Статья. «Значение медицинской документации при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанных с дефектами оказания медицинской помощи новорожденным детям»

(Е. Х. Баринов, Б. М. Муздыбаев, П. О. Ромодановский, Е. Н. Черкалина)

(«Медицинское право», 2010, № 4)

ЗНАЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО УГОЛОВНЫМ И ГРАЖДАНСКИМ ДЕЛАМ, СВЯЗАННЫХ С ДЕФЕКТАМИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НОВОРОЖДЕННЫМ ДЕТЯМ

В статье приводятся сведения о значении медицинской документации при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, отмечены ошибки при заполнении медицинских документов.

Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные ценности — жизнь и здоровье людей [2, 8, 9].

Не вызывает сомнения, что с качеством оказания медицинской помощи непосредственно связана проблема возникновения профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. Несмотря на актуальность, эта проблема в юридической и медицинской литературе остается до сих пор недостаточно изученной [8, 9].

Отмечается постоянная, четкая тенденция к назначению судебно-медицинских экспертиз по гражданским искам к учреждениям здравоохранения, а также к отдельным медицинским работникам.

Согласно мнению ряда исследователей, это прежде всего связано с появлением нового Гражданского кодекса (ГК) Российской Федерации и необходимостью использования заключений судебно-медицинских экспертиз в гражданских процессах по искам по возмещению вреда, причиненного некачественной медицинской помощью [8].

Как отмечают многие авторы, отнесение новым ГК РФ (1994) медицинской деятельности к сфере услуг существенно расширило права пациентов, однако не создало механизма оценки качества и целесообразности медицинской услуги [2, 3, 5, 6, 9].

Для определения меры ответственности медицинских работников важным является точное установление характера профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи. При рассмотрении указанных понятий в уголовном или гражданском судопроизводстве возникают большие затруднения, поскольку до настоящего времени ни с медицинской, ни с юридической точки зрения нет единого мнения, как правильно их расшифровать [5, 6, 8, 9].

Несмотря на значительный рост правотворческой деятельности в сфере здравоохранения, в связи с принятием новых Гражданского кодекса РФ (1994), Уголовного кодекса (УК) РФ (1996), Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ (2001) и Гражданского процессуального кодекса (ГПК) РФ (2002), повышение уровня требований к качеству судебно-медицинских экспертиз, какой-либо заметной перестройки судебно-медицинской службы до настоящего времени не произошло [8].

Необходимо отметить тот факт, что одно из ведущих мест среди исков граждан в судебные органы занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям [4, 7, 10, 11].

Разрешение данных исков обязательно сопровождается проведением сложных комиссионных судебно-медицинских экспертиз. Правильная экспертная оценка каждого случая, по которому назначена экспертиза, возможна только с участием в ней опытных клиницистов, так как без специальных клинических знаний практически невозможно определить те или иные состояния.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников имеет первостепенное значение при решении вопросов об уголовной ответственности медицинского персонала, нарушившего свои профессиональные обязанности. Заключения экспертов являются основным источником доказательств, играют исключительно важную роль в установлении всех основных обстоятельств медицинских инцидентов и определении:

• характера общественно опасного деяния (действие или бездействие) медицинского работника;
• характера и особенностей патологического процесса, его осложнений и степени тяжести наступивших негативных последствий;
• причинно-следственных отношений.

При производстве такого рода экспертиз следствием определяется особый перечень вопросов: установление наличия или отсутствия осложнений — установление причинной связи между определенной медицинской процедурой (вмешательством) и возникновением осложнения; при наличии причинной связи — оценка тяжести вреда здоровью; решение вопроса о правильности, своевременности проведения лечения в полном объеме [8].

Юридически значимой для наступления ответственности является только прямая связь, а юридически безразличной считается косвенная (случайная) связь. Для дифференцировки прямой и косвенной связи практическое значение имеют следующие критерии:

• объективные факторы ненадлежащего оказания медицинской помощи и неблагоприятного исхода;
• субъективные препятствия оказанию медицинской помощи со стороны больного;
• степень соблюдения общепринятых медицинских правил и рекомендаций;
• степень соблюдения соответствующих нормативных актов;
• сопоставление результатов оказания медицинской помощи в различных лечебно-профилактических учреждениях.

Сложность экспертиз по материалам дела, связанных с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям определяется значительным объемом исследований. Необходимо отметить, что во всех случаях приходится исследовать либо беременную и плод, либо мать и новорожденного ребенка. Вопросы оказания медицинской помощи новорожденным имеют большое значение для современной медицины [4, 7, 10, 11].

У новорожденных, страдающих определенными заболеваниями, чаще всего имеют место внутриутробная патология и дефекты оказания медицинской помощи женщинам как в дородовый период, так и в процессе родов [4].

В настоящее время большое значение имеют обследования женщин на ранних сроках беременности, диагностика имеющихся у них заболеваний, выявление инфекций. Необходима также ранняя и точная диагностика патологии плода. Важность данного вопроса связана с недостаточно высоким качеством медицинской помощи новорожденным.

