Инструкция о порядке учета больных, находящихся на лечении в дневных стационарах поликлиник, стационарах на дому и стационарах дневного пребывания в больницах

(утв. «Союзмедстатистикой» от 08.04.1988 № 27-14/4-88, согласовано с Минздравом СССР)

ИНСТРУКЦИЯ

Настоящая инструкция обязательна для всех лечебно — профилактических учреждений системы Министерства здравоохранения СССР.

Срок действия: с момента утверждения.

Для регистрации больных, поступающих на лечение в дневной стационар поликлиники, стационар на дому, стационар дневного пребывания в больнице, служит «Журнал приема больных и отказов в госпитализации» (ф. № 001/у). Если в поликлинике (поликлиническом отделении) организовано несколько дневных стационаров, стационаров на дому, то журнал ведется в каждом на них.

Записи в журнале при поступлении и выписке делаются на основании «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. № 025/у-87) или «Истории развития ребенка» (ф. № 112/у). В стационаре дневного пребывания в больнице записи в журнале при поступлении больного могут быть сделаны на основании «выписки из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного» (ф. № 027/у), если больной поступил на лечение из поликлиники, не объединенной с данным стационаром. Записи в журнале при выписке больного из стационара дневного пребывания делаются на основании «Медицинской карты стационарного больного» (ф. № 003/у).

В дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому записи о состоянии больного при назначении лечения, диагностических исследований, а также обобщенные сведения о проведенном лечении и его результатах вносятся в «Медицинскую карту амбулаторного больного» или «Историю развития ребенка», которые передаются в стационар из подразделения, направившего больного на лечение.

В стационаре дневного пребывания в больнице все записи вносятся в «Медицинскую карту стационарного больного».

В медицинской карте амбулаторного больного, истории развития ребенка, медицинской карте стационарного больного указывается число дней лечения в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания в больнице. Первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним — день их окончания.

На каждого больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице ведется «Карта больного дневного стационара поликлиники (стационара на дому), стационара дневного пребывания в больнице» (ф. № 003-2/у-88).

Паспортная часть карты заполняется медицинской сестрой при поступлении больного. В карте лечащий врач записывает назначения, диагностические исследования, процедуры, лечебно-оздоровительные мероприятия. Лечащий врач, врачи-специалисты, консультирующие больного, средние медицинские работники, выполняющие назначения врачей, ставят дату осмотра (выполнения назначений) и свою подпись.

Карта выдается больному на руки на время пребывания в дневном стационаре, стационаре на дому, стационаре дневного пребывания.

По окончании лечения лечащий врач забирает карту у больного, просматривает ее, уточняет сделанные ранее записи, отмечает исход лечения. Карта сдается в кабинет учета и медицинской статистики учреждения, при котором организован дневной стационар, стационар на дому, стационар дневного пребывания. Карта служит для анализа результатов лечения и оценки деятельности дневного стационара, стационара на дому, стационара дневного пребывания.

(По окончании статистической разработки и после составления установленных годовых отчетов по решению главного врача больницы (поликлиники) карты могут быть уничтожены или приобщены к другим документам, хранящимся в «Медицинской карте амбулаторного больного», «Истории развития ребенка», «Медицинской карте стационарного больного»).

Учет работы врача, работающего в дневном стационаре поликлиники, стационаре на дому, ведется на общих основаниях по «Дневнику работы врача ...» (ф. 039/у-87) медицинской сестрой, работающей с врачом, на основании записей в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка.

При выписке больного из стационара дневного пребывания в больнице «Медицинская карта стационарного больного» сдается в архив. При переводе больного по показаниям в отделение больницы для круглосуточного пребывания необходимо его зарегистрировать как поступившего в «Журнале приема больных и отказов в госпитализации» приемного отделения больницы. В этом случае «Медицинская карта стационарного больного» передается в то отделение, куда переведен больной. При выписке больного из отделения заполняется «Статистическая карта стационарного больного» (ф. № 066/у), в которой днем поступления считается дата перевода больного в отделение для круглосуточного пребывания.

Примечание: в зависимости от конкретной ситуации для учета движения больных в стационаре дневного пребывания в больнице разрешается использовать «Листок учета движения больных и коечного фонда стационара» (ф. № 007/у).

ДОПОЛНЕНИЕ К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ», УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА СССР ОТ 04.10.80 Г. № 1030

1. Включить в перечень форм первичной медицинской документации

Наименование формы	№ формы	Формат	Вид документа	Срок хранения
Карта больного дневн. стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице	003-2/у-88	А6 2	бланк	определяется руководителем учреждения

ОКУД

Минздрав СССР	Медицинская документация форма № 003-2/у-88 Утв. Минздравом СССР 08.04.88 г.
Наименование учреждения

Фамилия, имя, отчество _______________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Домашний адрес _______________________________________________
Место работы, род занятий ____________________________________
______________________________________________________________
Даты:
начала лечения _______________________________________________
окончания ____________________________________________________
Диагноз ______________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Листок временной нетрудоспособности
с __________________________ по ______________________________

3. Диагностические исследования

Назначено (подчеркнуть)	Выполнено (дата, подпись)
ЭКГ.........................
Эндоскопическое исследование................
Ультразвуковое исследование ............... — скопия (графия)
Лабораторные исследования ...................

4. Хирургические операции:
Название операции  ___________________________________________
______________________________________________________________
дата проведения ______________________________________________


5. Исход лечения (подчеркнуть):
улучшение, ухудшение, без перемен, выздоровление.
Перевод в стационар.

"___"__________________ 19  г.

                                    Подпись лечащего врача

Назначения

Дата выполнения и подпись

1. Осмотр лечащего врача

2. Массаж ..............

3. ЛФК .................

4. Иглотерапия .........

5. _____________________

6. _____________________

7. _____________________

8. _____________________

9. _____________________

10. ---

11. ---

12. ---

13. ---

14. ---

---