Готовое решение: Как оплачивается медпомощь по ОМС

Как оплачивается медпомощь по ОМС

Медорганизации получают оплату медпомощи, оказанной застрахованным по ОМС лицам, по установленным тарифам. Способ оплаты помощи зависит от договора (в рамках территориальной или базовой программы ОМС) и условий ее оказания. По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС в амбулатории и на скорой помощи применяется подушевой норматив в сочетании с платой за единицу объема (услугу, вызов, КТ и МРТ), а в стационарах и дневных стационарах — за законченный случай лечения по клинико-статистической группе или за высокотехнологичную медпомощь.

Специализированная медпомощь оплачивается федеральным медорганизациям по договору в рамках базовой программы ОМС напрямую из средств ФФОМС.

Оглавление:

1. Кто и на каком основании оплачивает медпомощь по ОМС

2. Какие способы оплаты медпомощи применяются в системе ОМС

3. Как оплачивается медпомощь по договору в рамках территориальной программы ОМС

4. Как оплачивается медпомощь по договору в рамках базовой программы ОМС

1. Кто и на каком основании оплачивает медпомощь по ОМС

Медпомощь, которую вы как медорганизация оказали застрахованному лицу, вам оплачивают по установленным тарифам по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий ее оказания. Средства перечисляют в соответствии с порядком на основании представленных вами реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (п. п. 156, 157 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

Порядок и источник поступления средств ОМС зависят от того, в рамках какой программы ОМС (базовой или территориальной) и на основании какого вида договора вы предоставляете медпомощь (п. п. 156, 157 Правил ОМС):

по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС финансирование осуществляется в рамках территориальной программы ОМС по трехсторонней схеме (ТФОМС, страховая медорганизация, медорганизация);

по договору на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС финансирование происходит по двухсторонней схеме (ФФОМС и федеральная медорганизация, оказывающая отдельные виды специализированной, в том числе высокотехнологичной (ВМП), медпомощи в условиях стационара и дневного стационара).

1.1. Как и в какие сроки перечисляют авансы и оплачивают счета по ОМС в рамках трехстороннего договора (между ТФОМС, страховой медорганизацией и медорганизацией)

Движение средств между ТФОМС, страховой медорганизацией и вашей медорганизацией состоит из двух основных этапов:

ежемесячное авансирование. Страховая медорганизация на основании потребностей вашей медорганизации представляет в ТФОМС заявку на авансирование не позднее пятого рабочего дня отчетного (текущего) месяца. Фонд перечисляет ей аванс в течение трех рабочих дней. Сумма аванса не может превышать 50% от размера финансового обеспечения страховой медорганизации за прошлый месяц в период с января по ноябрь, а в декабре — 95% (пп. 1 п. 159, п. п. 160, 162, пп. 1 п. 168 Правил ОМС);

окончательный расчет по реестрам счетов. После оказания медпомощи ТФОМС проводит медико-экономический контроль (МЭК) и передает в страховую медорганизацию заключения вместе со счетами и реестрами, принятыми к оплате. Страховая медорганизация оценивает реальный объем затрат (в том числе с учетом санкций по результатам указанного контроля и полученного авансирования) и направляет в ТФОМС заявку на получение оставшихся средств не позднее 15-го рабочего дня следующего месяца. ТФОМС доводит до нее остаток средств в течение трех рабочих дней для закрытия расчетов с вашей медорганизацией (пп. 2 п. 159, пп. 8 п. 164, п. 167, пп. 2 п. 168, п. 206 Правил ОМС).

Страховая медорганизация перечисляет целевые средства на авансирование и окончательную оплату медпомощи в течение двух рабочих дней со дня их получения от ТФОМС. Перевод выполняется на основании договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС (п. 190 Правил ОМС).

Ваша медорганизация в рамках данного договора осуществляет следующие процедуры. Ежемесячно не позднее второго рабочего дня месяца вы направляете заявку на авансирование в страховую медорганизацию, а счет и реестр счета не позднее пятого рабочего дня следующего месяца — в ТФОМС (п. 196 Правил ОМС).

