Приказ Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338

(с изм. от 29.02.1988)

«О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного»

(вместе с «Инструкцией по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-87»)

ПРИКАЗ

В целях упрощения ведения первичной медицинской документации в амбулаторно-поликлинических учреждениях, обеспечения ее унификации и достоверности

Утверждаю:

1. Новую форму медицинской карты амбулаторного больного ф. № 025/у-87 (Приложение 1).

2. Типовую Инструкцию по ведению новой формы медицинской карты амбулаторного больного — ф. № 025/у-87 (Приложение 2).

3. Список форм первичной медицинской документации, введенной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, подлежащей дальнейшему использованию в измененной редакции (Приложение 3).

4. Список форм первичной медицинской документации, исключенной из перечня форм, утвержденного приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (Приложение 4).

Приказываю:

1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, руководителям органов здравоохранения:

1.1. Обеспечить с 1 апреля 1988 г. введение новой формы медицинской карты амбулаторного больного во всех учреждениях здравоохранения, ведущих амбулаторный прием для чего организовать их тиражирование в необходимом количестве.

Впредь до издания новой формы медицинской карты амбулаторного больного вести учет на бланках ф. № 025/у, утвержденной приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 с необходимыми дополнениями до полного использования имеющихся запасов бланков.

1.2. Провести инструктаж руководителей учреждений здравоохранения, врачей амбулаторно-поликлинических учреждений о порядке ведения новой формы медицинской карты амбулаторного больного.

1. Осуществлять постоянный контроль за ведением медицинской документации, качеством лечебно-диагностического процесса. В случае неуточненного диагноза обязать заведующих отделениями обеспечить консультацию больных на 3 день заболевания.

2. Главному управлению лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР (тов. Калинин В.И.) в срок до 1 апреля 1988 г. разработать новую форму медицинской карты амбулаторного больного для наркологических, психоневрологических диспансеров, подразделений (кабинетов).

3. Управлению медицинской статистики Минздрава СССР (т. Церковный Г.Ф.) в срок до 1 марта 1988 г. пересмотреть формы первичной медицинской документации для амбулаторно-поликлинических учреждений.

4. Министру здравоохранения Украинской ССР т. Романенко А.Е.:

4.1. Осуществить с 1 июля 1988 г. по 30 декабря 1989 г. эксперимент по внедрению в работу амбулаторно-поликлинических учреждений г. Львова новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

4.2. Обеспечить проведение подготовительной работы и систематического контроля за ходом эксперимента.

5. Директору ВНИИ социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н.А. Семашко т. Овчарову В.К.:

5.1. Включить в план научно-исследовательских работ тему по апробации новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента.

5.2. Разработать порядок организации медицинской помощи населению в условиях эксперимента и представить на утверждение в Министерство здравоохранения СССР к 1 апреля 1988 г.

5.3. Осуществить организационно-методическую и консультативную помощь учреждениям здравоохранения, участвующим в эксперименте.

5.4. Подвести итоги эксперимента по внедрению новой формы медицинской карты амбулаторного больного с хранением ее на руках у пациента и представить результаты в Минздрав СССР до 1 марта 1990 г.

7. Приказ разрешается размножить в необходимом для работы количестве экземпляров.

8. Считать утратившей силу Типовую инструкцию по заполнению «Медицинской карты амбулаторного больного» (ф. № 025/у), утвержденную 20.06.1983 № 27-14/70-83.

Контроль за исполнением приказа возложить на Начальника Главного управления лечебно-профилактической помощи Минздрава СССР тов. В.И. Калинина.

          ИНВАЛИД ВОВ (СА)   уд. N
          УЧАСТНИК ВОВ       уд. N

      Код по ОтКУД

                 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

 _________________________________________________________________
        (наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

           код больного          М     Ж

1. Фамилия __________________________ 2. Имя, отчество ____________________

3. Дата рождения ____________________ 4. Тел. дом. _________ сл. __________

5. Адрес ____________________________ 6. Место работы (учебы) _____________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1 В данном учреждении __________________________________________________

                            (номер/название врачебного участка)

7.2 В другом учреждении __________________________________________________

                                  (наименование ведомства)

СИГНАЛЬНЫЕ ОТМЕТКИ

ГРУППА и Р-ПРИНАДЛЕЖНОСТЬ КРОВИ ___________________________________________ АЛЛЕРГИЯ __________________________________________________________________ Тип реакции _______________________________________________________________ ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ (когда, сколько) ________________________________________ ПРИВИВКИ (когда, какие) ___________________________________________________ Реакция ___________________________________________________________________ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА _______________________________________________ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ ___________________________________________________________ ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ __________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты <*>

Ф.И.О. _______________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19__ г. Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета Наличие и группа инвалидности _____________________________________________ Диагноз основного заболевания: ____________________________________________

                                        Дата его выявления 19__ г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления ___________________________

<*> Дополняется листом уточненных диагнозов.