Следует отметить, что до настоящего времени не исследовалось влияние внешних факторов на исход беременности и родов. Часто причину смерти и наличие той или иной патологии установить не удается даже при проведении судебно-медицинской экспертизы, что объясняется низким уровнем обследования беременных и рожениц, отсутствием исследований на скрытые инфекции и т.д. [7].

Нарушения, допущенные медицинскими работниками при оказании медицинской помощи, можно систематизировать по четырем ятрогенным сферам: тактико-диагностической; лечебной; информационно-деонтологической; организационной.

Исследование медицинских характеристик субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи имеет значение для систематизации экспертной оценки качества медицинской помощи. Этот материал может использоваться с целью вероятности определенных факторов риска для врачей разных специальностей и для больных, имеющих особенности заболевания. Аналогично могут быть установлены специальности с минимальным риском неблагоприятного исхода.

Изучение объективных факторов, влияющих на неблагоприятный исход, позволило выделить наиболее значимые: редкость заболевания, атипичность течения болезни, естественный патоморфоз, сочетание или конкуренция нозологических форм, тяжелое состояние больного, кратковременность пребывания в лечебно-профилактическом учреждении, отсутствие условий оказания помощи в лечебно-профилактическом учреждении, тяжесть заболевания, аллергические реакции, избыточный вес, хронические инфекции [7, 10, 11].

Важное значение при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз имеет анализ представленных медицинских документов [1].

Истории родов, истории развития новорожденного, медицинские карты стационарного больного и медицинские карты амбулаторного больного не только отражают лечебную деятельность врача, но и имеют важное значение для судебных медиков и сотрудников правоохранительных органов, являясь важными медицинскими документами. От четкости и полноты записей в них порой зависит заключение судебно-медицинского эксперта, а от последнего — судьба уголовного дела. Часто медицинские документы, представленные на экспертизу, малоинформативны, заполнены небрежно, не отображают полно картину заболевания или полученных телесных повреждений, что существенно затрудняет работу судебно-медицинских экспертов [1].

Для повышения качества ведения медицинских документов нами были предложены рекомендации для врачей-клиницистов. Во вводной части необходимо полное изложение обстоятельств заболевания, травмы, даты и времени возникновения патологических проявлений. Далее следует четкое изложение жалоб больного, общего состояния при поступлении в стационар с указанием основных гемодинамических показателей. Не менее важное значение имеют записи о состоянии больного в процессе динамического наблюдения с учетом результатов проведенных лабораторных исследований. Такие записи также должны быть изложены полно, без всяких сокращений [1].

Выделена часть, посвященная написанию эпикриза (изложение обстоятельств травмы или заболевания, общего состояния больного, перечислены результаты лабораторных и рентгенологических исследований, характера и хода оперативных вмешательств). В конце рекомендаций приведены требования к написанию полного клинического диагноза и изложены принципы его составления [1].

По нашему мнению, указанные методические рекомендации для врачей-клиницистов помогут лечащему врачу не только подробно оформить медицинские документы, но и не допустить возможных ошибок, которые могут повлечь неправильную экспертную оценку конкретного случая.

1. Баринов Е.Х., Исаченков П.В., Козлова Т.П., Кузьмина В.А., Черкалина Е.Н. Значение медицинских документов для судебно-медицинской экспертизы: Материалы VI Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». М., 2005. С. 66.

2. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н., Фролов Д.В. Врач — пациент: медико-юридические аспекты // Научные труды VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней цивилизации». М., 2007. С. 129.

3. Баринов Е.Х., Козлова Т.П., Нагорнов М.Н., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Правовая грамотность врача и пациента в педиатрической практике // Актуальные проблемы судебной медицины: Сборник научных трудов. М., 2006. С. 144.

4. Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в неонатологии: Научные труды IX международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» «Влияние космической погоды на биологические системы в свете учения А.Л. Чижевского». М., 2008. С. 152.

5. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Черкалина Е.Н. Значение неблагоприятных исходов в медицине: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново — Владимир, 2008. С. 74 — 78.

6. Баринов Е.Х., Беляева Е.В., Добровольская Н.Е., Печерей И.О., Ромодановский П.О., Чернявская З.П., Черкалина Е.Н. Исследование нежелательных исходов в медицинской практике: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Юридическое и деонтологическое обеспечение прав российских граждан на охрану здоровья». Иваново — Владимир, 2008. С. 278 — 280.

7. Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., Баринов Е.Х., Черкалина Е.Н. К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии // Медицинское право. 2009. № 3. С. 44 — 46.

8. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

9. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113 — 122.

10. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О., Чернявская З.П. К вопросу о дефектах оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы судебной медицины и экспертной практики». Москва — Владимир — Иваново, 2009. С. 22 — 23.

11. Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу изучения причин дефектов оказания неонатологической помощи: Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти профессора В. М. Смольянинова «Судебно-медицинская экспертиза профессиональных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи». М., 2009. С. 74 — 76.

Подписано в печать

29.06.2010

---