаминные

Димедрол 1% — 1 мл 3 — 5 ампул или

Супрастин 2% — 2 мл 3 — 5 ампул

3. <a id="p100219"></a>Гормональные препараты

Гидрокортизон 125 мгр 5 флаконов или

Преднизолон 30 мгр 5 ампул

4. <a id="p100222"></a>Антикоагулянты

Гепарин 10 мл во флаконе (5000 ед.) 2 флакона

5. <a id="p100224"></a>Ингибиторы протеаз

Контрикал 10 ампул или

Трасилол 8 ампул или

Гордокс 10 ампул

6. <a id="p100228"></a>Корректоры свертывающей системы

Фибриноген                                                  4 - 6 флаконов
Сухая антигемофильная плазма                                3 флакона
Сухая плазма                                                по 2 флакона

                                                        всех групп

Сухой криопреципитат 9 флаконов (10 ед. в 1 фл.)

7. <a id="p100233"></a>Спазмолитики

Новокаин 0,5% — 100 мл (стерильный)

Эуфиллин                        2,4% - 10 мл                5 ампул
Глюкоза                         40% - 20 мл                 10 ампул

8. <a id="p100237"></a>Гемодинамические кровезаменители

Полиглюкин                      400 мл                      3 флакона
Реополиглюкин                   400 мл                      2 флакона
Желатиноль                      400 мл                      2 флакона

9. <a id="p100241"></a>Препараты крови

Альбумин                        5% или 10%                  3 флакона
или                                                         3 флакона

Протеин

10. <a id="p100244"></a>Регуляторы кислотно-щелочного равновесия

Лактасол                        200 - 400 мл
Раствор гидрокарбоната натрия   4%                          400 - 600 мл
Трисамин                                                    400 мл

11. <a id="p100248"></a>Кристаллоидные растворы

Глюкоза                         5%                          500 мл
Раствор Рингер-Локка                                        1000 мл
Физиологический раствор                                     1000 мл

хлористого натрия

12. <a id="p100252"></a>Диуретики

Маннитол                                                    1 - 3 флакона
Лазикс                                                      3 - 5 ампул

13. <a id="p100255"></a>Местные гемостатики

Сухой тромбин 1 — 2 ампулы (250 ед. в ампуле)

ЭАКК                            5%                          2 флакона
Дицинон                         2 мл                        2 - 3 ампулы
Адроксон                        1 мл                        2 - 3 ампулы

На основании данного перечня комплектуется набор-укладка, где наряду с медикаментозными препаратами и трансфузионными средами для лечения гемолитических посттрансфузионных осложнений должны быть:

• системы для переливания крови разового пользования — 3 - 5 штук;
• специальная литература по экстренной диагностике и терапии гемотрансфузионных осложнений.

Набор-укладка должна находиться в месте хранения «дежурного» запаса крови. Контроль за укомплектованностью укладки, соблюдением сроков годности и требуемых условий хранения медикаментозных препаратов, трансфузионных сред, входящих в набор, возлагается на врача, ответственного за постановку трансфузионной терапии в лечебном учреждении.

Врач, ответственный за централизованное проведение иммуногематологического исследования:

• определяет группу крови и резус-принадлежность больных;
• по специальным показаниям исследует наличие антител, осуществляет постановку проб на совместимость;
• проводит подготовку врачей по определению группы, резус-принадлежности крови, постановки проб на совместимость;
• осуществляет учет и анализ допущенных лечащими врачами ошибок при определении группы и резус-принадлежности крови больных;
• ведет документацию и в том числе журнал определений группы крови и резус-принадлежности (со следующими графами):

1. дата исследования группы и резус-принадлежности крови больного;

2. Ф.И.О. больного;

3. название отделения;

4. № истории болезни;

5. диагноз;

6. группа крови, определенная на лечебном отделении;

7. фамилия врача, определяющего группу крови в отделении;

8. группа крови, определенная в лаборатории;

9. резус-принадлежность, определенная в лаборатории;

10. причина ошибки;

11. дата проведения занятия с врачом, допустившим ошибку.

Дата исслед. группы и резуспринадлежн. крови	Ф.И.О. больного	Название отделения	№ истории болезни	Диагноз	Гр. крови. определ. в лечебн. отделении	Фамилия врача, опред. в лаб.	Гр. крови, определ. в лаборат.	Резуспринадл.	Причина ошибки	Дата проведения занятий

1. Показания к переливанию.

