Готовое решение: Что такое базовая программа ОМС

Что такое базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС — это часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи. Ее принимают в целях обеспечения прав застрахованных лиц на бесплатное оказание медпомощи за счет средств ОМС на всей территории РФ. В базовой программе ОМС определяются виды медпомощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, условия ее оказания, структура тарифа на оплату медпомощи, способы оплаты, критерии доступности и качества медпомощи, применяемые при реализации программы по всей России.

Оглавление:

1. Для чего принимают базовую программу ОМС

2. Что определяет базовая программа ОМС

1. Для чего принимают базовую программу ОМС

Базовая программа ОМС — это часть программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи (ч. 1 ст. 35 Закона о медицинском страховании).

Она закрепляет права застрахованных лиц на бесплатное оказание медпомощи за счет средств ОМС на всей территории РФ и устанавливает единые требования к территориальным программам ОМС (п. 8 ст. 3, ч. 9 ст. 35 Закона о медицинском страховании).

При условии выполнения требований базовой программы территориальные программы ОМС могут устанавливать дополнительные страховые случаи, виды медпомощи и условия ее оказания (ч. 7 ст. 36 Закона о медицинском страховании).

В рамках базовой программы ОМС медорганизации ведут деятельность и получают средства за оказанную медпомощь (ч. 1, 2 ст. 39, ч. 1, 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании):

по договору об оказании и оплате медпомощи по ОМС;

договору об оказании и оплате медпомощи в рамках базовой программы ОМС (для федеральных медорганизаций).

Медорганизации, которые подведомственны федеральным органам исполнительной власти и с которыми заключены договоры в рамках базовой программы ОМС, должны оказывать застрахованным лицам специализированную медпомощь, в том числе высокотехнологичную (ВМП), в рамках распределенных им объемов медпомощи. ФФОМС обязуется ее оплатить (п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 2 ст. 39.1 Закона о медицинском страховании).

Медорганизации, с которыми заключен договор об оказании и оплате медпомощи по ОМС, обязаны предоставить ее застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если она оказывается за пределами субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. Такую медпомощь оплачивает ТФОМС по месту ее оказания (п. 1 ч. 1 ст. 20, ч. 8 ст. 34, п. 2 ч. 2, ч. 2.1 ст. 39 Закона о медицинском страховании).

Медорганизации, созданные по законодательству РФ и находящиеся за ее пределами, вправе оказывать застрахованным лицам медпомощь тех видов, которые предусмотрены базовой программой ОМС, за счет средств ОМС (ч. 7 ст. 15 Закона о медицинском страховании).

2. Что определяет базовая программа ОМС

Базовая программа ОМС определяет (ч. 2 ст. 35 Закона о медицинском страховании):

виды медпомощи, включая перечень видов ВМП;

перечень страховых случаев;

структуру тарифа на оплату медпомощи;

способы оплаты медпомощи, которая оказывается застрахованным лицам по ОМС;

критерии доступности и качества медпомощи.

В базовой программе ОМС также устанавливаются (ч. 3, 3.1 ст. 35 Закона о медицинском страховании):

требования к условиям оказания медпомощи;

нормативы объемов ее предоставления в расчете на одно застрахованное лицо;

нормативы финансовых затрат на единицу объема медпомощи (в том числе по перечню видов ВМП);

нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо;

расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Для медорганизаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, оказывающих специализированную медпомощь, в том числе ВМП, в стационаре и дневном стационаре, отдельно устанавливаются (ч. 3.1 ст. 35 Закона о медицинском страховании):

нормативы объемов предоставления медпомощи в расчете на одно застрахованное лицо;

нормативы финансовых затрат на единицу ее объема;

перечень заболеваний и состояний (их групп), при которых оказывается медпомощь.

2.1 Какие виды медпомощи определены базовой программой ОМС

В рамках базовой программы ОМС в страховых случаях оказывают (ч. 6 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий):

первичную медико-санитарную помощь, включая профилактическую помощь;

скорую медпомощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации);

специализированную медпомощь, в том числе ВМП.