Размер аванса рассчитывайте исходя из среднемесячного объема средств за последние три месяца. С января по ноябрь он составляет не более 50% от данного объема, в декабре — не более 95%, а при режиме ЧС или угрозе опасных заболеваний — до 100%. ТФОМС перечисляет аванс на ваш расчетный счет в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки (п. п. 198, 199 Правил ОМС).

Когда договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС действует менее трех месяцев, для расчета аванса берите среднемесячный объем средств, направленных вам с момента начала действия этого договора. При введении режима ЧС или угрозе распространения опасных заболеваний размер авансирования в этом случае также может составлять до 100% от указанного среднемесячного объема (п. п. 198, 199 Правил ОМС).

Заявки, счета и реестры подписывают руководитель и главный бухгалтер (иное должностное лицо, на которое возложено ведение бухучета) вашей медорганизации. При бумажном документообороте их нужно заверить печатью (п. 202 Правил ОМС).

Если вы не сможете идентифицировать пациента при лечении, направьте в ТФОМС запрос, содержащий предполагаемые сведения о застрахованном лице. За три рабочих дня фонд проверит полис в едином регистре и в течение одного рабочего дня передаст вам результат. После подтверждения сведений включите их в счет на оплату (п. п. 203, 204, 205 Правил ОМС).

Если аванс, выданный вашей медорганизации, превысит сумму принятых к оплате счетов (с учетом контроля), с этими средствами можно поступить следующим образом (п. 170 Правил ОМС):

вы можете вернуть излишек в страховую медорганизацию, а та передаст его в ТФОМС;

страховая медорганизация может учесть разницу в следующих периодах, уменьшив сумму очередного аванса или окончательного расчета за медпомощь в новом месяце.

Если объем средств на оплату медпомощи, установленный страховой медорганизации, будет превышен, недостающее финансирование могут предоставить из НСЗ ТФОМС. Решение о выделении средств НСЗ либо об отказе в этом принимает ТФОМС с учетом причин превышения указанного объема (ч. 6 ст. 38 Закона о медицинском страховании, п. 7 Порядка использования средств НСЗ).

1.2. Как перечисляют авансы и оплачивают счета по договору в рамках базовой программы ОМС (между ФФОМС и федеральной медорганизацией)

В рамках таких расчетов вы ежемесячно не позднее пятого рабочего дня текущего месяца направляете в ФФОМС заявку на авансирование, а счета и реестры счетов за оказанную медпомощь — не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем оказания медпомощи (п. п. 5.4.6, 5.4.9, 15 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 29.12.2020 № 1396н).

По общему правилу размер аванса рассчитывайте в размере не более 50%, а в январе и декабре текущего года — до 100% от 1/12 годового объема финансового обеспечения оказания медпомощи, рассчитанного в соответствии с распределенными вам объемами медпомощи. ФФОМС перечисляет аванс на ваш лицевой счет в течение пяти рабочих дней со дня получения заявки (п. п. 4.3, 5.4.9 Типового договора № 1396н).

В 2026 г. авансирование может осуществляться в размере более 1/12 годового объема, но не более суммы затрат на приобретение основных средств и материальных запасов за счет средств ОМС за 2025 г. при отсутствии просроченной кредиторской задолженности (п. 4 Постановления Правительства РФ от 29.12.2025 № 2188).

Если в отчетном месяце сумма полученного аванса превысит стоимость счетов, принятых к оплате с учетом результатов контроля качества и объемов медпомощи, в следующем месяце ФФОМС не перечислит средства по счетам, выставленным за отчетный период. По общему правилу сумма очередного аванса на следующий месяц уменьшается на размер превышения (п. 20 Типового договора № 1396н).

