Готовое решение: Что такое медико-экономический контроль и как он проводится

Что такое медико-экономический контроль и как он проводится

Медико-экономический контроль представляет собой процедуру, при которой устанавливается, соответствуют ли сведения об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медпомощи условиям договоров, заключенных в сфере ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финобеспечения медпомощи, способам оплаты и тарифам на оплату такой помощи.

Медико-экономический контроль проводится ФФОМС, ТФОМС на основании реестров счетов, представленных к оплате медорганизацией, и оформляется заключением установленной формы. В случае несогласия с итогами проверки медорганизация может его оспорить.

Оглавление:

1. Что такое медико-экономический контроль

2. В каком порядке проводится медико-экономический контроль

1. Что такое медико-экономический контроль

Медико-экономический контроль (МЭК) — это одна из составляющих контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медорганизацией медпомощи по ОМС застрахованным лицам, который проводится в соответствии с Порядком № 231н. Цели такого контроля, в частности, — обеспечить соблюдение прав застрахованных лиц в части объемов и условий предоставления медпомощи по ОМС, проверить соответствие стоимости медпомощи, оказанной медорганизацией за отчетный период, размеру финобеспечения объемов медпомощи, которые распределены медорганизации комиссией по разработке территориальной программы ОМС (ч. 1, 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 6, 7 Порядка № 231н).

В рамках МЭК проверяется, соответствуют ли сведения медорганизаций в сфере ОМС об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медпомощи условиям договоров на оказание и оплату медпомощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медпомощи, способам оплаты и тарифам на оплату такой помощи. Контроль проводится на основании реестров счетов, представленных к оплате медорганизацией (ч. 3 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 9 Порядка № 231н).

МЭК осуществляют (п. 10 Порядка № 231н):

ФФОМС — в соответствии с договором в рамках базовой программы ОМС;

ТФОМС — в соответствии с договором по ОМС.

Формы проведения контроля, продолжительность, периодичность и иные условия его осуществления устанавливаются Порядком № 231н (ч. 1 ст. 40 Закона о медицинском страховании).

2. В каком порядке проводится медико-экономический контроль

Такой контроль осуществляется в автоматизированном режиме с помощью специализированной информационной системы (п. п. 35 — 37 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 05.11.2022 № 1998, п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 11.06.2021 № 901).

Чтобы успешно пройти МЭК, обеспечьте соответствие ряда параметров и подготовьте документацию согласно требованиям нормативных правовых актов.

При медико-экономическом контроле оценивают, в частности, следующее:

соответствие объемов и стоимости оказанной медпомощи распределенным объемам и финансовому обеспечению. Проверяют, в частности, не превысили ли вы установленные объемы медпомощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС. Такие объемы определяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, а в отношении оказываемой отдельными медорганизациями специализированной, в том числе высокотехнологичной, медпомощи устанавливаются по Правилам распределения и перераспределения объемов медпомощи, утвержденным Правительством РФ от 27.12.2024 № 1944 (пп. 1, 2 п. 11 Порядка № 231н, п. 11 ст. 5, ч. 3.2 ст. 35 Закона о медицинском страховании);

действительность полиса ОМС застрахованного лица на дату оказания медпомощи. В рамках такой оценки проводят идентификацию физлица и страховой медорганизации, где оно застраховано. Проверяют, например, соответствуют ли персональные данные застрахованного лица, приведенные в реестре счетов, сведениям, размещенным в едином регистре застрахованных лиц (пп. 4 п. 11, п. 11.1 Порядка № 231н);

наличие заключенного договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС, по итогам исполнения которых медорганизация предъявляет счета и реестры счетов, а также соблюдение условий программ ОМС при оказании помощи по ОМС. Проверяют, насколько корректно и обоснованно вы применяете тарифы на оплату медпомощи за счет средств ОМС, способ ее оплаты, установленный в тарифном соглашении (пп. 5 — 8 п. 11 Порядка № 231н).