Если наступил страховой случай, застрахованному лицу гарантировано бесплатное оказание медпомощи за счет средств ОМС в пределах базовой программы ОМС по всей России. Такое право удостоверяет полис ОМС. Объем и условия страхового обеспечения определяются с учетом порядков оказания и стандартов медпомощи (п. п. 1, 8 ст. 3, п. 1 ст. 4, пп. «а» п. 1 ч. 1 ст. 16, ч. 4 ст. 35, ч. 1 ст. 45 Закона о медицинском страховании).

2.2 Какие страховые случаи определены базовой программой ОМС

Базовая программа ОМС предусматривает медпомощь по 20 группам заболеваний, перечисленным в ч. 6 ст. 35 Закона о медицинском страховании. Они соответствуют классам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-го пересмотра) (МКБ 10).

В базовую программу включены, например (п. п. 1 — 3, 5, 6, 8 — 17, 19 ч. 6 ст. 35 Закона о медицинском страховании):

заболевания инфекционной направленности (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и СПИДа) и онкологической;

болезни крови и эндокринной системы;

патологии нервной системы и органов зрения и слуха;

болезни системы кровообращения и органов дыхания;

заболевания органов пищеварения, мочеполовой системы и кожи;

болезни костно-мышечной системы и травмы;

врожденные аномалии, беременность, роды.

При утверждении базовой программы ОМС Правительство РФ вправе расширить перечень заболеваний и состояний, включаемых в страховые случаи (ч. 8 ст. 35 Закона о медицинском страховании).

2.3 Какие требования к доступности и качеству медпомощи предусмотрены базовой программой ОМС

Базовая программа ОМС должна содержать критерии доступности и качества медпомощи, предусмотренные программой госгарантий ее бесплатного оказания гражданам (ч. 2 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV, VIII Программы госгарантий).

К критериям доступности медпомощи относятся, например (разд. VIII Программы госгарантий):

удовлетворенность населения доступностью медпомощи (в процентах от числа опрошенных);

доля граждан, обеспеченных лекарственными препаратами, в общем количестве граждан льготных категорий;

доля пациентов, страдающих хроническими неинфекционными заболеваниями, взятых под диспансерное наблюдение, в общем количестве пациентов с этими заболеваниями.

В числе критериев качества медпомощи выделяют следующие (разд. VIII Программы госгарантий):

доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве пациентов, госпитализированных с данным диагнозом;

доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с таким диагнозом, госпитализированных в первичные сосудистые отделения или региональные сосудистые центры;

доля случаев ЭКО, по результатам которых у женщины наступила беременность, в общем количестве проведенных процедур ЭКО.

2.4 Что входит в структуру тарифа на оплату медпомощи согласно базовой программе ОМС

Структура тарифа на оплату медпомощи по базовой программе ОМС включает расходы (ч. 7 ст. 35 Закона о медицинском страховании, разд. IV Программы госгарантий):

на заработную плату и начисления на выплаты по оплате труда;

приобретение лекарственных средств, продуктов питания, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов;

оплату лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медорганизации лаборатории и диагностического оборудования);

оплату организации питания (если оно не организовано в медорганизации);

оплату услуг связи, транспортных и коммунальных услуг;

оплату работ и услуг по содержанию имущества, техобслуживанию и ремонту основных средств;

арендную плату за пользование имуществом, оплату ПО и прочих услуг;

социальное обеспечение работников медорганизации;

приобретение основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря) стоимостью до 400 тыс. руб. за единицу и др.

При утверждении базовой программы ОМС Правительство РФ может установить дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медпомощи. Например, в разд. IV Программы госгарантий указано, что за счет средств ОМС допускается приобретение основных средств (медизделий для проведения медицинских вмешательств, лабораторных и инструментальных исследований) стоимостью до 1 млн руб., если у медорганизации нет кредиторской задолженности за счет средств ОМС, не погашенной в течение трех месяцев (ч. 8 ст. 35 Закона о медицинском страховании).

ФФОМС анализирует расходы медорганизаций в разрезе указанных расходов (разд. IV Программы госгарантий).

2.5 Какие способы оплаты медпомощи предусмотрены базовой программой ОМС

При оплате медпомощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС, применяют (разд. IV Программы госгарантий):

подушевой норматив финансирования;

оплату случая госпитализации (законченного случая лечения);

оплату единицы объема медпомощи;

иные способы, предусмотренные программой госгарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи.

---