ДАННЫЕ ПРОФ. ОСМОТРОВ

ЛИСТ записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие

Лимфатические узлы: _______________________________________________________ Суставы: (не) изменены ____________________________________________________ Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Число дыханий _____ в мин. В легких: дыхание везикулярное, _____ многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, ___________ звонкие). Притупление перкуторного звука в области __________________________________

Тоны  сердца:  чистые, ясные, приглушенные, (I, II), акцент II т. на аорте;
шум  систолический  - на верхушке во II межреберье справа, диастолический -

на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя _________, лежа ______. Пульс _____ уд. в мин., ___ ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен. __________________________________

Язык:  чистый,  влажный,  обложен  белым,  желтовато-белым  налетом,  живот

мягкий,  вздут;  при  пальпации  -  разлитая,  ограниченная болезненность в

эпигастрии,  в  средней  и  нижней  трети  живота (справа, слева по средней

Дополнительные данные: ____________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________

___________________ Группа «Д» наблюдения (Д , Д , Д ) ____________________ 1 2 3

Б/л N ____________________ Срок ____________________ Активное посещение ____________________ Повторная явка ____________________ Врач ____________________

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ НА ВКК

Дата ________________ на б/листе с __________ по __________ дней __________ Диагноз ___________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение ___________________________________

Нуждается в продлении б/листка до «» 19 г. Врач ____________________

КОНСУЛЬТАЦИЯ ЗАВ. ОТДЕЛЕНИЕМ

Дата ____________________ Данные осмотра __________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _______________________________________________

ОСМОТР КАРДИОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные _____________________ окраска _____________________ влажность ___________________________ отечность ___________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ Суставы: (не) изменены _________ (без) болезненные _________ цвет _________ конфигурация сохранена (нет) __________________ отечность _________________ контрактура, анкилоз ______________________________________________________ Зев ______________________________ Миндалины ______________________________ Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные, ___ звонкие) _________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________ Пульс ______ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ____________ хорошего, _________ напряжен, верхушечный толчок _____________

Тоны ________________ Акцент тона на ________________ Шумы ________________ над крупными сосудами __________ АД: сидя ________ лежа ________ левая рука ________ правая ________ Печень выступает из подреберья на ________ см., ________ уплотнена ________ Селезенка ____________________ Почки ______________________________________ С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание _____________ Стул _________ Диагноз ___________________________________________________________________

____________________ Группа «Д» наблюдения (Д , Д , Д ) 1 2 3

Б/л N ______________ Срок ______________ Активное посещение _______________ Врач ____________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР РЕВМАТОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные _________________ окраска _________________________ влажность ____________ отечность ___________ Лимфатические узлы ___________ Суставы: (не) изменены _________ (без) болезненные _________ цвет _________ конфигурация сохранена (нет) _______________ отечность ____________________ Нарушение функции сустава _________________________________________________ Зев _________________ Миндалины __________________ Легкие _________________ Сердечно-сосудистая система: границы сердца _______________________________ Пульс ______ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного _____ хорошего, _____ напряжен, верхушечный толчок ________________________ Тоны _____________ Акцент ________ тона на _____________ Шумы _____________ над крупными сосудами ________ АД: сидя _________ лежа _________ левая рука ________ правая Печень _________ выступает из подреберья на _____ см., __________ уплотнена Болезненность _______________ Селезенка ______________ Почки ______________ См-Пастернацкого ____________ Мочеиспускание ____________ Стул ____________ Диагноз: __________________________________________________________________

____________________ Группа «Д» наблюдения (Д , Д , Д ) 1 2 3

Б/л N ______________ Срок ______________ Активное посещение _______________ Врач ____________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ЭНДОКРИНОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Телосложение ____________________ рост ___________ см., вес ___________ кг, тонус мускулатуры ____________________ степень ожирения ___________________ Кожные покровы: обычные, тургор ________, окраска кожи и слизистых оболочек ___________ влажность ___________, пигментация __________, отеки __________ Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл ____ Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция ___________ подвижность ___________, болезненность __________, узлы ___________, тахикардия __________, похудание __________, дрожание рук __________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ________________________________ Отеки лица и конечностей, сухость кожи ____, зябкость ____, сонливость ____ запоры _______________ Легкие: дыхание везикулярное _______________________ хрипы (сухие, влажные, звонкие) ___________________________________________ Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ______________, шум ______________ АД __________ мм рт. ст. Пульс _____ уд. в мин., (не) ритмичный ___________ Живот: мягкий, _______________, болезненный _______________________________ Печень ____________________________ Селезенка _____________________________ Нервно-психический статус _________________________________________________

Дополнительные данные _____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Б/л N _______ Срок ______ Активное посещение _______ Повторная явка _______ Врач __________________________________________________________________

ОСМОТР ОТОЛАРИНГОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________ Носовое дыхание ___________________________________________________________ Полость носа: без изменений; содержит __________________________ отделяемое слизистая _______ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; ______ полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины ____________________________ носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево __________ Носоглотка: без изменений _________________________________________________ аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования __________________________________ Глотка: без изменений, слизистая __________________________________________ Миндалины (Д, С) ___________________ Лимфатические узлы ___________________ Голосовая функция _________________________________________________________ Гортань: без изменений ____________________________________________________ Уши: без изменений; наружное ухо (Д, С) ___________________________________ слуховой проход (Д, С) ____________________________________________________ барабанная перепонка: без изменений (Д, С) ________________________________ слух: ш. р. Д _______ м, С _______ м; р. р. Д _______ м, С ______ м. ______ Камертональное исследование ____________ Вестибулярные функции ____________ Дополнительные данные _____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Врач ____________________ Явка в поликлинику __________________________