Если по результатам МЭК ФФОМС отклонит случаи оказания медпомощи, вы вправе доработать счета и реестры счетов и направить их повторно для получения оплаты. Это необходимо сделать в первые пять рабочих дней месяца отклонения или следующего за ним месяца, но не позднее 25 рабочих дней со дня получения заключений МЭК от ФФОМС. Аналогичный порядок действует при отклонении документов из-за превышения распределенных лимитов. Подайте доработанные счета после выделения вам дополнительных объемов в первые пять рабочих дней месяца их доведения либо следующего месяца, но строго в пределах 25 рабочих дней с даты перераспределения финансирования (п. 19 Типового договора № 1396н).

Если вам нужно изменить распределенные объемы медпомощи и ее финансового обеспечения, проанализируйте их фактическое исполнение и направьте предложения в ФФОМС не позднее 15-го числа месяца, следующего за отчетным кварталом (п. п. 10, 11 Правил, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 27.12.2024 № 1944). Чтобы получить согласие на увеличение объемов, убедитесь, что исполнение объемов, предъявленных вами к оплате, составляет не менее 25% за I квартал, 50% за первое полугодие или 75% за девять месяцев текущего года (п. 14 Правил № 1944).

Финальным этапом расчетов является ежеквартальная сверка. В ходе данной процедуры вы и ФФОМС подтверждаете итоговые суммы перечисленных авансов и оплаченных счетов, подписывая акт. Это происходит в течение 10 рабочих дней месяца, следующего за отчетным кварталом (п. 22 Типового договора № 1396н).

2. Какие способы оплаты медпомощи применяются в системе ОМС

За счет средств ОМС медпомощь оплачивается в следующих пределах (ч. 6 ст. 39, ч. 5 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 191 Правил ОМС, п. 2 Правил № 1944, пп. «а», «б» п. 1 Типового договора, утвержденного Приказом Минздрава России от 06.08.2025 № 470н):

по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС (в рамках территориальной программы) — по тарифам из тарифного соглашения, в пределах объемов, распределенных комиссией, а также в рамках базовой программы ОМС при оказании медпомощи застрахованным лицам из других регионов (за пределами территории субъекта РФ, где им выдан полис);

по договору в рамках базовой программы ОМС (для федеральных медорганизаций) — в пределах объемов предоставления медпомощи, утверждаемых Минздравом России по согласованию с заместителем Председателя Правительства РФ, координирующим деятельность Минздрава России.

При реализации территориальной программы по договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС выбор способа оплаты напрямую зависит от того, где и в каких условиях пациенту оказана медпомощь (разд. IV Программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи на 2026 г. и на плановый период 2027 и 2028 гг.):

в амбулаторных условиях:

по подушевому нормативу финансирования с учетом результатов работы медорганизации.

Есть исключения: в подушевой норматив не входят расходы на медпомощь при отдельных заболеваниях (состояниях), на некоторые виды исследований, профосмотры и диспансерное наблюдение. Они оплачиваются за единицу объема медпомощи. Для федеральных медорганизаций, имеющих прикрепленное население, действуют особенности формирования подушевого норматива;

за единицу объема медпомощи — медуслугу, посещение, обращение (законченный случай). Этот способ применяется при оплате амбулаторной помощи, оказанной застрахованным лицам из других регионов, помощи, оказанной медорганизациями, не имеющими прикрепившихся лиц, а также медпомощи, выведенной из подушевого норматива финансирования;

в условиях стационара и дневного стационара:

за законченный случай лечения заболевания, входящего в определенную группу (например, в клинико-статистическую группу (КСГ)) или требующего оказания ВМП. Оплата производится в том числе в сочетании с оплатой услуги диализа;

прерванный случай госпитализации (оказания медпомощи). Данный способ оплаты применяется, если лечение не завершено по медицинским показаниям, при переводе пациента в другое отделение или другую медорганизацию, изменении условий оказания помощи (круглосуточный стационар вместо дневного или наоборот), неполном проведении лекарственной терапии при онкозаболеваниях, письменном отказе пациента от лечения, его смерти либо выписке до истечения трех дней включительно (за исключением отдельных групп заболеваний;

вне медорганизации (для скорой медпомощи):

по подушевому нормативу финансирования;

за единицу объема медпомощи (вызов скорой медпомощи). Этот способ применяется при оплате медпомощи, оказанной застрахованным лицам за пределами региона выдачи полиса ОМС, а также предоставленной в отдельных медорганизациях, не имеющих прикрепившихся лиц.