2. Трансфузионный анамнез, а у женщин и акушерский.

3. Группа и резус-принадлежность крови больного.

4. Группа и резус-принадлежность крови донора.

5. Наименование гемотрансфузионной среды.

6. Количество в мл.

7. № этикетки флакона.

8. Дата заготовки.

9. Фамилия донора.

10. Наименование учреждения-заготовителя гемотрансфузионной среды.

11. Результат пробы на совместимость при комнатной температуре.

12. Результат тепловой пробы на совместимость.

13. Результат биологической пробы.

14. Способ трансфузии.

15. Наличие реакции или осложнения.

16. Дата трансфузии.

17. Подпись врача, производившего трансфузию.

1. Артериальное давление.

2. <a id="p100306"></a>Термометрия через 1 час после гемотрансфузии

через 2 часа после гемотрансфузии

через 3 часа после гемотрансфузии.

3. Цвет и количество первой порции мочи после гемотрансфузии.

4. Суточный диурез.

1. Название препарата (кровезаменителя).

2. Показания к переливанию.

3. № серии. Изготовитель.

4. Срок годности.

5. Количество.

6. Наличие реакции на введение.

7. Дата.

8. Подпись врача, производившего трансфузию.

ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ПАСПОРТ лечебно-профилактического учреждения

1. Наименование ЛПУ, его адрес ____________________________________________

2. Главный врач (Ф.И.О., № телефона) ______________________________________

3. Врач, ответственный за постановку трансфузионной терапии (Ф.И.О., № телефона) ____________________________________________________________

4. Общий коечный фонд _______ коек, в том числе: ________ отделения, в т.ч. клинические:

    хирургических коек _______                  ______          ______
    травматологических коек _______             ______          ______

5. Потребность в трансфузионных средах и ее фактическое удовлетворение:

Наименование трансфузионной среды	Год	198_		198_		198_		198_		198_
		потр.	факт.	потр.	факт.	потр.	факт.	потр.	факт.	потр.	факт.
Кровь (в литрах)
Эритроцитная масса (л)
Отмытые эритроциты (л)
Размороженные эритроциты (л)
Лейкоцитная масса (доз)
Тромбоцитная масса (доз)
Плазма сухая (л)
Криопреципитат (л)
Альбумин 10% (л)
Фибриноген (гр)
Фибринолизин (тыс. ед.)
Препараты для парентер. питания
Гемодинамические кровезаменители
Дезинтаксикационные кровезаменит.

6. Общие сведения

Сведения	Год	198_	198_	198_	198_	198_
Число больных за год Число больных, которым переливали кровь и ее компоненты Число переливаний крови и ее компонентов Число больных, которым переливали кровезаменители Число переливаний кровезаменителей Трансфузиологическая активность (%)

7. Реакции и осложнения

Год

Реакции (легкие, средние, тяжелые)

Кровь

Компоненты

Кровезаменители

Несовместимость

Эр. масса

Плазма

Полиглюкин

Реополиглюкин

Желатиноль

Гемодез

Полидез

Аминокровин

АВ0

др.

Выздор.

Летальн.

Выздор.

Летальн.

198_ 198_ 198_

8. Прочие сведения

Сведения	Год	198_	198_	198_	198_	198_
Наличие кабинета трансфузионной терапии
Ответственный за трансфузионную терапию по ЛПУ (N пр.)
Ответственный за централизованное опред. групп крови (N пр.)
Ошибки при определении групп крови и резус-фактора, %
Медсестра, выделенная в помощь врачу, ответственному по ЛПУ (N пр.)
Ответственный за переливание крови в оперблоке (N пр.)
Допуск врачей к операции «переливание крови» (N пр.)
Правильность хранения трансфузионных сред
Сроки использования крови (N пр.)
Набор мед. препаратов и трансфузионных сред для лечения посттрансфузионных осложнений (N пр.)
Индивидуальный подбор крови
(количество)
Количество рабочих мест для изосерологических исследований
Укомплектованность наборов для изосерологических исследований
Специальные методы переливания крови
(количество)
- в/а
- аутогемотрансфузии
- реинфузии
- лечебный плазмацитаферез
- переливание крови, не обследованной серологически (количество)

---