Готовое решение: Как оформляются результаты медико-экономического контроля и какие последствия могут наступить для медорганизации по его результатам

Как оформляются результаты медико-экономического контроля и какие последствия могут наступить для медорганизации по его результатам

По итогам такого контроля ФФОМС (ТФОМС) составляет заключение по установленной форме. В нем проверяющие отражают допущенные вами нарушения условий оказания медпомощи, порядка оформления и предъявления счетов на ее оплату и реестров счетов, а также иные нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля.

Кроме того, ФФОМС (ТФОМС) принимает решение об оплате медпомощи за счет средств ОМС, а в случае выявления нарушений — о применении к вам соответствующих мер и финансовых санкций.

Оглавление:

1. Как оформляются результаты медико-экономического контроля

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам медико-экономического контроля

1. Как оформляются результаты медико-экономического контроля

ФФОМС (ТФОМС) проводит медико-экономический контроль по представленным вами счетам на оплату медпомощи и реестру счетов. По его итогам фонд составляет заключение по форме, установленной Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н. Реестр заключений ведется по определенной форме (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 12, 69.1 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, Приказ ФФОМС от 19.09.2022 № 120н).

Если медико-экономический контроль проводит ТФОМС, он направит заключение вам и страховой медорганизации. Если же проверку осуществляет ФФОМС, он направит заключение только вам. В любом случае заключение разместят в ГИС ОМС (п. п. 13, 69.1 Порядка № 231н).

ФФОМС (ТФОМС) доводит до вас заключение не позднее пяти рабочих дней со дня завершения медико-экономического контроля (п. 69.2 Порядка № 231н).

См. также: Что такое медико-экономический контроль и как он проводится

Если по результатам контроля у вас выявят нарушения, вы увидите в заключении суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты медпомощи и штрафы за ее неоказание, несвоевременное либо некачественное оказание (п. 12 Порядка № 231н).

Нарушения условий оказания медицинской помощи, порядка оформления и предъявления счетов на ее оплату и реестров счетов, а также иные нарушения, выявленные при проведении медико-экономического контроля, имеют коды, установленные в разд. 1 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения ее оплаты).

2. Какие последствия могут наступить для медорганизации по результатам медико-экономического контроля

По результатам такого контроля ФФОМС (ТФОМС) принимает решение об оплате медпомощи за счет средств ОМС, а при выявлении нарушений — о применении мер и финансовых санкций, предусмотренных законодательством, договором на оказание и оплату медпомощи по ОМС, договором на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС (ч. 10 ст. 40, ч. 1, 2 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. 74 Порядка № 231н, п. 206 Правил ОМС, утвержденных Приказом Минздрава России от 21.08.2025 № 496н).

При оплате медпомощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, также учитывают результаты медико-экономического контроля ТФОМС (п. 206 Правил ОМС).

Если ТФОМС отклонит счета на оплату медпомощи, по общему правилу вы можете доработать и представить их в фонд не позднее семи рабочих дней с даты получения заключения (п. 213 Правил ОМС).

Если комиссия по разработке территориальной программы ОМС решит увеличить вам объемы медпомощи и (или) ее финансового обеспечения, повторно подайте в ТФОМС отклоненные счета и реестры счетов не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за месяцем пересмотра указанных объемов (п. 214 Правил ОМС).

При наличии нарушений по результатам медико-экономического контроля к вам применят следующие меры (ч. 10 ст. 40, ст. 41 Закона о медицинском страховании, пп. 1 п. 13, п. п. 74, 75 Порядка № 231н, п. п. 207, 208 Правил ОМС):

не оплатят оказанную медпомощь (уменьшат ее оплату).

Позицию исключат из реестра счетов, подлежащих оплате, или уменьшат суммы, предъявленные к оплате, в процентах от стоимости оказанной медпомощи по страховому случаю.

Если в одном и том же случае оказания медпомощи есть два и более основания для отказа в ее оплате или уменьшения оплаты, к вам применят только одно наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медуслуг по одному случаю оказания медпомощи не производится (п. 79 Порядка № 231н);

обяжут возвратить суммы, не подлежащие оплате, в страховую медорганизацию (ТФОМС, ФФОМС) в соответствии с условиями договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, договора на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС, разд. 1 Перечня оснований для отказа в оплате медпомощи (уменьшения ее оплаты).

Такая мера применяется, если сумму невозможно удержать при оплате оказанной медпомощи (п. 219 Правил ОМС, п. п. 7.10, 7.11 Типового договора № 470н, п. 5.6 Типового договора № 1396н).

Верните средства в страховую медорганизацию (ТФОМС) в течение пяти рабочих дней со дня направления уведомления, в ФФОМС — в течение 10 рабочих дней со дня получения уведомления (п. п. 7.10, 7.11 Типового договора № 470н, п. 5.6 Типового договора № 1396н).

Если не вернете средства вовремя, вам начислят пени в размере 1/300 ключевой ставки (ставки рефинансирования) Банка России, действующей на день нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки. Уплачивайте пени за счет собственных средств. Учтите, что их уплата не освобождает вас от возврата средств ОМС (п. п. 11, 12 Типового договора № 470н, п. 26 Типового договора № 1396н);

начислят штраф за неоказание медпомощи, ее несвоевременное оказание либо предоставление некачественной помощи.

Результаты медико-экономического контроля также являются основанием для проведения ТФОМС (ФФОМС) дополнительных контрольных мероприятий: медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи. ТФОМС может также инициировать проведение указанных дополнительных мероприятий страховыми медорганизациями, направив им заключения по нарушениям (пп. 2 п. 13 Порядка № 231н, п. 206 Правил ОМС).

Кроме того, вам придется возместить застрахованному лицу вред, причиненный по вашей вине, в порядке, установленном законодательством (ч. 3 ст. 41 Закона о медицинском страховании, п. 80 Порядка № 231н).

См. также: Как медорганизация может оспорить результаты проверки ТФОМС

---