Субъекты РФ вправе устанавливать в территориальных программах ОМС дополнительные профили медпомощи, по которым выделяются подушевые нормативы финансирования (ч. 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий).

Если в такой программе регион определит перечень страховых случаев, видов и условий оказания медпомощи в дополнение к базовой программе ОМС, он вправе установить и иные способы ее оплаты (ч. 8 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

По договору в рамках базовой программы ОМС специализированная медпомощь, в том числе ВМП, оказываемая федеральными медорганизациями в стационаре и дневном стационаре, оплачивается за случай лечения. Тариф устанавливается по группе заболеваний, состояний, к которой относится случай, и зависит от коэффициентов, применяемых к вашей организации (разд. IV Программы госгарантий, п. п. 2, 3, 4, 7 Приложения № 3 к ней).

3. Как оплачивается медпомощь по договору в рамках территориальной программы ОМС

3.1 Как оплачивается амбулаторная медпомощь

По договору на оказание и оплату медпомощи по ОМС применяйте способы оплаты, установленные Программой госгарантий, территориальной программой ОМС и тарифным соглашением субъекта РФ (Методические рекомендации, направленные Письмом Минздрава России от 24.02.2026 № 31-2/И/2-3021):

по подушевому нормативу финансирования в отношении прикрепившихся лиц;

за единицу объема медпомощи (медуслугу, посещение, обращение).

В рамках данного способа оплаты в тарифном соглашении могут выделяться подушевые нормативы финансирования по профилям «Акушерство и гинекология», «Стоматология» и др. В эти нормативы включаются в том числе расходы на медпомощь по соответствующим профилям, оказываемую в иных медорганизациях и оплачиваемую за единицу объема медпомощи (Методические рекомендации).

Если в субъекте РФ установлены такие отдельные подушевые нормативы, они рассчитываются отдельно, а средства на них исключаются из расчета основного среднего подушевого норматива финансирования (Методические рекомендации).

Оплата медпомощи за единицу объема (медуслугу, посещение, обращение) применяется к амбулаторной помощи, оказанной в медорганизациях, не имеющих прикрепившихся лиц, а также за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС. Кроме того, этим способом оплачивают следующие услуги и исследования, исключенные из подушевого норматива, например (Методические рекомендации Программы госгарантий):

диагностику: КТ, МРТ, УЗИ сердечно-сосудистой системы, эндоскопию, молекулярно-генетические и патолого-анатомические исследования, ПЭТ/КТ, ОФЭКТ, НИПТ, ПЦР-диагностику гепатита C и оценку стадии фиброза;

профилактику и диспансеризацию: профосмотры, диспансеризацию (включая углубленную диспансеризацию и оценку репродуктивного здоровья), посещения центров здоровья;

наблюдение и школы пациентов: диспансерное наблюдение (в том числе работающих и обучающихся), ведение школ для больных с хроническими неинфекционными заболеваниями (включая сахарный диабет), школ для беременных;

телемедицинские консилиумы «врач — врач» и дистанционное взаимодействие «врач — пациент» (включая мониторинг при артериальной гипертензии и диабете).

