Готовое решение: Что такое персонифицированный учет в системе ОМС

Что такое персонифицированный учет в системе ОМС

Персонифицированный учет в системе ОМС — это учет сведений о застрахованных лицах и об оказанной им медпомощи. При помощи него организуют бесплатное оказание медпомощи в рамках программ ОМС, контролируют использование средств и определяют потребность в объемах медпомощи. Информационное обеспечение персонифицированного учета в системе ОМС осуществляется через ГИС ОМС.

Оглавление:

1. Каковы цели персонифицированного учета сведений в системе ОМС

2. Какие сведения подлежат персонифицированному учету в системе ОМС

3. Кто осуществляет персонифицированный учет в системе ОМС

4. Как ведется персонифицированный учет в системе ОМС

5. Как используются сведения персонифицированного учета в системе ОМС

6. Как осуществляется информационное обеспечение персонифицированного учета в системе ОМС

1. Каковы цели персонифицированного учета сведений в системе ОМС

Персонифицированный учет в сфере здравоохранения — это учет персональных данных лиц, участвующих в медицинской и фармацевтической деятельности, обучающихся по образовательным программам среднего профессионального и высшего медицинского и фармацевтического образования, а также лиц, которым оказывается медпомощь либо в отношении которых проводятся медэкспертизы, медосмотры и медосвидетельствования (ч. 1 ст. 92 Закона об охране здоровья).

В системе ОМС под персонифицированным учетом понимается система сбора, обработки, передачи и хранения сведений о каждом застрахованном лице, а также сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам. Цели — реализация их прав бесплатно получать медпомощь в рамках ОМС, контроль за использованием средств ОМС и определение потребности в объемах медпомощи (ч. 1, 2 ст. 43, ч. 2, 4 ст. 44 Закона о медицинском страховании, п. п. 2, 6, 29 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

2. Какие сведения подлежат персонифицированному учету в системе ОМС

В рамках персонифицированного учета в системе ОМС обрабатываются, в частности, следующие группы сведений:

о застрахованных лицах, включая (п. п. 1 — 8, 10 — 12, 15, 16 ч. 2 ст. 44 Закона о медицинском страховании, пп. «а» — «к», «м», «п», «р» п. 6 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

фамилию, имя, отчество;

пол, дату и место рождения;

гражданство;

реквизиты документа, удостоверяющего личность (для детей до 14 лет — реквизиты записи акта гражданского состояния о рождении);

СНИЛС;

сведения о полисе ОМС;

место жительства и место пребывания;

данные о выбранной страховой медорганизации;

сведения о медорганизации, выбранной для получения первичной медико-санитарной помощи;

сведения о выбранном медработнике;

об оказанной медпомощи, например (п. п. 3 — 14 ч. 4 ст. 44 Закона о медицинском страховании, пп. «в» — «п» п. 29 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

виды, условия, формы, сроки и объемы оказанной медпомощи;

ее стоимость;

диагноз и профиль оказания медпомощи;

сведения о примененных лекарственных препаратах и стандартах медпомощи;

сведения о медработниках, оказавших медпомощь;

результаты обращения за ней;

результаты контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медпомощи, а также ее финансового обеспечения.

3. Кто осуществляет персонифицированный учет в системе ОМС

Персонифицированный учет в системе ОМС, включая сбор, обработку, передачу и хранение сведений, осуществляют (ч. 3 ст. 43 Закона о медицинском страховании, п. п. 9, 30 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

ФФОМС и ТФОМС;

страховые медорганизации и медорганизации;

страхователи для неработающих граждан;

ФНС России и ее территориальные органы;

СФР и его территориальные органы.

4. Как ведется персонифицированный учет в системе ОМС

Персонифицированный учет в системе ОМС ведется в электронном виде по двум направлениям (п. п. 9, 10, 30 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

учет сведений о застрахованных лицах — его осуществляют ФФОМС, ТФОМС и страховые медорганизации (уполномоченные органы);

учет сведений об оказанной таким лицам медпомощи — его ведут совместно медорганизации и данные уполномоченные органы.

Персонифицированный учет в системе ОМС сведений о застрахованных лицах ведется в едином регистре застрахованных лиц. В него включены региональные сегменты со сведениями о лицах, которым на территории субъекта РФ выдан полис ОМС. Использование в таком регистре сведений, составляющих гостайну, не допускается (ч. 3 ст. 44 Закона о медицинском страховании, п. 7 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

При оказании медпомощи застрахованным лицам медорганизации, с которыми заключен договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС (региональные медорганизации), и медорганизации, с которыми заключен договор на оказание и оплату медпомощи в рамках базовой программы ОМС (федеральные медорганизации), обращаются к единому регистру застрахованных лиц, чтобы (п. 32 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

проверить действительность полиса ОМС;

определить регион его выдачи;

установить ответственную за оплату счета страховую медорганизацию, если медпомощь оказала региональная медорганизация.

