Статья 37.1. Основ законодательства определяет, что специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных, уникальных или ресурсоемких медицинских технологий.Статья. «Вопросы правового регулирования при лицензировании видов медицинской деятельности в организациях разных организационно-правовых форм»

С учетом этого при оказании специализированной медицинской помощи необходимо наличие возможности реализации технологий более высокого уровня сложности, чем при оказании первичной помощи, что возможно лишь при соответствующем материально-техническом оснащении и подготовке специалистов соискателя лицензии. Это должно являться основным критерием.

В то же время возможность оказания специализированных видов помощи определяется в процессе лицензирования.

Если вернуться к Приказу № 323, ситуация с разграничением и критериями становится только более запутанной.

Рассматривая структуру приводимого Перечня, можно согласиться с тем, что в отношении «чисто специализированных» видов помощи, таких как фтизиатрия, психиатрия, дерматовенерология и ряд других, вопрос с разграничением урегулирован однозначно. Несколько по-иному обстоит дело с «видами-дублерами», т.е. теми видами медицинской помощи, которые присутствуют в разделе как специализированной, так и первичной помощи. В настоящее время невозможно объяснить, чем, например, отличается вид работ и услуг «терапия» в разделе специализированной помощи от такового в разделе первичной.

В этой ситуации проблему помогли бы решить стандарты оказания медицинской помощи, а также зарегистрированные медицинские технологии, относящиеся к тому или иному уровню.

К сожалению, рассчитывать на подобное решение не приходится. Работа по принятию и внедрению стандартов диагностики и лечения проводится Министерством здравоохранения в течение более 15 лет. Тем не менее принимаемые до настоящего времени стандарты не отвечают требованиям, предъявляемым к нормативным документам современного уровня: ни один из них официально не публиковался и не представлялся в Министерство юстиции РФ на экспертизу и последующую регистрацию. Следовательно, по самой концепции вводимые стандарты носят рекомендательный характер и критерием служить не могут.

Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» сам по себе не является основанием для отказа в предоставлении лицензии на специализированные виды помощи. Важно и то, что данный Приказ, по заключению Министерства юстиции РФ, не носит нормативного характера.

При этом юридически значимое действие — отказ в предоставлении лицензии — действие строго формализованное. Пункты 5, 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности не предусматривают такого основания для отказа, как несоответствие принципу разграничения полномочий или отсутствие источника финансирования.

3. Высокотехнологичная медицинская помощь. Высокотехнологичная помощь как отдельное направление деятельности системы здравоохранения законодательно была введена с принятием в 2006 г. Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий», давшего новую редакцию соответствующим нормам Основ законодательства — ст.ст. 37.1., 40.

Возвращаясь к Основам законодательства, следует упомянуть о том, что ст.ст. 37.1., 40 не выделяют высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) в отдельный вид, а рассматривают лишь как часть специализированной помощи. В то же время для целей лицензирования Положением о лицензировании и Приказом № 323 ВМП выделена в отдельный раздел.

Очевидно, что это было сделано с целью, чтобы подчеркнуть значимость, сложность и ресурсоемкость данной деятельности. Ежегодно Правительством РФ и Минздравсоцразвития России утверждается перечень высокотехнологичных методов лечения, список учреждений здравоохранения, в которых может оказываться данный вид помощи, и объемы финансирования за счет федерального бюджета. В настоящее время действует Приказ Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. № 458н «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году» [13].

Вопрос: если Основы законодательства и Положение о лицензировании выделяют данный раздел помощи из специализированной изначально для целей конкретизации источника финансирования, может ли вид работ (услуг) из данного раздела пролицензировать, например, индивидуальный предприниматель?

И если, учитывая равноправие хозяйствующих субъектов, ответить утвердительно на этот вопрос, то чем такая медицинская помощь в данном случае будет отличаться от специализированной?

4. Первичная медико-санитарная помощь и частная система здравоохранения. Статьями 37.1., 38 Основ законодательства установлено, что первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинской помощи и включает: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинскую профилактику важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое просвещение населения; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

При этом первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), врачами-специалистами, а также соответствующим средним медицинским персоналом.

Таким образом, основными признаками первичной медико-санитарной помощи являются:

• бесплатность;
• доступность;
• профилактическая направленность;
• оказание по месту жительства или работы (службы).

На наш взгляд, интересным представляется п. 4 Приказа Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 г. № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» [11], согласно которому в оказании первичной медико-санитарной помощи могут участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

С учетом этой нормы представляется проблематичной возможность организации оказания первичной медико-санитарной помощи в организациях частной системы здравоохранения и деятельности индивидуальных предпринимателей, поскольку данные субъекты вряд ли могут рассчитывать на заключение договоров в системе медицинского страхования.

Об этом свидетельствуют также нормы ст.ст. 2, 20 Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» [7], согласно которым деятельность в системе медицинского страхования осуществляется учреждениями здравоохранения.

5. Лицензирование частной системы здравоохранения. Учитывая изложенные выше проблемы применения действующего Перечня видов работ и услуг, возникают справедливые сомнения относительно его универсальности при лицензировании.

Так, разграничение на первичную медико-санитарную, специализированную, высокотехнологичную, скорую медицинскую помощь с учетом понимания этого разграничения, содержащегося в Основах законодательства и Приказе № 633, делает фактически неприменимым указанный Перечень к частной системе здравоохранения.

К какому же разделу оказания помощи относится деятельность коммерческой организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам на основании договорных отношений между пациентом и организацией?

Очевидно, не к первичной медико-санитарной, так как данная услуга оказывается за деньги пациента и не носит того социального характера, который придается этому разделу помощи в законодательстве.