Оплата отдельных услуг, предоставляемых в связи с беременностью и родами, имеет особенности (Методические рекомендации):

доабортное консультирование беременных женщин (включая консультацию психолога) в целях профилактики прерывания беременности оплачивается за счет средств ОМС как профилактическое посещение акушера-гинеколога;

медико-психологическое консультирование медицинскими психологами женщин в период беременности, родов и послеродовой период по вопросам, связанным с заболеванием или состоянием, включенным в базовую программу ОМС, оплачивается за счет средств ОМС;

расходы на правовую, психологическую и медико-социальную помощь беременным женщинам не учитываются в стоимости территориальной программы ОМС. Они оплачиваются за счет средств родовых сертификатов.

Когда вы формируете реестры счетов и счета на оплату медпомощи, независимо от способа оплаты вы обязаны отражать все единицы объема оказанной помощи (включая услуги, входящие в подушевой норматив) с указанием тарифов, установленных тарифным соглашением (пп. 7 п. 201 Правил ОМС, п. 2.2 Методических рекомендаций).

Как осуществляются межучрежденческие и межтерриториальные расчеты за амбулаторную медпомощь

Если вы как медорганизация не имеете возможности провести для прикрепленных лиц исследования или консультации специалистов, которые заложены в подушевой норматив, такие услуги, оказанные в других медорганизациях вашего региона, оплачиваются за счет средств подушевого норматива вашей медорганизации в рамках межучрежденческих расчетов (Методические рекомендации).

По каждой единице объема утверждаются единые тарифы на оплату медпомощи. Они применяются как при межучрежденческих расчетах между медорганизациями одного субъекта РФ, так и при межтерриториальных расчетах, которые осуществляет ТФОМС (Методические рекомендации).

Механизм взаимодействия медорганизаций и порядок проведения межучрежденческих расчетов утверждаются в тарифном соглашении на уровне субъекта РФ. В рамках таких расчетов предусмотрены две модели оплаты (Методические рекомендации):

через страховую медорганизацию. Исполнитель подает ей реестр счетов по единым тарифам, установленным в тарифном соглашении, указывая медорганизацию, выдавшую направление. Страховая медорганизация оплачивает счета исполнителю и соразмерно уменьшает сумму финансирования направившей медорганизации при окончательном расчете;

по договорам между медорганизациями без участия страховой медорганизации. Случай отражается в реестре счетов только одной медорганизации, а оплата производится между медорганизациями напрямую, в том числе из средств ОМС, полученных от страховой медорганизации. Для таких договоров тарифы не устанавливаются.

При межтерриториальных расчетах, осуществляемых ТФОМС, медпомощь, оказанная застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС, всегда оплачивается по тарифам из тарифного соглашения по месту ее оказания (Методические рекомендации).

3.2 Как оплачивается медпомощь, оказываемая в стационаре и дневном стационаре по ОМС

В условиях круглосуточного и дневного стационаров оказывается специализированная медпомощь, в том числе ВМП (ч. 1 — 3 ст. 34 Закона об охране здоровья).

Такая медпомощь, включая специализированную реабилитацию, оплачивается в системе ОМС за законченный или прерванный случай лечения (разд. IV Программы госгарантий).

Расчет за законченный случай лечения (госпитализацию) производится по КСГ или по группам ВМП, в том числе в сочетании с услугой диализа. Исключение — случаи, для которых территориальная программа госгарантий не предусматривает оплату по КСГ (разд. IV Программы госгарантий).

Оплата прерванного случая лечения применяется при его досрочном прекращении или изменении его условий (например, при переводе пациента в другую клинику или отделение, выписке по письменному отказу от лечения, выписке до истечения трех дней или смерти). Исключение — заболевания и состояния (в том числе в сочетании с оплатой диализа) из Перечня, а также случаи госпитализации, оплата которых по КСГ не предусмотрена территориальной программой (разд. IV Программы госгарантий).

