Статья. «Вопросы правового регулирования при лицензировании видов медицинской деятельности в организациях разных организационно-правовых форм»

(А. Б. Ларин, Ю. А. Тюков)

(«Медицинское право», 2009, № 2)

«Медицинское право», 2009, № 2

ВОПРОСЫ ПРАВОВОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В ОРГАНИЗАЦИЯХ РАЗНЫХ ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫХ ФОРМ

В статье исследуются современные проблемы лицензирования в системе здравоохранения. Предлагается оптимальная структура нормативной базы в сфере лицензирования медицинской деятельности.

1. Введение. В современном обществе деятельность, направленная на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, — медицинская деятельность представляет собой существенную часть всего рынка наукоемких услуг. В то же время вряд ли найдутся другие виды хозяйствования, сравнимые по важности и ответственности за конечный результат с охраной здоровья.

В течение первого десятилетия нового века здравоохранение России продолжает развивать положительную динамику, полученную от введения рыночных отношений в 90-х годах прошлого века, параллельно избавляясь от издержек периодов неэффективного управления и недофинансирования. Немаловажным фактором этого движения является экономический рост, позволивший реализовать приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения, а помимо прочего стимулирующий развитие частного сектора в медицине, увеличение отчислений предприятий на социальные программы, связанные с охраной здоровья.

Государство принимает непосредственное участие в деятельности и определяет развитие муниципальной и государственной систем здравоохранения и вместе с тем обеспечивает контроль частной системы оказания медицинской помощи.

При этом основной процедурой, определяющей соответствие нормативным требованиям, является процедура получения лицензии на медицинскую деятельность и последующего лицензионного контроля в процессе работы организации или индивидуального предпринимателя.

В последнее время система органов, осуществляющих лицензирование, подверглась значительным изменениям, внесшим существенные коррективы в практику получения лицензии. С 1 января 2008 г. вступила в силу ст. 5.1. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан (утверждены Постановлением Верховного Совета РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1, далее — Основы законодательства) [4], введенная Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» [2].

Внесенными изменениями была реализована передача полномочий по лицензированию медицинской деятельности муниципальной и частной систем здравоохранения на уровень органов исполнительной власти субъектов РФ. За ранее единым лицензирующим органом — Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) сохранились полномочия по лицензированию медицинской деятельности остальных организаций (преимущественно государственной формы собственности) и лицензирование высокотехнологичной помощи. Кроме того, за Росздравнадзором были закреплены функции по надзору за качеством осуществления переданных полномочий.

Указанные изменения явно не способствовали единообразию в применении существующих норм законодательства, а зачастую являлись источником противоречивых толкований нормативной базы.

В настоящее время основным специальным нормативным правовым актом, регламентирующим процедуру лицензирования медицинской деятельности, является Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» [6] (далее — Закон о лицензировании). Подпунктом 96 п. 1 ст. 17 Закона о лицензировании установлен вид лицензируемой деятельности — медицинская деятельность. Однако в отличие от большинства других видов деятельности, осуществляемых по принципу «моно», п. 2 указанной статьи предписано, что в рамках медицинской деятельности предусматривается разграничение на конкретные виды работ и услуг.

Перечень видов работ (услуг) введен Постановлением Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» [9] (далее — Положение о лицензировании), изданным в пределах полномочий, предоставленных ст. 5 Закона о лицензировании. Следует отметить, что в действовавшем до введения в действие нового Положения о лицензировании Постановлении Правительства РФ от 4 июля 2002 г. № 499 [14] перечень видов работ (услуг) отсутствовал и лицензирование отрасли проводилось в соответствии с номенклатурой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. № 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности» [15] (далее — Приказ № 238).

Пунктом 4 Положения о лицензировании установлено, что медицинская деятельность предусматривает выполнение видов работ (услуг) в рамках соответствующих разделов:

• доврачебной;
• амбулаторно-поликлинической;
• стационарной;
• высокотехнологичной;
• скорой;
• санаторно-курортной медицинской помощи.

Таким образом, был изложен закрытый перечень более чем из 120 наименований видов работ (услуг). В него вошли такие виды работ (услуг), как сестринское дело, акушерское дело, медицинская статистика, терапия, хирургия, стоматология, фтизиатрия и другие, изложенные посредством перечисления в алфавитном порядке.

При этом правоприменителю, очевидно, предстояло самому произвести отнесение конкретных видов к разделам помощи. В то же время в преамбуле Перечня было указано, что виды работ из разделов амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи осуществляются в том числе в первичной медико-санитарной помощи (ПМСП), медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи.

Правомерно было бы предположить отнесение конкретных видов медицинской помощи к соответствующим уровням: ПМСП, помощи женщинам и специализированной помощи, что называется, равномерно с присутствием всех указанных видов в соответствующих разделах.

Во исполнение Положения о лицензировании Минздравсоцразвития России издало Приказ от 10 мая 2007 г. № 323 [10] (далее — Приказ № 323), утвердивший Порядок организации работ (услуг). Указанный Порядок содержит отсылочную норму о том, что медицинская помощь организуются в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 13 октября 2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи» [12] (далее — Приказ № 633).

В качестве приложения к Порядку приводится перечень лицензируемых работ (услуг), изложенный относительно следующих разделов медицинской помощи:

• доврачебная;
• амбулаторно-поликлиническая;
• стационарная;
• высокотехнологичная;
• скорая;
• санаторно-курортная медицинская помощь.

Предусматривается разграничение и по следующим уровням оказания помощи:

• первичная медико-санитарная помощь;
• помощь женщинам в период беременности, во время и после родов;
• специализированная медицинская помощь.

Следует подчеркнуть, что приведенная структура не является новеллой в законодательной базе по организации деятельности системы здравоохранения.

Основы законодательства с момента вступления в силу предполагали разграничение медицинской помощи на первичную медико-санитарную, скорую и специализированную — ст.ст. 38-40.

В то же время с момента принятия первоначальной редакции до текущего времени соответствующие нормы Основ законодательства претерпели ряд изменений. Основными тенденциями, определившими направление изменений, явились следующие: совершенствование разграничения полномочий между федеральным центром, субъектами Федерации и муниципальными образованиями, в частности разграничение финансовых обязательств, а также оптимизация расходов и более эффективное использование финансовых средств.

Так, были приняты следующие законодательные акты, которые и определили содержательную часть указанных выше правоположений:

Федеральный закон от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием Федеральных законов „О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон „Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации“ и „Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации“ [1] (Закон о монетизации);»

Федеральный закон от 29 декабря 2006 г. № 258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» [2];

Федеральный закон от 18 октября 2007 г. № 230-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» [3].

Учреждения, оказывающие специализированную помощь, были переданы из собственности муниципальных образований в собственность субъектов Федерации.

Таким образом, в разграничение видов медицинской помощи на первичную медико-санитарную и специализированную была внесена финансовая составляющая.

2. Специализированная помощь. Тем не менее полностью вывести специализированную помощь из сферы деятельности муниципальных учреждений здравоохранения не представляется возможным. Вопрос оказания специализированных видов медицинской помощи в муниципальных ЛПУ (фтизиатрической, онкологической, психиатрической, дерматовенерологической и др.) является актуальным для сельских районов, малых промышленных городов. Этот момент отмечали в своих исследованиях многие авторы [16].