В рамках персонифицированного учета сведений об оказанной застрахованным лицам медпомощи осуществляются в том числе взаимодействие уполномоченных органов, федеральных и региональных медорганизаций, автоматизированная обработка сведений по требованиям п. п. 33 — 37 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС.

Сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медпомощи могут предоставляться как на бумажном носителе, так и в форме электронного документа. При этом должна быть обеспечена их достоверность (подлинность), защита от несанкционированного доступа и искажений. Юридическая сила электронных документов подтверждается усиленной квалифицированной электронной подписью (ч. 5 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

Указанные сведения относятся к информации ограниченного доступа и подлежат защите по законодательству РФ (ч. 6 ст. 44 Закона о медицинском страховании, п. п. 4, 31 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

5. Как используются сведения персонифицированного учета в системе ОМС

Сведения персонифицированного учета в системе ОМС используются в ряде случаев:

в рамках межведомственного взаимодействия — ФФОМС предоставляет сведения о застрахованном лице, предусмотренные п. п. 11 — 14 ч. 2 ст. 44 Закона о медицинском страховании, по межведомственным запросам госорганам и органам местного самоуправления для оказания государственных и муниципальных услуг. Также указанные сведения предоставляются ФФОМС (ТФОМС — в случае получения сведений от ФФОМС) медорганизациям для подтверждения полиса ОМС при обращении застрахованных лиц за получением медпомощи (ч. 7 ст. 44 Закона о медицинском страховании);

для информационного обмена между фондами медицинского страхования — ФФОМС передает сведения о застрахованных лицах в ТФОМС в режиме реального времени для использования в региональных информационных системах ОМС и осуществления полномочий страховщика (ч. 8 ст. 44 Закона о медицинском страховании);

для доступа к ним застрахованных лиц - те получают сведения о себе и своих несовершеннолетних детях через Единый портал госуслуг и региональные порталы госуслуг. Для отдельных сведений — диагноз, оказанная медпомощь, примененные лекарственные препараты, стандарты медпомощи, медработники, оказавшие медпомощь, — используются ГИС ОМС и региональные информационные системы ОМС (при наличии). Застрахованные лица получают доступ к таким сведениям также через Единый портал госуслуг, региональные порталы госуслуг (ч. 9 ст. 44 Закона о медицинском страховании).

6. Как осуществляется информационное обеспечение персонифицированного учета в системе ОМС

В системе ОМС информационное обеспечение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медпомощи осуществляется через государственную информационную систему ОМС (ГИС ОМС) в установленном порядке (ч. 1, 3 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, п. 3 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС).

ГИС ОМС обеспечивает выполнение следующих функций:

ведение персонифицированного учета и формирование реестров в сфере ОМС, включая ведение учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медпомощи, а также формирование и ведение единого реестра медорганизаций, единого реестра страховых медорганизаций и единого реестра экспертов качества медпомощи (п. п. 1, 2, 4, 5, 6 ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, пп. «а», «б», «г» — «е» п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС);

формирование и обмен документами и отчетностью в сфере ОМС (п. п. 3, 7 ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, пп. «в», «ж» п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС);

обеспечение информационного доступа и межведомственного взаимодействия, включая предоставление сведений, содержащихся в системе, в электронном виде, а также информационное взаимодействие с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения и иными государственными информационными системами в установленном порядке (п. п. 8, 9 ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, пп. «з», «и» п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС);

обеспечение контроля достоверности, полноты и актуальности данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и сведений о медпомощи, оказанной застрахованным лицам (п. 10 ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, пп. «к» п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС);

иные функции системы, включая использование усиленной квалифицированной электронной подписи при формировании электронных документов (п. п. 11, 12 ч. 2 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, пп. «л», «м» п. 2 Правил функционирования ГИС ОМС).

Оператором ГИС ОМС является ФФОМС. Он обеспечивает ее функционирование и развитие, защиту и предоставление информации, а также межведомственное взаимодействие при ведении персонифицированного учета (ч. 4, 5 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, п. 11 Правил функционирования ГИС ОМС).

Сведения, содержащиеся в ГИС ОМС, включая персональные данные, защищаются с помощью организационных и технических мер информационной безопасности, а также путем контроля за соблюдением требований к такой защите (ч. 6 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании).

Субъекты РФ и ТФОМС вправе создавать региональные информационные системы ОМС (РИС ОМС), интегрированные по установленному порядку с ГИС ОМС. Их используют для того, чтобы (ч. 7 — 9 ст. 44.1 Закона о медицинском страховании, п. п. 9, 15, 30, 33 Правил ведения персонифицированного учета в сфере ОМС):

ТФОМС мог включать в них полученные от ФФОМС сведения;

ТФОМС и страховые медорганизации могли собирать, обрабатывать и хранить отдельные сведения (в том числе о медорганизации и медработнике, которых застрахованное лицо выбрало для получения первичной медико-санитарной помощи), а также в последующем передавать их в единый регистр застрахованных лиц;

ТФОМС, страховые медорганизации, а также региональные медорганизации могли направлять сведения о медпомощи, оказанной этими медорганизациями застрахованным лицам, с последующей передачей этих данных в ГИС ОМС.

---