ОСМОТР ОКУЛИСТА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________ Острота Правый глаз Левый глаз зрения без корр. _______ с корр. _______ без корр. _______ с корр. _______ Орбита, положение глаз, двигательный аппарат норма (Д, С) _________________

Веки: норма (Д, С); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (Д, С); конъюнктива век: норма, гиперемирована (Д, С); отделяемое: нет, немного; слизистое, гнойное, пенистое (Д, С) ________________________ Слезные органы: норма (Д, С); проходимость: активная, пассивная (Д, С) Склера: норма (Д, С), конъюнктивальная, смешанная (Д, С) __________________ Роговица: прозрачная, помутнение (Д, С) ___________________________________ Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (Д, С): влага ____________ прозрачная (Д, С) Радужка: норма (Д, С) ________________ зрачок: норма (Д, С) _______________ Хрусталик: прозрачен (Д, С), мутный частично, спицы, полностью (Д, С) _____ Стекловидное тело: прозрачно (Д, С), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (Д, С) ___________ Глазное дно: зрительный нерв (Д, С) _____________ сосуды (Д, С) ______________________ сетчатка (Д, С) ______________________ Поле зрения: норма, изменено (см. схему) __________________________________ Внутриглазное давление ____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________

Диагноз: __________________________________________________________________

Назначения	Обследование

Б/л N ____________________ Сроки ____________________ Активное посещение __________________ Явка в поликлинику __________________ Врач ____________________

ОСМОТР НЕВРОПАТОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Статус __________________ АД __________ мм рт. ст. Пульс __________ уд. в м Сознание: ясное, оглушенность, сопор, кома ________________________________

Зрачки  равные,  анизокория  (Д,  С).  Диплопия нет, есть. Движение глазных
яблок  в  полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая,

вялая, отсутствует ________________________________________________________ 5-я пара: точки выхода болезненны Д-1, 2, 3. С-1, 2, 3 ____________________ 7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (Д, С) ________________________________________________________ 8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен, отсутствует, головокружение, системное, несистемное ____________________________________ 9 — 10 пары: глотание нормальное, поперхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония ___________________________________________ 12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия Д ____ С ___ половины Менингеальные симптомы: нет, есть: ригидность затылочных мышц, с-м Кернига, Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского ________ Рефлексы: с конечностей верхних _________________ нижних __________________ Патологические знаки: нет, есть ___________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо, влево; промахивается при пальценосовой пробе Д _______ С _______ Атаксия _________ Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз _________ Расстройства движений: нет, есть. Гимиплегия _________ Параплегия _________ Тетраплегия ______________ Моноплегия _____________ Гемипарез _____________

аданамия; Периферическая нервная система: симптом Лассега ___________________________ симптом Нери _________; симптом посадки _________ и др. симптомы __________ Состояние мышц спины __________, объем движений позвоночника ______________

Проводимые манипуляции: ___________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________

Б/л N ______________ Срок ______________ Активное посещение _______________ Врач ____________________ Повторная явка ______________________________

ОСМОТР ХИРУРГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________

Анамнез ___________________________________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ Органы движения: верхние конечности _______________________________________ нижние конечности ________________ (цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ___________________________ Суставы: (не) изменены ____________________________________________________ Язык: чистый, обложен, влажный, сухой _____________________________________ Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная __

Мышечная защита: __________________________________________________________ Печень: (не) пальпируется _________________________________________________ Стул: нормальный, неустойчивый, запоры ____________________________________ Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл. копчика) _____________________________________ Дополнительные данные _____________________________________________________

Проводимые манипуляции ____________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________

Активное посещение __________________ Явка в поликлинику __________________ Врач ____________________

ОСМОТР УРОЛОГА (первичный)

Дата ____________________ Жалобы __________________________________________ Анамнез ___________________________________________________________________

Объективные данные: язык _____________________, живот _____________________ почки __________________________, мочевой пузырь __________________________ Наружные половые органы ___________________________________________________ выделения _________________ моча ________________ простата ________________ Анализ мочи ____________________________ крови ____________________________ Инструментальное обследование _____________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Назначение ________________________________________________________________ Б/л N ________________ Срок ________________ Подпись врача ________________

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

ВКЛАДЫШ для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

• в противотуберкулезных учреждениях — на первично обратившихся и консультативных больных; на контингента, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);
• в кожно-венерологических учреждениях — на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерологическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями — медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);
• в женских консультациях — на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям — старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

Бланк «Сигнальные отметки» заполняются врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом, если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.), всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году, вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнений.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные проф. осмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку — норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр».

При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняется при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

1. «Медицинская карта амбулаторного больного» - № 025/у.