3.3 Как оплачивается скорая медпомощь по ОМС

Скорая медпомощь, оказанная вне вашей медорганизации (по месту вызова бригады, в транспортном средстве при эвакуации), при реализации территориальной программы ОМС оплачивается двумя способами (разд. IV Программы госгарантий, Методические рекомендации):

по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой вызова. Размер вашего финансового обеспечения определяется исходя из дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемых вами застрахованных лиц и объемов медпомощи, которая оплачивается исходя из количества вызовов;

за единицу объема (вызов скорой медпомощи). Тарифы стоимости вызова, установленные тарифным соглашением, применяются в дополнение к подушевому нормативу финансирования. Они являются едиными для всех медорганизаций субъекта РФ. Тарифы могут различаться только коэффициентом дифференциации, который применяется на отдельных территориях.

Оплата вызова используется в случаях, когда:

оплачивается медпомощь, оказанная застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС;

оплачивается медпомощь, оказанная в медорганизациях, не имеющих прикрепившихся лиц;

по решению субъекта РФ из подушевого норматива финансирования исключены отдельные виды вызовов (вызов с проведением тромболизиса, вызов специализированных кардиологических бригад и т.п.).

Включайте в реестры счетов все единицы объема оказанной скорой медпомощи по установленным тарифам (Методические рекомендации).

3.4 Как применяется оплата медпомощи по подушевому нормативу в многопрофильных медорганизациях

Данный способ может применяться при оплате медпомощи в медорганизациях — самостоятельных юрлицах, имеющих амбулаторию, стационар, дневной стационар и подразделение медицинской реабилитации. Оплата производится с учетом показателей результативности деятельности медорганизации и объема оказанной медпомощи. Это касается и медорганизаций, расположенных в сельской местности, отдаленных, труднодоступных и малонаселенных районах (разд. IV Программы госгарантий, Методические рекомендации).

Подушевой норматив финансирования объединяет оплату помощи по всем ее видам и условиям предоставления. Он складывается из следующих показателей (Методические рекомендации):

дифференцированного подушевого норматива, который включает расходы на неотложную форму медпомощи;

объема средств на финансовое обеспечение медпомощи в условиях стационара и дневного стационара.

При применении данного способа оплаты из общего объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медпомощи по КСГ в стационаре и дневном стационаре, исключаются средства на оплату такой медпомощи в многопрофильной организации, финансируемой по подушевому нормативу (Методические рекомендации).

Чтобы спланировать и обосновать объемы медпомощи, рекомендуется использовать повышающий коэффициент специфики и возможность отнести вашу организацию к более высокому подуровню (Методические рекомендации).

Если вы федеральная медорганизация с прикрепленным населением, которая является единственной в населенном пункте, ваш норматив не может быть ниже норматива крупных городов региона. Ваше финансовое обеспечение рассчитывается по прикрепленному взрослому населению с учетом коэффициентов половозрастного состава и дифференциации (Методические рекомендации).

4. Как оплачивается медпомощь по договору в рамках базовой программы ОМС

Медпомощь, предоставляемую по договорам на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС, оплачивает напрямую ФФОМС (п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 1 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании, п. 1 Типового договора № 1396н).

Оплата производится по федеральным тарифам на оказание медпомощи (ч. 3.1 ст. 30 Закона о медицинском страховании, п. 157 Правил ОМС).

Тариф за законченный случай лечения рассчитывают по общей формуле либо по специальной формуле для отдельных групп заболеваний, состояний. Оплата за случай госпитализации с проведением противоопухолевой лекарственной терапии имеет особенности (п. п. 3 — 6 Приложения № 3 к Программе госгарантий).

При прерванном случае лечения тариф снижается в зависимости от длительности лечения (п. 7 Приложения № 3 к Программе госгарантий).

Оказание медпомощи одновременно по двум и более группам заболеваний ФФОМС оплачивает по соответствующим тарифам с проведением последующей экспертизы качества, например при возникновении нового заболевания из другого класса МКБ-10, проведении диализа, этапном хирургическом лечении онкологии, проведении антимикробной терапии инфекций, вызванных полирезистентными микроорганизмами, и т.п. (п. 8 Приложения № 3 к Программе госгарантий).

---