Готовое решение: Как медорганизация может оспорить результаты проверки ТФОМС

Как медорганизация может оспорить результаты проверки ТФОМС

Медорганизация вправе оспорить результаты проверки ТФОМС как в досудебном, так и в судебном порядке.

Порядок оспаривания результатов проверки ТФОМС в досудебном порядке зависит от типа проверки.

Оглавление:

1. В чем особенности оспаривания результатов проверки ТФОМС

2. Как оспорить результаты проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медпомощи установленным объему и условиям в досудебном порядке

3. Как оспорить результаты проверки использования средств ОМС в досудебном порядке

1. В чем особенности оспаривания результатов проверки ТФОМС

Если вы не согласны с результатами проверки ТФОМС, вы вправе обжаловать их в досудебном порядке. Если же после административного обжалования вы не согласны с решением ТФОМС, можете обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительным (незаконным) акта проверки или заключения, о признании не подлежащими применению финансовых санкций (п. 2 ч. 1 ст. 20, ч. 5 ст. 42 Закона о медицинском страховании, п. п. 43, 46 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 26.03.2021 № 255н, ч. 1 ст. 198 АПК РФ).

Порядок оспаривания результатов проверки ТФОМС в досудебном порядке зависит от типа проверки. Как правило, ТФОМС проводит:

проверки медорганизаций в сфере ОМС по вопросу соответствия предоставленной застрахованному лицу медпомощи объему и условиям, которые установлены программами ОМС, договором по ОМС (п. 3 Порядка, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, пп. 7.8 п. 7 Типового положения о ТФОМС, утвержденного Приказом Минздрава России от 03.10.2023 № 524н);

проверки использования средств ОМС (финансовый контроль) (пп. 7.12 п. 7 Типового положения № 524н).

В рамках досудебного обжалования результатов проверки подготовьте и направьте возражения в ТФОМС в зависимости от ее вида. При этом вы можете излагать аргументы, например, по несоответствию выводов законодательству и нарушению процедуры проведения проверки.

В рамках судебного обжалования результатов проверки направьте соответствующее заявление в суд (ч. 2 ст. 197 АПК РФ).

Для начала вам нужно понять, в какой из арбитражных судов обратиться, поскольку если вы подадите заявление не в тот суд, то вам его вернут (п. 1 ч. 1 ст. 129 АПК РФ).

Затем убедитесь, что вы подготовили все необходимые документы. Составьте и подпишите заявление. Это может сделать руководитель вашей медорганизации или ее представитель по доверенности. Не забудьте уплатить госпошлину до подачи заявления и приложить документ, подтверждающий ее уплату. Размер подлежащей уплате госпошлины определите на день обращения с заявлением в суд (ч. 2 ст. 125, ст. 126, ч. 1, 2 ст. 199 АПК РФ, п. 2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 23.12.2025 № 39).

Удобнее всего направить заявление в суд в электронном виде (если в суде есть техническая возможность), но при желании вы можете подать его через канцелярию суда либо направить по почте заказным письмом (ч. 1 ст. 125 АПК РФ).

Если вы приняли решение обратиться в суд, учитывайте, что ваши требования могут как удовлетворить, так и отказать вам в этом (см., например, п. п. 5, 6, 7 разд. I Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 27.11.2024).

Если вы не согласны с результатом рассмотрения заявления, вы вправе обжаловать решение суда в установленном порядке.

2. Как оспорить результаты проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медпомощи установленным объему и условиям в досудебном порядке

Проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медпомощи установленным объему и условиям проводятся в рамках контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по ОМС, ее финансового обеспечения.

Контроль осуществляется в виде медико-экономического контроля (МЭК), медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медпомощи. Порядок проведения таких мероприятий (в том числе процедура оспаривания их результатов) утвержден в Приложении к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (ч. 1, 2 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 3, 7 Порядка № 231н).

Результаты контроля оформляются заключениями по формам, установленным Приказом ФФОМС от 19.09.2022 № 120н (ч. 9 ст. 40 Закона о медицинском страховании, п. п. 12, 25, 43 Порядка № 231н).

Если по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи выявлены нарушения, к медорганизациям могут применить санкции в порядке, предусмотренном ст. 41 Закона о медицинском страховании (ч. 10 ст. 40 Закона о медицинском страховании).

Если вы не согласны с заключением по результатам контрольного мероприятия, то можете оспорить его в досудебном порядке. Для этого в течение 10 рабочих дней с даты получения заключения сформируйте и направьте в ТФОМС протокол разногласий с указанием мотивированной позиции по существу выявленных нарушений (п. 71.1 Порядка № 231н).

Унифицированная форма протокола разногласий не утверждена ФФОМС. Поэтому полагаем, что до ее утверждения вы можете составлять протоколы в свободной форме, учитывая положения п. 71.1 Порядка № 231н. Если в регионе территориальный фонд принял рекомендуемую форму протокола разногласий, ее можно взять за основу. При этом вам нужно обосновать и по возможности документально подтвердить свои возражения по каждому выявленному нарушению, с которым вы не согласны.

В случае получения от вас протокола разногласий на заключение по результатам МЭК, при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК, а также в случае выявления некорректного применения тарифов на оплату медпомощи, ТФОМС проводит повторный медико-экономический контроль в течение 15 рабочих дней со дня выявления данных фактов. Его результаты оформят в общем порядке (п. 13.1 Порядка № 231н).

ТФОМС рассмотрит протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направит вам в зависимости от ситуации (п. 71.4 Порядка № 231н):

повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медпомощи;

мотивированную позицию по протоколу разногласий.

3. Как оспорить результаты проверки использования средств ОМС в досудебном порядке

В рамках финконтроля ТФОМС может проверить целевое (обоснованное, рациональное) использование вами средств ОМС. Контроль проводят в форме (п. п. 27, 28, 30 Порядка № 255н):

документарной (камеральной) проверки;

выездной проверки по месту нахождения и (или) фактического осуществления вами деятельности.

По результатам проверки ТФОМС составляет акт. В нем он фиксирует ее результаты на основании проверенных данных и фактов, которые подтверждены документами, результатами процедур фактического контроля, других действий, связанных с проведением проверки (п. 42 Порядка № 255н).

Если вы не согласны с актом проверки (его отдельными положениями), при его подписании внесите запись о наличии возражений. Их приложите к акту проверки или направьте в ТФОМС не позднее 5 рабочих дней со дня его получения. Ваши письменные возражения на акт проверки ТФОМС приобщит к материалам проверки (п. 43 Порядка № 255н).

Не позднее 5 рабочих дней со дня получения возражений на акт проверки ТФОМС направит вам письменное сообщение о результатах их рассмотрения с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными или обоснованными (обоснованными частично). Сообщение должно быть вручено под подпись руководителю вашей медорганизации или лицу, им уполномоченному, либо направлено по вашему адресу заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении. Копию письменного сообщения ТФОМС приобщит к материалам проверки (п. 46 Порядка № 255н).

---