Не относится она и к специализированной. Например, деятельность частного медицинского кабинета стоматологии, косметологии, психотерапии или массажа, организованного индивидуальным предпринимателем или обществом с ограниченной ответственностью, явно не будет соответствовать критериям «сложности, ресурсоемкости и уникальности».

Как же квалифицировать такую деятельность?

Существует и ряд иных проблем, связанных с существованием так называемых ведомственных организаций здравоохранения, относящихся к естественным монополиям, крупным промышленным предприятиям и иным подобным организациям. В настоящее время основная часть подобных предприятий имеет организационно-правовую форму — открытое акционерное общество (ОАО): ОАО «РЖД», РАО «Газпром» и др.

Характерным признаком подобных предприятий является наличие определенного количества объектов социальной инфраструктуры, и в частности медицинских подразделений: здравпунктов, медико-санитарных частей, санаториев, подразделений, оказывающих скорую медицинскую помощь на промышленных площадках.

С учетом того, что согласно законодательству об акционерных обществах правовое положение указанных предприятий не отличается от правового положения иных коммерческих организаций, лицензирование их подразделений ничем не отличается от лицензирования частных медицинских практик.

В то же время указанные подразделения работают в системе обязательного медицинского страхования, являются исполнителями по соответствующим муниципальным (государственным) контрактам, оказывают скорую медицинскую помощь, выполняют высокотехнологичные виды медицинских вмешательств, т.е. выполняют функции с четкой социальной направленностью, не связанные с извлечением прибыли.

6. Изменения в Перечне видов работ, вступившие в силу с 1 января 2009 г. Постановлением Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 241 [8] в Перечень видов работ (услуг) подлежащих лицензированию, утвержденный Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30, внесены изменения, вступившие в силу с 1 января 2009 г.

Так, возвращаются отсутствовавшие почти два года следующие виды работ: лечебное дело, медицинское (наркологическое) освидетельствование, экспертиза наркологическая.

В то же время возникает вопрос: когда же указанные виды придут в практику лицензирования?

Вопрос этот не случаен. Упомянутое выше Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 было введено в действие в феврале 2007 г. При этом Перечень видов на практике начал применяться лицензирующим органом лишь с 30 июня 2007 г., когда вступил в силу Приказ № 323.

Таким образом, переходный период, в течение которого использовались Приказ № 238 и утвержденная им Номенклатура видов работ (услуг), фактически противоречащие Постановлению Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30, составил почти пять месяцев. В случае возникновения спора либо рассмотрения жалобы могут возникнуть обоснованные сомнения в легитимности лицензии, предоставленной соискателю в указанный период. Представляется очевидной необходимость скорейшего внесения соответствующих дополнений в Приказ № 323 с целью не допустить повторения подобной ситуации.

7. Выводы. Представляется целесообразной следующая структура нормативной базы в сфере лицензирования медицинской деятельности.

1. Положение о лицензировании медицинской деятельности с Перечнем видов работ (услуг) с разделением на:

доврачебную медицинскую помощь;

амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь;

стационарную медицинскую помощь;

скорую медицинскую помощь;

санаторно-курортную медицинскую помощь.

2. Разделение указанных разделов для целей деятельности государственной и муниципальной систем здравоохранения, выполнения муниципального (государственного) заказа частными организациями здравоохранения на уровни следующие:

первичная медико-санитарная помощь;

специализированная, в том числе высокотехнологичная;

помощь женщинам в период беременности, во время и после родов.

Указанное выше деление должно утверждаться постановлением Правительства РФ, а никак не актом федерального органа исполнительной власти, как это имеет место в настоящее время (Приказ № 323), поскольку по сути оно представляет собой процедуру введения новых видов работ. Об этом говорит императивная норма п. 2 ст. 17 Закона о лицензировании.

3. Сохранение для целей лицензирования частной системы здравоохранения, не принимающей участия в оказании медицинской помощи в системе ОМС, и бюджета структуры Перечня видов работ (услуг) без разделения на первичную медико-санитарную и специализированную помощь.

4. Разработка и внедрение стандартов оказания медицинской помощи, новых медицинских технологий с учетом отнесения к указанным уровням с конкретным и однозначным определением объемов диагностики и лечения на каждом уровне. Введение в действие указанных стандартов в соответствии с требованиями, предъявляемыми к нормативным правовым актам, — регистрацией в Министерстве юстиции РФ, официальным опубликованием.

1. Федеральный закон «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ // Справочно-правовая система „КонсультантПлюс“.»

2. Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ // Там же.

3. Федеральный закон «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» от 18 октября 2007 г. № 230-ФЗ // Там же.

4. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (утверждены Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1) // Там же.

5. Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» // Там же.

6. Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» // Там же.

7. Закон РФ от 28 июля 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» // Там же.

8. Постановление Правительства РФ от 7 апреля 2008 г. № 241 «О внесении изменений в некоторые акты Правительства Российской Федерации по вопросам лицензирования отдельных видов деятельности» // Там же.

9. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» // Там же.

10. Приказ Минздравсоцразвития России от 10 мая 2007 г. № 323 «Об утверждении Порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи» // Там же.

11. Приказ Минздравсоцразвития России от 29 июля 2005 г. № 487 «Об утверждении Порядка организации оказания первичной медико-санитарной помощи» // Там же.

12. Приказ Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» // Там же.

13. Приказ Минздравсоцразвития России от 27 августа 2008 г. № 458н «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году» // Там же.

14. Постановление Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» // Там же.

15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» // Там же.

16. Найговзина Н.Б. Специализированная медицинская помощь // Менеджер здравоохранения. 2006. № 12.

Подписано в печать

20.03.2009

---