Статья. «К проблеме проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оказанием медицинской помощи в акушерстве и неонатологии»

(Г. А. Пашинян, П. О. Ромодановский, Е. Х. Баринов, Е. Н. Черкалина)

(«Медицинское право», 2009, № 3)

К ПРОБЛЕМЕ ПРОВЕДЕНИЯ КОМИССИОННЫХ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО МАТЕРИАЛАМ УГОЛОВНЫХ И ГРАЖДАНСКИХ ДЕЛ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

В статье приводятся сведения о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по уголовным и гражданским делам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи в акушерстве и неонатологии. Приведены случаи из экспертной практики.

В последнее время отмечается рост уголовных и гражданских дел, связанных с дефектами оказания медицинской помощи. Следовательно, растет и число комиссионных судебно-медицинских экспертиз, выполненных в экспертных учреждениях по указанным поводам. Как показало проведенное исследование, одним из ведущих мест занимают иски в связи с некачественным оказанием медицинской помощи женщинам и соответственно новорожденным детям [1; 2]. Сложность данного вида экспертиз определяется объемом исследований. Следует отметить, что во всех случаях приходится исследовать либо беременную женщину и плод, либо мать и новорожденного. Вопросы оказания медицинской помощи новорожденным имеют большое значение для современной медицины.

У новорожденных, страдающих определенными заболеваниями, чаще всего имеют место внутриутробная патология и дефекты оказания медицинской помощи женщинам как в дородовый период, так и в процессе родов. Следует отметить, что случаи некачественного оказания медицинской помощи только непосредственно неонатологами встречаются редко, в большинстве случаев имеют место дефекты оказания медицинской помощи беременным и родильницам.

В настоящее время имеет большое значение обследование женщин на ранних сроках беременности, диагностика имеющихся у них заболеваний, выявление инфекций. Также необходима ранняя и точная диагностика патологии плода. Актуальность данного вопроса связана с недостаточно высоким оказанием медицинской помощи новорожденным.

Часто причину смерти и наличие той или иной патологии установить не удается, даже при проведении судебно-медицинской экспертизы, что объясняется низким уровнем обследования беременных и рожениц, отсутствием исследований на скрытые инфекции и т.д.

Примером вышесказанному является случай из экспертной практики: в родильный дом поступила женщина со сроком беременности 41-42 недели, при УЗИ-исследовании было выявлено двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Кроме того, возраст первородящей свыше 30 лет, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (1-я беременность, замершая на сроке 6-7 недель, угроза прерывания настоящей беременности на сроке 15-16 недель, анемия II степени, хроническая внутриутробная гипоксия плода, перенашивание беременности). В конце второго периода родов развилась острая асфиксия плода, причиной которой была относительная короткость пуповины (при ее длине 70 см имелось обвитие вокруг шеи плода), головка плода находилась в полости малого таза, условий для проведения операции кесарева сечения уже не было и роды были закончены вакуум-экстракцией плода. В момент рождения у ребенка отсутствовали все 4 признака живорожденности — сердцебиение, дыхание, пульсация пуповины, сокращения мышц. По всем нормативным документам, включая критерии ВОЗ, этот ребенок должен был быть отнесен к мертворожденным. Согласно Приказу МЗ РФ № 372 от 1995 г. эти дети не подлежат первичной реанимации. Реанимационные мероприятия проводятся новорожденным, имеющим хотя бы 1 признак живорожденности, чего не наблюдалось в данном случае. При проведении данной экспертизы были выявлены недостатки оказания медицинской помощи как на этапе женской консультации, так и на этапе родильного дома. Так, беременная не была направлена на госпитализацию в родильный дом за 2 недели до предполагаемых родов для полного обследования и лечения, не рассматривался вопрос о родоразрешении путем планового кесарева сечения, несмотря на переношенную беременность и наличие внутриутробной гипоксии плода, двукратное обвитие шеи новорожденного пуповиной, подтвержденное при УЗИ-исследовании до наступления родовой деятельности. Таким образом, смерть этого ребенка можно было предотвратить в случае более раннего родоразрешения путем кесарева сечения.

Следует отметить, что подобный случай не является единственным в экспертной практике.

С. поступила в роддом с диагнозом «Беременность 40-41 нед. Головное предлежание. Пролапс митрального клапана. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь. Миопия средняя. Многоводие?», который полностью соответствовал диагнозу, выставленному в женской консультации, т.е. фактическим обстоятельствам протекавшей беременности. Кроме того, настоящая беременность протекала с периодическими ОРВИ, герпетической инфекцией, на фоне хронического цервицита и кольпита. Врачами женской консультации неоднократно предлагалась госпитализация, от которой истица отказывалась. Постоянно проводилось лечение указанных состояний. Учитывая тенденцию к перенашиванию, крупный плод, многоводие был выбран консервативный план ведения родов, программированные роды — вскрытие плодного пузыря, назначение окситотических средств. Во время медикаментозного сна — отдыха в процессе родов произошла внезапная остановка сердцебиения плода. Врачами было принято решение о срочном родоразрешении путем операции кесарево сечение. У С. была выявлена преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая была диагностирована врачами только во время операции кесарево сечение и подтверждена во время патолого-анатомического исследования трупа плода и гистологическим исследованием. Явных клинических признаков отслойки плаценты не было (слабость, падение артериального давления, кровотечение), поэтому диагностировать ее до операции не было возможности. Следствием преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты явилась интранатальная (внутриутробная) гибель плода. При проведении настоящей судебно-медицинской экспертизы были обнаружены недостатки при оказании медицинской помощи: в родильном блоке кардиомониторное наблюдение велось не регулярно, во время медикаментозного сна-отдыха отсутствовало, диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты был выставлен только во время операции. Таким образом, определить, когда началась отслойка плаценты и когда началась острая гипоксия плода, по имеющимся данным, не представляется возможным. Соответственно, определить то время, когда необходимо было делать операцию кесарева сечения, тоже не представляется возможным. В то же время спрогнозировать и предвидеть возникновение отслойки нормально расположенной плаценты невозможно, так как процесс очень скоротечный.

В данном случае экспертная комиссия посчитала, что вышеуказанные недостатки не являются причиной смерти плода, так как смерть плода от интранатальной асфиксии при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты может наступить даже при ранней диагностике и более быстром родоразрешении.

1. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.

2. Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005.

Подписано в печать

29.06.2009

---