При медико-экономическом контроле ФФОМС (ТФОМС) выявляет следующие случаи (п. 11.2 Порядка № 231н):

нарушения правил диспансерного наблюдения. Оценивают полноту и своевременность включения в группу диспансерного наблюдения застрахованных лиц, которым впервые установлены диагнозы, требующие такого наблюдения, а также соблюдение периодичности осмотров граждан, включенных в группы диспансерного наблюдения;

оказания онкологической медпомощи и лечения застрахованных лиц с коронавирусной инфекцией COVID-19;

непрофильной госпитализации (кроме случаев госпитализации для оказания медпомощи в неотложной и экстренной форме);

повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 14 дней при оказании медпомощи в амбулаторных условиях, в течение 30 дней при оказании медпомощи в стационаре (за исключением случаев медпомощи, предусматривающих цикличность ее оказания);

лечения методом ЭКО;

оказания медпомощи с летальным исходом (включая случаи, когда при летальном исходе вы подали реестр счетов на оплату за счет средств ОМС без этого признака).

Если какие-то из перечисленных случаев обнаружены, по ним проводят последующую медико-экономическую экспертизу и (или) экспертизу качества медпомощи (п. 11.2 Порядка № 231н).

В рамках медико-экономического контроля также проверят правильность и полноту оформления счетов на оплату и реестров счетов, чтобы выявить ошибки, в частности (пп. 3 п. 11 Порядка № 231н, п. 1.4 разд. 1 Перечня оснований отказа в оплате медицинской помощи):

ошибки и (или) недостоверную информацию в реквизитах счета, некорректное заполнение полей реестра счетов;

несоответствие суммы счетов итоговой сумме предоставленной медпомощи по реестру счетов;

отсутствие показателей в полях реестра счетов, обязательных к заполнению;

несоответствие даты оказания медпомощи в реестре счетов отчетному периоду (периоду оплаты).

По результатам медико-экономического контроля могут быть выявлены и иные нарушения, в том числе нарушения условий оказания медпомощи. Нарушения, выявляемые при проведении МЭК, имеют свои коды, перечисленные в п. п. 1.1 — 1.3, 1.5 — 1.10 разд. 1 Перечня оснований отказа в оплате медицинской помощи.

Нарушения, выявленные по итогам медико-экономического контроля, отражаются в заключении. В нем указывают сумму неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медпомощи и сумму выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание медпомощи либо оказание медпомощи ненадлежащего качества (п. 12 Порядка № 231н).

Заключения о результатах медико-экономического контроля составляют по форме, установленной Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. 12 Порядка № 231н).

Если медико-экономический контроль проводит ТФОМС, то он направит заключение вам и страховой медорганизации. Если же проверку проводит ФФОМС, то он направит информацию только вам. В любом случае заключение будет размещено в ГИС ОМС (п. п. 13, 69.1 Порядка № 231н).

По общему правилу срок проведения контрольного мероприятия, включая подготовку и направление заключения, — не позднее пяти рабочих дней со дня получения счетов и реестров счетов на оплату медпомощи. Исключение — сроки проведения контроля по расчетам за медпомощь, оказанную застрахованному лицу за пределами субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС (п. п. 13, 86 Порядка № 231н).

Порядок направления заключения зависит от того, организован ли электронный документооборот между вами и ТФОМС (ФФОМС). Если организован, то возможен обмен документами в электронной форме с использованием УКЭП. В иных случаях представитель ТФОМС (ФФОМС) может доставить заключение лично или направить по почте заказным письмом (с описью вложения) с уведомлением о вручении. Если заключение доставляется лично, то на всех экземплярах вы делаете отметку о получении, проставив дату и подпись (п. 70 Порядка № 231н).

Получив заключение, внимательно изучите его, проверьте, соответствуют ли его выводы вашим подтверждающим документам, и примите решение, будете вы его оспаривать или нет.

Если вы не согласны с результатами медико-экономического контроля, проведенного ТФОМС, можете их оспорить как в досудебном, так и в судебном порядке. Аналогичным образом можете оспорить результаты контроля, проведенного ФФОМС (ч. 5 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. п. 71.1, 71.4 Порядка № 231н).

В случае получения от вас протокола разногласий на заключение по результатам МЭК, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату медпомощи ТФОМС (ФФОМС) проводит повторный МЭК в течение 15 рабочих дней со дня выявления данных фактов. Его результаты оформляются в общем порядке (п. 13.1 Порядка № 231н).

---